Отёчный синдром, асцит (цель – уменьшение массы тела 0,5-1 кг/сут)
Цирроз печени
Диагноз:
I. Этиология
| I . Пресинусоидальный фиброз | III . Постсинусоидальный фиброз |
| Шистосомоз Идиопатический портальный фиброз | Синдром синусоидальной обструкции (Венооклюзионные заболевания) |
| II. Паренхиматозный фиброз | |
| 1. Лекарственные препараты и токсины Алкоголь Метотрексат Изониазид Витамин А Амиодарон Пергексилин α-Метилдопа Оксифенисатин | 2. Инфекционный заболевания: Хронический гепатит В, С, Д Бруцеллез Эхинококкоз Врожденный или третичный сифилис |
| 3. Аутоиммунные заболевания: Аутоиммунный гепатит (тип 1, тип 2) | 4. Сосудистые заболевания Хронический венозный застой Наследственная геморрагическая телеангиэктазия |
| 5. Метаболические / генетические нарушения: Болезнь Вильсона-Коновалова Наследственный гемохроматоз Недостаточность α1-антитрипсин Нарушение углеводного обмена Нарушение липидного обмена Нарушение обмена мочевины Порфирия Нарушение аминокислотного обмена Нарушение метаболизма желчных кислот | 6. Билиарная обструкция: Первичный билиарный цирроз Вторичный билиарный цирроз (в исходе ПСХ, н-р) Муковисцидоз Билиарная атрезия / неонатальный гепатит Врожденные билиарные кисты |
| 7. Идиопатические / смешанные: Неалкогольный стеатогепатит Индийский детский цирроз Гранулематозное поражение Поликистоз печени | |
II. Cтепени тяжести цирроза печени по Чайлд-Пью
III. синдромы
Портальная гипертензия
1) Асцит
Гепатоспленомегалия// гиперспленизм
Портальная гастропатия
Варикозное расширение вен пищевода
Эндоскопическая классификация ВРВП
| 1 степень | Единичные эктазии вен (верифицируются эндоскопически, но не определяются рентгенологически) |
| 2 степень | Единичные, хорошо отграниченные стволы вен, преимущественно в нижней трети пищевода, которые при инсуффляции воздуха отчетливо выражены. Просвет пищевода не сужен, слизистая пищевода над расширенными венами не истончена. |
| 3 степень | Просвет пищевода сужен за счет выбухания ВРВ, в нижней и средней третях пищевода, которые частично спадаются при инсуффляции воздуха. На верхушках ВРВ определяются единичные красные маркеры или ангиоэктазии. |
| 4 степень | В просвете пищевода — множественные варикозные узлы, не спадающиеся при сильной инсуффляции воздухом. Слизистая оболочка над венами истончена. На верхушках вариксов определяются множественные эрозии и/или ангиоэктазии. |
Градации ВРВП
| 1 | Небольшой прямой варикозный узел |
| 2 | Расширенный извилистый варикозный узел, занимающих менее одной трети просвета |
| 3 | Большой в форме катушки варикозных узлов, занимающий более трети просвета |
2. Печеночно-клеточная недостаточность (гипоальбуминемия, геморрагический синдром, гипербилирубинемия, гипохолестеринемия)
| 1ст | - общее состояние удовлетворительное - умеренно выраженные боли в правом подреберье, эпигастрии, горечь во рту, метеоризм - нет снижения массы тела и желтухи - печень увеличена, плотная, поверхность неровная, край острый - м.б. увеличение селезенки - функциональные показатели изменены незначительно |
| 2ст | - выраженные субъективные проявления заболевания – тошнота, слабость, боли в подреберье, рвота, горечь во рту, метеоризм, поносы, носовые кровотечения, кровоточивость дёсен, кожный зуд, головные боли, бессоница - снижение массы тела - желтуха - малые признаки ЦП – сосудистые звёздочки, печеночные ладони, кардинальский язык - гепатомегалия, спленомегалия - начальные признаки гиперспленизма - повышение билирубина в 2,5 раза, АЛТ в 1,5-2 раза, снижение альбумина до 40 % |
| 3ст | - выраженная слабость - значительное падение массы тела - желтуха, кожный зуд - геморрагический синдром - отёки, асцит - печеночный запах изо рта - симптомы печеночной энцефалопатии - билирубин превышен в 3 и более раз, АЛТ более 3 норм, снижение общего белка менее 65 г/л, холестерин меньше 2,9 ммоль/л |
| кома |
Печеночная энцефалопатия
Тест связывания чисел
Гепато-ренальный синдром
Критерии ГРС (International ascites club, 2007):
• хроническое или острое заболевание печени с тяжелой печеночной недостаточностью и с портальной гипертензией;
• креатинин плазмы >133 мкмоль/л, прогрессивное повышение в течение дней и недель;
• отсутствие других причин ОПН (шок, бактериальная инфекция, недавний прием нефротоксических ЛС, отсутствие УЗ-признаков обструкции или паренхиматозного заболевания почек);
• количество эритроцитов в моче < 50 в п/зр (при отсутствии мочевого катетера); протеинурия <500 мг/сутки;
• отсутствие улучшения функции почек после в/в введения альбумина (1 г/кг/сутки – до 100 г/сутки) как минимум на протяжении 2 суток и отмены диуретиков.
Обследования:
1. ОАК, ОАМ, копрограмма;
2. Биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ гамма-ГТ, ЩФ, билирубин по фракциям; сывороточный белок, альбумин, белковые фракции, креатинин, мочевина, калий, натрий, глюкоза, холестерин, амилаза)
3. Обмен железа (сывороточное железо, ОЖСС);
4. Коагулограмма: протромбиновый индекс, АЧТВ, ПВ, МНО, фибриноген;
5. Иммунологическое обследование: ИФА: HBsAg; анти-HCV; анти-HDV; при положительных результатах качественный анализ: HCV-РНК; HBV-ДНК; HDV-РНК;
6. ANA; AMA; альфафетопротеин, церулоплазмин
7. Группа крови и резус фактор
8. RW, ВИЧ
9. ЭКГ, Rg ОГК, УЗИ ОБП, ФЭГДС
10. контроль суточного диуреза, веса
!!! В приёмном покое: осмотр хирурга, осмотр невролога (при нарушении сознания)
При гепаторенальном синдроме – суточная протеинурия, проба реберга, проба нечипоренко
Лечение:
отёчный синдром, асцит (цель – уменьшение массы тела 0,5-1 кг/сут)
- спиронолактон 100-400 мг/сут
- фуросемид 40-160 мг/ сут или торасемид 5 -10 мг/сут
После разрешения асцита – поддерживающая доза: спиронолактон 50-100 мг/сут
- лечебный лапароцентез, + альбумин 8 г на каждый удаленный литр
- альбумин 20%- 100,0 в/в капельно
Асцит, асцит-перитонит
Профилактика СБП: норфлоксацин 400 мг 2 р/д 14 дней
o Препараты первой линии:
- цефотаксим 2 г через каждые 8 часов в/в стр;
- цефтриаксон 1 г каждые 12-24 часа в/в стр;
- амоксициллин с клавулоновой кислотой 1/0,2 г каждые 6-8 часов в/в кап.
o Другие препараты
- ципрофлоксацин 200 мг в/в кап.каждые 12 часов;
- офлоксацин 400 мг каждые 12 часов в/в кап.
- норфлоксацин 400 мг в/в кап.каждые 12 часов.
Энцефалопатия
- лактулоза 15-30 мл х 2-3 раза в сутки
- рифаксимин 1200 мг/сут
- L-орнитин-L-аспартат (Гепа-мерц) 4 амп/сут; по 1 пак 2-3 р/д 1-2 мес
Гепатопротекторы
- гептрал 800 мг в/в кап №14; затем по 400 мг 2 р/д 1- 2 мес
- урсосан 1 капс 10-15 мг/кг/сут (2-3 р/д) 6 мес
Холестаз
- урсосан 1 капс 2-3 р/д 2 мес
Портальная гипертензия
пропранолол 10-20 мг с дальнейшим титрованием дозы до терапевтической 50-60 мг/сутки
карведилол с 6,25 мг с дальнейшим титрованием дозы до 25 мг в сутки
Варикозные узлы среднего/большого размера без признаков кровотечения:
β-блокаторы;
лигирование EVL с целью профилактики первичного кровотечения из ВРВП, проводится также если β-блокаторы противопоказаны и при отсутствии ответа на β-блокаторы.
- октреотид (синтетический аналог соматостатина) вводят в стартовой дозе 25 мкг/час, с последующим введением от 25 до 50 мкг/ч;
Анемия
Гепаторенальный синдром
- пентоксифиллин
- терлипрессин 1 мг каждые 4-6 часов болюсно в сочетании с альбумином - первая линия терапии
Дата добавления: 2021-05-18; просмотров: 40; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!