ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЧЕК
Лекция 15. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ, ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ НА ПОЧКЕ
План лекции
1. Границы и слои поясничной области, слабые места.
2. Границы, фасции и клетчаточные промежутки забрюшинного пространства.
3. Топографическая анатомия почки (голотопия, синтопия, скелетотопия, особенности кровоснабжения, иннервация).
4. Оперативные доступы к почке.
5. Виды операций на почке.
Поясничная область и забрюшинное пространство представляют собой сплошной анатомический комплекс, знание топографической анатомии которого необходимо для выполнения оперативных доступов к органам мочевыделительной системы, установления проекции расположения почек и мочеточников, а также для распознания воспалительных и нагноительных процессов в забрюшинной клетчатке. Поясничная область — парная симметричная область. Совокупность двух поясничных областей образует заднюю стенку живота. Границы поясничной области составляют: сверху — XII ребро, снизу — гребень подвздошной кости, медиально — линия остистых отростков поясничных позвонков, латерально — вертикальная линия, идущая от нижнего края XI ребра к гребню подвздошной кости (линия Лесгафта), соответствует средней подмышечной линии.
Обратим внимание на некоторые особенности послойной анатомии поясничной области. Прежде всего, к таким особенностям относится наличие мощного многослойного мышечного корсета, обеспечивающего удержание в прямом положении торса, обеспечивающего движения позвоночника, а кроме того, удерживающего с боков внутренние органы полости живота.
|
|
|
В поясничной области выделяют 2 группы мышц: медиальную и латеральную. К первой относят мышцы, непосредственно прилежащие к позвоночнику, ко второй — мышцы, составляющие задне-боковой отдел брюшной стенки. В медиальном отделе поясничной области под кожей и собственной фасцией располагается поверхностный листок грудо-поясничной фасции — fascia thoracolumbalis. Глубже этой фасции располагается остистый разгибатель торса (m. erector spinae). Эта мышца лежит в костно-фиброзном желобе, образованном остистыми и поперечными отростками позвонков. Кроме того, мышца заключена в плотное фиброзное влагалище, образованное поверхностными и глубокими листками грудо-поясничной фасции. Поверхностный листок этой фасции представляет из себя плотное сухожильное растяжение правой и левой широчайших мышц спины. Глубокий листок начинается от внутреннего края гребня подвздошной кости и кончается на нижнем крае XII ребра. Медиальный край фиксирован к поперечным отросткам поясничных позвонков, латеральный срастается с поверхностным листком. Верхний край глубокого листка, натянутый между поперечным отростком I поясничного позвонка и XII ребром, несколько утолщен и носит название пояснично-реберной связки — lig. lumbocostale (arcus lumbocostale Halleri). Эту связку иногда используют для фиксации подвижной почки. От наружного края фасции, где плотно срастаются ее поверхностный и глубокие листки, начинаются задние края мышц брюшной стенки. Кпереди от глубокого листка грудо-поясничной фасции располагаются m. quadratus lumborum, а кпереди и медиальнее — mm. psoas major et minor. Мышцы бокового отдела разделяют на три слоя. Поверхностный слой мышц латерального отдела поясничной области состоит из двух мощных мышц: широчайшей мышцы спины и наружной косой мышцы живота. Возле гребня подвздошной кости эти две мышцы неплотно прилегают друг к другу, и образуется так называемый поясничный треугольник, треугольник Пти. Дном его является внутренняя косая мышца живота. Второй, более глубокий слой мышц латерального отдела поясничной области, состоит из задней нижней зубчатой мышцы и внутренней косой мышцы живота. Между XII ребром и нижним краем зубчатой мышцы, остистым разгибателем спины медиально и верхним краем внутренней косой мышцы имеется второе слабое место задней стенки живота. Это место носит название поясничного сухожильного пространства — spatium tendineum, или четырехугольник Лесгафта-Грюнфельда. Дном его служит глубокий листок fascia thoracolumbalis. С поверхности он прикрыт широчайшей мышцей спины.
|
|
|
|
|
|
Практическое значение слабых мест состоит в том, что они служат местами выхода поясничных грыж и холодных натечников при туберкулезе позвонков, затеков при флегмонах забрюшинного пространства.
Третий слой мышц бокового отдела составляет одна мышца — поперечная мышца живота.
С внутренней поверхности полости живота мышцы поясничной области прикрыты внутрибрюшной фасцией — fascia endoabdominalis, которая в местах предлежания к определенным мышцам получает названия: fascia transversalis, quadrata, psoatis. Эта фасция ограничивает сзади полость живота.
Знание взаиморасположения мышц поясничной области и органов забрюшинного пространства и брюшной полости помогает понять механизм ряда болевых симптомов, возникающих при сокращении этих мышц при заболеваниях ряда органов. Например:
· Усиление болей при паранефрите.
· Псоас-симптом при остром аппендиците (Коупа, Образцова).
· Симптом Яуре-Розанова.
|
|
|
При паранефрите намечается сколиоз в результате сокращения поясничных мышц. Напомню, что большая поясничная мышца идет от XII грудного и I, II, III, IV поясничных позвонков к малому вертелу, сгибает бедро и вращает его кнаружи. У многих больных возникает сгибательная контрактура в тазобедренном суставе вследствие сокращения большой поясничной мышцы. Возникновение симптома при паранефрите основано на раздражении сокращающейся при ходьбе m. psoas major почечной капсулы. Аналогично можно объяснить усиление болей в животе при сгибании бедра и пальпации живота при остром аппендиците.
При образовании парааппендикулярного гнойника гной обычно образует затек в область треугольников Пти и Лесгафта. Этим можно обяъяснить возникновение симптома Яуре-Розанова при остром аппендиците с ретроцекальной локализацией отростка — болезненность при пальпации в области петитова треугольника.
ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО
Забрюшинным пространством следует называть часть полости живота, ограниченную сзади внутрибрюшной фасцией, а спереди — задним листком париетальной брюшины. В этом пространстве располагаются органы, жировая клетчатка и забрюшинная фасция (fascia retroperitonealis). Отроги забрюшинной фасции и ее листки разделяют клетчатку забрюшинного пространства на 5 слоев: 2 парных — паранефрон-парауретериум и параколон, и слой собственной забрюшинной клетчатки (textus cellulosus retroperitonealis), в котором лежат аорта, нижняя полая вена, солнечное сплетение и ампула грудного протока. Особенно много жировой клетчатки в области подвздошной ямки. Впереди собственная забрюшинная клетчатка переходит в предбрюшинную, внизу — в боковую клетчатку малого таза.
Ретроперитонеальная фасция имеет два листка — предпочечный и позадипочечный, которые окружают почку, образуют для нее наружную капсулу и таким образом отграничивают околопочечное клетчаточное пространство, которое также принято называть жировой капсулой почки.
Жировая клетчатка, которая лежит кпереди от впередипочечного листка забрюшинной фасции и позади фиксированных отделов ободочной кишки выделяется как околоободочное клетчаточное пространство-параколон. В толще этой клетчатки лежит позадиободочная фасция (фасция Тольдта), представляющая из себя рудиментарную брюшину.
Забрюшинная клетчатка может служить местом локализации флегмон. Инфекция проникает в собственное забрюшинное клетчаточное пространство лимфогенным путем. Необходимо напомнить, что вдоль подвздошных сосудов располагаются цепочкой лимфатические узлы, которые собирают лимфу от органов таза и промежности, отсюда и проникает гноеродная инфекция, и вызывает гнойный ретроперитонит (Войно-Ясенецкий). Гнойное воспаление околопочечной клетчатки, паранефрит, нередко осложняет течение почечнокаменной болезни, или пиелонефрита. Гной из паранефрия может спускаться по мочеточнику. Как одна из причин гнойного параколита, воспаления околоободочной клетчатки, может быть аппендикулярная флегмона при ретроперитонеальном расположении отростка, перфорации стенки толстой кишки различного происхождения (раковые язвы, инородные тела и др.). Опасность флегмон состоит в том, что они могут переходить из одного клетчаточного пространства в другое. Наибольшей прочностью обладает фасция, ограничивающая паранефрон. Гнойный затек может пробивать себе путь в соседние области, например, через петитов треугольник выходить наружу или распространяться по влагалищу m. iliopsoas и на бедро к малому вертелу.
Клетчаточные промежутки забрюшинного пространства связаны между собой. Поэтому если ввести новокаин в паранефральную клетчатку, то по паравазальным щелям почечной ножки новокаин проникает в клетчатку вокруг аорты и блокирует солнечное сплетение. Эта манипуляция называется поясничная паранефральная новокаиновая блокада, и широко применяется в клинической практике при панкреатитах, остром холецистите, динамической кишечной непроходимости. Точку введения новокаина находят по ориентирам, в месте пересечения XII ребра и наружного края остистого разгибателя торса.
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЧЕК
Почка — парный орган мочевыделительной системы. Почки расположены в своеобразных углублениях — нишах, образованных с медиальной стороны поясничными позвонками и m. psoas major, сзади — m. quadratus lumborum и ножками диафрагмы, сбоку — XI–XII ребрами и снизу гребнем подвздошной кости. Почечная ниша создает благоприятные условия для фиксации органа.
В целом фиксирующий аппарат почки состоит из 6 основных частей:
1. Почечная ниша (имеет значение глубина, степень развития мышц).
2. Почечная сосудистая ножка.
3. Забрюшинная фасция, образующая наружную капсулу почки.
4. Жировая капсула почки.
5. Брюшинные связки.
6. Внутрибрюшное давление, присасывающее действие диафрагмы.
При нарушении фиксации появляется патологическая подвижность почек — блуждающая почка, нефроптоз, что приводит к нарушению дренажа мочи и развитию гидронефроза.
Почки в своих вместилищах расположены таким образом, что вертикальные оси их наклонены к средней линии и образуют угол от 15° до 30° в зависимости от типа телосложения. Расстояние между верхними полюсами — 7 см, между нижними — около 11 см. Необходимо подчеркнуть, что почки расположены глубоко и в норме их пальпация невозможна.
Скелетотопия почек неодинакова справа и слева. Левая почка — от XI грудного позвонка до нижнего края II поясничного. Правая почка лежит несколько ниже — от XII до середины III поясничного. Правая почка на
1 см выше гребня подвздошной кости, что соответствует горизонтальной линии, поведенной через пупок. Нормальные размеры почек, что особенно важно для расшифровки рентгенограмм: 11 см в длину и 6–7 см в ширину. Т. е. не более трех позвонков в длину. Ворота почек находятся на уровне
I поясничного позвонка.
Практически важными ориентирами для диагностики заболеваний и для выполнения пункционной биопсии почки являются передняя и задняя почечные точки — проекция ворот почки на переднюю и заднюю брюшную стенку. Передняя почечная точка соответствует месту пересечения IX ребра и наружного края прямой мышцы, задняя почечная точка соответствует пересечению XII ребра и края разгибателя спины. Надавливание в этих точках при заболеваниях почек часто сопровождается острой болью.
Для дифференциальной диагностики и наблюдения заболевания в динамике важное значение имеет синтопия почек. На передних поверхностях почек выделяют зоны соприкосновения. У правой почки имеются следующие зоны соприкосновения: дуоденальная, надпочечниковая, печеночная, ободочно-кишечная. У левой почки зоны соприкосновения несколько иные: надпочечниковая, желудочная, селезеночная, ободочно-кишечная, тощекишечная, панкреатическая.
Почечная ножка. В воротах почки находятся окруженные жировой клетчаткой почечные сосуды и лоханка, переходящая в мочеточник. Взаиморасположение этих элементов таково: лоханка и начало мочеточника лежат позади, кпереди от лоханки — артерия и нервные волокна и еще более кпереди и выше — вена (ВАЛ).
Форма почечной лоханки может быть ампулярная и дендритическая (ветвистая), а, кроме того, внепочечная и внутрипо-чечная.
Кровоснабжение почек осуществляется за счет почечных артерий, отходящих от аорты на уровне I–II поясничных позвонков. Но приблизительно у 1/3 людей имеются добавочные почечные артерии, о чем необходимо помнить хирургу при операции нефрэктомии. Правая почечная артерия длиннее, так как аорта несколько левее средней линии. В области ворот почки артерия делится на 2 ветви — переднюю и заднюю. Передняя кровоснабжает 2/3 почки, задняя — 1/3. На основе распределения сосудов в почке проводится линия естественной делимости почки — линия Зондека. Эта линия проходит на 1 см кзади от наружного края почки. Рассечение почки в этом месте во фронтальной плоскости сопровождается относительно меньшим кровотечением, что учитывается при нефротомии и резекции почки. Передняя и задняя ветви почечной артерии, вступив в ворота почки и снабдив тонкими ветвями лоханку, чашечки и фиброзную капсулу, делятся на сегментарные ветви, которые в ткани почек не анастомозируют между собой.
Сегментарное строение почки используется при сегментарной резекции почек. У почки выделяют 5 сегментов:
1. Верхний полюсной.
2. Верхний предлоханочный (передний).
3. Нижний предлоханочный (передний).
4. Нижний полюсной.
5. Залоханочный (задний).
Отличительной особенностью кровеносной системы почек является двойная сеть капилляров:
1. Артериальные капилляры почечных телец обеспечивают мочевыделительную функцию.
2. Другая часть капилляров обеспечивает питание почечной ткани и связана с венозной системой.
Важное место в кровоснабжении почки, кроме основных и добавочных сосудов, имеют коллатеральные пути:
1. По фиброзной капсуле — arcus arteriosus renalis (аркада).
2. Внепочечная сосудистая аркада располагается, в основном, в жировой капсуле почки. Она образуется за счет анастомоза a. capsularis (ветвь a. testicularis) и артериями почки, a. suprarenalis.
Из ворот почки выходят почечные вены, которые принимают в себя не только вены почки, но и вены соседних тканей (например, часто в левую почечную вену впадает v. оvarica или v. testicularis), забрюшинные вены, и впадает в нижнюю полую вену. Полая вена ближе к воротам правой почки, поэтому правая почечная вена короткая и широкая. Этим объясняется частое проникновение тромба из почечной вены в нижнюю полую вену, например, при раке почки.
Иннервация почек осуществляется из почечного сплетения, образованного постганглионарными волокнами от трех источников:
1. Верхние брыжеечные узлы.
2. Аортально-почечные узлы.
3. Волокна поясничного ствола симпатического нерва.
Таким образом у ворот почек образуется густая сеть нервных волокон, покрывающая ветви почечных артерий и дальше идущая вдоль главного ствола. Почечные сплетения обильно анастомозируют с брыжеечными сплетениями, солнечным и их производными — печеночным и поджелудочной железы. Наличием этих связей объясняется сложность болевых симптомов при заболеваниях почек и соседних органов и универсальный механизм действия новокаина, введенного в околопочечную клетчатку при паранефральной блокаде по Вишневскому.
Операции на почке
Оперативные доступы к почке могут быть двух видов — внебрюшинные, через поясничную область, и чрезбрюшинные. Урологи отдают предпочтение внебрюшинным доступам, т. к. при этом не инфицируется брюшная полость, а как известно, нередко при операциях на почке вскрывается ее полостная система, которая может содержать инфицированную мочу; и вторая причина: хирург-уролог при внебрюшинном доступе не контактирует с кишечником, брыжейкой, и таким образом исключается послеоперационный парез кишечника. При операциях на сосудах почечной ножки, например, при почечной вазоренальной гипертонии, многие сосудистые хирурги используют чрезбрюшинный доступ, т. е. лапаротомию, доступ более широкий. Из внебрюшинных доступов наиболее широко используется косой поясничный разрез Бергмана-Израэля. Разрез кожи начинают в углу между XII ребром и наружным краем разгибателя спины и ведут косо вниз, кпереди и на 3–4 см выше гребня подвздошной кости, где и заканчивают на уровне передней верхней ости. При необходимости разрез может быть продлен книзу параллельно паховой связке, что позволяет подойти к дистальному отделу мочеточника. Разрез кожи при оперативном доступе по Федорову начинается там же, огибает реберную дугу, идет кпереди к пупку и оканчивается на уровне наружного края прямой мышцы живота. После разреза кожи хирург послойно разъединяет ткани до поперечной фасции. При этом необходимо не повредить два нерва: подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый. Брюшинный мешок тупо отслаивается кпереди. После чего вскрывают задний листок забрюшинной фасции, раздвигают клетчатку около почки. Из чрезбрюшинных доступов следует отметить параректальный доступ, при котором разрез кожи проводится по наружному краю прямой мышцы живота.
Виды операций на почке:
1. Операции на почечной ткани (декапсуляция почки, нефрорафия, нефротомия).
2. Операции на полостной системе почки, лоханке, чашечках и мочеточнике (нефростомия, пиелотомия, пиелостомия, уретеротомия).
3. Операции на сосудах почки.
4. Нефрэктомия — удаление почки.
5. Трансплантация почки.
Остановимся кратко на отдельных операциях на почке:
1. Декапсуляция почки — рассечение фиброзной капсулы почки. Операция преследует две цели: уменьшение напряжения в почечной ткани, которое возникает вследствие отечности и усиленного кровенаполнения ее под не поддающейся растяжению фиброзной капсулой. Кроме того, при гнойном процессе лучше выявляются гнойно-деструктивные очаги. Декапсуляция — при почечной недостаточности в связи с развитием гемодиализа применяется все реже.
2. Нефропексия по Федорову-Ривоиру — фиксация почки при нефроптозе.
3. Нефрорафия — шов почки при травме. При этом нередко с целью гемостаза производится тампонада раны почки «разбитой мышцей» или кусочком околопочечного жира. Рану почки шьют кетгутом, не проникая в лоханки и чашечки.
4. Нефротомия — рассечение почки, по направлению разреза различают поперечную и продольную нефротомию. Лучше делать разрез по линии Зондека. Цель нефротомии, как правило, — удаление больших коралловидных камней из почечной ткани.
5. Нефропиелостомия — дренирование почечной лоханки через ткань почки. Выполняется при нарушении оттока мочи при обструктивном остром пиелонефрите.
6. Пиелотомия — пиелолитотомия. Рассечение стенки лоханки с целью удаления камней. В зависимости от расположения разреза на стенке лоханки различают переднюю, или заднюю пиелотомию.
7. Пиелостомия — введение в лоханку трубки, как правило, применяют при гнойном пиелите, осложняющем почечнокаменную болезнь.
8. Резекция почки — операция, при которой производят удаление части почки. Выполняют при наличии солитарной кисты почки, при туберкулезе.
9. Нефрэктомия — полное удаление почки обычно производят при злокачественных опухолях почки или необратимых изменениях почки при почечнокаменной болезни, пионефрозе, гидронефрозе.
10. Пластические операции на лоханке при гидронефрозе, резекция лоханки выполняются при наличии сохраненной почечной ткани.
11. Операции на сосудах почек: тромбинтимэктомия при неспецифическом аортоартериите или атеросклеротическом поражении почечной артерии, эндартерэктомия, резекция суженого участка, обходной шунт. Цель операций на сосудах почки: восстановить кровоснабжение почки, снять ишемию почки, снизить давление при реноваскулярной гипертонии, предупредить развитие вторично-сморщенной почки.
12. Трансплантация почки: гомотрансплантация, аутотрансплантация почки при нефроптозе и врожденных уродствах, вазоренальной гипертонии.
Из истории трансплантации почки. Первую трансплантацию почки от трупа человеку сделал советский хирург Ю. Ю. Вороной 3 апреля 1933 г. в Харькове. Он имел опыт трансплантации у животных. Женщина 26 лет была доставлена в больницу через 24 часа после отравления сулемой. 4 дня ее лечили консервативно, но улучшения не было. Мочи не было (анурия). Вороной сделал ей трансплантацию почки на бедро от 60-летнего мужчины, который умер от перелома основания черепа, имел I группу крови (универсальный донор). Реципиент имела III группу крови. После операции почка заработала и некоторое время функционировала. У больной отмечено кратковременное улучшение состояния, что было подтверждено биохимическими исследованиями крови. Но 5 апреля больная умерла.
Первая успешная трансплантация почки от одного человека другому выполнена в США от одного близнеца другому близнецу Херрик в 1954 г. доктором Муррей. В 1990 г. хирургу присуждена Нобелевская премия. Оба брата живы до настоящего времени.
В России первая успешная гомотрансплантация почки выполнена в 1967 г. Б. В. Петровским.
ТОПОГРАФИЯ МОЧЕТОЧНИКА
Мочеточник — выводной проток, по которому моча из почечной лоханки поступает в мочевой пузырь. Мочеточник располагается в забрюшинной клетчатке и переходит на боковую стенку малого таза. Соответственно различают брюшную и тазовую части мочеточника. Началом мочеточника является суженный отрезок почечной лоханки. Проекция мочеточника определяется по наружному краю прямой мышцы. Мочеточник окружен забрюшинной фасцией и покрыт тонким слоем клетчатки (парауретериум). Соскальзывая с большой поясничной мышцы в таз, мочеточник пересекает n. genitofemoralis, что объясняет типичную иррадиацию болей при почечной колике в пах и на бедро и имеет большое значение для дифференциальной диагностики. Дистальный конец мочеточника наискось прободает стенку мочевого пузыря и открывается со стороны его слизистой оболочки щелевидным мочеточниковым отверстием — устьем мочеточника. Впадая в мочевой пузырь, верхняя часть стенки мочеточника формирует складку, выстланную с обеих сторон слизистой оболочкой. Благодаря содержащимся в ее толще мышечным волокнам слизистая оболочка сокращается и закрывает просвет, препятствуя затеканию мочи из мочевого пузыря. На протяжении мочеточника выделяют три сужения: лоханочное, в месте пересечения мочеточником подвздошных сосудов и в месте впадения в мочевой пузырь. Именно в этих местах задерживаются мочевые камни. Для хирурга-гинеколога важно помнить, что в тазу в основании широкой связки матки мочеточник пересекает яичниковая артерия, а ближе к шейке матки мочеточник ложится позади маточной артерии.
Виды операций на мочеточниках:
1. Уретеротомия.
2. Резекция и шов мочеточника при гинекологических операциях, при повреждениях, при сужении.
3. Пересадка мочеточников в мочевой пузырь.
4. Пластика мочеточника сегментом подвздошной кишки при врожденных сужениях.
Особенности забрюшинного пространства
и почек у детей
(для педиатрического факультета)
У детей раннего возраста забрюшинная клетчатка развита очень слабо, что объясняет большую подвижность органов. Жировая капсула почки начинает развиваться с 3–5-летнего возраста. Слабее всего развита околоободочная клетчатка, у маленьких детей она практически отсутствует. Фасции очень тонки. Количество клетчатки начинает увеличиваться с 7–8-летнего возраста. Фиксирующий аппарат почки у маленьких детей выражен слабо, поэтому почки легко смещаются.
Особенности почек у детей. Скелетотопия почек в детском возрасте. Обычно в раннем возрасте почки располагаются ниже, чем у взрослых. У грудных детей XII ребро пересекает почку ближе к верхнему полюсу. Нижний полюс до 3 лет лежит на уровне IV–V позвонков, в возрасте 3–7 лет — на уровне IV позвонка, старше 7 лет — на уровне III–IV позвонков, к 8–10 годам соответствует положению у взрослых. Продольные оси почек у детей раннего возраста почти параллельны позвоночнику. В 5–6-летнем возрасте они сходятся под углом. У новорожденных почки занимают 5–6 позвонков (у взрослых — 3). Ворота почек обращены кпереди и только по мере роста поворачиваются кнутри. У детей в большинстве случаев почечные лоханки имеют ампулярную форму, ветвистая встречается реже. У новорожденных лоханки лежат интраренально, к 5–10 годам — экстраренально.
Дата добавления: 2021-05-18; просмотров: 109; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!