Клиническое исследование мочевой системы

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра пропедевтики детских болезней с курсом общего ухода за детьми

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

к практическому занятию

для студентов III курса педиатрического факультета

Тема: «Анатомо-физиологические особенности и методика непосредственного обследования органов мочеобразования и мочевыделения у детей».

“Утверждаю”

Зав. кафедрой, профессор

____________________ В.П. Новикова

“_____” __________________ 2020 г.

протокол кафедрального совещания № _____

Составитель: доцент Богданова Н.М.

“______” _______________ 2020 г.

Санкт-Петербург, 2020

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

Практического занятия для преподавателей педиатрического факультета по теме:

«Анатомо-физиологические особенности и методика непосредственного обследования органов мочеобразования и мочевыделения у детей».

Продолжительность занятия - 4 академических часа.

Место проведения - Детская клиническая больница №5

им. Н.Ф.Филатова.

(при необходимости- on line)

Автор разработки: доцент Н.М.Богданова

I . Цель занятия:

1. Познакомить студентов с анатомо-физиологическими особенностями МВС у детей

2. Ознакомить студентов с особенностями сбора и оценки анамнеза и жалоб у детей с патологией мочевыделительной системы.

3. Научить студентов методике непосредственного обследования ребенка с патологией МВС

4. Ознакомить студентов с методами дополнительного обследования ребенка с патологией МВС

II . Истоки темы: Базисный исходный уровень знаний студент получил на кафедрах анатомии, физиологии, патологической физиологии, патологической анатомии

III . ПЛАН ЗАНЯТИЯ.

Название этапа	Краткое содержание и цель этапа.	Продолжительность этапа.
1. Введение	Проверка присутствующих.	5 мин.
2.Тестовый контроль.	Проверка исходного уровня знаний студентов на основании лекционного материала	10 минут
3. Формулировка темы и определение цели занятия.
4. Обсуждение анатомо-физиологических особенностей МВС у детей	Презентация.	30 мин
5. Обсуждение вопроса об особенностях сбора анамнеза жизни и жалоб у ребенка с патологией МВС	Роль анамнеза жизни и жалоб для выявления ведущего синдрома и постановки диагноза	15 мин.
6. Разбор со студентами правил проведения общего осмотра детей с патологией МВС	Знакомство с особенностями проведения общего осмотра детей с патологией МВС	15 мин.
7. Демонстрация методики проведения пальпации почек, мочевого пузыря, мочеточниковых точек	Демонстрация преподавателем методики проведения пальпации почек, мочевого пузыря, мочеточниковых точек При on line занятии - разъяснение методики проведения пальпации почек, мочевого пузыря, мочеточниковых точек	20 мин.
8. Демонстрация методики проведения перкуссии почек, мочевого пузыря и аускультации почечных сосудов	Демонстрация преподавателем методики проведения перкуссии почек, мочевого пузыря и аускультации почечных сосудов При on line занятии - разъяснение методики проведения перкуссии почек, мочевого пузыря и аускультации почечных сосудов	15 мин.
9. Самостоятельная работа студентов у постели больного (отработка методики пальпации, перкуссии и аускультации).	Сбор жалоб и анамнеза у ребенка школьного возраста с патологией МВС. Общий осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация ребенка школьного возраста с патологией МВС. При on line занятии - сбор жалоб и анамнеза у симулированного пациента (пара студентов опрашивает друг друга, при этом один играет роль врача, а другой имеет на руках описание анамнеза и жалоб симулированного пациента).	30 мин.
10. Обсуждение лабораторных и инструментальных методов исследования применяемых при патологии МВС	Правила сбора мочи для общего анализа, пробы Ничепоренко, Аддиса-Каковского, Зимницкого Оценка общего анализа мочи, пр. Ничепоренко, Аддиса-Каковского, Зимницкого	45 мин.
11.Итоговая оценка занятия	Итоговая оценка каждого студента по результатам занятия - тестирование	10 мин

Аннотация к занятию

Мочевая система анатомически представлена парными органами — почки и мочеточники, а также мочевым пузырем и мочеиспускательным каналом.

В ходе эволюционного развития почка проходит 3 этапа:

Предпочка ( pronephros ). Начало образования выделительной системы — 3-я неделя эмбрионального развития. Нефункционирующее образование. Видоизменяются на 5-й неделе.
Первичная почка ( mesonephros ) или вольфово тело. Формируется на 4-й неделе. На 9-й неделе мочеточник плода открывается в мочевой пузырь, что и является временем начала анатомического функционирования всей мочевой системы.

Начало функциональной активности —11–12 неделя внутриутробного развития (длина плода около 35 мм). В это время моча впервые поступает в чашечки и лоханку. Особенностями этой мочи является ее малое количество, гипотоничность, низкое содержание калия, NH₄^- и фосфатов; относительно большое содержание хлоридов и натрия.

Функции: неизбирательная фильтрация, реабсорбция глюкозы, солей, воды. С 3-го месяца начинает регрессировать, а с 5-го месяца прекращает существовать.

Окончательная почка ( metanephros ). Закладка в конце 1-го месяца эмбрионального периода развития. На 14–16 неделе полностью сформированы все отделы нефрона.

В метанефросе определено более 200 генов, кодирующих факторы роста, транскрипционные факторы и адгезивные молекулы. Содружественную работу по органогенезу регулируют гены homebox. Нарушение регуляции может привести к аномалиям развития.

Выделяющаяся моча участвует в поддержании должного объема амниотической жидкости. Тем не менее, выделение продуктов обмена в течение всего внутриутробного периода осуществляется плацентой и, только после перевязки пуповины, почки принимают на себя экскреторную функцию.

При рождении почки анатомически и функционально незрелы. Дольчатость исчезает к году. Функциональную зрелость мочевая система достигает к 5 годам. Естественно, если ребенок рождается преждевременно, созревание почек и мочевыделительной системы наступает в более поздние сроки.

У детей раннего возраста округлая форма почек. К 15 годам почка принимает удлиненную, бобовидную форму с отношением толщины к длине 1:3.

Относительная масса почки новорожденного больше, чем у взрослых. После рождения она составляет 1/100 массы тела, тогда как у взрослых — 1/220–1/200. Почка очень интенсивно растет. К концу первого года жизни размеры почки удваиваются, а к 13–15 годам увеличиваются в 7 раз. Рост почки заканчивается к 20 годам, проходя три этапа ускоренного роста: на первом, седьмом, четырнадцатом годах жизни.

Располагаются почки в поясничной области, забрюшинном пространстве по бокам от позвоночника. Нижний полюс левой почки находится примерно на уровне II, III поясничного позвонка. Правая почка обычно расположена ниже левой на высоту тела поясничного позвонка.

У грудных детей почки расположены на 1–1,5 позвонка ниже, чем у взрослого. Нижний полюс почки у новорожденного находится примерно на уровне IV поясничного позвонка, то есть ниже гребешка подвздошной кости, и только с двух летнего возраста — выше. Низкое расположение почек, связанное с их относительно большими размерами и относительно коротким размером поясничного отдела позвоночника, сохраняется до 7–8 лет.

У детей младшего возраста почки более подвижны, вследствие слабого развития околопочечной клетчатки, фасций. Формирование фиксационного аппарата заканчивается к 5–8 годам и смещаемость почки на вдохе составляет высоту тела поясничного позвонка.

Вещество почки образует два слоя: корковый (наружный) и мозговой (внутренний), который делится на дольки, называемыми пирамидами. Вершины пирамид (сосочки) выступают в почечные чашечки. Дольчатое строение почек со слабым развитием соединительнотканных прослоек наиболее отчетливо определяется у новорожденного и сохраняется до двухлетнего возраста. Также с возрастом меняется и соотношение коркового и мозгового слоев. Если у новорожденного преобладает корковый, то у взрослого — мозговой слой.

Лимфатическая система в почках детей до 12 лет представлена относительно лучше, хотя клапанный аппарат выражен слабее, чем у взрослых. Особенностью детского возраста является тесная связь лимфатических сосудов почек с лимфатическими сосудами кишечника.

Основной структурной и функциональной единицей почечной ткани является нефрон. Количество нефронов в каждой почке достигает 1 миллиона. После рождения новые нефроны не образуются.

Строение нефрона:

1. Почечное (мальпигиево) тельце. Состоит из гломерулы и капсулы Боумена.

Функция: начальный этап образования мочи (первичная) – отделение безбелкового фильтрата от плазмы.

2. Канальцы:

- проксимальный (проксимальный извитой, проксимальный прямой)

- петля Генле (тонкая восходящая часть, тонкая восходящая часть, толстая восходящая часть;)

- дистальный (дистальный извитой)

3. Система собирательных трубок

Собирательные трубочки, многократно сливаясь, образуют сосочковый канал, который открывается в чашечку почки. Окончательная моча по собирательным трубочкам изливается в малые чашечки, представляющие выросты лоханки, которые охватывают сосочки почки. Две – три малые чашечки сливаются в большие чашечки, а они в свою очередь образуют лоханку почки.

За счет сокращений мышечной оболочки лоханки, порции мочи объемом 2–3 мл выбрасываются в мочеточник. Рентгенологически почечная лоханка определяется на уровне тела II-го поясничного позвонка.

У детей мышечная ткань почечной лоханки слабо развита и она расположена глубже в почечную ткань.

Отличительной особенностью каждого участка нефрона является наличие индивидуального эпителия, свойственного только этому сегменту. Конечная часть толстого восходящего участка петли Генле располагается между афферентной и эфферентной артериолами, снабжающими почечное тельце того же самого нефрона. Этот очень короткий участок на границе петли Генле и дистального канальца получил название плотного пятна ( macula densa) и формирует юкстагломерулярный аппарат.

По локализации различают поверхностные (их около 20%), среднекортикальные (около 65%) и околомозговые (юкстамедуллярные — около 15%) нефроны.

У всех поверхностных нефронов колено петли Генле располагается выше границы наружного и внутреннего мозгового вещества.

У всех юкстамедуллярных нефронов длинные петли проникают до внутреннего отдела мозгового вещества.

Интракортикальные нефроны могут иметь и короткую и длинную петли.

Дополнительное увеличение длины петли Генле связано с увеличением размера нисходящей и восходящей тонких частей.

Сразу после рождения наиболее зрелыми являются юкстамедуллярные нефроны. С возрастом ведущая роль переходит к длиннопетлевым кортикальным нефронам.

Количество нефронов с возрастом не меняется, соответственно, в связи с малыми размерами коркового вещества клубочки у новорожденных расположены более компактно и их число в единице объема почечной ткани больше, чем у детей старшего возраста. На 1 см³ поверхности у новорожденного имеется 50 клубочков, а у взрослого — 7–8.

Диаметр клубочка новорожденного более чем в два раза меньше диаметра клубочка взрослого.

Отличительной гистологической особенностью клубочка является наличие кубического и цилиндрического эпителия в висцеральном листке боуменовой капсулы, который с возрастом превращается в плоский.

После 5-ти лет строение клубочка такое же, как у взрослого.

Петля Генле у новорожденного уже и короче по сравнению с взрослым человеком.

Юкстагломерулярный аппарат формируется только к двухлетнему возрасту.

Почечный кровоток очень высок. Несмотря на малую массу, почки получают около 20%–25% от общего сердечного выброса. Уникальность кровоснабжения почек состоит в наличии двух последовательных систем сосудов с регулируемым сопротивлением. Поступающая по дуговым артериям кровь, идущая от аорты, почечной артерии и ее ветвей кровоснабжает определенные участки — сегменты. От этих, расположенных на границе между корковым и мозговым веществом дуговидных артерий, отходят междольковые артерии, которые в боуменовых капсулах образуют клубочки гломерулярных капилляров с приносящей (афферентной) и выносящей (эфферентной) артериолой. Последние открываются во вторую, околоканальцевую капиллярную сеть, которая распределяется вокруг канальцев. Кровеносная система мозгового вещества представлена только капиллярами — пучками прямых сосудов, идущими от юкстамедуллярных гломерулярных клубочков к сосочку. При этом длина этих капилляров достигает нескольких сантиметров, тогда как обычная длина капилляра в других органах тела составляет около 0,5 см. Поскольку артериальные и венозные сосуды лежат бок о бок друг к другу, а кровь по ним течет в противоположных направлениях, на всем протяжении их контактирующих поверхностей создается горизонтальный градиент концентрации всех способных к диффузии веществ. Эта система противоточной диффузии играет решающее значение в процессах концентрирования мочи. Венозная кровь в конечном итоге попадает в почечные вены, а оттуда — в нижнюю полую вену.

У детей, особенно раннего возраста, кровеносная система почек характеризуется преобладанием рассыпного типа ветвления почечной артерии. Венозная сеть почек новорожденных сильно выражена, и только к 4 годам схема ветвления вен внутри почки мало отличается от таковой у взрослых. С возрастом происходит перераспределение внутрипочеченого кровотока. Все больше увеличивается кровоснабжение наружных слоев коры, которое к половой зрелости достигает 93%–95% всего внутрипочечного кровотока.

Иннервация почки обеспечивается за счет эфферентных симпатических волокон, исходящих из грудного и поясничного отделов симпатической системы. Внутрипочечные нервы, как правило, не имеют миелиновой оболочки. Парасимпатическая иннервация не имеет значимого влияния.

Мочеточник представляет собой трубчатый орган, сообщающий лоханку почки с мочевым пузырем.

Различают брюшную, тазовую и внутристеночную (пузырную) часть.

Брюшная часть располагается вдоль поясничного отдела позвоночника.

Тазовая часть начинается на уровне крестцово-подвздошного сустава, затем изгибается и переходит в пузырную часть, находящуюся в стенке мочевого пузыря.

Внутристеночная (пузырная) часть мочеточника имеет длину 2–2,5 см и косо проходит через заднюю стенку мочевого пузыря. Заканчивается отверстием, прикрытым со стороны полости пузыря складкой слизистой оболочки, которая выполняет роль полулунного клапана и пропускает порции мочи только из мочеточника в мочевой пузырь.

В мочеточнике различают три изгиба и три сужения: на месте перехода лоханки в мочеточник, при переходе брюшной части в тазовую и перед вхождением в стенку мочевого пузыря.

Моча передвигается по мочеточнику благодаря перистальтике его мышечной оболочки. Волна сокращений повторяется 1–5 раз со скоростью 2–3 см в минуту.

У детей грудного возраста мочеточники относительно широкие и более извитые, чем у взрослых. При этом места сужений не выражены. Окончательная длина мочеточника устанавливается к 30 годам.

Мочевой пузырь располагается в малом тазу позади симфиза и представляет собой мешкообразный орган. Имеет верхушку, ниже верхушки до места впадения мочеточников в мочевой пузырь выделяется тело, а от устьев мочеточника до начала мочеиспускательного канала – дно.

Пузырный треугольник представляет часть дна пузыря, ограниченную сверху отверстиями мочеточников (основание треугольника) с межмочеточниковой складкой между ними и внутренним отверстием мочеиспускательного канала (вершина треугольника).

У женщин, в связи с более широкой и низкой промежностью, чем у мужчин, мочевой пузырь находится ниже.

При переполнении мочой, верхушка мочевого пузыря может достигать пупка.

У новорожденных и детей раннего возраста из-за малой полости таза мочевой пузырь располагается в надлобковой области и имеет веретенообразную форму. Опускание в полость таза тесно связано с развитием последнего и заканчивается только к периоду полового созревания.

Дно пузыря у новорожденных отсутствует, треугольник пузыря расположен вертикально.

Стенка мочевого пузыря состоит из 4–х слоев: слизистый, подслизистый, мышечный и адвентициальный.

Слизистый слой представлен клетками переходного эпителия, напоминающие в растянутом состоянии многослойный плоский неороговевающий эпителий. Они выстилают изнутри полость мочевого пузыря и плотно связаны между собой десмомами, что предохраняет от проникновения мочи через стенку пузыря даже при высоком давлении при опорожнении пузыря. Строение слизистой оболочки пузыря позволяет остаться интактной при взаимодействии с такой агрессивной средой, как моча.

Слизистый и подслизистый слои имеют очень обильную сеть кровеносных и лимфатических сосудов, часть мелких сосудов расположена поверхностно.

При заполнении пузыря и растяжении стенок слизистая оболочка истончается и не имеет складок.

При опорожнении мочевого пузыря стенка утолщается, слизистая собирается в многочисленные складки. Только области впадения мочеточников в мочевой пузырь, треугольники Льето, не имеют складок даже в пузыре свободном от мочи.

Мышечная оболочка состоит из 3–х слоев, которые переплетаются между собой. Во внутреннем и наружном слоях мышечные волокна располагаются продольно. Средний слой мышечной оболочки наиболее развит, причем мышцы расположены циркулярно и в области внутреннего отверстия мочеиспускательного канала образуют сфинктер шейки мочевого пузыря.

Мышечные пучки и слои мышечной оболочки разделяются прослойками рыхлой соединительной ткани, которые переходят в наружную адвентициальную оболочку мочевого пузыря.

Нервные ганглии и рассеянные нейроны вегетативной нервной системы в большом количестве располагаются в стенке мочевого пузыря. Особенно много их в области треугольника Льето.

Мочеиспускательный канал у новорожденных мальчиков по длине равен 5–6 см. Рост его идет неравномерно: несколько замедленный в раннем возрасте и ускоренный в период полового созревания. К 16 года длина уретры достигает в среднем 16–18 см.

У новорожденных девочек длина уретры равна 1–1,5 см, к 16 годам – 3,2 см.

Соединительная ткань развита слабо, несколько недоразвита эластическая ткань.

Слизистая оболочка мочеиспускательного канала у детей достаточно развита, но она очень тонкая, нежная, легкоранимая, складчатость ее слабо выражена.

Почки выполняют целый ряд функций:

1. Регуляция баланса воды и неорганических ионов. Основная функция почки заключается в регуляции объема, осмолярности, минерального состава и кислотно-основного состояния организма посредством экскреции воды и неорганических электролитов в количествах, необходимых для поддержания их баланса в организме и нормальной концентрации этих веществ во внеклеточной жидкости.

2. Удаление конечных продуктов обмена из крови и их экскреция с мочой. К конечным продуктам обмена или шлакам относится мочевина (она образуется из белка), мочевая кислота (из нуклеиновых кислот), креатинин (из креатина мышц), конечные продукты распада гемоглобина, метаболиты различных гормонов и многое другое.

3. Извлечение чужеродных химических соединений из крови и их экскреция с мочой. Экскреция с мочой чужеродных веществ — в первую очередь имеют значение лекарственные средства.

4. Гликонеогенез. Во время длительного голодания почки синтезируют глюкозу в объеме около 20% от того количества глюкозы, которое синтезирует печень в этой ситуации.

5. Инкреторная функция. Почки функционируют как эндокринные железы, секретируя ряд гормонов, из которых важнейшими являются 1, 25 дигидроксивитамин D₃, эритропоэтин, ренин.

Для обеспечения основных функций в мочевой системе протекают два процесса — мочеобразование и мочевыделение.

Мочеобразование происходит в функциональной единице почки — нефроне и представляет собой совокупность процессов фильтрации, реабсорбции и секреции.

Фильтрация осуществляется в почечном клубочке. Жидкость должна пройти через эндотелий, базальную мембрану и эпителий, выстилающий висцеральный листок капсулы. Как и в капиллярах всех прочих органов, фильтрация в клубочковых капиллярах - пассивный процесс, зависящий от перепада давления. Высокое гломерулярное давление вследствие наличия двух типов артериол и капилляров в почечной ткани является решающим фактором для клубочковой фильтрации. До 20% плазмы проходящей через клубочек фильтруется в боуменову капсулу. Состав фильтрата несколько отличается от состава плазмы. Неорганические ионы и низкомолекулярные органические растворенные вещества (молекулярная масса менее 7 000) фильтруются полностью. Для более крупных молекул фильтрационная способность определяется их величиной и электрическим зарядом. При прочих равных условиях положительно заряженные макромолекулы фильтруются в большей степени, чем электронейтральные и отрицательно заряженные. Для молекул с массой более 70 000 мембрана почечного тельца является абсолютным препятствием. Если низкомолекулярные соединения связанны с крупными белками плазмы, то они не фильтруются через стенку клубочка.

Факторы, влияющие на скорость клубочковой фильтрации действуют не однозначно. При увеличении гломерулярной поверхности, вследствие релаксации гломерулярных мезангиальных клеток повышается фильтрационный коэффициент и, как следствие скорость клубочковой фильтрации. Повышение артериального давления в почке или повышение сосудистого сопротивления эфферентной артериолы клубочка ведет к повышению гидростатического давления в гломеруле и также повышает скорость клубочковой фильтрации. Наконец, скорость клубочковой фильтрации повышается при увеличении системного онкотического давления.

В свою очередь, снижение плазмотока в почке, через снижение онкотического давления в капиллярах приведет к снижению скорости клубочковой фильтрации. Повышение давления в боуменовой капсуле, также приведет к снижению скорости клубочковой фильтрации. Наконец, скорость клубочковой фильтрации через снижение гидростатического давления в капиллярах понизится при снижении сосудистого сопротивления в афферентной артериоле клубочка.

Показатель	СКФ	Фактор, меняющий показатель
Фильтрационный коэффициент	↑	Увеличение площади гломерулярной поверхности — релаксация гломерулярных мезангиальных клеток
Гломерулярно-капиллярное гидростатическое давление	↑	Повышение артериального давления в почке
	↓	Снижение сосудистого сопротивления в афферентной артериоле (афферентная дилятация)
	↑	Повышение сосудистого сопротивления эфферентной артериолы (эфферентное сужение)
Гидростатическое давление в боуменовой капсуле	↓	Повышение внутриканальцевого давления
Гломурелярно-капиллярное онкотическое давление	↑	Повышение системного онкотического давления плазмы
Гломурелярно-капиллярное онкотическое давление	↓	Снижение плазмотока в почке

Относительное постоянство почечного кровотока даже при значимых колебаниях системного артериального давления в диапазоне от 85 до 200 мм рт. ст. обеспечивается по меньшей мере двумя внутрипочечными механизмами:

· Миогенный механизм. Аналогичен любому саморегулирующему сосудистому руслу. Гладкая мускулатура сосуда сокращается при ее растяжении. То есть повышение артериального давления увеличивает пассивное напряжение стенки артериолы и в ответ увеличивается сосудистое сопротивление.

· Канальцево-клубочковая обратная связь. Повышение артериального давления ведет к повышению клубочковой фильтрации, и, как следствие к увеличению скорости тока внутриканальцевой жидкости. В результате в юкстагломерулярном аппарате вырабатывается ренин, который, способствуя образованию ангиотензина II, резко суживает прекапилляры клубочков и уменьшает фильтрацию.

По мере продвижения фильтрата по канальцам состав канальцевой жидкости меняется под влиянием двух основных процессов — канальцевой реабсорбции и канальцевой секреции.

Проксимальный каналец играет решающую роль в реабсорбции растворенных веществ — именно здесь в кровоток возвращается от 50% до 100% профильтровавшихся веществ. Это обязательная реабсорбция. Она происходит с участием ферментных систем и затратой энергии. В этом сегменте реабсорбируются органические питательные вещества (глюкоза, аминокислоты, метаболиты цикла Кребса, некоторые водорастворимые витамины и т.д.), а также большая часть электролитов (натрий, хлор, калий, кальций, бикарбонаты, фосфаты, сульфаты).

Вода проходит через стенку пассивно, выравнивая возникающее осмотическое неравновесие и поэтому канальцевая жидкость остается изотоничной.

Характерной особенностью проксимального канальца является свойство клубочково-канальцевого равновесия — количество реабсорбируемого вещества всегда составляет определенный процент от его содержания в фильтрате. Благодаря этому свойству изменение скорости клубочковой фильтрации и, соответственно, объем фильтрата практически не влияяют на деятельность остальных сегментов канальцевого аппарата.

Другой отличительной особенностью проксимального канальца является наличие активной реабсорбции предела, называемого максимальным канальцевым транспортом или почечным порогом реабсорбции. Это свойство касается транспорта так называемых пороговых веществ — глюкозы, фосфата, сульфата, бикарбонатов, аминокислот. Если концентрация вещества в фильтрате превышает предел насыщения данным веществом мембранных белков, ответственных за его транспорт, то излишек экскретируется с мочой. При этом никаких нарушений в механизме канальцевого транспорта не происходит.

Проксимальный каналец — основное место секреции высокомолекулярных, чужеродных организму веществ, водорода, аммония, слабых органических кислот и оснований.

Петля Генле по транспортным характеристикам сходна с проксимальным канальцем, но мощность этой системы гораздо ниже. С этого сегмента появляется способность к факультативной реабсорбции. При этом реабсорбционная способность веществ и воды различна в нисходящем и восходящем колене этого сегмента.

В целом в петле Генле реабсорбируется больше натрия и хлора, чем воды. Поэтому жидкость, покидающая петлю Генле гипотонична, а межклеточная жидкость становится гипертоничной. Этот осмотический градиент, создаваемый в мозговом веществе, в конечном счете обуславливает способность почки концентрировать или разбавлять мочу.

В дистальном сегменте всасываются значительно меньшие количества компонентов первичной мочи, секретируется ряд электролитов и чужеродных веществ. Здесь осуществляются особые механизмы замены натрия в солях сильных кислот на ионы водороды (ацидогенез) и аммония (аммониогенез). Именно в дистальном канальце проводится тонкая регуляция процессов реабсорбции и секреции для поддержания кислотно-щелочного равновесия, контролируемая веществами, образующимися как в самой почке, так и за ее пределами.

Основными веществами, регулирующими состав внутриканальцевой жидкости, является альдостерон, вырабатываемый корой надпочечников, предсердный натрийуретический фактор, высвобождающийся из ткани предсердий, паратгормон, образующийся в паращитовидных железах, кальцитонин, высвобождающийся щитовидной железой, витамин D, активизирующийся в печени и почках.

В собирательных трубочках происходит заключительное концентрирование мочи благодаря противоточно-поворотной множительной системе, которая функционирует в петле Генле с участием прямых капилляров мозгового вещества, путем окончательной реабсорбции мочевины, электролитов, а также секреции ряда ионов.

Почка человека может создать максимальную концентрацию мочи в 1400 ^{мосмоль}/_л, что почти в 5 раз больше, чем в плазме. Количество мочевины, сульфата, фосфата, других конечных продуктов обмена и небольшое количество ионов, экскретируемое ежедневно в норме составляет 600 мосмоль. Минимальный объем воды, в котором может раствориться такое количество веществ составляет 430 мл и этот объем называется обязательной или облигатной потерей воды. Он может несколько изменяться в зависимости от катаболических процессов в тканях.

Веществом, регулирующим объем окончательной мочи является антидиуретический гормон, вырабатываемый гипофизом.

Несмотря на несовершенство многих функций, почки уже у детей первого года жизни поддерживают гомеостаз на должном уровне в физиологических условиях при естественном вскармливании. И это несмотря на то, что деятельность почек происходит в условиях напряженнейшего водно-солевого обмена.

Составляя около 80% от веса тела новорожденного (у взрослого 60% и ниже) жидкость у ребенка очень легко накапливается в тканях и так же легко теряется. Исключительная лабильность водного обмена у детей объясняется прежде всего тем, что в обмене жидкости у них участвует до 50% экстрацеллюлярной жидкости, в то время, как у взрослого только 14%–16%.

Весьма лабильным является и кислотно-щелочное равновесие. Ребенок рождается в условиях недостатка оснований и вследствие этого относительно меньшей буферной емкости крови, то есть в состоянии предацидоза. Следует учесть также явную направленность метаболизма ребенка на пластические процессы — его рост и развитие.

После поступления в чашечку состав мочи уже больше не изменяется и, с этого участка, остальная часть мочевой системы служит просто для выведения образовавшейся мочи.

С точки зрения физиологии важным является механизм регуляции мочеиспускания. Условно выделяют трехуровневую систему этой регуляции. Каждый уровень, обладая автономностью, подчинен вышестоящему.

· Синхронизация расслабления сфинктеров и сокращения детрузора на нижнем этаже регуляции обеспечивает мочеиспускание.

· На среднем этаже регуляции симпатическая часть спинального центра направлена на удержание мочи, а парасимпатическая — на ее изгнание.

· Верхний этаж регуляции обеспечивается корковыми и подкорковыми структурами.

Становление и регуляция мочеиспускания связано с возрастом. У детей раннего возраста отмечается физиологический энурез, то есть недержание мочи.

Ребенок до 6 месяцев опорожняет мочевой пузырь по мере его заполнения, обеспечивается только нижний этаж регуляции и количество мочеиспусканий у ребенка достигает 20–25 раз за сутки, а разовый объем мочи не превышает 30–35 мл.

По мере созревания среднего этажа регуляции развивается способность удерживать мочу. Кратность мочеиспусканий уменьшается и, примерно к 1,5 годам составляет около 10 раз за сутки, а разовый объем мочи увеличивается до 100 мл. Но это спинальный уровень регуляции и, несмотря на наличие факта удержания мочи, ребенок сознательно не контролирует акт мочеиспускания.

По мере созревания верхнего этажа регуляции возникает способность полного контроля над мочеиспусканием.

Раньше считалось, что к 3 годам ребенок должен полностью контролировать свою потребность в мочевыделении. Сейчас, в эпоху памперсов, происходит более позднее созревание церебральных центров, и полное управление как дневным, так и ночным мочеиспусканием с формированием навыков самообслуживания формируется только к 4,5–5 годам. Кратность мочеиспусканий уменьшается примерно до 6–9 раз в сутки, а разовый объем мочи с возрастом увеличивается до 250–270 мл.

Клиническое исследование мочевой системы

Особенности анамнеза. При сборе анамнеза особое внимание обращается на специфические (олигурия, полиурия, отеки, изменение цвета мочи, различные нарушения мочеиспускания) и неспецифические (слабость, утомляемость, снижение аппетита, изменение окраски кожных покровов (бледность), носовые кровотечения, геморрагические высыпания на коже, боли в животе и пояснице) жалобы. Кроме констатации таких изменений, важным являются сроки их появления и динамика.

При сборе анамнеза жизни, особенно при возможной врожденной и наследственной нефропатии, обращают внимание на особенности наследственности, наличие у родственников таких заболеваний как гломерулонефрит, пиелонефрит, почечнокаменная болезнь, пороки развития почек и мочевыводящих путей.

Необходимо выяснить наличие профессиональных вредностей у родителей до рождения ребенка: контакт с химическими веществами, токами высокой и сверхвысокой частоты, работа с источниками радиоактивного излучения.

Во время беременности и родов обращают внимание на наличие токсикозов, нефропатий, угрожающих выкидышей, перенесенных во время беременности (особенно ее первой половины) инфекционных заболеваний, прием лекарственных препаратов (антибиотиков, гормональных, цитостатических, аналгетиков), рождение ребенка с признаками внутриутробной гипотрофии (массо–ростовой индекс при рождении ниже 60).

После рождения, значение могут иметь такие признаки, как отставание в темпах развития, особенно в первые 2–3 года жизни, немотивированные подъемы температуры без катаральных явлений, боли в животе (особенно, если они повторяются), не связанные с пищевыми погрешностями или кишечными дисфункциями, гельминтами, патология в анализах мочи (протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия, кристаллурия).

Осмотр. Оценивают физическое развитие ребенка, наличие признаков дизморфии (стигмы дизэмбриогенеза).

Возможно изменение цвета кожных покровов. Характерным является «почечная» или «мраморная» бледность (ее происхождение объясняют спазмом сосудов при гипертензии, сдавлением сосудов при отеках, анемизацией) в сочетании с одутловатостью — facies nephritika.

Иногда, у детей с хронической почечной недостаточностью, бледность сочетается с желтым оттенком (из-за отложения урохрома в коже).

Обращают внимание на наличие отеков — локализованных (периорбитальные, на голенях, стопах, отек мошонки или половых губ) и генерализованных, когда жидкость задерживается не только в местах с рыхлой подкожножировой клетчаткой, но и в полостях (брюшной, плевральной, перикарде). Увеличение живота с выбуханием пупка всегда требует исключения свободной жидкости в брюшной полости.

При осмотре поясничной области, иногда можно обнаружить припухлость и покраснение кожи над областью почек при гнойном воспалении околопочечной жировой клетчатки (паранефрит).

Наличие локального роста волос на пояснице встречается при незаращении дужек поясничных и крестцовых позвонков (spina bifida), что нередко сочетается с аномалиями развития почек.

Пальпация. Успешная пальпация почек, в силу анатомо-физиологических особенностей, возможна у детей первых лет жизни. В более старшем возрасте, при пониженном питании, может быть доступна пальпация правая почка. При увеличении почек, или их смещении значимость пальпаторного исследования почек увеличивается.

Пальпацию почки в случае болезненности обычно начинают со здоровой стороны.

Перед началом пальпации рука исследователя некоторое время должна полежать на брюшной стенке, чтобы ребенок был более спокоен во время исследования. Обязательно проведение поверхностной пальпации перед исследованием. Кроме того, перед пальпацией правой почки необходимо убедиться в том, что не увеличена печень, а перед пальпацией левой почки — селезенка. Увеличение этих органов вызовет затруднение, а порой и невозможность пальпаторного исследования почек. При беспокойстве или плаче ребенка исследование целесообразно повторить во время сна.

Пальпация в положении лежа. Обычно применяется бимануальная глубокая пальпация по В.П. Образцову.

Ребенок лежит на спине без подушки, с вытянутыми вдоль туловища руками. При необходимости, для максимального расслабления брюшного пресса допустимо легкое сгибание колен.

При пальпации правой почки, левая рука врача, с выпрямленными и сложенными вместе пальцами, располагается на пояснице, в точке пересечения нижнего края XII ребра с наружным краем длинной мышцы спины. Правая рука располагается кнаружи от прямой мышцы живота на уровне реберной дуги. Постепенно, активно действуя двумя руками, исследователь старается максимально сблизить руки до соприкосновения передней и задней брюшных стенок. Правая рука, отодвигая прямую мышцу живота, стремится вверх и к позвоночнику. При успешной пальпации определяется неурчащее эластичное глубоко расположенное образование. Обычно, если и пальпируется, то, как правило, нижний полюс правой почки. При необходимости сближение рук можно производить с согласованными дыхательными движениями ребенка. Для этого просят ребенка активно «надуть» и «сдуть» живот. Если почка не была пропальпирована при движении пальцев, то в момент максимального их сближения просят ребенка сделать глубокий вдох и, не размыкая рук, пытаются ощупать опускающийся нижний полюс почки.

Также в момент максимального сближения рук можно провести прием «флюктуации». Для этого производят быстрые толчкообразные движения пальцев рук по направлению друг к другу. Изменение внутрибрюшного давления повышает смещаемость почки и способствует успешной пальпации. При определении не только нижнего полюса, для подтверждения опущенной почки, пальпацию повторяют, опуская руки ниже и располагая пальцы правой руки на уровне пупка.

Для пальпации левой почки, левая рука продвигается в левую поясничную область (пальцы расположены в точке пересечения нижнего края XII ребра и наружного края длинной мышцы спины слева). Правая рука перемещается к наружному краю левой прямой мышцы на уровне реберной дуги.

Остальные действия аналогичны пальпации правой почки. Методика пальпации левой почки, предложенная Petit, предусматривает иное исходное положение рук. Пальцы правой руки располагаются в точке пересечения нижнего края XII ребра и наружного края длинной мышцы спины слева, а пальцы левой руки располагаются у наружного края прямой мышцы живота слева около реберной дуги. В остальном, техника пальпации не отличается от выше изложенной. Данный метод сложнее для выполнения, чем предыдущий.

При пальпации по методике Israel ребенок лежит на боку, противоположном пальпируемой почке (для пальпации правой почки — на левом боку). При этом находящаяся сверху нога согнута в коленном и тазобедренном суставе, а рука запрокинута за голову (при пальпации левой почки положение аналогично перкуторному исследованию селезенки). В такой позиции облегчается отодвигание кишечника при пальпации и делает почку более доступной исследованию. При пальпации левой почки спереди расположена левая рука, а сзади правая.

Допустимо обычное расположение рук (спереди — правая, сзади — левая). Но в этом случае необходимо расположение исследователя слева от больного. Техника пальпации не отличается от метода В.П. Образцова.

Пальпация в положении стоя. Используется глубокая бимануальная пальпация по С.П. Боткину. Ребенок стоит, наклонившись вперед, с опущенными руками. Угол наклона определяется положением ребенка, при котором происходит максимальное расслабление брюшной стенки (примерно под углом 45°), позволяющее наиболее глубоко войти в брюшную полость пальпирующей рукой. Расположение рук исследователя и техника пальпации та же, что и в положении ребенка лежа. При избыточной жировой клетчатке и утолщенной брюшной стенке, использование данной методики затруднено.

Проникающая пальпация мочеточниковых точек. Проводится для определения болезненности в проекции мочеточников. Глубокая пальпация их проводится поочередно, в положении на спине, средним пальцем (желательно на выдохе). Если ребенок локализует сторону поражения, пальпацию начинают со здоровой стороны.

Верхние мочеточниковые точки находятся в месте пересечения линии, проходящей через пупок перпендикулярно белой линии живота, с наружным краем прямых мышц.

Нижние мочеточниковые точки находятся на месте пересечения линии, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей с внутренним краем прямых мышц. Направление движения пальца к боковой поверхности позвоночника.

Следует обратить внимание, что нижние мочеточниковые точки располагаются практически в одном месте. Различается исходное положение ладони исследователя и направление движения пальца — к краю позвоночника вправо и влево.

Кроме того, инспекции можно подвергнуть и точки для определения болезненности в проекции почек, хотя в педиатрии они используются редко, как правило, у подростков. Это передние точки (подреберные — у переднего конца Х ребра), задние (реберно-позвоночные — в углу, образованном XII ребром и позвоночником) и реберно-поясничные точки (место пересечения XII ребра и поясничных мышц).

Пальпация мочевого пузыря. У детей старшего возраста пальпация возможна только при наполненном мочевом пузыре. Опорожненный мочевой пузырь расположен за лоном и недоступен для пальпации. У детей раннего возраста, в силу анатомо-физиологических особенностей, возможна пальпация и «пустого» мочевого пузыря. В любом случае перед пальпацией необходимо уточнить, когда ребенок последний раз мочился (у родителей или непосредственно у пациента).

Пальпация мочевого пузыря относится к глубоким видам пальпации, поэтому предшествующая поверхностная пальпация обязательна к проведению.

Ладонь размещается продольно по средней линии, в области пупка. Погружаясь в брюшную полость, рука образует кожную складку, направленную к пупку. На «выходе» из брюшной полости стараются соскользнуть с мочевого пузыря. Прием повторяют, постепенно продвигаясь вниз, к лонному сочленению.

При успешной пальпации определяют высоту стояния мочевого пузыря над лоном (в сантиметрах).

Перкуссия. Симптом поколачивания по области почек.

Исследование проводится в положении стоя или сидя. Врач располагается сзади пациента. Левая рука кладется на область поясницы. При этом XII ребро пересекает ладонь исследователя или в поперечном, или в продольном направлении. По ее тыльной поверхности ребром правой ладони наносятся короткие отрывистые не сильные удары. Обследование начинается с той стороны, где не была отмечена болезненность при пальпации почки. Чтобы не причинить боль ребенку, в месте предполагаемой перкуссии, кончиками пальцев осуществляется несколько толчков. При болезненности - поколачивание не проводится. Положительным симптом считается при возникновении болезненности во время исследования.

Перкуссия мочевого пузыря проводится в положении лежа на спине. Средняя фаланга пальца-плессиметра располагается на уровне пупка перпендикулярно средней линии. Перкуссия осуществляется от пупка к лобку. При достижении мочевого пузыря отмечается укорочение тимпанического звука.

Аускультация. Обследование проводится в положении лежа на спине. Почечные артерии выслушиваются на передней брюшной стенке с обеих сторон в точках пересечения наружного края прямых мышц живота с горизонтальной условной линией, проведенной через середину расстояния между мечевидным отростком грудины и пупком. Врач прикладывает стетоскоп к точке выслушивания, просит пациента вдохнуть, выдохнуть и задержать дыхание. После этого, стетоскоп погружают на 1–2 см в брюшную полость и осуществляют аускультацию. Наличие систолического шума может свидетельствовать о стенозе почечной артерии.

Осмотр половых органов. Завершается исследование мочевой системы осмотром наружных половых органов. При осмотре оценивается строение органов и степень их развития.

У мальчиков оценивается наличие яичек в мошонке с обеих сторон. Отсутствие одного яичка носит название монорхизм, обоих — крипторхизм. При крипторхизме необходимо уточнение пола. Увеличение мошонки может быть связано с пахово-мошоночной грыжей, увеличением яичек, водянкой оболочек яичка (гидроцеле), отеком мошонки.

При паховой грыже важны анамнестические сведения о подобных выпячиваниях ранее. Палец при исследовании легко входит в паховый канал.

Припухлость яичка, как правило, сопровождается сильной болезненностью.

Кожа над гидроцеле не изменена. Мошонка при пальпации мягкая, эластичная, с флюктуацией. При просмотре на источник освещения (настольная лампа) гидроцеле прозрачно, а при кровоизлиянии (травма) определяется красновато-синюшная окраска.

В отношении полового члена оценивается наличие патологических состояний:

Препуциальные сращения (синехии крайней плоти) — внутренний листок крайней плоти только частично отделяется от головки полового члена. Синехии создают предпосылки для задержки смегмы, развитию баланопостита и вторичному инфецированию.

Фимоз — сужение отверстия крайней плоти, не позволяющее открыть головку penis. В периоде новорожденности фимоз имеет физиологический характер. При патологическом фимозе отмечается нарушение мочеиспускания, при этом крайная плоть раздувается в виде шарика.

Парафимоз — суженная крайняя плоть сдвинута за головку penis и вернуть головку в препуциальный мешок не удается.

Оценивается положение отверстия мочеиспускательного канала визуально и по месту истечения мочи. Выделяют следующие варианты пороков открытия мочеиспускательного канала:

Эписпадия — устье мочеиспускательного канала расположено на дорсальной поверхности penis или отсутствует верхняя стенка мочеиспускательного канала. Часто сочетается с экстрофией мочевого пузыря.

Гипоспадия — открытие устья мочеиспускательного канала на вентральной поверхности penis с уточнением локализации: ствол, мошонка, промежность.

У девочек крайне важно соблюдение деонтологических норм при осмотре гениталий. Обследование девочек старше шести лет врач мужского пола может проводить только в присутствии родителей ребенка (мама, бабушка), медицинской сестры или коллеги женщины.

Оцениваются отклонения от нормального внешнего вида гениталий, синехии малых половых губ (нежная кожистая перемычка между малыми половыми губами), вульвиты и вульвовагиниты (покраснение и отечность вульвы; слизистые, мутные или желтоватые выделения), отеки половых губ.

Детальное исследование гениталий у девочек проводит детский гинеколог.

Отечный синдром. В структуре отечного синдрома выделяют понятия «скрытых» и «явных» отеков.

Скрытые отеки при клиническом исследовании не определяются. Их наличие можно заподозрить по неадекватно низкому диурезу при суточном контроле выпитой и выделенной жидкости, или неестественно высоким темповым прибавкам массы тела за короткий промежуток времени. Подтверждается наличие скрытых отеков пробой на гидрофильность тканей — МакКлюра—Олдрича.

Явные отеки определяются при клиническом исследовании. Выделяют периферические и полостные отеки.

Периферические отеки локализуется, как правило, или в местах с рыхлой подкожной клетчаткой (лицо, мошонка у мальчиков, половые губы у девочек, а у маленьких детей передняя брюшная стенка), или в отлогих местах (крестец при преимущественно горизонтальном положении, голени при преимущественно вертикальном положении). Периферические отеки, если они хорошо выражены или локализуются на лице, легко заметить при осмотре.

Целенаправленное выявление отеков включает осмотр и пальпацию тыла стоп и кистей, передней поверхности голеней, области крестца, а также участков рыхлой ткани вокруг глаз, на мошонке или в области больших половых губ.

Для выявления слабой выраженности отеков — пастозности мягких тканей пользуются следующим приемом — указательным (средним) пальцем производят надавливание в области передней поверхности большеберцовой кости. При отсутствии отеков ямка не образуется. Если образуется постепенно исчезающее углубление, то говорят об истинном отеке, если ямка исчезает моментально — о слизистом отеке.

Полостные отеки могут затрагивать и перикард, и плевру, и брюшную полость. При небольших количествах жидкости, полостные отеки клинически могут не выявляться и, в таких случаях, прибегают к визуализирующим методам (ультразвуковое, рентгенологическое исследование).

Выраженная степень отечного синдрома, проявляющаяся и генерализованными периферическими, и полостными отеками называется анасарка.

Выпот в брюшную полость можно заподозрить по увеличению размеров живота, выбуханию пупка. Дополнительно используется пальпаторные и перкуторные методы.

Пальпаторно применяется метод ундуляции (флюктуации). Для его выполнения, левую руку кладут плашмя на боковую поверхность брюшной стенки справа, а сомкнутыми пальцами правой руки наносят короткий, отрывистый удар по брюшной стенке с противоположной стороны. Этот удар вызывает колебания жидкости (при ее наличии), которое передается на другую сторону, и воспринимаются левой рукой в виде так называемого симптома волны.

Аналогичные ощущения возникают и у детей с выраженными жировыми отложениями, а также у детей с вялыми, дряблыми стенками живота и атоничным кишечником, когда в растянутых петлях кишечника скапливается жидкое содержимое, которое оттягивает кишечные петли книзу. В последнем случае говорят о «псевдоасците». Для его исключения необходимо попросить помощника или самого больного приложить кисть его руки ребром к стенке живота по срединной линии и сильно при этом надавить. При повторном проведении приема, в случае «псевдоасцита», флюктуация исчезает.

Для определения свободной жидкости в брюшной полости перкуторно используется опосредованная перкуссия. Палец-плессиметр перемещается от средней линии брюшной стенки и параллельно ей в направлении боковых стенок в положении ребенка на спине. Необходимо следить за тем, чтобы, при перкуссии в боковых отделах, палец-плессиметр располагался в горизонтальной плоскости (прижимался к боковой поверхности брюшной стенки боковой, а не тыльной поверхностью), а перкуторные удары наносились в сагитальной плоскости (ортоперкуссия). Перкуссию целесообразно проводить до средней аксиллярной линии.

При получении симметричного тупого звука в боковых отделах, ребенка просят повернуться на бок и проводят повторную перкуссию. При изменении положения, свободная жидкость перемещается в сторону, на которой лежит больной и, соответственно, сверху тупость перкуторного звука исчезнет, а снизу граница тупости переместится ближе к средней линии. Чем больше свободной жидкости находится в брюшной полости, тем больше разница в границах тупости. Если различие в границах тупости наблюдается с двух сторон, то наличие свободной жидкости считается несомненным.

IV . Оснащение занятия:

1.Тесты по теме занятия (приложить тесты).

2. Презентация Анатомо-физиологические особенности и методика непосредственного обследования органов мочеобразования и мочевыделения у детей

V . Основные вопросы для самостоятельного изучения.

1. Методика пальпации, предложенная Petit и Israel

2. Патологические состояния, выявляемые при осмотре гениталий у девочек и мальчиков

3. Выявление скрытых отеков.

4. Определение свободной жидкости в брюшной полости

5. Клиническое различие отеков почечного и сердечного происхождения

6. Диурез у детей и методы его оценки.

7. Функциональные и инструментальные методы исследования МВС у детей

VI . Литература для подготовки к практическому занятию.

Основная литература

1. Лекции для студентов 3 курса.

2. Пропедевтика детских болезней (учебник) под редакцией В.В.Юрьева, М.М.Хомича. Москва 2012

3. Пропедевтика детских болезней. Практиаум. Под редакцией В.В.Юрьева. Питер 2003

4. Уход за здоровым и больным ребенком: Учебное пособие (ГРИФ). Воронович Н.Н., Юрьев В.В." Спецлит, 2009.

5. Алешина Е.И., Воронович Н.Н., Пуринь В.И., Пучкова А.Я., Хомич М.М., Эрман М.В. Непосредственное обследование ребенка. Санкт- Петербург, 2011.

Дополнительная литература

1. Воронцов И.М., Мазурин А.В. Пропедевтика детских болезней. – СПб: изд. Фолиант, 2009. – 1008 с.

Примечание. В течение каждого часа проводится перерыв длительностью 15 мин.

По согласованию студентов и в зависимости от условий занятия перерывы могут быть совмещены.

Ответственный за педиатрический факультет

кафедры пропедевтики детских болезней

с курсом общего ухода за детьми,

к.м.н., доц. Маталыгина О.А.

Заведующий кафедрой пропедевтики детских

болезней с курсом общего ухода за детьми,

д.м.н., проф. Новикова В.П.,

Дата добавления: 2021-05-18; просмотров: 87; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

Мы поможем в написании ваших работ!