Этапы первичной хирургической обработки ран
Лекция 6. ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН. УЧЕНИЕ ОБ АМПУТАЦИЯХ. РЕПЛАНТАЦИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ
План лекции
1. Первичная хирургическая обработка ран.
2. Определение и показания к операции.
3. Виды ампутации по срокам и технике выполнения.
4. Основные этапы операции.
5. Особенности ампутаций у детей.
6. Реплантация конечности.
В хирургической практике есть две операции, которые имеют большое государственное и социальное значение — это первичная хирургическая обработка ран и ампутация конечностей. Смысл понятия, государственное и социальное значение, состоит в том, что правильно и своевременно выполненная операция приводит к быстрому выздоровлению раненых и пострадавших, сокращению сроков нетрудоспособности, возвращению их в строй или к общественно полезному труду, сокращению инвалидности. Государственное и социальное значение этих операций возрастает во много раз во время войн, которые сопровождаются «травматической эпидемией» (Н. И. Пирогов). По данным опыта Великой отечественной войны 1941–1945 гг. — 72 % раненых были возвращены в строй. Это основные операции военного времени.
ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН
Первичная хирургическая обработка (ПХО) ран — это сложная хирургическая операция, которая производится с целью предупреждения развития инфекции в ране и устранения осложнений, связанных с повреждением органов и анатомических образований. Производится в первые 24–48 часов с момента ранения до развития инфекции в ране.
|
|
|
Цели ПХО:
1. Предупредить развитие инфекции в ране.
2. Предупредить развитие осложнений, связанных с ранением, и, таким образом, создать условия для лучшего заживления раны.
Задачи:
1. Удалить из раны нежизнеспособные ткани.
2. Удалить инородные тела.
3. Остановить кровотечение.
4. Найти повреждения жизненно важных органов и устранить их.
Классификация операции ПХО
1. Ранняя — в первые 6–24 часа после ранения.
2. Отсроченная — до 48 часов после ранения.
3. Поздняя свыше 48 часов после ранения.
На основании поставленных задач операция состоит из строго определенных этапов, которые являются обязательными при выполнении ПХО. Пренебрежение этими правилами приводит к тяжелым осложнениям течения раневого процесса и инвалидности пострадавшего.
Когда говорят о ранах, то в первую очередь имеют в виду огнестрельные раны, т. к. сложность их строения, большие морфологические и функциональные изменения, которые распространяются далеко за пределы раневого канала, делают их лечение очень трудным.
Этапы операции ПХО связаны с особенностями морфологии огнестрельных ран. При огнестрельных ранениях ранящий снаряд (пуля, осколок) летит с большой скоростью и обладает высокой кинетической энергией, тогда как холодное оружие не обладает такой разрушительной силой. В момент соприкосновения с телом кинетическая энергия ранящего снаряда передается тканям. Происходит вырывание частей одежды, затем кожи, подкожной клетчатки, разрушение фасций, мышц, костей. Часть кинетической энергии передается этим частицам, и они сами ведут себя как ранящий снаряд. Вокруг пули формируется поток частиц разрушенных тканей, которые несутся со скоростью пули не только параллельно траектории пули, но и в радиарном направлении. При этом образуется временная пульсирующая полость, которая и способствует обширному разрушению тканей, глубокому проникновению инородных тел и инфекции в ткани.
|
|
|
Таким образом, в момент ранения действуют два фактора: поток частиц разрушенных тканей и временная пульсирующая полость.
Своеобразие огнестрельной травмы заключается в том, что зона повреждения распространяется далеко за пределы тканей, непосредственно соприкасавшихся с ранящим снарядом.
В тканях, окружающих раневой канал, различают 2 зоны повреждений:
|
|
|
1. Первая зона представляет собой раневой канал в результате действия ранящего снаряда, ткани окружающие его — это зона прямого удара. Раневой канал заполнен обрывками поврежденных тканей, сгустками крови и раневым экссудатом. Это разрушенные в момент ранения мертвые ткани (зона первичного некроза).
2. Вторая зона — это ткани, примыкающие к мертвым тканям, изменения в которых менее выражены. Эти ткани составляют зону бокового удара и зону молекулярных сотрясений и вазомоторных расстройств. Повреждения в зоне бокового удара связаны с распространением энергии снаряда в стороны от оси движения. Изменения в этой зоне обратимы, но если не сделать операцию, ткани начинают погибать, здесь начинает развиваться инфекция. Обширная зона бокового удара становится зоной вторичного некроза. Боковой удар снаряда является главным фактором в механизме огнестрельного ранения, отличающим этот род травм от всех других. С достаточной определенностью можно говорить только о раневом канале и зоне первичного некроза. Вторичный некроз в зоне бокового удара носит очаговый характер, его очаги могут располагаться как вблизи, так и на значительном отдалении от раневого канала. В развитии вторичного некроза участвуют несколько факторов. Главный из них — нарушение микроциркуляции и протеолиз, обусловленный освобождением ферментов в зоне первичного некроза. Но для огнестрельных повреждений характерен третий механизм вторичного некроза, который связан с кавитационным, ударно-волновым повреждением тонких субклеточных структур, которое называется «молекулярное сотрясение». Сила бокового удара в различных участках раневого канала бывает неодинаковой.
|
|
|
Таким образом, особенность огнестрельных ран заключаются в сочетании:
1) анатомического дефекта по ходу раневого канала;
2) наличия зоны мертвой ткани вокруг раневого канала;
3) развития функциональных расстройств кровообращения и питания в тканях, граничащих с зоной ранения;
4) обильного бактериального загрязнения.
В зоне прямого удара через 6 часов происходит бурный рост колоний микробов, т. к. ткани мертвы. В последующие 6 часов инфекция устремляется из зоны прямого удара в зону бокового удара, т. к. находящиеся здесь гематомы являются благоприятной средой. В первую очередь — анаэробы, затем стрептококки и стафилококки.
Перечисленные особенности и определяют ход операции ПХО раны.
Этапы первичной хирургической обработки ран
1. Иссечение краев раны до дна (удаляются нежизнеспособные ткани).
2. Рассечение раны.
Иссечение и рассечение являются техническими приемами одного и того же метода, преследуют одни и те же цели. Это оперативный доступ, выполняется послойно, с рассечением фасций. На конечностях рассечение выполняется по оси конечности, т. е. по ходу сосудисто-нервных пучков. ПХО огнестрельной раны нередко начинают с рассечения кожи и апоневроза, чтобы увеличить длину раны и сделать более доступным осмотр глубоких отделов. Большое значение имеет рассечение апоневроза, т. к. под ним могут обнаруживаться участки поврежденных мышц. Кроме того, развивающийся в ране травматический отек приводит к сдавлению поврежденных мышц в фасциальных футлярах и резкому ухудшению кровоснабжения тканей в зоне бокового удара, что способствует быстрому наступлению вторичного некроза. Поэтому при обработке ран конечностей собственная фасция рассекается широким продольным разрезом и дополняется поперечными насечками в виде буквы Z, такой оперативный прием называется декомпрессивная фасциотомия. Все нежизнеспособные мышцы широко иссекают, т. к. размозженные мышцы являются хорошей питательной средой для анаэробной инфекции, которая особенно хорошо развивается в замкнутых фасциальных футлярах на конечностях. Иссечение выполняют на всю глубину раневого канала.
Таким образом, при последовательно проводимом рассечении и иссечении раны становятся доступными для осмотра, т. е. широкий оперативный доступ позволяет решить основные задачи операции (оперативный прием), а вся раневая поверхность состоит из жизнеспособных тканей, создаются наиболее благоприятные условия для последующей регенерации. Встречаются раны, для успешного заживления которых требуется только рассечение тканей, а иногда — только иссечение.
3. Параллельно с иссечением ведется ревизия раны. Определяется глубина, характер ранения, тяжесть повреждения органов и тканей, производится остановка кровотечения.
4. Удаление инородных тел и раскрытие карманов.
5. Гемостаз-остановка кровотечения.
Во время военных действий наибольший процент огнестрельных ранений падает на нижнюю конечность (минновзрывная травма).
Единая военно-медицинская доктрина основывается на следующих положениях:
1. Все огнестрельные раны являются первично бактериально загрязненными.
2. Единственным надежным методом предупреждения развития инфекции является возможно ранняя хирургическая обработка: 6–12–24 часа, при применении современных антибиотиков сроки могут быть отодвинуты до 48 часов.
Закрытие операционной раны в конце операции ПХО зависит от характера раны, ее расположения, сроков и качества ПХО. При резаных и рубленых ранах в условиях постоянного наблюдения на рану можно наложить первичный шов. При огнестрельных ранениях рану не зашивают. При отсутствии гнойно-воспалительных осложнений на 5–7 день накладывают первичный отсроченный шов.
Классификация швов после ПХО
1. Первичный шов — сразу после операции (при огнестрельных ранениях не накладывается).
2. Первичный отсроченный шов (срок наложения 5–7-й день).
3. Вторичный ранний шов (срок наложения 8–15-й день).
4. Вторичный поздний шов (срок наложения 20–30-й день).
УЧЕНИЕ ОБ АМПУТАЦИЯХ
Ампутация — операция, при которой производится удаление периферического отдела конечности на протяжении кости. Разновидность — экзартикуляция, удаление на уровне сустава.
Сведения об ампутации восходят к глубокой древности. Вероятно, показаниями для ампутации тогда служили в основном травмы во время охоты или военных действий. Несмотря на давнюю историю, операция сохраняет большое практическое значение до настоящего времени и техника ее продолжает совершенствоваться.
Ампутация также имеет большое государственное и социальное значение. Во-первых, из-за ее калечащего характера, как правило, она приводит к глубокой инвалидности больного. Поэтому согласно постановлению XXVII Всесоюзного съезда хирургов (1965) решение об ампутации принимается консилиумом из трех врачей, а больной ставится в известность о характере операции. Во-вторых, операция имеет восстановительный характер, цель ее — вернуть больного к активной жизни, поэтому качество операции способствует раннему протезированию и возвращению больного, хотя бы частично, к трудовой деятельности.
Современные показания к ампутациям можно разделить на 5 групп:
Первая группа показаний. Травматические поражения конечностей (42 % в мирное время):
1. Травматический отрыв конечности.
2. Обширное размозжение тканей конечности с разрывом магистральных сосудисто-нервных пучков и утратой мягких тканей более чем на 2/3 объема.
3. Повреждение сосудисто-нервных пучков при невозможности наложения сосудистого шва.
4. Термические ожоги IV ст. — обугливание.
5. Электротравма.
6. Отморожения конечностей, но не ранее 12–14 дней с момента отморожения, после образования демаркационной линии.
Первую группу показаний к ампутации можно назвать первичными. Ампутации при них производятся в первые часы после травмы, до развития клинических признаков инфекции в ране, и носят, как правило, характер первичной хирургической обработки раны. Эта группа увеличивается во время военных действий. По данным опыта ВОв ампутация выполнена у 26 % раненых.
Вторая группа показаний. Тяжелые гнойно-септические осложнения ран конечностей и инфекционные заболевания тканей конечностей:
1. Прогрессирующая газовая анаэробная инфекция, не поддающаяся интенсивной антибактериальной терапии, так называемая молниеносная форма. По опыту ВОв ампутация по поводу газовой инфекции составила 14,4 % ко всему количеству ампутаций и была выполнена у 43,2 % больных с газовой гангреной.
2. Прогрессирующая гнойная инфекция ран, не поддающаяся интенсивной антибиотикотерапии и угрожающая сепсисом.
3. Эти два показания можно отнести к вторичным показаниям, операции предшествует консервативная терапия и хирургическое лечение по спасению конечности.
4. Гнойный остеомиелит, угрожающий амилоидозом внутренних органов.
5. Костно-суставный туберкулез с угрозой генерализации инфекции и амилоидозом.
Последние два показания можно назвать поздними, т. к. заболевание может протекать хронически долгое время.
Третья группа показаний. Сосудистые заболевания конечностей с глубокими трофическими нарушениями в тканях (47,6 % в мирное время):
1. Тромбозы и эмболии магистральных артерий с омертвением тканей, обычно спустя 5–6 часов после эмболии.
2. Облитерирующий атеросклероз сосудов.
3. Облитерирующий эндартериит.
4. Диабетическая гангрена.
5. Длительно существующие трофические язвы с перерождением в рак.
Четвертая группа. Злокачественные опухоли тканей конечностей.
Пятая группа. Ортопедические ампутации и реампутации:
1. Врожденные уродства конечностей.
2. Большие дефекты костей вследствие травм при невозможности пластических операций и протезирования.
3. Повторные ампутации при порочных культях.
По показаниям к ампутациям и времени выполнения операции с момента заболевания Н. Н. Бурденко создал классификацию ампутаций.
Дата добавления: 2021-05-18; просмотров: 92; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!