Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи
СПб ГБПОУ «Медицинский колледж № 2»
Сестринская учебная карта
Студента 3 курса
Ф.И.О. Потёмкиной Тамары Давиновны
Группа 306
Производственная практика «Сестринская помощь в терапии»
Время прохождения практики с 11.05.2020 по 23.05.2020
Дата сдачи работы 23.05.2020.
Оценка за практику____________________________________
Оценка за учебную карту_______________________________
Подпись руководителя_________________________________
Санкт-Петербург
2020 г.
Паспортные данные пациента
Ф.И.О.: Иванов Александр Сергеевич
Возраст: 18 лет. 04.02.2002.
Дата поступления: 18.05.20 г.
Адрес проживания: Ул. Ветеранов дом 12 корпус 4. Квартира 236
Врачебный диагноз: острая правосторонняя верхнедолевая пневмония
Сестринское обследование
Субъективные данные
1. Жалобы на настоящий момент : жалобы на боль в грудной клетке, усиливающуюся при глубоком дыхании, кашле, боль в горле, повышение температуры тела до 38,7оС, кашель со слизистой мокротой, слабость, нарушение сна (часто просыпается), отмечает чрезвычайную потливость (когда просыпается). Аппетит снижен, не может съесть обычной порции.
Анамнез болезни
С 9.04.20г. пациент был болен ОРВИ, которая связывает с переохлаждением.
Наблюдались: повышение температуры тела до 38оС, головная боль, сухой кашель, насморк. В поликлинику не обращался, лечился самостоятельно дома, принимал жаропонижающие и отхаркивающие лекарственные средства, много пил чая и морса. Самочувствие улучшилось, но 11.05.20 г. вновь поднялась температура до 38,7оС, появилась боль в грудной клетке справа, уливающаяся при глубоком вдохе и кашле. Вызывали скорую помощь, была диагностирована бронхопневмония. 11.05.20 г. пациент Иванов А. на пятый день болезни поступил на терапевтическое отделение больницы № 20 в экстренном порядке по скорой помощи.
|
|
|
Анамнез жизни
В раннем возрасте отмечались частые ОРВИ. Наблюдался у ЛОР-врача с диагнозом вазомоторный ринит, хронический тонзиллит.
Перенес детские инфекции: ветряную оспу, краснуху, корь. В 2008 г. перенес аппендэктомию.
Иванов А. живет с родителями, отец и мать работают, материально-бытовые условия хорошие, проживают в отдельной 3-х комнатной квартире. Александр учится на втором курсе БГТУ «Военмех». У мамы – хронический пиелонефрит, папа здоров, у бабушки (по маминой линии) – бронхиальная астма. Вредные привычки отрицает.
Аллергический анамнез:
Аллергии на лекарственные средства, на продукты и т.д. не отмечает. Переливаний крови не было. Гепатит отрицает. Флюорографию проходит каждый год. Питается три раза в день: утром завтрак дома, обед в институте, ужин в 19 часов дома; любит мясные блюда, рыбные; овощи и фрукты употребляет каждый день. «Образ жизни подвижный, в институте занимается баскетболом. Дома животных нет.
|
|
|
Объективное обследование
Физиологические данные
1. Сознание ясное
2. Поведение адекватное
3. Настроение (эмоциональное состояние): спокойный (ая), замкнутый (ая),
4. Положение в постели: вынужденное.
5. Рост 180 см.
6. Вес 78 кг.
7. Температура 38,7оС
8. Состояние кожи и слизистых – чистые, обычной окраски, тур гор не снижен, влажность – кожа влажная, на ощупь горячая, цвет гиперемия
9. Костно – мышечная система:
деформация скелета(нет)
атрофия мышц(нет)
10. Дыхательная система:
изменение голоса
число дыхательных движений – 25 в 1 мин.
дыхание поверхностное
дыхание аритмичное
Аускультация легких: хрипы
11. Сердечно – сосудистая система:
Р18 (симметричный, ритмичный, хорошего наполнение, не напряженный) 85 в 1 мин., симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
ЧСС 85 в 1 мин
АД на двух руках (левая, правая) 100/60 мм рт.ст.
аускультация сердца: тоны ясные,
12. Желудочно – кишечный тракт:
аппетит снижен
глотание затрудненное
язык обложен
стул оформлен
живот:обычной формы
13. Мочевыделительная система:
|
|
|
мочеиспускание свободное
цвет мочи обычный
С-м Пастернацкого отрицательный
прозрачность
Нервная система:
сон беспокойный
тремор-Нет
нарушения походки-Нет
парезы, параличи-Нет
Результаты лабораторно – инструментальных исследований (подчеркнуть отклонения от нормы)
Клинический анализ крови:
Эритроциты – 4,5х101/л
Нв – 130 г/л
Цветной показатель – 0,87
Лейкоциты – 6,6х109/л
Базефилы–О
Палочкоядерные – 4
Сегментоядерные – 55
Лимфоцитов – 32
Моноцитов – 9
СОЭ – 17 мм/ч – повышено
Биохимический анализ крови:
Общий белок – 70г/л
АСТ, 0,14 ммоль/л
АЛТ 0,29 ммоль/л
Билирубин общий – 13,2 мкмоль/л
Билирубин прямой – 2,4 мкмоль/л
Билирубин непрямой – 10,8 мкмоль/л
Сахар – 5,0 ммоль/л
Мочевина – 4,15 мкмоль/л
Креатинин – 65,7 мкмоль/л
Холестерин – 4,17 мкмоль/л
В-липопротеиды – 55 мкмоль/л
«С» протеин –
Все показатели в норме
Анализ~мочи:
Цвет: соломенно-желтый
Прозрачность: прозрачная
Реакция: кислая Уд.вес – 1,025
Лейкоциты: 1-2 в поле зрения
Эпителий плоский: 2-3 в поле зрения
Белок отриц.
Сахар отриц.
Рентгенография грудной клетки:
Заключение: инфильтрация в верхней доле справа
|
|
|
Проблемный лист
Настоящие проблемы: боль в грудной клетке, усиливающуюся при глубоком дыхании, кашель, боль в горле, жар, потливость ночью, слабость, мокрота, снижение аппетита и беспокойный сон, лихорадка, насморк, одышка
Приоритетные проблемы: боль в горле, боль в грудной клетке, усиливающуюся при глубоком дыхании
Вторичные проблемы: жар, кашель, мокрота, слабость, потливость и беспокойный сон, снижение аппетита
Потенциальные проблемы: дыхательная недостаточность, абсцесс, плевриты, отек легких.
План сестринского ухода за пациентом
| Дата | Проблемы пациента | Планируемые действия медсестры, направленные на разрешение или смягчение проблем |
| 11.05 | боль в грудной клетке, усиливающуюся при глубоком дыхании | Чтобы не допустить спаек в легких и осложнений, нужно постоянно переворачиваться. Кроме того, полезно 4–5 раз в день делать дыхательные упражнения. Нужно занять положение лежа на спине, одна рука находится на груди, другая – на животе. Медленно сделайте вдох, чувствуя, как воздух проходит через бронхи, и надувает живот. Плавно выдохните. Повторите 10 раз |
| 12.05 | боль в горле | Соблюдать назначения врача, отхаркивающие средства. Полоскание горла ромашкой, шалфеем. |
| 13.05 | снижение аппетита | Красивая сервировка, любимые блюда пациента. При пневмонии следует кушать еду богатую белками. Еда не должна быть слишком горячей или холодной что бы не раздражать и так больное горло |
| 14.05 | кашель | Соблюдать назначения врача, для улучшения состояние пациента. Частые проветривание, противокашлевые средства. Не провоцировать кашель ярким светом или резкими запахами |
| 15.05 | потливость ночью | Частая смена нательного и постельного белья, тепло укрывать пациента. |
| 16.05 | Жар | Следить за температурой, жаропонижающие средства по назначению врача. |
| Дата | Проблемы пациента | Планируемые действия медсестры, направленные на разрешение или смягчение проблем |
| 18.05 | слабость | Наблюдение за пациентом, сопровождении и меры по предотвращению травмотизации |
| 19.05 | мокрота | Беседа с пациентом, обучение пользованию карманной плевательницы |
| 20.05 | беспокойный сон | Частые проветривания перед сном, уменьшение дневного сна, спокойный досуг перед сном. |
| 21.05 | Лихорадка | Соблюдения назначений врача, жаропонижающие препараты, в первый период лихорадке грелка и теплый чай, далее холодные компрессы. |
| 22.05 | Насморк | Промывание носа физиологическим раствором. Введение лекарственный средств через нос(закапывание носа) |
| 23.05 | Одышка | Оксигенотерапия, соблюдения назначение врача, дыхательная гимнастике. |
Лист медикаментозной терапии.
| Характеристика препарата | полусинтетический антибиотик группы пенициллинов. Характеризуется широким спектром антибактериального действия в отношении грамположительной и грамотрицательной патогенной флоры. | Сироп от коричневого до красновато-коричневого цвета с характерным запахом. | Парацетамол Таблеткишипучие от белого до белого с желтоватым оттенком цвета, круглые, плоскоцилиндрические, с фаской с обеих сторон. |
| Назначение | 7 дней | 7-10 дней | 5 дней |
| Группа препарата | антибиотик | отхаркивающее средство растительного происхождения | Анальгетик, жаропонижающее |
| Фармакологическое действие (включая детоксикацию и выведение) | Ампициллин нарушает синтез клеточных стенок бактерий, тем самым снижая устойчивость бактериальной клетки и вызывая ее гибель. Вводится в\м | отхаркивающее средство растительного происхождения. Внутрь, препарат рекомендуется принимать, запивая достаточным количеством чая или теплой воды. | Парацетамол - анальгетическое ненаркотическое средство, механизм действия связан с торможением синтеза простагландинов и преимущественным влиянием на центр терморегуляции в гипоталамусе. Внутрь, таблетку глотать. |
| Показания | инфекционные воспаления респираторного тракта (фарингит, синусит, бронхит, пневмония, абсцесс легких); | Препарат применяется в комплексной терапии воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, сопровождающихся сухим кашлем | болевой синдром слабой или умеренной интенсивности, для снижения повышенной температуры тела при инфекционно-воспалительных заболеваниях |
| Побочные эффекты | Со стороны нервной системы (при применении больших дозировок препарата у больных с почечной недостаточностью):головная боль; · головокружение; судороги; тремор; · нейропатия. Со стороны системы пищеварения: диспепсические явления (диарея, тошнота, рвота);боль в животе кишечный дисбактериоз ;колит; сухость во рту и изменение вкусовых ощущений;гастрит;энтероколит;стоматит;глоссит.Со стороны печени:холестатическая желтуха;гепатит.Аллергические реакции:ринит;конъюнктивит; кожная сыпь, сопровождающаяся зудом;крапивница;лихорадка;суставные боли;пурпура;очень редко – отек Квинке и анафилактический шок;Местные реакции: зуд и отек в месте введения; гиперемия. | Возможны аллергические реакции. В случае появления побочных эффектов следует прекратить прием препарата и обратиться к врачу. | Аллергические реакции: кожная сыпь, зуд, крапивница, отек Квинке. Со стороны пищеварительной системы: тошнота, эпигастральная боль. Со стороны системы кроветворения: анемия, тромбоцитопения, агранулоцитоз. При длительном применении в больших дозах - гепатотоксическое действие, раздражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, нефротоксическое действие (почечная колика, глюкозурия, асептическая пиурия, интерстициальный нефрит, папиллярный некроз), гиперпротромбинемия, гемолитическая анемия, апластическая анемия, метгемоглобинемия, панцитопения. Очень редко появляется снижение АД, диспноэ. Длительное применение больших доз витамина С может привести к образованию оксалатных камней в почках. |
| Способ применения, время | Внутримышечно, каждые 6 часов. | Внутрь, запивая водой. По 2 мерных ложки (10 мл) 3-5 раз в сутки | Препарат предназначен для перорального приема. 400–500 мг (2 таблетки 200 мг или 1 таблетка 500 мг) каждые 4–6 ч при необходимости. Интервал между приемами – не менее 4 ч. Максимальная суточная доза парацетамола не должна превышать 4 г. |
| Доза | 0,25–0,5 г(за 4-6 часов) суточная доза составляет 1–3 г. | 10 мл | 500 мг |
| Особенности введение | Перед применением следует развести NaHl | нет | нет |
| Признаки передозировки | Недомогание, У больных с нарушениями функции почек антибиотики типа ампициллина можно вывести посредством гемодиализа, но не перитонеального диализа. | До настоящего времени сведений о случаях передозировки не поступало. | Пораженье печени, тошнота, рвота, боли в желудке, потливость, бледность кожных покровов. Поражение печени может стать очевидным через 12–48 ч после передозировки. Могут возникать нарушения метаболизма глюкозы и метаболический ацидоз. |
| Помощь припередозировки | 1) вызвать врача 2)обеспечить покой пациенту | Промыть желудок | Следует рассмотреть лечение активированным углем, если чрезмерная доза парацетамола была принята в пределах 1 ч. Лечение N-ацетилцистеином можно проводить приблизительно в течение 24 ч после приема парацетамола, однако максимальный защитный эффект получают при его применении на протяжении 8 ч после приема. |
Рекомендации пациенту по восстановлению здоровья и профилактике обострения
· Диета. При пневмонии лучше всего не заставлять больного есть через силу. Потреблять блюда необходимо только при появлении аппетита, небольшими порциями. Количество приемов пищи должно быть не менее 5 раз, лучше 6 раз. Стоит помнить, что последний прием должен проходить за 3 часа до сна, чтобы больному легче спалось.
Разрешенные продукты:мясо нежирных сортов (индейка, кролик, курица, телятина);
· нежирные сорта рыбы (минтай, треска);
· кисломолочная продукция (творог, кефир);
· овощи;
· фрукты;
· крупы
· макароны;
· мед;травяные чаи, отвары из шиповника, ягодные морсы.
·
Исключить: Жирные сорта рыбы и мясо,
· копчености, консервы,
· острое, жаренную пищу,
· продукты с высоким содержанием углеводов( шоколад; сдобные мучные изделия)
· кофе;
· алкоголь;
· сигареты;
Режим постельный на период лихорадке.
Соблюдения назначений врача. Фототерапия. Ингаляции при пневмонии помогают доставить лекарство непосредственно в дыхательные пути, сокращает время лечения. позволяет уменьшить дозировку для системного введения (в таблетках и уколах) и, соответственно, снижает риски побочных действий.
Лечебная физкультура. Данный метод часто включают в общий комплекс, прописанный после воспаления легких. При восстановлении после пневмонии физические упражнения чередуют с дыхательной гимнастикой. Нагрузку на организм увеличивают постепенно, впоследствии занятия проводят на свежем воздухе. При реабилитации категорически запрещено перенапрягаться. Чтобы избежать возникновения негативных последствий, в режим дня включают дневной сон.
Профилактика пневмонии
Существует специфическая профилактика пневмококковых инфекций – пневмококковая вакцина.
Она применяется у детей младшего возраста и больных из группы риска. Формируется иммунитет на пять лет, затем нужно проводить ревакцинацию.
Существуют также и общие рекомендации:
Избегать переохлаждений.
Отказ от вредных привычек.
Лечение хронических заболеваний.
Ведение здорового образа жизни.
Закаливание организма и регулярные физические нагрузки
Используемая литература:
Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи
Э.В. Смолева, 2008
2) Болезни органов дыхания. Учебное пособие Д. И. Трухан 2013
3)https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_pulmonology/pneumonia
4) http://www.pharmaceutika.ru/2012/09/21/obshhaya-farmakologiya/
5) Фармакология.
Автор: Аляутдин Р.Н., Преферанский Н.Г., Преферанская Н.Г.
Год издания: 2020
Дата добавления: 2021-05-18; просмотров: 24; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!