НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ С.И.ГЕОРГИЕВСКОГО
ФГАОУ ВО «КФУ ИМ. В.И.ВЕРНАДСКОГО»
КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ
Зав. кафедры: к.м.н.Румянцева З.С.
Преподаватель: Аникин С.С.
ИСТОРИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Беременность первая 38 недель.
Осложненное течение беременности: Низкая плацентация. Ожирение 2-ой степени. Анемия 1-ой степени. Сахарный диабет 2-го типа.
Студент: Шуб Даниэль Геннадиевич
Факультет 1-й Медицинский курс 4 группа 173-В
Симферополь 2020 г.
Паспортные данные
ФАМИЛИЯ: Жмурко
ИМЯ: Светлана
ОТЧЕСТВО: Николаевна
ВОЗРАСТ: 24 года
ПРОФЕССИЯ: парикмахер
МЕСТО РАБОТЫ: Лутугинский ПАП «Бытовик»
АДРЕС: Лутугинский район, п.Белое, ул.Школьная 31/2
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ: 30.09.2020
СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ: Замужем
МУЖ: Жмурко В.А. 29 лет
Направлена врачом областной поликлиники.
ANAMNESIS VITAE
Родилась от первой беременности, протекавшей на фоне сахарного диабета матери ІІ типа. В детстве в физическом и интеллектуальном развитии от сверстников не отставала. Посещала дошкольные детские учреждения (дет.садик), в школу пошла с 7 лет, успеваемость была удовлетворительная. Трудовую деятельность начала в 16 лет. Производственных вредностей не отмечает. Материально-бытовые условия хорошие.
Муж 29 лет, здоров.
Из заболеваний перенесла: ОРВИ в детском возрасте, ангина, пневмония. Их хронических заболеваний: хронический холецистит, панкреатит, гастрит. Венерические заболевания, б-нь Боткина, туберкулез отрицает. Контакта с больными не имела. Операций, травм не было. Надиспансерном учете не состоит.
Наследственность отягощена по Сахарному диабету - мать ИНЗД, бабушка по линии матери ИЗД.
Аллергический анамнез отягощен: поливалентная аллергия.Непереносимость анальгина, церукала, антибиотиков пенициллинового, цефалоспоринового ряда, сульфаниламидных препаратов.
Из гинекологических заболеваний: Бесплодие І, лечилась в течение 4 лет.
|
|
|
Акушерско-гинекологический статус:
Месячные начались с 14 лет. Нерегулярные, безболезненные. С началом половой жизни месячные приняли регулярный характер. Длительность менструального цикла составляла 30-32 дня. Безболезненные, с умеренным количеством крови.
Половая жизнь: началась с 18 лет, состоит в первом браке, брак регистрирован, длительность 2 года, возраст мужа 22 года, здоров.
Детородная функция. 1-я беременность. В течение последних четырех лет лечилась от бесплодия.
Течение настоящей беременности
Дата последней менструации – 22.01.20 г.
Предполагаемая дата родов: 28.10.20 г.
Беременность первая. Срок беременности 37-38 недель. За медицинской помощью обратилась в женскую консультацию по месту жительства с жалобами на отсутствие менструаций в течение двух месяцев, тогда же была впервые выявлена беременность. В первой половине беременность протекала без осложнений, без признаков токсикоза. На 8-10 неделе беременности в анализе крови на сахар была выявлена гипергликемия до 13 ммоль/литр. При повторном анализе крови через несколько дней уровень гипергликемии снизился до 7 ммоль/литр. Жалоб на сухость во тру, жажду, слабость, полиурию, изменения в весе не было. Глюкозурии и изменений в анализах мочи не было. Помесячная прибавка в весе составляла около 300 грам.
На 19 неделе больная была госпитализирована по причине угрозы срыва беременности. Больная жаловалась на наличие болевых ощущений внизу живота и в области поясницы, общую слабость, недомогания. В стационаре больной был приписан постельный режим и оказана следующая помощь: психотерапия, седативные средства, спазмолитическая терапия, гормональная терапия (прогестерон), токолитическая терапия.
Также, при проведении лабораторных исследований в женской консультации было выявлено снижение содержания гемоглобина до 90 г/л.
В женской консультации проводилась психопрофилактическая подготовка к родам. Цикл занятий состоял из 6 бесед, на которых больная была ознакомлена с физиологическими изменениями при беременности, а также обучалась приёмам обезболивания, правильному равномерному глубокому дыханию во время схваток, правильному поведению во все периоды родов и с течением послеродового периода.
С 30 недели беременности былпредоставлен дородовый отпуск.
|
|
|
|
|
|
STATUS PRAESENS
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Поведение адекватное. Телосложение правильное. Конституциональный тип нормостенический.
а) Рост: 158
б) Вес: 76.5кг
в) Т° - 36,7 °С.
Кожные и видимые слизистые обычной окраски. Лицо, белая линия живота, околососковые кружки пигментированы. Кожа умеренной эластичности, влажности. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, равномерно. Периферические лимфоузлы не увеличены, отеков, подкожной эмфиземы нет. Мышечная система развита удовлетворительно. Костно-суставной аппарат без изменений. Кости безболезненные, не деформированы. Суставы не деформированы, безболезненные, кожа над суставами не изменена. Объем массивных движений не снижен, объем активных движений ограничен. Анкилозы, контрактуры не выявлены.
|
|
|
Дыхательная система
Дыхание свободное, осиплости голоса нет. Форма грудной клетки соответствует типу телосложения, кифотических изменения позвоночника не выявлено, в акте дыхания участвует равномерно. Над- и подключичные ямки выражены равномерно с обеих сторон. Межреберные промежутки выражены умеренно с обеих сторон. ЧДД = 20 в мин. Пальпаторно грудная клетка безболезненна, умеренной эластичности, голосовое дрожание определяется одинаково на симметричных участках.
Перкуторно над легкими легочной звук.
Данные топографической перкуссии:
| Высота стояния верхушек лёгких | Справа | Слева |
| Спереди | 3 см над ключицей | 3 см над ключицей |
| Сзади | на уровне остистого отростка C-7 | на уровне остистого отростка C-7 |
| Ширина полей Кренига | 4 см | 4 см |
Нижние границы лёгких:
| Линия | Справа | Слева |
| Парастернальная | 5-е межреберье | 4-е ребро |
| Среднеключичная | 6-е ребро | ¾ |
| Передняя подмышечная | 7-е ребро | 7-е ребро |
| Средняя подмышечная | 8-е ребро | 8-е межреберье |
| Задняя подмышечная | 9-е ребро | 9-е межреберье |
| Лопаточная | 10-е ребро | 10-е ребро |
| Паравертебральная | на уровне остистого отростка Th-11 | на уровне остистого отростка Th-11 |
Подвижность нижних краёв лёгких:
| Линия | На вдохе | На выдохе | Общая |
| Передняя подмышечная | 3 | 3 | 6 |
| Средняя подмышечная | 3 | 4 | 7 |
| Задняя подмышечная | 3 | 3 | 6 |
| Лопаточная | 3 | 3 | 6 |
Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система.
Область сердца не изменена.
Набухание шейных вен, их пульсация отсутствуют. Пульсация крупных артерий, надчревная пульсация не визуализируются.
Пальпаторно верхушечный толчок обнаруживается в 5-м межреберье, ослаблен, не разлитой. Сердечный толчок не определяется. Систолическое и пресистолическое дрожание отсутствуют. Пульс на лучевых артериях ритмичный, симметричный, частота- 80 в минуту, умеренного наполнения и напряжения, одинаковый на обеих руках. Дефицит пульса не определяется.
Пищеварительная система
Язык влажный, не обложен. Зев чистый, не гиперемирован.
Живот правильной формы, симметричен, не вздут. Послеоперационных рубцов, грыжевых выпячиваний, расширения подкожных вен не определяется. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины (С-мы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Раздольского) отрицательны; свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Печень выступает за край реберной дуги на 3-4 см. Пальпаторно нижний край печени гладкий, умеренной плотности, безболезненный. Печеночной пульсации не определяется. Желчный пузырь не пальпируется. С-мы Кера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского отрицательны. Зона Шоффара безболезненна. Поджелудочная железа безболезненная, не увеличена, не уплотнена. Селезенка не пальпируется.
В ампуле прямой кишки патологии не выявлено. Стул без особенностей.
Перистальтика удовлетворительная. Физиологические отправления без особенностей.
Мочевыделительная система
Пальпаторно область почек безболезненна. Почки не пальпируются. С-м Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеточниковые точки безболезненны. Мочеиспускание до 7 раз в сутки. Недержания мочи нет. Моча светло-соломенного цвета. Половые признаки соответствуют полу и возрасту.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Сознание ясное, поведение адекватное, сон не нарушен, зрительный, слуховой, вкусовой анализаторы - без патологии.
АКУШЕРСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Живот овоидной формы, симметричен, по размерам соответствует сроку беременности. Контуры матки симметричны, пупок сглажен. Расширения вен передней брюшной стенки не выявлено, белая линия пигментирована.
Матка упругая, плотная, удовлетворительного тонуса. Патологических изменений со стороны передней брюшной стенки не выявлено, перерастяжения и расхождения мышц нет. Окружность живота 99 см. Дно матки поднято до мечевидного отростка и реберных дуг.
Приёмами Леопольда выявлено: Дно матки поднято до мечевидного отростка. Высота дна матки - 36 см. В дне матки располагается тазовая часть плода. Слева в виде равномерной площадки пальпируется спинка плода, справа в виде небольших выступов, меняющих положение, прощупываются конечности плода - первая позиция. Возбудимость матки в ответ на пальпацию умеренная. Круглые связки матки сходятся книзу - плацента расположена на задней стенке. Предлежащая головка прощупывается в виде плотной округлой части с отчетливыми контурами. Головка слегка баллотирует. Головка пальпируется в полном объеме, находится над входом в малый таз.
Признаки Щац-Утенберга и Роговина не определяются.
Сердечные тоны плода выслушиваются в двух сантиметрах от пупка в направлении на 5 часов, ритмичны, звонкие, одинаковой силы. Частота сокращений 137 в минуту. На высоте вдоха беременной происходит значительное увеличение ЧСС плода (до 160 уд. в мин).
Наружная пельвиометрия:
Индекс Соловьева: 15 см.
D.Sp.: 23 см
D.Cr.: 26,5 см
D.Tr.: 32 см
C.ext.: 20 см
D.vera: 11 см
Прямой размер выхода из таза: 10 см
Поперечный размер выхода из таза: 11 см.
Косые конъюгата: dex.: 21 см
Sin.: 21 см
Боковые конъюгаты: dex.: 14,5 см
Sin.: 14,5 см
Ромб Михаэлиса верт.: 11 см
Ромб Михаэлиса горизонт.: 9 см.
Высота таза: 24 см
Высота лона: 3 см
Лонный угол: 95°
Влагалищное исследование: С целью выявления состояния родовых путей в асептических условиях произведено влагалищное исследование. Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, слизистая больших и малых половых губ чистая. Половая щель сомкнута. Клитор выражен. Промежность без особенностей. Влагалище нерожавшей, емкое. Слизистая влагалища цианотичная, чистая. Выделения слизисто-молочные, умеренные. Крестцовая впадина и внутренняя поверхность лона свободна для исследования. Экзостозов в малом тазу нет. Мыс недостижим. Диагональная коньюгата равна 12-13 см. Шейка матки сформирована, цилиндрической формы, без дефектов эпителия. Наружный маточный зев закрыт. Через своды определяется предлежащая головка, расположенная во входе в малый таз. Влагалище санировано раствором фурацилина в разведении 1:5000.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании анамнеза и объективных данных можно поставить предварительный диагноз: беременность первая 38 недель, осложненная низкой плацентацией, ожирением 2-ой степени, анемией 1-ой степени и сахарным диабетом 2-го типа.
ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Клинический анализ крови.
2. Биохимический анализ крови.
3. Коагулограмма.
4. Исследование на групповую принадлежность и резус фактор.
5. Анализ крови на RW, СПИД.
6. Анализ мочи общий.
7. Бактериальный анализ мочи.
8. Анализ выделений из влагалища.
9. УЗИ диагностика с определением биофизического профиля плода. 10.Консультация терапевта.
РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИИ
1. Клинический анализ крови:
Гемоглобин 106 г/л
Эритроциты ТА 1012 л
Цвет.показат. 0,9
СОЭ 47 мл/час
Лейкоциты 7,2 1012 л
Палочкоядерные 2
Сегментоядерные 72
Лимфоциты 18 19
2. БАК,
Билирубин прямой 8МЕ
Мочевина 3,6
К 4,15 ммоль/литр
Na 13,5
AC AT 0,3 ммоль/литр
АЛАТ 0,33ммоль/литр
Тимоловая проба ЗСН
3. Коагулограмма.
ПТИ 84% "
Фибриноген 3,11 г/литр Тромботест 4
4. A(I),Rh +
5. RW отриц., ВИЧ отриц.
6. Анализ мочи общий,
Цвет – Светло-желтый
Удельный вес =1018
белок – следы
Сахар – отр.
лейкоциты – 15 * 10 /л
соли – нет
Эпителий – плоский немного
7. Бактериальный анализ мочи.
В пределах нормы.
8. Анализ выделений из влагалища,
мазок - лимфоциты 5 - 7 в поле зрения, гонококки, трихомонады не обнаружены, признаков клеточного атипизма нет.
9. УЗИ диагностика с определением биофизического профиля плода.
Имеется один плод в головном предлежании. Предлежащая часть - головка, расположена высоко над входом в малый таз.
Сердечная деятельность определяется, плацента расположена по передней стенке матки. На УЗИ показано проникновение извилин «материнской» поверхности до базального слоя, которые образуют круги, а сама плацента приобретает выраженное дольчатое строение, что говорит о преждевременном её старении.
Заключение: Плод соответствует 38 неделям беременности. Пороков не обнаружено. Низкая плацентация. Биофизический профиль плода 7 баллов( удовлетворительно ), .Требуется консультация гинеколога.
ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ:
Роды вести через естественные родовые пути с возможным пересмотром, в
сторону кесарева сечения:
Роды вести через естественные родовые пути на фоне спазмолитиков ( но-
шпа по 2мл в/в или в/м.
Адекватное обезболивание в родах. Следить за развитием родовой
деятельности. При слабости родовой деятельности своевременно решить
вопрос о родостимуляции ( окситацин ). В первом периоде родов провести
профилактику гипоксии плода( оксигенотерапия 60% увлажненным
кислородом через маску 15 минут от 2-х до 6-ти раз, за 24 часа, введение
кокарбоксилазы и октавегина).
Принимая во внимание возможность рождения крупного плода, в родах целесообразно применять перинео- или эпизиотомию. В последовом и раннем послеродовом периодах осуществлять мероприятия по профилактике гипотонического кровотечения (внутривенное капельное введение окситоцина или метилэргометрина в 5% растворе глюкозы).
Дата добавления: 2021-04-24; просмотров: 42; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!