Тема 7. Медицина в первой половине XX в.

МЕДИЦИНА ЕВРОПЫ В НОВОЕ ВРЕМЯ

В Европе Новое время охватывает период с XVII века до начала XX века. Это была эпоха освобождения от оков средневековых традиций и суеверий. Если бы человек Средневековья сказал бы: «Верю, потому и знаю», то человек Нового времени говорит: «Знаю, потому и верю». Новое время – это революция ценностей, когда устанавливается приоритет разума перед верой, свободы перед традицией, науки перед религией и личности перед коллективом. Поэтому мировоззрение Нового времени благотворно повлияло на развитие медицины как науки: для экспериментов, открытий, талантливых врачей и ученых все пути были отрыты.

В частности, Новое время способствовало развитию анатомии. В Средневековье мировоззрение европейцев было подчинено христианской религии, которая требовала уважительного отношения к праху и предания его земле. В Новое время с расширением возможностей вскрытия увеличиваются познания в анатомии. Вскрытия, сначала редкие и в неприспособленных для этого помещениях, в XVI-XVII вв. превратились в торжественные демонстрации, которые совершались с особого разрешения властей в присутствии коллег и учеников. Для них стали сооружать специальные помещения по типу амфитеатров (в Падуе, 1594; Болонье, 1637 и т. д.).

С XVII века в европейских городах несколько раз в год стали производить публичные вскрытия тел казненных преступников. Например, 8 июня 1600 года в одном лекционном зале в Карловом университете лежал под простынёй покойник, казнённый за грабежи. Вокруг него столпилось, множество зрителей. К трупу подошел Ян Ессениус, выступив с вступительной речью, он достал инструменты из портфеля, и принялся за работу. Он провел первое публичное вскрытие трупа в Праге. Ему потребовалось пять дней, чтобы вытащить каждую мышцу, кость и после этого детально показать публике, как все это выглядит, объяснить, как вообще функционирует, и какую имеет консистенцию.

Так же была практика, позволявшая выдающимся врачам города вскрывать трупы скончавшихся в городской больнице бродяг. Посмотреть на анатомический урок собирались сливки местного общества. Обустраивались специальные помещения с рядами стульев для публики, и первые ряды резервировались не для медиков, а для наиболее уважаемых граждан. Строительство анатомического театра было большим событием в жизни города. Так, открытие анатомического театра в Гааге отметили публичным вскрытием «двух девочек, сросшихся вместе». На сеанс был приглашен художник, фиксировавший знаменательное событие, полотно затем украсило одну из стен театра.

В Амстердаме в 1606 году был принят акт, регламентирующий проведение вскрытий. Городские законы объявляли вскрытие в первую очередь развлекательным мероприятием. Мертвецкая должна была стать пространством культурного досуга. А научные и учебные задачи стояли на втором месте. В этом были и свои плюсы. Дело в том, что языком научного мероприятия была латынь, тогда как развлекательное вскрытие сопровождалось пояснениями на общепонятном голландском языке. Для многих лекарей, нетвердо знающих латынь, это было очень кстати. С пасторов и попечителей госпиталя входная плата не взималась. Во время вскрытия запрещалось ходить по помещению, разговаривать, смеяться и уносить с собой части препарированного трупа. Для вскрытия использовали в первую очередь тела казненных преступников.

Заслуженную славу как крупнейший центр анатомических исследований приобрёл Лейденский университет в Нидерландах.Его воспитанником был голландский анатом и хирург из Амстердама Николас Тюльп. Он впервые провёл сравнительный анализ анатомии человекообразной обезьяны и человека. В Амстердаме у Тюльпа была большая практика и слава искусного хирурга, он выбрал в качестве символа своей работы горящую свечу, а его девизом стало изречение: «Светя другим, сгораю сам». В 1628 году Николас был назначен прелектором анатомии и стал деканом Амстердамской гильдии хирургов. В этой должности он не только должен был ежегодно проводить публичные вскрытия, но и контролировать деятельность аптек. В те времена аптеки Амстердама, которых в 1633 году было 33, могли получать с кораблей, прибывавших с Востока неограниченное количество всевозможных трав и пряностей, которые являлись основной доходной статьей большинства аптек. Но средства, продававшиеся аптеками, были часто шарлатанскими. Например клиентам предлагали чудо-средства от чумы, но они не помогали, при этом стоили заоблачно. Люди, перепуганные эпидемией чумы 1635 года, которая вдвое сократила численность жителей города, отдавали последнее, надеясь спасти своих близких и себя от страшной болезни. В этой ситуации Николас Тюльп решил остановить мошенников, он обратился к своим коллегам и они в 1636 году сообща создали первую «Фармакопею Амстердама». С этого же 1636 года всех аптекарей обязали сдавать экзамен по этой книге, чтобы получить разрешение на открытие аптеки. Позднее эта книга стала стандартом и использовалась так же и в других городах Голландии.

Выпускником Лейденского университета был также прославленный анатомом, голландец Фредерик Рюйш. Он в совершенстве владел техникой приготовления анатомических препаратов и методом инъекции кровеносных сосудов окрашенными и затвердевающими жидкостями, изобрел оригинальный способ бальзамирования трупов, лично выполнил уникальную коллекцию музейных экспонатов на тему врожденных аномалий и пороков развития. Рюйш создал первый анатомический музей. При этом свои анатомические композиции он преподносил публике как произведение искусства, имеющее смысл и эстетику. Например, детский скелет с чучелом цветастого попугая в руках украшало изречение «Необратимое время пролетает мимо». А на гробике с черепом новорожденного посетители видели цитату Горация «Ни одной голове не убежать от безжалостной Прозерпины». Музейные витрины оформлялись как натюрморты, где скелеты располагались вокруг горки из камней, извлеченных из почек и мочевого пузыря, а на камнях находились деревья из высушенных сосудов, заполненных красным воском, бальзамированные органы, чучела птиц. Порой анатомические выступления Фредерика Рюйша носили характер социальной рекламы. В частности, он демонстрировал изъеденные сифилисом кости известной амстердамской проститутки Анны ван Горн. За свои заслуги Ф. Рюйш был избран членом немецкой академии «Леопольдина» (1705), Лондонского королевского общества (Royal Society) (1720) и Парижской академии наук (1727).

Неблагоприятными были условия для развития анатомии в Англии. Общество, суды и медицинские учреждения требовали от медиков анатомических знаний, которых в Англии невозможно было приобрести, потому что закон строго запрещал вскрытие трупов и употребления их для атомических исследований и упражнений. В XVI веке, правда, для поощрения анатомических занятий закон приказал «выдавать ежегодно корпорации цирюльников-хирургов трупы 4 казнённых разбойников для их анатомического вскрытия» и впоследствии даже установил, что посмертное вскрытие трупов входило в приговор различных преступников, как часть их наказания. Но четыре трупа преступников в год – это было мало, чтобы обеспечить нормальный учебный процесс для студентов-медиков. Поэтому медицинское образование англичане предпочитали получать в Голландии, Италии, Германии и Франции. Настоятельная нужда в трупах для изучения анатомии вызывала в Лондоне, Эдинбурге и других местах Англии особый промысел – кражу трупов, их вырывание из могил и даже убийства с целью добыть трупы. В 1828 году эдинбургский сапожник Уильям Бёрк и житель Уильям Хэр были обвинены и уличены в трёх убийствах. Перед казнью Бёрк признался в убийстве 15 человек и продаже их трупов одному эдинбургскому хирургу. В результате этого громкого дела, в 1832 году английский парламент узаконил Анатомический акт, который разрешил вскрытие и исследование человеческих трупов с медицинскими целями и для изучения анатомии.

В середине XVIII в. из анатомии выделилась патологическая анатомия (от греч. pathos – болезнь. Начало патологической анатомии как научного знания положил итальянский анатом и врач Джованни Батиста Морганьи. В возрасте 19 лет он стал доктором медицины, в 24 года возглавил кафедру анатомии Болонского университета, а через пять лет – кафедру практической медицины Падуанского университета. Производя вскрытия умерших, Морганьи сопоставлял обнаруженные им изменения пораженных органов с симптомами заболеваний, которые он наблюдал как практикующий врач при жизни больного. Обобщив собранный материал (700 вскрытий и труды предшественников), Джованни Батиста Морганьи опубликовал в 1761 г. классическое исследование «О местонахождении и причинах болезней, открываемых посредством рассечения». Он показал, что каждая болезнь вызывает определенные физические изменения в конкретном органе и определил орган как место локализации болезненного процесса (органопатология). Сблизив анатомию с клинической медициной, Морганьи положил начало клинико-анатомическому принципу и создал первую научно обоснованную классификацию болезней. Признанием заслуг Морганьи явилось присуждение ему почетных дипломов академий наук Берлина, Парижа, Лондона и Петербурга.

Важный этап в развитии патологической анатомии связан с деятельностью французского анатома, физиолога и врача Мари Франсуа Ксавье Биша. Развивая положения Морганьи, он впервые показал, что жизнедеятельность отдельного органа слагается из функций различных тканей, входящих в его состав, и что патологический процесс поражает не весь орган, как полагал Морганьи, а только отдельные его ткани (тканевая патология). Не используя микроскопическую технику, которая в то время была еще несовершенна, Биша заложил основы учения о тканях – гистологии.

В середине. XIX в. развитие патологии проходило в борьбе двух направлений; гуморального (от лат. humor-влага, жидкость) и солидарного (от лат. solidus – плотный, твердый). Ведущим представителем гуморального направления был венский патолог, чех по национальности Карл Рокитанский. В 1844 г. он создал первую в Европе кафедру патологической анатомии. Основной причиной болезненных изменений Рокитанский считал нарушение состава жидкостей (соков) организма – дискразию (термин древнегреческих врачей). В то же время местный патологический процесс он рассматривал как проявление, общего заболевания.

В середине XIX в. гуморальная патология Рокитанского вступила в резкое противоречие с новыми фактическими данными, полученными с помощью микроскопа. Немецкий патолог Рудольф Вирхов, вооружившись микроскопом, доказал, что материальным субстратом болезни является клетка. Клетка – плотная часть организма, поэтому теория получила название «солидарная патология». Рудольф Вирхов впервые описал и изучил патологическую анатомию воспаления, лейкоцитоз, эмболии, тромбозы, флебиты, лейкемии, амилоидоз почки, жировое перерождение, туберкулезную природу волчанки, клетки нейроглии. В 1858 он обобщил полученные данные в статье «Целлюлярная патология как учение, основанное на физиологической и патологической гистологии».

Для гистологии и медицины в целом ключевое значение имела теория клеточного строения живых организмов. Данное открытиесвязано с изобретением микроскопической техники. Первый прибор из увеличительных стекол был сконструирован около 1590 г. Гансом и Захарием Янсенами в Нидерландах (Голландия). В 1609 г. Галилео Галилей сконструировал свой оптический прибор, который имел 9-кратное увеличение. Его первая демонстрация в Венеции произвела громадное впечатление. Свою оптическую систему Галилей сначала применял для изучения строения различных предметов, а затем впервые обратил ее в ночное небо для рассмотрения небесных светил. Термин микроскоп появился лишь в 1625 г. Первое его применение в естествознании связано с именем Роберта Гука, который в 1665 г. впервые обнаружил и описал растительные клетки на срезе пробки, используя микроскоп собственной конструкции с увеличением в 30 раз. Качественный сдвиг в развитии микроскопии произошёл благодаря натуралисту-самоучке Антону ван Левенгуку. Занимаясь шлифовкой оптических стекол, он достиг высокого совершенства в изготовлении короткофокусных линз, которые давали увеличение до 270 раз. Вставляя их в металлические держатели собственной конструкции, он впервые увидел и зарисовал эритроциты в1673, сперматозоиды в 1677, бактерии в1683, а также простейших и отдельные растительные и животные клетки.

Одним из основоположников научного учения о клеточном строении организмов был Ян Эвангелист Пуркине – чешский естествоиспытатель и общественный деятель. В 1837 году Пуркине первым увидел нервные клетки в сером веществе головного мозга, описал элементы нейроглии, выделил в сером веществе коры мозжечка крупные клетки, названные впоследствии его именем, открыл волокна проводящей системы сердца (волокна Пуркине). Он первым применил термин протоплазма (1839).

Клеточная теория дала ключ к изучению законов строения и развития различных органов и тканей. На этой основе в XIX в. была создана микроскопическая анатомия как новый раздел анатомии. К концу XIX в. в связи с успехами в изучении тонкого строения клетки были заложены основы цитологии – науки, изучающий живые клетки, их органеллы, их строение, функционирование, процессы клеточного размножения, старения и смерти. В гистологическую практику были введены водные и масляные (иммерсионные) объективы, изобретен микротом[1], применены новые фиксаторы. Введение Камилло Гольджи метода импрегнации солями серебра позволило Сантьяго Рамон-и-Кахалю провести фундаментальные исследования нервной системы и заложить основы нейрогистологии. В 1906 году Гольджи и Рамон-и-Кахаль были удостоены Нобелевской премии по физиологии и медицине.

Колоссальное значение в борьбе за здоровье человечества имело развитие эпидемиологии как науки. Смертность от инфекционных эпидемий превышала человеческие жертвы во время войн. Население Старого и Нового света гибло миллионами от оспы, чумы, гриппа, желтой лихорадки, сыпного тифа, столбняка, малярии, дизентерии и холеры.

Качественный скачок в развитии эпидемиологии был сделан благодаря открытию метода вакцинации. Заслуга открытия данного метода принадлежит английскому врачу Эдварду Дженнеру. Он заметил, что у крестьянок, доивших коров, больных коровьей оспой, на руках образуются пузырьки, напоминающие оспенные пустулы. Через несколько дней они нагнаиваются, подсыхают и рубцуются, после чего эти крестьянки никогда не заболевают натуральной оспой. 14 мая 1796 г. Дженнер провел публичный эксперимент по методу вакцинации (от. лат. Vacca – корова): привил восьмилетнему мальчику Джеймсу Фиппсу содержимое пустулы с руки крестьянки Сары Нельме, заразившейся коровьей оспой. Полтора месяца спустя врач снова ввел Джеймсу содержимое пустулы больного натуральной оспой – мальчик не заболел. Повторная попытка заразить мальчика оспой спустя пять месяцев также не дала никаких результатов. Джеймс Фиппс оказался невосприимчивым к этому заболеванию. Повторив этот эксперимент 23 раза, Эдвард Дженнер в 1798 г. опубликовал статью «Исследование причин и действий коровьей оспы». В том же году вакцинация была введена в английской армии и на флоте, а в 1803 г. было организовано Королевское дженнеровское общество, возглавлявшееся самим Дженнером. Общество ставило своей целью широкое введение вакцинации в Англии. Только за первые полтора года его деятельности было привито 12 тыс. человек, и смертность от оспы снизилась более чем в три раза.

Таким образом, опытным путем был открыт метод вакцинации, но сам механизм возникновения и передачи инфекции не был раскрыт. Изучение инфекционных заболеваний было эмпирическим вплоть до второй половины XIX в., когда Роберт Кох основал новую науку – бактериологию. Сначала предметом его революционных исследований стала сибирская язва, охватившая всю Европу. Кровь овцы, убитой сибирской язвой, оказалась на предметном столике его микроскопа. Случайно он увидел то, что не увидели другие: бактерии, вызывающие болезнь, механизм их воспроизводства и коварный способ их самоконсервации, позволяющий им возрождаться практически из небытия. Далее Роберт Кох поставил себе задачу, найти бактерии туберкулёза. Эта болезнь была причиной смерти многих его современников. Начал Кох с микроскопического исследования внутренних органов тридцатишестилетнего рабочего, погибшего от скоротечной чахотки – туберкулёза легких. Но никаких микробов разглядеть не удалось. Вот тогда его и осенило использовать окраску препаратов. Это произошло в 1877 году, который стал историческим для медицины. Сделав мазок легочной ткани больного на предметном стекле, Кох высушил его и поместил в раствор красителя. Рассматривая под микроскопом препарат, окрашенный в синий цвет, он отчетливо увидел между легочной тканью многочисленные тоненькие палочки. В 1883 году Роберт Кох открыл холерный вибрион. Он доказал решающую роль микробного начала в распространении инфекции, однако, считая вибрион необходимой и достаточной причиной возникновения эпидемии. При этом великий учёный не рассматривал как условие болезни окружающую среду и социальный фактор.

Дальнейшее развитие бактериологии открыло возможности для научно обоснованных противочумных мероприятий, завершившихся полной ликвидацией эпидемий чумы на земном шаре в XX в. Этапами этого пути являются открытие возбудителя чумы (Г. И. Минх, 1878; А. Иерсен, С. Китазато, 1894), доказательство участия крыс (А. Йерсен, 1894) и роли блох (М. Огата, 1898) в распространении инфекции, разработка учения о природной очаговости (Д. К. Заболотный, 1899) и создание эффективной вакцины против чумы (В. М. Хавкин и др., 1897-1926). Начиная со второй половины XIX в. эпидемиология и учение об инфекционных болезнях развивались в тесной связи с успехами бактериологии, иммунологии, вирусологии и других медико-биологических дисциплин, а также в связи с началом социально-гигиенических исследований. Открытие возбудителей ряда инфекционных заболеваний сделало возможным научно обоснованное их изучение и ликвидацию этих заболеваний в масштабах государств, регионов, континентов, а порой и всего земного шара. Признанием заслуг ученых в этой области медицины является присуждение Нобелевских премий Р. Россу (1902) за работы по малярии, А. Лаверану (1907) за работы по изучению роли простейших как возбудителей заболеваний (в том числе – за открытие возбудителя малярии), Р. Коху (1905) за исследования и открытия в области туберкулеза (в том числе – за открытие возбудителя туберкулеза), И. И. Мечникову и П. Эрлиху (1908) за разработку теории иммунитета.

Развитие хирургии в Новое время было связано с решением трёх задач: кровотечение, отсутствие обезболивания и инфицирование ран. Возможность переливания крови получила научное обоснование описания в 1628 г. англичанином Уильямом Гарвеем системы кровообращения. Он экспериментально доказал, что в теле животного имеется сравнительно небольшое постоянное количество крови, которая движется по замкнутому пути за счёт давления, создаваемого сердцем. Гарвей выяснил функциональное значение различных отделов сердца, описал большой и малый круги кровообращения. Первое успешное прямое переливание крови от ягнёнка больному с малокровием произвели в 1667 французские врачи Ж. Б. Дени и П. Эммерес. В XVII в. во Франции, Англии, Италии и Германии сделано всего около 20 переливаний крови от животных больным людям, как правило безуспешных. Поэтому эта практика была запрещена. Впервые успешное переливание крови от человека человеку осуществил в 1819 г. английский акушер Джеймс Бланделл. Однако последующие переливания крови заканчивались тяжёлыми осложнениями, причины которых длительное время оставались неизвестными. Успешное и научно обоснованное переливание крови стало возможным лишь после создания учения об иммунитете (И. И. Мечников, П. Эрлих, 1908) и открытия групп крови системы АВС австрийским ученым Карлом Ландштейнером, за что в 1930 г. он был удостоен Нобелевской премии. Смешивая эритроциты одних людей с сыворотками крови других, Ландштейнер обнаружил, что при одних сочетаниях эритроцитов и сывороток происходит гемагглютинация[2], а при других – ее нет. Показав таким образом неоднородность крови различных пациентов, он условно выделил три группы крови: А, В и С. В 1906 американский хирург Дж.У. Крайл предложил переливание крови посредством анастомоза[3] между артериями и венами, что предотвращало свёртывание крови. С введением в 1914 для консервирования крови цитрата натрия стали возможны длительное хранение и транспортировка крови.

Революцию в хирургии произвело изобретение наркоза. 16 октября 1846 года в Массачусетской многопрофильной больнице города Бостон был проведен первый в мире наркоз эфиром при операции по удалению поднижнечелюстной опухоли у пациента. В операции приняли участие анестезиолог Уильям Мортон и хирург Джон Уоррен.Более эффективный, хлороформовый наркоз, впервые применил в 1847 г. шотландский акушер Джон Янг Симпсон. Хлороформ, или трихлорметан, был впервые получен опытным путем в 1831 году как растворитель для каучука Самуэлем Гутри. Акушер Симпсон сначала скептически отнёсся к этому веществу: жидкость казалась довольно густой и не особо летучей, поэтому бутыль была отправлена в шкаф до лучших времен. Вечером 4 ноября 1847 года, когда в доме Симпсона собрались его коллеги доктора Дункан и Кит, Симпсон решает наконец опробовать действие пылящейся в шкафу бутыли. Жидкость была разлита по трем стаканам, и товарищи принялись вдыхать ее пары, намереваясь по ходу действия делиться собственными ощущениями. Вместо этого у них резко наступили веселящая легкость и расслабление, а затем, как Симпсон написал впоследствии, все трое «оказались под столом через минуту или две». 8 ноября 1847 г. Симпсон применил хлороформный наркоз для обезболивания родов. Как оказалось, хлороформ во всех случаях действовал быстрее и продолжительнее эфира, а также не вызывал посленаркозной депрессии. Первая девочка, дочь коллеги Симпсона, которая родилась под хлороформным наркозом, получила имя Анестезия.

Знаковым событием в хирургии стало понимание сути процесса нагноения тканей и использование антисептики. В науке господствовал взгляд, что истинной причиной разложения и нагноения является кислород. Когда же французский микробиолог и химик Луи Пастер доказал, что истинная причина – мельчайшие живые существа, находящиеся в воздухе, открылись широкие возможности для антисептики. В 1866 году, уже зная, что всякая инфекция связана с наличием микробов, которые заносятся из воздуха, английский хирург Джозеф Листер решил оградить раны от патогенных микробов. Его друг Андерсен, знакомый с трудами Пастера, доставил ему образец сырой карболовой кислоты, которая применялась для дезинфекции сточных вод. Листер применил ее в лечении сложных переломов. Поначалу метод был примитивен. Очистив пораженный участок и удалив свернувшуюся кровь, Джозеф покрывал рану куском ваты, пропитанной неразведенной карболовой кислотой, поверх которой укладывал такой же пропитанный карболкой кусок полотна. На этот «пирог», чтобы препятствовать растворению дезинфицирующих средств, накладывалась свинцовая пластинка. Повязка укреплялась лейкопластырем и затем обертывалась всасывающим материалом. Карболовая кислота вместе с кровью образовывала корку, так что заживление происходило под струпом. Затем изобретательный хирург постоянно модернизировал повязку. Сначала заменил неразведенную кислоту ее масленым раствором, чтобы не раздражать рану. В дальнейшем он употреблял замазку из мела и растворенную в льняном масле карболовую кислоту. Она намазывалась на пластинку олова и, будучи приложена к коже, действовала подобно припарке, не раздражая ни кожу, ни рану.

Первое обнародование метода антисептики Листера произошло в марте – июле 1865 года в журнале «Ланцет». Вокруг этого метода споры о не прекращались вплоть до смерти Листера.

В Новое время укрепляются позиции клинической медицины, на которую стимулирующее влияние оказывал прогресс техники. Например, изобретение термометра. Первый надежный спиртовой (1709), а затем и ртутный (1714) термометр со шкалой от 0 до 600°F предложил Даниэль Габриэль Фаренгейт, работавший в Голландии. Но большие размеры термометра Фаренгейта значительно затрудняли его практическое применение. В 1730 г. французский естествоиспытатель Рене Антуан-Фершо Реомюр изобрел спиртовой термометр со шкалой от 0 до 80° (0° соответствовал температуре замерзания воды). Однако последнее слово в вопросе градуирования шкалы принадлежит шведскому астроному и физику Андерсу Цельсию. В 1742 г. он предложил стоградусную шкалу, в которой 0° соответствовал температуре кипения воды, а 100 – точке таяния льда. Впоследствии М. Штрёмер (Швеция) перевернул шкалу Цельсия, сделав 0° точкой таяния льда и началом отсчета.

Решающая роль в разработке и внедрении клинического преподавания в конце XVII – начале XVIII в. принадлежала Лейденскому университету в Голландии. При университете была организована клиника, которой руководил врач, химик и педагог Герман Бурхааве, возглавлявший кафедры медицины и ботаники, химии, практической медицины, ректор университета. По его утверждению, «клинической называется медицина, которая наблюдает больных у их ложа». Тщательное обследование больного Бурхааве сочетал с физиологическим обоснованием диагноза и анатомическими исследованиями. Бурхааве был пионером инструментальных методов обследования: он первый применил в клинической практике усовершенствованный термометр Г. Д. Фаренгейта и использовал лупу для анатомических исследований.

Большое значение в развитии методов физического обследования имело появление метода перкуссии (лат. percussio – ударяю). Его внедрил в клиническую практику венский врач Леопольд Ауэнбруггер. Будучи сыном трактирщика, он часто наблюдал, как отец определял количество вина в бочках, простукивая их стенки. Эти наблюдения навели его на мысль об использовании выстукивания для определения наличия жидкости в грудной полости. В течение семи лет Ауэнбруггер тщательно изучал звуки, издаваемые при простукивании грудной клетки в здоровом и больном организме. Свои клинические наблюдения он систематически сопоставлял с данными патолого-анатомических вскрытий и в 1761 г. изложил результаты своих исследований в своём сочинении «Новый способ, как путем выстукивания грудной клетки человека обнаружить скрытые внутри груди болезни».

В Новое время также Христиан Фридрих Самуэль Ганеман изобрёл метод гомеопатии, который современная медицина не признаёт. Однако вокруг гомеопатии и в наши дни не утихают споры. В 1790 году в руки Ганемана попал английский трактат Уильяма Каллена с изложением основ фармакологии. Объяснения Каллена о действии веществ не устроили Ганемана, и он решил попробовать эксперимент. Ганеман испытывал действие коры хинного дерева, единственного на тот день более-менее действенного средства против малярии. Как и многие естествоиспытатели того времени, Ганеман все пробовал на себе. Он отметил, что если здоровый человек примет какое-то количество хинина, то возникнут симптомы, похожие на симптомы малярии. Так и появился принцип «подобное лечится подобным», и название «гомеопатия» – лечение подобным. Дальнейшая разработка этого принципа привела к суперразбавлениям и тому, что во многих гомеопатических препаратах уже не осталось ни одной молекулы действующего вещества. Во многом успех гомеопатии начала XIX века предопределили методы классической медицины. При лечении кровопусканием, препаратами ртути и мышьяка не каждый пациент мог выжить. А безвредные растворы Ганемана давали больному шанс поправиться самостоятельно. Нужно отметить, что Ганеман на волне своего успеха стал автором как минимум еще двух теорий, которые тоже не прошли научную проверку временем. Во-первых, в 1803 году он сформулировал принцип: «все болезни – от кофе». Треть века спустя Ганеман все-таки отказался от этой теории в пользу теории «псорических миазмов». Он утверждал, что многие хронические болезни людей вызваны гипотетическим инфекционным агентом – псориатическим миазмом, который передаётся от человека к человеку. Согласно данной теории, «первичная псора» после излечения или самопроизвольного исчезновения симптомов далее развивалась как неуклонно прогрессирующая системная болезнь – «внутренняя псора», имеющая хронический характер и разнообразные проявления. Прошла еще треть века, и поколение охотников за микробами не оставило от этой теории камня на камне, но некоторые поклонники Ганемана до сих пор видят в псорических миазмах предвидение своего кумира о хламидиях и герпесе.

Крупным достижением клинической медицины стало изобретение стетоскопа. Автор изобретения, Рене Теофил Гиацинт Лаэннек, будучи студентом Парижского университета, начал работу по изучению болезни, которая в то время называлась чахоткой. От чахотки умирало огромное число больных. Патологоанатомические вскрытия выявляли в различных органах специфические образования, которые Лаэннек назвал туберкулами. Они возникали и развивались без внешних признаков, а когда симптомы болезни проявлялись, спасти больного было уже невозможно. Как распознать болезнь в начальной ее стадии, когда были еще шансы остановить ее и вылечить больного? Выслушивание ухом, приложенным к грудной клетке, не давало ощутимых результатов. Решение, которое так долго искал Лаэннек, пришло неожиданно. Возвращаясь из клиники через парк Лувра, он обратил внимание на шумную ватагу ребят, игравших вокруг бревен строительного леса. Одни дети прикладывали ухо к концу бревна, а другие с большим энтузиазмом колотили палками по противоположному его концу: звук, усиливаясь, шел внутри дерева. У Лаэннека возникла идея использовать для прослушивания пациента свёрнутую трубкой бумагу. Эффект превзошёл его ожидания: он услышал удары сердца такие ясные и отчетливые, какими никогда не слышал их при непосредственном приложении уха к области сердца Первые стетоскопы (от греч. stethos – грудь, scopeo – смотрю, исследую) Лаэннек клеил из плотной бумаги, затем в поисках оптимальных акустических эффектов стал вытачивать их из различных пород дерева на специальном станке. Его собственный стетоскоп был деревянным и состоял из двух цилиндров, которыми в зависимости от целей исследования можно было пользоваться в собранном или разобранном виде. В 1819 г. вышел в свет его знаменитый труд «О посредственной аускультации или распознавании болезней легких и сердца», основанном главным образом на этом новом методе исследования. Через шесть лет спустя, в 44 года, Рене Лаэннек скончался от туберкулеза – болезни, для победы над которой он сделал более, чем кто-либо другой.

Необходимо отметить ещё одну тенденцию медицины Нового времени. Так как разум вытесняет веру, человек занимает место бога и природа воспринимается как мастерская человека, поэтому в научной среде популярна механика и механистический материализм. Механистический материализм пытается все явления природы объяснить при помощи законов механики и свести все качественно разнообразные процессы и явления природы (химические, биологические, психические и др.) к механическим. Движение он рассматривает не как изменение вообще, а как механическое перемещение тел в пространстве, являющееся результатом внешнего воздействия – удара тела о тело. Механистический материализм отрицает внутренние источники движения предметов, их качественное изменение, скачкообразность развития, развитие от низшего к высшему, от простого к сложному. Опираясь на законы механики, механистический материализм был не в состоянии объяснить все многообразие и целостность живой природы и всего окружающего мира.

В результате возникала почва для виталистических (лат. – vitalis – жизненный) концепций, т. е. объяснения жизненных процессов сверхъестественными, непознаваемыми факторами, такими как «жизненная сила», порыв и т. п. Крупнейшими представителем витализма того времени был известный медик Георг-Эрнст фон Шталь. Он утверждал, что духовное начало – анима управляет всеми отправлениями организма человека, его телом. Жизнь, по Шталю, регулируется своими собственными законами, отличающимися от законов физики, химии и механики. Химия не может объяснить, каким образом душевные волнения вызывают сильные «потрясения» в теле. Защищая свою теорию, врач Шталь вступил в полемику с философом Готфридом Лейбницем. Лебниц указывал, что из данных химии можно заключить, что в теле происходят взрывы, подобные огненным. Поэтому наше тело можно назвать «машиной не только гидравлическо-пневматической, но и огненно-взрывчатой». Он спрашивает Шталя: «Если душа имеет власть над «телесной машиной», почему бы ей не приказывать телу что угодно. Например, если мы прыгаем с помощью душевной силы, почему мы не можем прыгнуть на любую высоту. Но наблюдаемые Шталем факты говорили о том, что душевные волнения резко влияют на физическое состояние тела; страх, гнев, сильное желание изменяют кровообращение и общий тонус тела. Подобные случаи Шталь отметил в одной из своих ранних работ, а также, что желтуха возникла от ужаса, кровотечение – от страха. Таким образом, Шталя можно назвать одним из родоначальников психосоматического направления в медицине.

Рационализм Нового времени навсегда изменил облик психиатрии. Средневековые представления о том, что психическая болезнь это одержимость бесами канули в прошлое. Отношение к психически больным людям изменилось. Первые учреждения для содержания сумасшедших появились ещё в XV веке, но в течение последующих трёх столетий они не выполняли лечебной функции. Диспансеры были не более чем тюрьмами, где больных приковывали цепями к стенам, чтобы изолировать буйных больных от общества. Самой известной европейской больницей для душевнобольных был Бетлемский (то есть «Вифлиемский») королевский госпиталь рядом с Лондоном. Специализироваться на «безумцах» заведение стало с 1547 года. Именно от искажённого «Бетлем» пошло слово «бедлам». В 1675 году госпиталь был вынужден перебраться в новый комплекс зданий, поскольку количество душевнобольных неотвратимо росло. Тем более, что попасть туда можно было очень просто – по просьбе близких родственников. Поэтому там оказывались и здоровые люди, сходившие там с ума за несколько месяцев. Больные Бетлема приносили хороший доход: за несколько пенсов любой желающий мог пройтись по больничным коридорам и заглянуть в камеры, набитые вопящими, дрыгающимися и злобными сумасшедшими. Именно такими оставались практически все европейские госпитали для душевнобольных в течение нескольких сотен лет.

Некоторые психиатры пытались излечить больных необычными способами. Например, фламандский врач Ян Баптиста ван Гельмонт в начале XVII века предложил методику «водяного шока». Совершенно случайно он увидел, как один из его пациентов чуть не утонул во время мытья и после этого стал почти нормальным. Ван Гельмонт предположил, что шок и страх смерти могут положительно повлиять на травмированный рассудок. За прототип аппарата для водяного шока он взял средневековое пыточное колесо. Пациента привязывали к колесу, а затем опускали в воду и доводили почти до захлёбывания – но не до потери сознания! Несмотря на крайне низкую статистику выздоровлений, ван Гельмонт отмечал, что некоторые пациенты становились более спокойными, рассудительными и здравомыслящими, вплоть до полного выздоровления.

Переворот в лечении душевнобольных связан с именем француза Филиппа Пинеля. В 1792 году, в самый разгар Французской революции, он стал главврачом одного из крупных заведений для душевнобольных – больницы Бисетр. Воспользовавшись политической неразберихой, Пинель сумел вытребовать у революционных властей разрешение на снятие с пациентов цепей. Король никогда бы не согласился на подобное, но Конвент воспринимал душевнобольных в том числе как узников монархии, и потому Пинель легко получил требуемый документ. Он оказался прав: без цепей пациенты не стали опаснее. Наоборот, общее настроение в госпитале повысилось, а случаи членовредительства значительно сократились. По примеру больницы Бисетр уже к концу XVIII века от цепей избавились все госпитали. Несмотря на то, что Пинель написал целый ряд работ по психиатрии, ни он, ни кто-либо другой в то время так и не нашёл никакого адекватного способа лечить душевнобольных. Он прописывал своим пациентам тёплые ванны, антиспазматические препараты, камфору, опий, слабительные. Госпитали по-прежнему оставались тюрьмами – пусть и без цепей. Пинель убрал цепи, но оставались закрытые каменные мешки, палки в качестве лечения, постоянное недоедание и антисанитария. Такие условия царили по всей Европе.

В XIX веке начался сложный для психиатрии, научный период, который обернулся новыми научными достижениями и испытаниями для пациентов. Французский врач Жан Этьен Доменик Эскироль в 1800 г. открыл в Париже первую частную лечебницу для душевнобольных, с 1811 г. работал в клинике Сальпетриер, в 1817 г. ввел систематическое преподавание психиатрии в Парижском университете, с 1825 г. он возглавил психиатрическую больницу в Шарантоне близ Парижа. Ему медицина обязана появлением первой классификации психических расстройств, учением о мономаниях, дифференциацией врожденного и приобретенного слабоумия и т.д. Он участвовал в подготовке закона, охранявшего права и интересы душевнобольных (1838), способствовал дальнейшему улучшению их содержания в лечебницах, организовал близ Парижа первую колонию душевнобольных. Его книга «О душевных болезнях» (1838) была первым научным руководством для врачей, специализирующихся по психиатрии. Им создана научная школа психиатров. Таким образом, Жан Этьен Доменик Эскироль – основоположник научной психиатрии.

Отец американской психиатрииБенджамин Раш, пускал кровь пациентам и замещал её «здоровой» – от нормальных людей. Во время своих опытов Раш убил несколько десятков больных, но при этом внёс огромный вклад и в психиатрию, и в другие области медицины. Он первым ввёл понятие «трудотерапии», которая сегодня служит одним из основных методов лечения душевнобольных и описал ряд типовых синдромов. Раш придумал множество жутких способов излечения душевнобольных. Например, в 1811 году он запатентовал «успокоительное кресло», представлявшее собой деревянный стул с ремнями для ног, рук и деревянной коробкой-фиксатором головы. Пациент в таком кресле был абсолютно беспомощен и неподвижен.

Говоря о психиатрических заблуждениях, нельзя не упомянуть доктора Франца Йозефа Галля. Он ввёл в медицину понятие френологии – науки о связи человеческой психики с формой и рельефом черепа. Галль «привязал» человеческие качества к различным участкам черепа; если какая-либо часть была выпуклой, значит, соответствующее качество у человека было хорошо развито. В 1825 г. он издал свой шеститомный труд, в котором изложил свою теорию. Несостоятельность френологии окончательно доказали только в середине XX века. Сам Галль не слишком навредил пациентам, но его последователи-френологи нередко проводили трепанации тех или иных частей черепа именно для изменения психики больного. Отсутствие результатов мало кого смущало.

В 1887 г. знаменитое расследование Нелли Блай всколыхнуло общественность. Отважная журналистка, симулировав безумие, оказалась в больнице «Октагон» на острове Рузвельта. Её отчёт не уложился в объём статьи и вышел отдельно в виде книги «Десять дней в сумасшедшем доме». Нелли свидетельствовала, что большую часть времени пациенты находились в связанном состоянии, сидя на деревянных скамьях, причём никакой защиты от холода им не полагалось. Кормили их порченой говядиной и чёрствым хлебом, отбракованным фермерскими хозяйствами, поили грязной водой. Пациентам не позволялось ходить в туалет в неурочное время, они постоянно испражнялись под себя, и никто за ними не убирал. Больница была полна крыс. Никакого лечения, кроме ударов палками, больные не получали. Мыли их, окатывая ледяной водой. Скандал и судебные проверки способствовали улучшению содержания душевнобольных в Старом, и в Новом Свете. К концу XIX века в домах для душевнобольных постепенно внедрялись нормальные санитарные условия, индивидуальные палаты и койки, заключённые получали относительную свободу передвижения.

В заключение следует отметить, что для научной медицины Нового времени, основанной на рационализме и материализме, были характерны как гениальные открытия, так и трагические заблуждения. Новое время продемонстрировало двойственность научного знания. Новое время показало и роль личности в медицине. С одной стороны, примеры самопожертвования ради здоровья людей, с другой стороны, личные амбиции и цинизм приводили к страданиям и гибели пациентов.

Тема 7. Медицина в первой половине XX в.

Новейшее время – самый короткий период в истории человечества; его продолжительность исчисляется лишь десятилетиями. Однако достижения этого периода во всех сферах общественной деятельности (в том числе и в области медицины) во многом превоcходят созданное человеческим разумом в течение многих предшествующих столетий. Краткий курс истории медицины, который читается студентам начальных курсов, позволяет изучить лишь основные направления и тенденции развития медицины в период новейшей истории. Более того, студенты начальных курсов еще не обладают достаточными специальными знаниями для профессионального восприятия материала по истории клинических дисциплин. Вот почему история развития отдельных медицинских специальностей в новейший период изучается на соответствующих медико-биологических и клинических кафедрах (в процессе профессионального становления будущего врача); не случайно в учебниках и учебных пособиях по каждой дисциплине ее истории посвящена специальная глава.

Достижения медицины Европы в первой половине XX века

В XX веке в основных капиталистических странах значительно снизилась общая и детская смертность, особенно смертность от инфекционных болезней. Это наиболее ярко проявилось в тех странах, где трудящиеся добились медицинского обслуживания в виде социального страхования или в других формах.

В первой половине XX века в медицине достигнуты большие успехи в отношении распознавания болезней, понимания их патогенеза, их лечения и предупреждения. Развитие физиологического и патофизиологического эксперимента позволило врачам углубить понимание патогенеза ряда заболеваний. Микробиология способствовала дальнейшему выяснению этиологии и патогенеза многих инфекционных заболеваний. В 1915 г. чешским ученым С. Провачеком был открыт возбудитель сыпного тифа, названный в его честь риккетсией Прoвачека. В 1917 г. австрийский невропатолог К. Эконoмо описал эпидемический энцефалит. В том же году канадский бактериолог Д'Эрелль подробно изучил явление бактериофагии. Во время войны 1914-1918 гг. были изучены возбудители геморрагического спирохетоза, газовой гангрены.

Захват колоний и проникновение европейского капитала в колонии было затруднено наличием в странах жаркого климата многочисленных так называемых тропических заболеваний инфекционного и паразитарного происхождения. От этих заболеваний, широко распространенных среди местного населения колоний, страдали колонизаторы и их войска. Освоение колоний привело к необходимости изучать эти заболевания, в частности болезни, вызываемые паразитами животных. Наибольшее внимание в этом отношении привлекла малярия, от которой страдало население большинства колониальных стран. В 1898 г. в Северной Африке французский врач А. Лаверан открыл возбудителя малярии. В 1898 г. английский паразитолог Р. Росс показал, что переносчиком малярии у птиц являются комары и изучил цикл развития паразитов в теле комара.

Итальянский зоолог Д. Б. Граccи показал, что малярийные паразиты у человека проходят такой же цикл развития, как и у птиц. Таким путем была установлена этиология малярии и определено направление как лечебных, так и предупредительных мероприятий в борьбе с малярией. В 1894 г. была открыта трипанозома африканской болезни «нагана», в 1904 г. – трипанoзома сонной болезни. В 1898 г. русский врач П. Ф. Боровский в Средней Азии открыл возбудителя пендинской язвы, в 1903 г. английский врач У. Б. Лейшман вновь описал этих паразитов, получивших название лейшманий. В 1905 г. немецкий протистолог Ф. Шаудин открыл бледную спирохету сифилиса. В 1881 г. кубинский врач Финлей показал, что желтая лихорадка передается комарами особого вида. Бразильский врач Чагаc изучил ряд заболеваний, вызываемых трипанозомами. Отечественные врачи (П. Ф. Боровский, Г. Н. Габричевcкий, Е. И. Марциновcкий и др.) многим способствовали изучению паразитарных заболеваний, встречающихся в нашей стране. Паразитология получила дальнейшее развитие в советское время благодаря работам Е. Н. Павловского, К. И. Cкрябина и их многочисленных учеников.

Выявлена роль не только основных питательных веществ (белков, жиров, углеводов), но и минеральных частей пищи, в том числе тех, которые встречаются в человеческом организме в малых количествах (микроэлементы). В XX веке создано учение о витаминах и показана их роль в i предохранении от болезней и их лечении. Русские врачи В. В. Пашутин и Н. И. Лунин показали, что в пище имеются особые незаменимые вещества, отсутствие которых вызывает заболевание животных (Н. И. Лунин, 1880). В 1906 г. англичанин Хoпкинс установил, что кормление крыс искусственным молоком вызывало у них замедление роста и падение веса, а добавление небольшого количества натурального коровьего молока восстанавливало функции. В 1912 г. польский физиолог К. Функ убедительно показал роль недостающих при таком питании веществ и назвал их витаминами. В 1929 г. венгерский ученый Сент-Дьердьи получил витамин C из надпочечников и установил, что он является аскорбиновой кислотой. Исследователи открывали витамины, устанавливали их роль, их химическую природу, стали получать их синтетическим путем. Учение о витаминах дало правильное представление о ценности различных пищевых продуктов, возможность предупреждать развитие авитаминозов и гиповитаминозов (цинга, бери-бери и т. д.) и установило роль витаминов в сопротивляемости организма, в частности против инфекционных заболеваний. На базе этих теоретических исследований создалась обширная отрасль химико-фармацевтической промышленности – витаминная.

В XX веке найдены специфические способы лечения многих заболеваний. Наиболее широкое развитие и распространение получили средства против инфекционных заболеваний. Подверглись научной разработке и широко вошли в практику медицины биологические методы лечения и предупреждения болезней (сыворотки, вакцины, другие препараты бактериального происхождения). В 1901 г. бельгийский ученый Т. Борде совместно с Жангу открыл фиксацию алексина посторонними антигенами. На основании этой реакции немецкий микробиолог А. Вассермаи в 1906 г. предложил серологическую реакцию для распознавания сифилиса. В 1902 г. французский физиолог Ш. Рите открыл явление анафилаксии. Венский педиатр К. Пирке расширил и углубил понятие анафилаксии, предложил для этого явления название аллергии. Пирке рекомендовал применять аллергическую реакцию при кожной пробе на туберкулин для установления восприимчивости человека к туберкулезу (реакция Пирке), впоследствии получившую широкое распространение. В 1903-1904 гг. английский патолог А. Э. Райт, изучая защитные свойства сыворотки при иммунитете, открыл опсонины и предложил изготовлять аутовакцины. В 1921 г. французские ученые А. Кальметт и Герен многолетним культивированием на особой питательной среде из желчи получили ослабленную вакцину штамма бычьих туберкулезных микробактерий (бацилла Кальметта – Гере-на, БЦЖ). Применение этой вакцины у детей резко снижает их заболеваемость туберкулезом.

Вслед за французскими советские специалисты изучили действие вакцины БЦЖ и с 1926 г. стали применять ее. В CCCР и ряде других стран введение этой вакцины обязательно. Широкое применение вакцины БЦЖ резко снизило заболеваемость туберкулезом в детском и подростковом возрасте.

Предложенная в конце XIX века лечебная сыворотка против дифтерии оказалась недостаточной. Встал вопрос о предохранительной вакцинации против дифтерии. В 1923 г. французский микробиолог Г. Рамой предложил использовать для этой цели анатоксин. Постепенно активная иммунизация детей анатоксином распространилась в большинстве высокоразвитых странах, в результате чего заболеваемость дифтерией резко снизилась. Для предупреждения инфекционных болезней стали проводить вакцинацию ослабленными или убитыми культурами возбудителей. Предохранительные прививки получили широкое применение против многих заболеваний: брюшной тиф, холера, паратифы, туберкулез, столбняк, дифтерия.

Разработаны вопросы о роли желез внутренней секреции, и широкое лечебное применение получили приготовляемые из них препараты. После изучения Броун-Cекаром в конце XIX века секреции щитовидной железы, надпочечников, яичек и других желез внутренней секреции, созданная им эндокринология получила большое развитие: были открыты гормоны гипофиза, яичников, поджелудочной железы, паращитовидных желез и других органов. Многие гормоны применяются в лечебных целях. Открытие гормонов вызвало создание крупных фабрик, где перерабатываются органы животных для извлечения из них гормонов. Получение гормонов создало возможность специфического патогенетического лечения болезней.

Существенно изменились и стали более точными многочисленные приемы лабораторно-клинического анализа. В распознавании ряда болезненных явлений получили распространение методы функциональной диагностики.

В 1905 г. русский врач Н. Н. Коротков предложил метод для исследования кровяного давления. В 1901-1904 гг. голландским физиологом В. Эйнтховеном был предложен и усовершенствован русским ученым А. Ф. Самойловым электрокардиограф. В 1929 г. немецкий ученый Г. Бергер ввел в клиническую практику энцефалограф. Польским ученым Вл. Беганским и шведом Веcтергреном предложена реакция оседания эритроцитов. Повседневным в медицине стало широкое применение рентгеновых лучей для распознавания заболеваний опорно-двигательного аппарата, сердца, легких, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы. Было расширено диагностическое использование рентгеновых лучей введением контрастных веществ. Разработана методика массовых рентгенологических исследований (флюорография).

Значительно расширилась лечебная сторона медицины. В XX веке и в медицине стали широко применяться химические лекарственные вещества, действующие на патогенных микроорганизмов. Начало применению химиотерапевтических средств при лечении малярии положили русский врач Д. Л. Романовский и германский ученый П. Эрлих. В 1910 г. Эрлихом для лечения сифилиса был предложен сальварсан. В 1920 г. румынский ученый К. Левадити для той же цели предложил препараты висмута. Расширились терапевтические возможности в различных областях медицины в связи с введением в лечебную практику обширной группы сульфаниламидных соединении. В 1935 г. германский химик Г. Домагк установил, что производное сульфаниламида пронтозил предохраняет мышей против смертельных доз гемолитического стрептококка. Пронтозил оказался эффективным средством при лечении рожистых воспалений, стрептококковой ангины, воспаления легких и других болезней. Фармацевтическая промышленность выпустила большое количество лекарств производных сульфаниламидов. Позднее для целей химиотерапии стали использоваться другие группы химических соединений (никотиновая кислота, пара-аминосалициловая кислота при лечении туберкулеза и т. п.). Синтетические лекарственные препараты все более и более стали заменять естественные.

Большое развитие получили физические методы лечения: водолечение, электротерапия, лучевая терапия (солнцелечение), диатермия, облучение ультрафиолетовыми лучами, рентгено и радиотерапия.

В 40-х годах XX века медицина использовала биологическое явление антагонизма микробов: выделенные в чистом виде антибиотики оказались высокоэффективными при лечении ряда заболеваний, ранее трудно излечимых. В 1929 г. английский бактериолог А. Флеминг извлек из зеленой плесени вещество, названное им пенициллином, имеющее свойство останавливать развитие патогенных микроорганизмов. В 1940 г. в начале второй мировой войны А. Флеминг, Г. В. Флори и Дж. Чейн разработали промышленные способы производства пенициллина. В 1944 г. американский микробиолог 3. А. Ваксман открыл стрептомицин, оказавшийся действенным средством для лечения туберкулезных заболеваний (легочного туберкулеза, туберкулезного менингита и Др.).

Усовершенствованы методы обезболивания в хирургии. В 1892 г. немецкий хирург К. Л. Шлейх предложил метод местной анестезии кокаином путем инфильтрации тканей. В 1899 г. было предложено вводить кокаин непосредственно в спинномозговую жидкость. Ввиду токсичности кокаина предложено искусственное охлаждение больного (гибернация), дающее повышенную устойчивость к шоку и кислородному голоданию. Разработаны методы хирургического вмешательства на органах грудной полости — легких и сердце, центральной нервной системе (головном и спинном мозге) и периферических нервах.

На протяжении XIX и XX веков усовершенствование и усложнение технической вооруженности врача, дифференциация клинических специальностей способствовали прогрессивному развитию клинической медицины. Однако в условиях буржуазного общества присущая ему организация медицинского дела на основе частной практики обнаружила ряд отрицательных сторон медицинской практики. В условиях буржуазных государств и конце XIX и в особенности в XX веке это повело к узкой и односторонней специализации значительной части врачей.

Преобладание ошибочных сторон вирховской клеточной патологии и техницизма буржуазной медицины повело к одностороннему увлечению диагностическим уклоном медицины, при котором распознавание болезней превращалось в самоцель и мысль врача отрывалась от основной задачи медицины - излечения больного. Диагностический уклон приобрел резко выраженные формы, в особенности в связи с появлением и развитием специальных методов исследования и выделением вспомогательных специальностей в области распознавания болезней, как, например, в области лабораторной диагностики и рентгенодиагностики.

Резко изменился характер клинического распознавания болезней. Исследование больного в большей или меньшей степени перешло из клинических и больничных палат в лаборатории и кабинеты, от непосредственного изучения больного – к изучению результатов лабораторных анализов, записей регистрирующих аппаратов, рентгенограмм и т. п. Врач, таким образом, отошел от наблюдения за больным в целом, от синтетической картины болезни и во многих случаях ограничивается исследованием одного органа на основе одних лишь данных лаборатории, не учитывая всей клинической картины болезни.

Отдельного упоминания заслуживает изобретение аппарата искусственной почки (Дж. Абель, Г. Раунтри, Б. Тернер, 1914; У. Колфф, 1940-е годы), позволившего оказывать сравнительно эффективную медицинскую помощь больным с почечной недостаточностью. Моделирование искусственных мембран и активного транспорта ионов, определившее создание искусственной почки, - пример практического применения в клинике теоретических знаний, полученных при изучении физико-химических основ жизнедеятельности.

Одновременно с развитием этиологической, патогенетической и высокотехнологичной терапии в клинической медицине первой половины ХХ века произошел возврат к идеям Гиппократа, Галена и научной революции ХУШ века, согласно которым большинство заболеваний излечивается (если излечивается) независимо от вмешательства врача. Однако, если в предыдущие исторические периоды это связывалось с действием таинственной «целебной силы природы», то в первой половине ХХ века способность организма к самопроизвольному выздоровлению и заживлению ран стали объяснять его способностью компенсировать различные нарушения благодаря системам саморегуляции.

Новые взгляды на организм человека и сущность болезни определили ряд существенных преобразований и в хирургии. Во-первых, хирурги стали постепенно отказываться от выполнения операций, направленных исключительно на восстановление анатомической целостности при отсутствии каких-либо функциональных нарушений. В числе таких операций в первую очередь следует назвать чрезвычайно популярные у хирургов конца XIX - начала ХХ века вмешательства при изменении положения различных внутренних органов (почек, желудка и др. Во-вторых, возникло стремление подвести под оперативные вмешательства не только местные топографоанатомические, оперативно-технические и патолого-анатомические обоснования, но и общие физиологические и патофизиологические закономерности. В-третьих, сложились и получили бурное развитие новые направления развития хирургии, общей отличительной особенностью которых стала ориентация главным образом на восстановление нарушенных функций. В числе таких направлений в первую очередь следует назвать реконструктивную и пластическую хирургию. В конце XIX - первой половине ХХ века возникли реконструктивная хирургия желудочно-кишечного тракта (И. Микулич, Ф. Зауэрбах, Ц. Ру, П.А. Герцен и др.), мочеточников и мочевого пузыря (С. Дюпле, Х. Рассел, Э. Лексер, Д. Броун), клапанной патологии сердца (Э. Картер, Г. Суттар, Ч. Бэйли) и др.

Одновременно с этим, следует отметить, что условия работы врача в капиталистических государствах отразились на его терапевтических мероприятиях. Фармацевтическая промышленность, получившая широкое развитие на базе успехов органической химии, наводнила рынок множеством широко рекламируемых лекарств. Конкуренция фармацевтических фирм и частнопрактикующих врачей, красочные рекламы создают вокруг новых лекарственных веществ атмосферу ажиотажа, часто явно в ущерб интересам больного. Фабриканты и многие врачи на первое место ставят интересы личной наживы, стремясь получить от больного возможно больше денег.

Дороговизна патентованной продукции химико-фармацевтической промышленности делает многие лекарства недоступными для широких кругов неимущего населения. Платность врачебной и больничной помощи, отсутствие социального страхования во многих капиталистических странах заставляют трудящихся отказываться от медицинской помощи. В условиях капитализма достижения передовых ученых доступны господствующим классам и не могут быть плодотворно использованы для широких трудящихся масс без коренного изменения условий их существования.

Таким образом, представленные материалы позволяют утверждать, что в течение последней четверти XIX — первой половины ХХ века произошел подлинно революционный переворот в лечебном деле. Благодаря открытиям в микробиологии, иммунологии, биохимии, физиологии, патологии, фармакологии врачи впервые в истории медицины обрели реальные возможности активного вмешательства в ход многих болезненных процессов в организме человека. При целом ряде заболеваний на смену симптоматической терапии, позволявшей лишь облегчать страдания, пришло сравнительно эффективное этиотропное и/или патогенетическое лечение, что составило одно из важнейших завоеваний научной революции в медицине последней четверти XIX - первой половины ХХ века.

В начале XX в. мир пережил страшное испытание. Одной из самых тяжелых и беспощадных была Первая мировая война 28 июля 1914 - 11 ноября 1918 гг., которая считается самой кровопролитной и масштабной в человеческой истории. Одним из важнейших нововведений стала система медицинской сортировки раненых и пострадавших. В условиях массового поступления пациентов медицинская служба не имеет возможности помочь всем сразу, поэтому остро встает вопрос об очередности лечения. Расстановка приоритетов в порядке лечения требовалась для сохранения максимального количества жизней. Во время Первой мировой войны была выработана четкая последовательность транспортировки больных, значительно ускорившая медицинское обслуживание. Солдат на носилках доставляли с поля боя в медицинский пункт полка. Далее, при необходимости, на автомобиле скорой помощи их везли в эвакуационный пункт, а затем — на санитарном поезде в эвакуационный госпиталь. В предыдущих войнах медицинскую помощь оказывали недалеко от мест сражений, что подвергало раненых и медицинский персонал огромной опасности. До Первой мировой войны переливание крови практиковалось очень редко, и процедура считалась опасной, поскольку проверка крови на совместимость и инфекций не проводилась. В1917 году майор Лоуренс Робертсон из Медицинского корпуса Канадской армии провел ряд прямых переливаний от пациента к пациенту без проверки совместимости. Несмотря на то, что эта процедура могла привести к смерти, это нововведение в три раза увеличило выживаемость солдат с ранениями туловища. Настоящим скачком в медицине во время Первой мировой войны можно считать протезирование. Протезирование конечностей на момент начала войны было на низком уровне: протезы считались неудобными, создавали лишь видимость целостности тела, пациенты в основном отказывались носить их. После окончания войны дизайн протезов включал искусственную насадку на руку, оснащенную раздвоенным крюком, позволявшим брать вещи и выполнять ежедневные задачи.

Медицина в России в первой половине XX века

К началу ХХ в. российская медицина, в том числе военная, имела существенные достижения. На XII Международном конгрессе врачей (1897), впервые проходившем в России, отечественная медицина получила всемирное признание. В первом десятке лауреатов Нобелевской премии в начале XX в. оказались два русских ученых – И.П. Павлов и И.И. Мечников, что свидетельствовало о мировом признании вклада российской науки в развитие двух фундаментальных областей медицины – физиологии и иммунологии. К ХХ в. в России сформировалась децентрализованная многоведомственная система медицинского обслуживания населения. Наряду с государственным здравоохранением медицинскую помощь оказывали земские и городские, частные и общественные организации, благотворительные учреждения. Независимо друг от друга существовали земская, городская, фабрично-заводская, военная, морская, ведомственная, страховая, тюремная и другие формы медицинской помощи.

Первая мировая война по боевым потерям превзошла все войны XIX в. Так, за первый год войны только среди офицеров русская армия потеряла 60 тысяч человек, а из 40 тысяч довоенных кадровых офицеров к этому времени не осталось почти никого. С учетом предполагаемых больших потерь и труднейших задач, поставленных войной перед медицинской службой, было принято решение об учреждении единого органа управления. 3 (16) сентября 1914 г. приказом по военному ведомству № 568 было создано Управление верховного начальника санитарной и эвакуационной части. Его руководителем был назначен член Государственного совета генерал-адъютант принц Александр Петрович Ольденбургcкий, который был наделен самыми широкими правами и полномочиями.

Основными этапами медицинской эвакуации раненых и больных во время Первой мировой войны являлись передовой пункт, главный перевязочный пункт, лазареты дивизии, головной эвакуационный пункт. Первая мировая война выдвинула перед военной медициной ряд принципиально новых задач в связи с появлением новых средств вооруженной борьбы – боевых отравляющих веществ, авиации и танков. 18 (31) мая 1915 г. на отдельных участках Северо-Западного и Западного фронтов немцы впервые применили хлор и фосген. От ядовитых газов пострадало 65 158 человек, из них 1282 офицера. (Среди пострадавших был будущий русский писатель М.М. Зощенко). В войсковом районе погибло 6340 человек. За 12 наиболее крупных газовых атак общая смертность достигла 20,2% от числа участников атак. Первоначальные средства защиты от газов были примитивными: разведение костров, вблизи которых отравляющие вещества поднимались вверх; наложение на нос и рот куска материи, смоченного водой. В сжатые сроки было налажено производство защитных повязок, пропитанных гипосульфитом. Положение медицинского состава действующей армии при первых газовых атаках было крайне тяжелым. Врачи, фельдшера и санитары не знали, как оказывать первую медицинскую помощь в таких случаях и не имели никаких средств защиты. Вынос пострадавших с поля боя в ходе газовой атаки, их спасение были практически невыполнимы. Любые попытки приводили к гибели санитаров. Для российской медицины в годы Первой мировой войны было характерно и такое явление как «зауряд-врач» - досрочный выпускник медицинского факультета, которому предстояло служить на фронте. Решение сделать врачами студентов-старшекурсников было вынужденным: России не хватало дипломированных специалистов, чтобы справиться с огромным потоком раненых. Предполагалось, что по окончании войны зауряд-врачи продолжат образование, но лишь немногие смогли вернуться к учёбе.

На фронте медики сталкивались с множеством проблем, например, операции осложнялись отсутствием хлороформа. Основным производителем самого распространённого в то время препарата для наркоза была Германия, и в начале войны поставки, разумеется, прекратились. Решил эту задачу профессор-биохимик Борис Ильич Збарский (1885–1954), будущий директор лаборатории при Мавзолее Ленина. В 1915 году он разработал методику промышленного выпуска хлороформа, а затем руководил химическими заводами Саввы Морозова на Урале, чтобы наладить производство.

Основными достижениями российской военной медицины в годы Первой мировой войны можно считать:

- создание подвижных хирургических отрядов, хирургических групп и других видов подвижных хирургических резервов;

- повышение хирургической активности на главных перевязочных пунктах;

- появление специализированной медицинской помощи (глазные отряды, отделения и госпитали для челюстно-лицевых ранений, лечебные заведения для легкораненых);

- быстрое развитие в действующей армии автомобильного санитарного транспорта;

- зарождение и развитие армейского звена медицинской службы с ее армейскими приемниками на железной дороге и в узлах грунтовых путей эвакуации;

- создание хорошо оборудованного железнодорожного санитарного транспорта;

- введение обязательных прививок против брюшного тифа и холеры;

- введение походной дезинфекционной камеры и создание лабораторий на фронтах;

- создание разветвленной сети изоляционно-пропускных и обсервационных пунктов на железнодорожных и водных путях эвакуации;

- формирование сети инфекционных госпиталей – заслонов на путях сообщения от распространения эпидемии;

- организация банно-прачечного обслуживания войск на фронтах (в позиционный период войны);

- зарождение и развитие средств защиты от боевых отравляющих веществ;

- создание подвижных запасов медицинского имущества в дивизиях и корпусах;

- относительно широкое применение рентгеновских установок в полевых условиях.

Большевикам, пришедшим к власти в 1917 г., пришлось решать многочисленные проблемы в сфере медицины. Борьба с грязью, эпидемиями и болезнями в масштабах страны требовала организационного единства здравоохранения, ликвидации ведомственной раздробленности, создания государственной сети больниц и аптек, преодоления нехватки медицинских кадров. Осуществление этих задач в масштабах огромной страны в условиях войны, голода и разрухи было возможно только при наличии государственной системы здравоохранения, которая организационно оформилась в 1918 г.

Октябрьская революция 1917 года ознаменовала коренной поворот в развитии страны и становлении советского здравоохранения. 11 июля 1918 года был образован Народный комиссариат здравоохранения РСФСР, первым наркомом которого стал Николай Александрович Семашко (1874-1949 гг.) – академик АМН СССР, действительный член АН СССР, заслуженный деятель науки РСФСР; его заместителем был назначен Зиновий Петрович Cоловьев (1876-1928 гг.).

Николай Александрович Семашко (1874-1949 гг.), первый нарком здравоохранения и, как его с любовью называли, «Главный доктор республики», первый заведующий кафедрой социальной гигиены на медицинском факультете Московского университета (в дальнейшем - в Первом Московском ордена Ленина медицинском институте). После эмиграции, где он познакомился с В.И. Лениным и стал его горячим приверженцем, возвращается в Москву. Кафедра социальной гигиены, руководимая Н.А. Семашко вплоть до его смерти в 1949 г., стала колыбелью этой дисциплины, «призванной способствовать переводу всего медицинского образования на профилактические рельсы, введению социально-гигиенических проблем в преподавание и научные исследования, проводимые в рамках др. дисциплин».

При кафедре Н.А. Семашко организовал клинику профессиональных болезней для изучения и преподавания проблем влияния на здоровье населения производственных факторов; он курировал курс охраны материнства и детства, истории медицины и др. Кафедра, особенно до введения преподавания философии, стала методологическим центром новой системы в медицине. В 1944 г. Семашко стал в числе первых академиком Академии Медицинских наук, а позже академиком и Академии педагогических наук.

Государственную систему здравоохранения в Великобритании называют системой Бевериджа - тогдашнего лидера консерваторов. Но эти системы во многом копии созданной Н.А. Семашко и его сторонниками первой в мире государственной системы во главе первого в мире Минздрава. Поэтому исторически справедливым было бы эту систему называть именем Н.А. Семашко или, отдавая должное английским коллегам, - системой Семашко-Бевериджа.

Заместитель Н.А. Семашко по Минздраву - выдающийся деятель земской и потом советской медицины, первый организатор и руководитель военно-медицинского управления Красной армии Зиновий Петрович Соловьев (1876-1928 гг.). После своей работы в земствах и арестов за свою революционную деятельность З.П. Соловьев в 1917 г. работал председателем Хомовнической (один из районов Москвы) районной управы и продолжая свою деятельность в Пироговском обществе. После Октябрьской революции Совет Народных комиссаров назначил З.П. Соловьева членом коллегии Народного комиссариата внутренних дел, членом Совета врачебных коллегий – предшественника Минздрава.

В июле 1918 г. с образованием Минздрава Соловьев назначается заместителем наркома здравоохранения. На этом посту З.П. Соловьев проводит многогранную работу по борьбе с эпидемиями, охране здоровья детей, по внедрению начал профилактики и элементов диспансеризации. С созданием Красной армии Соловьев был назначен начальником Главного военно-санитарного управления. Он провел большую работу по созданию военно-медицинской организации, подготовке военных врачей. Особое внимание Соловьев уделял охране здоровья матери и ребенка. По его инициативе в Крыму был основан знаменитый лагерь «Артек».

З.П. Соловьеву и Н.А. Семашко пришлось выдержать настоящую борьбу за утверждение профилактики и других основ новой системы здравоохранения с консервативной профессурой и так называемыми лечебниками, не понимающими сути общественной профилактики или сводящую ее лишь к мерам санитарно-технической чистоплотности на индивидуальном уровне.

Согласно «Положению о Народном Комиссариате здравоохранения РСФСР», он являлся Центральным медицинским органом, в задачу которого входило руководство всем медико-санитарным делом в РСФСР. С самого начала своей деятельности Наркомздрав РСФСР решал сложные задачи организации медицинской и санитарной службы.

Наркомздравом были определены основные принципы советского здравоохранения:

– государственный характер, единство и плановость здравоохранения;

– профилактическое направление медицины, основным методом которого является диспансеризация;

– бесплатность и общедоступность всех видов медицинской помощи;

– единство медицинской науки и практики;

– участие населения и общественных организаций в деле строительства и развития здравоохранения;

Первые декреты советского правительства были направлены на решение основных проблем здравоохранения: ликвидацию эпидемий, борьбу с наиболее распространенными заболеваниями, подготовку медицинских кадров и поднятие санитарной культуры широких народных масс.

Даже в годы Гражданской войны и военной интервенции (1918-1921 гг.), когда молодому советскому государству грозила смертельная опасность, создавались новые исследовательские учреждения – санитарно-гигиенический, микробиологический, контроля сывороток и вакцин, физиологии питания, биохимический, тропических болезней, туберкулезный институты. В 1920 году был создан Государственный институт народного здравоохранения, в состав которого входило несколько институтов. Во многих городах открывались высшие медицинские учебные заведения, а после Гражданской войны произошел дальнейший рост научно-исследовательских медицинских учреждений.

В эти годы открывались новые медицинские журналы: «Известия советской медицины», «Клиническая медицина», «Медицинский реферативный журнал».

В 1932 году Институт экспериментальной медицины был реорганизован во Всесоюзный институт экспериментальной медицины (ВИЭМ), целью которого было «изучение человека в его биологической сущности и взаимоотношениях с окружающей его внешней и социальной средой».

В июле 1936 г. Постановлением ЦИК и Совета Народных Комиссаров СССР был создан Народный комиссариат здравоохранения СССР. Первым народным комиссаром здравоохранения СССР был назначен Григорий Наумович Каминский (1895-1938). 25 июня 1937 г., после выступления на Пленуме ЦК ВКП(б) с осуждением политики репрессий, Г. Н. Каминский был арестован и в феврале 1938 г. расстрелян. XVI Всероссийский съезд Советов (1935) принял по его докладу развернутую программу мероприятий по улучшению медицинского обеспечения городского и сельского населения. По его инициативе Всесоюзное объединение химико-фармацевтической промышленности было передано из ведения Наркомата тяжелой промышленности в Наркомздрав РСФСР. Особую заботу Г. Н. Каминский проявлял об ученых, о развитии научно-исследовательских институтов, высшего и среднего медицинского образования. При его непосредственном участии проходило становление и строительство Всесоюзного института экспериментальной медицины (ВИЭМ) в Москве и Ленинграде (ныне Санкт-Петербург). Г. Н. Каминский внес свой вклад и в установление международного научного сотрудничества: при его активном участии в нашей стране были организованы и успешно проведены первые международные, конгрессы – IV Международный конгресс по борьбе с ревматизмом (1934) и XV Международный конгресс физиологов (1935). Деятельность Г. Н. Каминского вызывала глубокое уважение коллег-врачей и ученых-медиков.

Рассмотрим основополагающие принципы организации советского здравоохранения:

1. Государственный характер здравоохранения, его основное содержание составляли такие меры, как национализация, жесткая централизация управления, государственное финансирование, государственное планирование широкомасштабных оздоровительных мер, бесплатная (т.е. за счет государства) и общедоступная медицинская помощь, бесплатные услуги по профилактике болезней всему населению страны. Декретом СНК от 11 июля 1918 г. был создан Народный комиссариат здравоохранения – первое в мире министерство здравоохранения. Авторитет первых наркомов НКЗ был непререкаем, их главная функция в составе правительства трактовалась достаточно широко: главные идеологи и советники для всех остальных ведомств по вопросам сохранения здоровья людей, задействованных в промышленности, сельском хозяйстве, культуре, науке и т.д. Возглавляли Народный комиссариат здравоохранения медики не с клиническим, а с популяционно-здравоохраненческим мышлением, ориентированным на профилактическую деятельность медицины.

2. Профилактическая направленность здравоохранения, т.е. приоритетность общих оздоровительных мер по сравнению с частными задачами лечебной медицины. Более 100 первых декретов СНК были посвящены борьбе с эпидемиями и профилактике заболеваний. В декрете «О санитарных органах Республики» (1922) определены задачи и права санитарно-эпидемиологической службы как государственного санитарно-контрольного органа, предусмотрена санитарная охрана воды, воздуха, почвы, пищевых продуктов, общественного питания, жилищ, мест общественного пользования, определены меры по предупреждению инфекционных заболеваний и борьбе с ними, по охране здоровья детей и подростков, по санитарному просвещению и физической культуре, санитарной охране труда и санитарной статистике, строительству водопроводов, канализации и т.д. Реформирование медицинского образования в 1920-30-е гг. было ориентировано на профилактическое направление в медицине.

3. Единство медицинской науки и практики здравоохранения. В 1918 г. при НКЗ был создан ученый медицинский совет, председателем которого был избран Лев Александрович Тарасевич (1868 – 1927), микробиолог и патолог, один из организаторов борьбы с эпидемиями в годы Гражданской войны, академик АН УССР (1926). Основатель (1918) первой в СССР станции по контролю сывороток и вакцин (ныне институт им. Л.А. Тарасевича), организатор (1920) Государственного института народного здравоохранения (ГИНЗ), автор трудов по микробиологии, иммунологии, вакцинопрофилактике.

Совет разрабатывал направления научной, научно-практической, учебной деятельности в области медицины и санитарии, принимал участие в реализации государственных программ по наиболее актуальным проблемам охраны здоровья населения. В 1927 г. в стране было до 40 НИИ, в том числе бактериологический институт в городе Перми, существовавший с 1898 г. как бактериологическая лаборатория (ныне Пермский НИИ вакцин и сывороток). Усилия ученых научно-исследовательских институтов были направлены главным образом на борьбу с эпидемиями и массовыми заболеваниями.

4. Широкое участие населения в мероприятиях по охране здоровья. Население привлекалось к каждодневной медико-санитарной борьбе с эпидемиями, болезнями, голодом. Появились различные формы медико-санитарной работы: комиссии по оздоровлению труда и быта; санитарные суды; массовые инсценировки и спортивные мероприятия, пропагандирующие здоровый образ жизни и чистоту; выпуск специальных плакатов и «окон РОСТА». Оперативную работу по санитарному просвещению и организационно-методическое руководство санитарно-просветительской работой других учреждений на обслуживаемой территории (город, район, республика) осуществляли Дома санитарного просвещения. В Перми Дом санитарного просвещения был учрежден в 1924 г. (ныне – Пермский краевой центр медицинской профилактики ГУЗ «ПКЦМП»).

В годы Советской власти заметно активизировалась подготовка квалифицированных кадров врачей, провизоров в вузах. В 1916 г. на территории современной Российской Федерации врачей готовили лишь в шести городах. К 1940 г. количество врачей по сравнению с дореволюционными показателями увеличилось с 28 до 155 тысяч.

Успехи здравоохранения в СССР были признаны в мире еще до начала Второй мировой войны. Созданная широкая сеть лечебно-профилактических учреждений в городе и на селе, здравпунктов и МСЧ на заводах и фабриках, службы материнства и детства, медицинские и фармацевтические вузы, училища, аптеки позволили ликвидировать в 1920-30-е гг. такие особо опасные инфекции, как холеру (в 1923), оспу и чуму (в 1936). В 1930-е гг. СССР посетил известный американский историк медицины Генри Сигерист. Он был потрясен успехами советского здравоохранения за последние 10-15 лет и высоко оценил вклад СССР в мировую медицину. В 1937 г. в книге, посвященной здравоохранению в СССР, он писал: «То, что происходит в Советском Союзе сегодня – начало нового периода истории в медицине. Все, что было достигнуто до сих пор за 5000 лет в истории медицины, является только первой эпохой – периодом лечебной медицины. Теперь новая эра, период профилактической медицины, началась в Советском Союзе».

[1] Инструмент для приготовления срезов фиксированной и не фиксированной биологической ткани, а также небиологических образцов для оптической микроскопии толщиной 1–50 микрометров.

[2] Гемагглютинация (от греч. haima— кровь и лат. agglutinatio — склеивание), склеивание и выпадение в осадок эритроцитов под воздействием бактерий, вирусов, токсинов и др., способных адсорбироваться на поверхности эритроцитов, а также гемагглютининов.

[3]Анамостоз в хирургии — созданное путём операции сообщение между сосудами, органами или полостями

Дата добавления: 2021-04-24; просмотров: 1115; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

Мы поможем в написании ваших работ!