Естественная восприимчивость людей
Лица с различными формами иммунодефицита на фоне системных, лимфопролиферативных и соматических заболеваний, лица с синдромом Дауна и серповидноклеточной анемией чаще подвергаются микоплазменному инфицированию. Определяют наследственные факторы. Длительность постинфекционного иммунитета достигает 5-10 лет и более. Бессимптомные формы болезни сопровождаются формированием менее напряженного иммунитета.
Основные эпидемиологические признаки
Респираторный микоплазмоз - широко распространенное заболевание. Характерна периодичность подъемов заболеваемости с интервалом 2-4 года. Случаи заболевания чаще встречают в холодное время года. Среди острых респираторных заболеваний микоплазмозы составляют 5-6%, а при острых пневмониях - от 6 до 22%. Во время эпидемических вспышек доля микоплазмозов может повышаться до 50% и более. Респираторный микоплазмоз относят к малозаразным болезням. Распространяется микоплазменная инфекция довольно медленно, с постепенным вовлечением отдельных членов коллектива в эпидемический процесс. Определенное влияние на интенсивность передачи инфекции оказывают скученность, длительность и близость контактов с инфицированными лицами. Широкую распространенность возбудитель имеет в организованных коллективах. Во вновь сформированных коллективах заболевание выявляют особенно часто в течение первых 2-3 мес. M. pneumoniae может быть причиной внутрибольничного инфицирования, вплоть до возникновения вспышек пневмоний среди детей и взрослых в стационарах различного профиля. Часто встречают сочетание микоплазменной и вирусной инфекций. Формирование смешанного инфицирования происходит преимущественно за счет ассоциации M. pneumoniae с вирусами гриппа, парагриппа, аденовирусом и РС-вирусом. В настоящее время микоплазменную респираторную инфекцию принято рассматривать как ВИЧ-индикаторное заболевание.
|
|
|
Патогенез
Тропность возбудителя к эпителию дыхательного тракта определяет возможность поражений слизистой оболочки всех отделов дыхательных путей с развитием в них периваскулярных и перибронхиальных воспалительно-инфильтративных процессов, тромбозов артериол и венул. Выделение бактериями супероксидантов вызывает блокаду механизмов мукоцилиарного клиренса, а затем и гибель эпителия воздухоносных путей. Следствие этого - развитие местных воспалительных реакций в бронхах и прилежащих тканях. Позднее происходит вовлечение в процесс альвеол, что сопровождается уплотнением их стенок. Иногда наблюдают присоединение диссеминированных поражений, протекающих с развитием артритов, менингоэнцефалитов, гемолитической анемии и кожных высыпаний.
|
|
|
В легочной ткани развиваются клеточные иммунные реакции, протекающие по типу ГЗТ. Они лежат в основе формирования очагов некроза эпителия с заполнением альвеол экссудатом или отечной жидкостью, преимущественно в прикорневых зонах легких.
С развитием реакций ГЗТ и депонированием иммунных комплексов в прилегающих тканях связывают возникновение артритов и кожных поражений.
В результате действия гемолизина, перекисей, а также способности M. pneumoniae вызывать синтез холодовых АТ класса IgM (выявляют приблизительно у 50% больных) возможно развитие гемолитической анемии. Последнее определяется способностью холодовых АТ перекрестно реагировать с мембранными Аг микоплазм и Ii-Аг эритроцитов (Аг 1-го класса). Внутрисосудистый гемолиз приводит к микроциркуляторным расстройствам и появлению точечных геморрагий на коже и в тканях легкого, а также геморрагических плевритов.
Клинические наблюдения и экспериментальные исследования на добровольцах и лабораторных животных показали, что микоплазменная респираторная инфекция может протекать в виде пневмонии, ларингита, ОРВИ, а также осложнять течение гриппа, аденовирусной и РС-инфекции.
|
|
|
Клиническая картина
Инкубационный период варьирует от нескольких дней до 1 мес. При иммунодефицитных состояниях (например, ВИЧ-инфекции) заболевание может развиться как клинически манифестная инфекция с поражением органов дыхания, вызванная ранее находившимся в организме возбудителем. Микоплазменная респираторная инфекция клинически может протекать в виде различных вариантов ОРВИ и пневмонии.
Микоплазменные острые респираторные заболевания могут проявляться в виде фарингита, ринофарингита, ларингофарингита и бронхита со свойственной этим состояниям симптоматикой.
Общетоксические симптомы у взрослых проявляются умеренно:
субфебрильная или нормальная температура тела;
озноб;
небольшая слабость;
головная боль;
ломота в теле;
недомогание.
У детей токсикоз обычно более выражен. Больные жалуются на сухой кашель, иногда сильный и мучительный, а также насморк, боли в горле.
При осмотре можно отметить конъюнктивит, инъекцию сосудов склер, небольшое увеличение подчелюстных и шейных лимфатических узлов, гиперемию и иногда зернистость слизистой оболочки ротоглотки. В легких выслушивают жесткое дыхание и сухие хрипы. Выздоровление наступает через несколько дней, иногда затягиваясь до 2 нед.
|
|
|
Острая микоплазменная пневмония - наиболее характерная форма, развивающаяся значительно чаще, чем проявление микоплазменной инфекции в виде ОРВИ. Она может начинаться внезапно или на фоне ОРВИ микоплазменной этиологии через несколько дней от начала заболевания. Возникают озноб, миалгии и артралгии, температура тела повышается до 38-39 °С.
Сухой кашель усиливается и постепенно увлажняется, появляется слизисто-гнойная вязкая и скудная мокрота. Одышка и цианоз не характерны, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы не выражены. В некоторых случаях одновременно возможно развитие тошноты, рвоты и жидкого стула.
При осмотре больных отмечают бледность кожного покрова, инъекцию склер. У части больных вокруг суставов появляется полиморфная экзантема. Физикальные изменения со стороны легких отсутствуют либо проявляются в виде жесткого дыхания, рассеянных сухих хрипов в небольшом количестве, влажных мелкопузырчатых хрипов на ограниченном участке. В такой ситуации особое значение приобретает рентгенография легких, выявляющая воспалительные инфильтраты очагового, сегментарного или интерстициального характера. Рентгенологическая картина долго сохраняется после исчезновения клинических симптомов. Микоплазменная пневмония часто завершается формированием бронхоэктазов, пневмосклероза или деформирующего бронхита.
Дифференциальная диагностика
Отличить микоплазменные острые респираторные заболевания от ОРВИ только по клинической картине невозможно.
Подозрение на микоплазменную природу пневмонии складывается на основании ее специфических клинических черт:
умеренной интоксикации;
упорного сухого кашля;
отсутствия симптомов легочной недостаточности;
скудости физикальных проявлений.
Микоплазменную пневмонию дифференцируют от пневмоний иной этиологии, ку-лихорадки, орнитоза, легионеллеза, туберкулеза легких. При установлении точного этиологического диагноза микоплазмоза необходимо исследовать иммунный статус больного, а также исключить возможность ВИЧ-инфекции, поскольку респираторный микоплазмоз как оппортунистическая инфекция часто развивается на фоне иммунодефицита.
Наиболее характерными рентгенологическими изменениями при микоплазменной пневмонии являются: негомогенные очаговые инфильтрации, сочетание инфильтративных и интерстициальных изменений, сетчатые интерстициальные изменения и сочетание лимфаденопатии с интерстициальными или инфильтративными изменениями в легочной паренхиме. При стандартной рентгенографии легких нередко рентгенологами описывается "усиление легочного рисунка, которое может расцениваться как пневмония при наличии клинических данных". Если этому же пациенту провести рентгеновскую компьютерную томографию (обладающую более высокой разрешающей способностью) легких, то в мягком режиме изображения отчетливо видны инфильтративные изменения или доказательные признаки интерстициального поражения легких. Практически столь же высока диагностическая ценность цифровой рентгенографии.
Лабораторная диагностика
Из-за трудности культуральной диагностики микоплазменной инфекции этиологическая расшифровка, как правило, основывается на серотипировании. Обычно используется реакция связывания комплемента и реакция непрямой иммунофлюоресценции, при которых доказательной считается 4-кратная сероконверсия специфических антител в парных сыворотках крови. Это определяет ретроспективность диагноза, потому что парные сыворотки берутся с интервалом в 7-14 дней. Поэтому понятен интерес к более современному и чувствительному иммуноферментному тесту ELISA, позволяющему определять специфические антитела классов IgM и IgG к микоплазме.
Осложнения и исходы
Осложнениями микоплазменной респираторной инфекции могут быть:
экссудативный плеврит;
миокардит;
энцефалит и менингоэнцефалит.
Лечение
Антибактериальная химиотерапия составляет основу лечения микоплазменных пневмоний. Она наиболее эффективна, если начинается в самые ранние сроки после установления диагноза. В отношении микоплазм наиболее активны макролиды (азитромицин, кларитромицини др.), тетрациклины и фторхинолоны. Следует отметить, что все эти препараты подавляют и другие внутриклеточные агенты (легионелла, хламидии) - возбудители атипичных пневмоний. Важно, что макролиды подавляют грамположительную флору, причем азитромицин и кларитромицин также активны в отношении гемофильной палочки. Доксициклин также относится к препаратам широкого спектра действия, подавляя кроме внутриклеточных агентов и грамположительные, и грамотрицательные микроорганизмы. К сожалению, многолетнее широкое применение доксициклина привело к формированию резистентных к нему штаммов пневмококков, стрептококков и гемофильных палочек. Следует учитывать, что доксициклин нельзя назначать детям до 10 лет, беременным и кормящим матерям.
"Старые" фторхинолоны (офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин) кроме внутриклеточных агентов активны в отношении грамотрицательной флоры и стафилококков, но они менее надежно подавляют пневмококки и стрептококки.
"Новые" фторхинолоны (левофлоксацин и моксифлоксацин) считаются "респираторными" фторхинолонами, потому что для них кроме типичного для фторхинолонов спектра действия характерна еще и высокая активность в отношении пневмококков и других стрептококков. Фторхинолоны не используются до завершения периода роста (за исключением пациентов с муковисцидозом) и у женщин во время беременности и вскармливания. При лечении микоплазменных пневмоний антибактериальные средства применяются в средних терапевтических дозах. При легком течении заболевания эффективна пероральная терапия. Более комплаентными являются препараты, применяемые 1 раз в сутки (азитромицин, кларитромицин, доксициклин, левофлоксацин, моксифлоксацин). В частности, Хемомицин (азитромицин) назначают 1 раз в сутки по 500 мг.
При тяжелом течении пневмоний антибиотики назначают внутривенно. Однако чаще используется ступенчатая терапия, когда в первые 2-3 дня (до улучшения и стабилизации состояния) антибиотик применяют внутривенно, а затем лечение продолжают с помощью пероральной формы.
Эпидемиологический надзор
микоплазменный инфекция этиология пневмония
По данным различных авторов, доля микоплазменных заболеваний среди прочих острых респираторных заболеваний колеблется от 2,1 до 14,6%, а с учетом бессимптомных и слабовыраженных форм респираторного микоплазмоза эти данные возрастают до 20-60%.
Особый интерес представляют клинико-эпидемиологические исследования с широким использованием данных как серологических, так и рентгенологических обследований больных с целью установления этиологической роли M. pneumoniae.
Профилактические мероприятия
Профилактические мероприятия аналогичны таковым при других острых респираторных заболеваниях. Больных микоплазмозом необходимо изолировать до исчезновения клинических проявлений болезни (при пневмониях - на 2-3 нед., при острых респираторных заболеваниях - на 5-7 сут.). Препаратов для специфической профилактики нет.
Список литературы
1. Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И., Данилкин Б.К. Инфекционные болезни и эпидемиология: учебник. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 816 с;
2. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Яковлев С.В. и др. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике: Пособие для врачей. - 2004. -40 с;
. Ющук Н.Д., Астафьева Н.В., Кареткина Г.Н.
Инфекционные болезни: Учебник. - М.: ОАО "Издательство "Медицина", 2007. - 304 с;
. Н.Д. Ющук, О.Л. Огиенко Микоплазмозы / Н.Д. Ющук, О.Л. Огиенко -M.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
Дата добавления: 2021-04-24; просмотров: 33; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!