ЗАДАЧИ ПО ОКАЗАНИЮ ДОВРАЧЕБНОЙ ПОМОЩИ ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ

ГОСУДАРСТВЕННОГО ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО СТАНДАРТА  К УРОВНЮ ПОДГОТОВКИ СПЕЦИАЛИСТОВ В ОБЛАСТИ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

Фельдшер должен:

- знать систему организации родовспоможения;

- знать медико-биологические и социально-психологические факторы, влияющие на внутриутробное развитие плода в разные сроки беременности;

- уметь диагностировать и определить сроки беременности;

- уметьорганизовать диспансерное наблюдение за беременными;

- уметь выявить осложнения беременности;

- знать тактику ведения беременности при различных формах токсикоза;

- знать тактику ведения беременности при инфекционных и гинекологических заболеваниях, экстрагенитальной патологии;

- уметь принять физиологические роды;

- уметь осуществить первичный туалет новорожденного;

- уметь оказать доврачебную помощь при неотложных состояниях в акушерстве

- знать систему организации гинекологической службы;

- знать причины, механизмы развития, клинические проявления, методы диагностики, осложнения, принципы лечения и профилактики гинекологических заболеваний;

- уметь провести гинекологическое обследование;

- уметь поставить диагноз и определить тактику ведения гинекологических больных;

- уметь организовать диспансерное наблюдение и уходза гинекологическими больными;

- уметь оказать доврачебную помощь при неотложных состояниях в гинекологии;

- уметь организовать и осуществить транспортирование в лечебно-профилактическое учреждение гинекологических больных.

 

проблемно-ситуационные задачи

 

АКУШЕРСТВО

Задача .1

Пациентка Е.Н. 22 лет, обратилась на ФАП к фельдшеру 3 июля. Жалобы на отсутствие менструации., тошноту по утрам, отвращение к запахам.

Анамнез: Последняя менструация была 8 мая. Менструации с 12 лет регулярные, через 27 – 28 дней, по 3 - 4 дня, умеренные, безболезненные.

Объективно: общее состояние удовлетворительное АД -110\ 80 ммрт. ст., Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. При осмотре влагалищными зеркалами: слизистая оболочка влагалища и шейки матки синюшная. Бимануальное исследование; наружные половые органы развиты правильно, влагалище узкое, матка в антефлексио-верзно, увеличена до размеров гусиного яйца, мягковатой консистенции, но во время исследования становится плотной, придатки без изменений, выделения светлые.

1.Выявите проблемы женщины.

2.Сформулируйте диагноз и обоснуйте его,

3.Перечислите дополнительные методы диагностики беременности.

4.Определите срок беременности и предполагаемый срок родов,

5.Продемонстрируйте на фантоме технику осмотра половых органов в зеркалах и технику бимануального исследования.

Эталон ответа:

1. Приоритетные проблемы, отвращение к запахам, отсутствие менструации., тошнота.

 Потенциальные проблемы: сохранение и донашивание беременности.

2.    Диагноз: беременность 8 недель. Устанавливается на основании сомнительных и вероятных признаков беременности: отвращение к запахам, тошнота, отсутствие менструации, синюшность слизистой оболочки влагалища и шейки матки, увеличение тела матки.

Срок беременности устанавливается на основании бимануального обследования и даты последней менструации; матка увеличена до размеров гусиного яйца, последняя менструация 8 недель назад,

3.    Дополнительные методы диагностики беременности: определение ХГЧ гормона (хорионического гонодотропина) в сыворотке крови и моче:, ультразвуковое исследование матки.

4.    Определение срока беременности осуществляют:

по дате последней менструации (к первому дню последней менструации прибавляют 2 недели) = 8 недель.

по величине тела матки - 8 недель (небеременная матка имеет размер - с крупную сливу, при 8 неделях беременности размер с гусиное яйцо, при 12 неделях с головкуноворожденного).

Предполагаемый срок родов определяется по дате последней менструации - 15 февраля (от первого дня последней менструации отнимают три месяца и прибавляют 7 дней. Или к первому дню последней менструации прибавляют 280 дней, 39-40 недель).

5.    Техника осмотра шейки матки в зеркалах:
укладывают женщину на гинекологическое кресло, одевают перчатки, готовят створчатое зеркало,

левой рукой раздвигают малые половые губы, а в правой руке держат зеркало Куско, которое вводят во влагалище створками продольно, При введении одновременно поворачивают зеркало замком кверху, далее выводят шейку матки и фиксируют створки.

Бимануальное (двуручное) исследование проводят после осмотра в зеркалах, Левой рукой раздвигают наружные половые органы. Два пальца (указательный и средний) правой руки вводят во влагалище, оценивая состояние влагалища, затем оценивают состояние шейки матки и сводов влагалища. Пальцы правой руки переводят в передний свод, левую руку кладут на переднюю стенку живота и придвигают матку к правой руке. Сближая обе руки, находят тело матки и определяют ее величину, форму и консистенцию. -Закончив пальпацию матки, приступают к исследованию придатков матки, Для этого пальцы внутренней и наружной руки постепенно перемещают от углов матки к боковым стенкам таза. В норме придатки не пальпируются, выделения в норме слизистые, бесцветные.

Задача № 2                                              

Беременная И.А, 24 лет обратилась на ФАП к фельдшеру 11 декабря.

Анамнез: последняя менструация 3 апреля, первое шевеление плода 21 августа.

Объективно: живот овоидной формы, дно матки на уровне мечевидного отростка. Окружность живота 100 см, высота стояния дна матки 35 см, При пальпации живота в области дна матки пальпируется крупная, мягкая, малоподвижная часть плода. В левой боковой стороне матки прощупывается гладкая, широкая поверхность плода, в правой мелкие подвижные бугорки. Предлежащая часть пальпируется в виде крупной, плотной, баллотирующей части. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 130 уд,/мин,, слева ниже пупка.

1.Выявите проблемы женщины,

2.Сформулируйте диагноз.

3.Перечислите сроки беременности по высоте стояния дна матки.

4.Определите положение, позицию и предлежащую часть плода.

5.Продемонстрируйте технику наружного акушерского исследования (приемы Леопольда).

1. Приоритетные проблемы: встать на учет по поводу беременности, определить срок беременности.

определить предполагаемый срок родов. Потенциальные проблемы.

провести полное обследование, выявить группу риска, доносить беременность

2. Диагноз; беременность 36 недель, положение плода продольное, первая позиция, головное
предлежание.

3. Высота стояния дна матки в различные сроки беременности;

1 б недель - дно матки находится на середине между пупком и верхним краем симфиза,

20 недель -дно матки находится на два поперечных пальца ниже пупка

24 недели - дно матки находится на уровне пупка.

28 недель - дно матки находится на два поперечных пальца выше пульса,

32 недели - дно матки находится на середине между мечевидным отростком и пупком.

36 недель - дно матки находится на уровне мечевидного отростка

40 недель - дно матки находится на середине между мечевидным отростком и пупком.

4. При наружном акушерском исследовании определяется - продольное положение, первая позиция плода. Предлежащей частью является головка плода.

5. Наружное акушерское исследование (приемы Леопольда), При пальпации живота у беременной применяют последовательно 4 приема наружного акушерского исследования.

Первый прием позволяет определить высоту стояния дна матки и ту часть плода, которая находится у дна матки. С этой целью ладони обеих рук располагают на дне матки, пальцы рук сближают и определяют уровень стояния дна матки и часть плода, расположенную у дна матки.

Второй прием служит для определения положения плода, позиции и ее вида. Обе руки располагают на боковых поверхностях матки и пальпацию частей плода проводят поочередно то одной, то другой рукой. При продольном положении плода с одной стороны прощупывается спинка, а спротивоположной мелкие части его - ручки и ножки.

Третий прием применяется для определения предлежащей части плода. Для этого правой рукой, расположенной над симфизом, охватывают предлежащую часть. Головка определяется в виде плотной круглой части. Отчетливо ощупывается ее «баллотирование», если она подвижна над входом в малый таз, При тазовом предлежании над симфизом прощупывается объемистая мягковатая часть, не имеющая округлой формы и четких контуров.

Четвертый прием дополняет третий и уточняет уровень стояния предлежащей части.. Исследующий становится лицом к ногам беременной и, углубляя пальцы над симфизом, устанавливает отношение предлежащей части к входу в малый таз.

Задача. 3

В машине скорой помощи, роженица после очередной потуга родила доношенную девочку.

Объективно; общее состояние удовлетворительное. АД -120X80 мм рт. ст. Пульс 80 уд мин. Через 10 мин, после рождения ребенка появилось кровотечение из половых органов, кровопотеря приблизительно - 100 - 150 мл. Лигатура, наложенная на пуповину у половой щели, опустилась на 10 -1 5 см, при потуживании удлиняется, при надавливании ребром ладони над симфизом не втягивается во влагалище.

1.Выявите проблемы женщины.

2.Сформулируйте диагноз

3.Перечислите признаки отделения плаценты от стенок матки у данной роженицы.

4.Определите тактику ведения третьего периода родов.

5.Продемонстрируйте технику приема последа.

Эталон ответа

 1. Приоритетные проблемы: боли, беспокойство за исход родов и за состояние ребенка.

Потенциальные проблемы: риск нарушения отделения и рождения последа -разрывы родовых путей -кровотечение в раннем послеродовом периоде,

2.  Диагноз: роды срочные, третий период родов,

3.  Признаки отделения плаценты от стенок матки:

лигатура, наложенная на пуповину у половой щели, опустилась на 10 - 15 см, при потуживании удлиняется -признак Альфельда при надавливании ребром ладони над симфизом пуповина не втягивается во влагалище - признак Кюстнера-Чукалова

4. Тактика ведения -третьего периода родов:
опорожнить мочевой пузырь катетером, следить за АД, пульсом, общим состоянием роженицы, окраской кожных покровов, признаками отделения плаценты, за кровопотерей.

5. При наличии признаков отделения плаценты роженица должна потужиться. Фельдшер придерживает пуповину с лигатурой и одновременно подтягивает, перемещая ее кзади и по родовой оси таза слегка кпереди. При рождении плаценты фельдшер захватывает ее обеими руками и медленно вращает в одном направлении, при этом происходит скручивание оболочек,
что способствует постепенному их отслоению от стенок матки и выведению наружу без обрыва. Чтобы убедиться в целостности последа, его тщательно осматривают, Вначале осматривают плодовую и материнскую поверхности плаценты, а затем околоплодные оболочки.

Задача.4

Поступил вызов к беременной КМ. 20 лет, Срок беременности 39-40 недель, Жалобы: на схваткообразные боли в животе, начавшиеся 6 часов назад. Анамнез: беременность первая, протекала без осложнений,

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Вес 64 кг. АД 120X80 мм рт. ст. Живот овоидной формы, окружность живота 100 см,, высота стояния дна матки 34 см, В правой боковой стороне матки пальпируется гладкая, широкая поверхность плода, в левой - мелкие подвижные бугорки. Над входом в малый таз прощупывается крупная, плотная, баллотирующая часть плода. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 уд./мин., справа ниже пупка.

1. Сформулируйте диагноз.

2.Определите положение, позицию, предлежащую часть плода и перечислите клинические данные, подтверждающие ваше заключение.

3. Перечислите факторы, способствующие раскрытию шейки матки, Назовите различия в механизме сглаживания и раскрытая шейки матки у первородящей и повторнородящей.

4.Определите допустимую кровопотерю, предполагаемую массу плода.

5.Продемонстрируйте технику оказания акушерского пособия при переднем виде затылочного предлежания.

1. Диагноз; беременность 39-40 недель. Первые срочные роды, Первый период родов, II позиция плода, головное предлежание.

2. При наружном акушерском исследовании определяются:

продольное положение плода, так как с одной стороны матки гладкая, широкая поверхность, с другой • мелкие подвижные бугорки,

- П позиция, так как в правой боковой стороне матки пальпируется одна гладкая, широкая поверхность и сердцебиение плода выслушивается справа.

- предлежащая часть - головка, так как пальпируется в виде крупной плотной и баллотирующей части и сердцебиение выслушивается ниже пупка.

3. В раскрытии шейки матки участвуют: родовые схватки, околоплодные воды, плодный пузырь.

Различия в сглаживании и раскрытии канала шейки матки заключаются в следующем: у первородящих - вначале идет раскрытие внутреннего зева, далее шейка укорачивается и полностью сглаживается, и раскрывается наружный зев.

У повторнородящих наружный зев раскрывается почти одновременно с раскрытием внутреннего зёва и сглаживанием шейки матки.

4. Допустимая кровопотеря составляет 0.5% от массы роженицы • 320мл. Предполагаемая масса плода: окружность живота 100 см, высота стояния дна матки 34 см ( 100 х 34 = 3400 г).

5. Акушерское пособие при переднем виде затылочного предлежания

Цель пособия: предупреждение родовых травм плода и родовых травм у матери. Перед оказанием пособия;

- проводят обработку роженицы;

- готовят инструменты для осмотра мягких тканей родовых путей матери;

- готовят набор инструментов и перевязочного материала для обработки новорожденного:

- акушерка готовится как к полостной операции.

Акушерка встает справа от роженицы и начинает оказывать пособие с момента прорезывания головки,

1 момент. Кисть левой руки располагают на лобке, а кончиками пальцев растягивают дополнительно ткани Бульварного кольца. При этом головка дополнительно сгибается: сдерживается чрезмерно быстрое продвижение головни и предупреждается преждевременное разгибание ее. Головка медленно продвигается вниз и прорезывается.

2 момент. Когда затылок родится и область подзатылочной ямки упирается- в нижний край симфиза , роженице запрещают тужиться с этого момента и до выведения всей головки. Акушерка захватывает всей левой рукой головку и постепенно, осторожно ее разгибает, в этот момент правой рукой сводят с головки ткани промежности. Над промежностью рождается лоб, личико и подбородок,

3 момент. С очередной потугой головка поворачивается личиком к левому или правому бедру матери. Одной рукой придерживают головку плода, а указательный палец другой руки, со стороны спинки плода вводят в подмышечную впадину переднего плечика и делают тракцию кзади до тех пор, пока переднее плечико не подойдет под лобковую дугу. После этого освобождают заднее плечико, Для
этого : одной рукой головку приподнимают кпереди, указательный палец другой руки вводят в подмышечную впадину заднего плечика и делают тракцию кпереди, освобождается заднее плечико. Затем обеими руками обхватывают грудную клетку плода и направляют -туловище кпереди, рождение нижней части туловища проходит без затруднений. Ребенка укладывают на заранее приготовленное
место. И в первую очередь очищают верхние дыхательные пути от слизи, чтобы он мог сделать первый вдох.

Задача 5

Фельдшер скорой помощи приехал на вызов к беременной Е.Н. 26 лет.

Жалобы на схватки, начавшиеся 4 часа тому назад, и усиление шевеления плода.

Анамнез: беременность доношенная, но протекала с осложнениями (по УЗИ выявлены кальцинаты на плаценте).

Объективно: общее состояние удовлетворительное, АД 120X80 мм. рт, ст. Пульс - 74 уд в мин. Живот овоидной формы, положение плода продольное, предлежит головка. Схватки по 25-30 секунд через 6-7 минут, При аускультации - сердцебиение плода приглушено, частота 100 уд,/мин,

1.Выявите проблемы женщины

2.Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

3.Определите тактику фельдшера в данной ситуации

4.Перечислите признаки оценки состояния новорожденного по шкале Апгар,

5.Продемонстрируйте первичньй туалет новорожденного (обработка пуповины).

1. Приоритетные проблемы: схваткообразные боли в животе, усиление шевеления плода.

Потенциальные проблемы. риск осложненного течения родов, гипоксия, асфиксия и травмы плода, гибель плода,

2. Диагноз: срочные роды, первый период родов. Внутриутробная гипоксия плода.

Внутриутробная гипоксия плода диагностируется на основании; жалоб на усиленное шевеление плода, -аускультации - сердцебиение приглушено с частотой 100уд\мин,

3. Тактика фельдшера:

срочная госпитализация в родильное отделение дача кислорода внутривенно ввести 40% раствор глюкозы 20мл, 5% раствор аскорбиновой кислоты 5 мл,1% раствор сигетина 1мл.

4. Определение состояния новорожденного производится по шкале Апгар.

Учитываются следующие клинические признаки по баллам (от 0 до 2): сердцебиение плода; отсутствует 0, меньше- 100 (1) больше- 100 (2)

дыхание: отсутствует - 0,отдельные вдохи(1) регулярные (2)

цвет кожи; бледность или цианоз (0), акроцианоз (1) розовый (2)

мышечный тонус: отсутствует (0), полусогнутые конечности (1), поза флексии (2), рефлекторная возбудимость;

реакция на отсасывание слизи, отсутствует (0), гримаса (1), крик, кашель (2)

5. Первичный туалет новорожденного в родильном зале включает: отсасывание слизи изо рта и из носа, двух моментную обработку пуповины, профилактику гонобленореи, антропометрию, пеленание, регистрацию повторную профилактику гонобленореи.

Первый момент:на расстоянии 10 см от пупочного кольца накладывается зажим Кохера через 1-1,5 минуты после прекращения пульсации пуповины;      

отрезается пуповина ножницами от зажима Кохера на 0.5 см в материнскую сторону; срез пуповины обрабатывается70% спиртом с добавками (хлоргексидин); материнский конец опускается в почкообразный тазик для сбора плацентарной крови;

Второй момент; повторная обработка рук. одеваются стерильные перчатки;

акушерка держит пуповину зажимом Кохера и на расстоянии 23см вверх от пупочного кольца обрабатывает ее 70° спиртом с добавками; от пупочного кольца на расстоянии О,1 -1 см накладывается скобка Роговина; от скобки вверх на расстоянии 0,5 см стерильными ножницами пуповина отрезается; срез пуповины обрабатывается 70° спиртом с добавками; культя остается открытой,

При закрытом способе на срез накладывается стерильная салфетка, затем сверху салфетки накладывается повязка, концы которой завязываются со стороны угла косынки.

Профилактика гонобленореи: с наружного угла к внутреннему каждый глаз новорожденного протирается отдельным шариком; держа пипетку горизонтально над глазом, стягивая нижнее веко, на слизистую конъюнктив на расстоянии 2 см от глаза закапывают 1-2 капли 30% раствор сульфацил натрия. Если родилась девочка, то 3 - 4 капли закапывается в половую щель.

Задача 6

На ФАП к фельдшеру обратилась женщина 25 лет,

Жалобы: на потерю аппетита и неоднократную рвоту, не связанную с приемом пищи. Анамнез: менструация с 13 лет без особенностей, последняя менструация 3 месяца тому назад, Замужем, от беременности не предохранялась.

Объективно:_рост 160 см, вес 65 кг. Кожные покровы бледные, сухие, язык обложен белым налетом. Пульс 90 ударов в минуту. АД 100/70 мм. рт. ст., молочные железы увеличены, напряжены. Рвота 10 раз в сутки,

Бимануальное исследование: наружные половые органы развиты правильно, слизистая влагалища и шейки матки синюшны, своды свободные, Матка в нормальном положении, размягчена, увеличена до размеров головки новорожденного, придатки не увеличены

Задания

1.Выявите проблемы женщины.

2.Сформулируйте диагноз и обоснуйте его,

3.Оцените состояние женщины.

4.Определите тактику фельдшера в данной ситуации.

5.Продемонстрируйте технику измерения наружных размеров таза.

Эталон ответа:

1. Приоритетные проблемы: потеря аппетита, рвота, задержка менструации, беспокойство за исход беременности.

Потенциальные проблемы: снижение массы тела, ухудшение состояния, обезвоживание организма, нарушение внутриутробного развития плода,

2. Диагноз: Беременность 12 недель. Ранний гестоз, умеренная рвота.

Беременность подтверждается тем, что у женщины имеется задержка менструации в течение 12 недель, молочные железы напряжены, слизистые влагалища, и шейки матки синюшны, матка увеличена, размягчена - все эти признаки относятся к вероятным признакам беременности, Потеря аппетита и неоднократная рвота подтверждает диагноз ранний гестоз, а рвота 10 раз в сутки - умеренную рвоту,

3.Состояние женщины средней тяжести,

4.Тактика фельдшера заключается в следующем:
взятие на диспансерный учет по беременности,

госпитализировать беременную женщину в ОПБ акушерского стационара для уточнения диагноза, обследования и лечения раннего гестоза.

5. Измерение таза проводят тазомером. Фельдшер встает справа от женщины, которая лежит на спине. Измеряют обязательные размеры:

дистанция спинарум - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей (25 • 26 см) Пуговки тазомера прижимают к наружным краям передневерхних остей.

дистанция кристарум - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей (28 - 29 см) Пуговки передвигают по наружному краю гребней подвздошных костей до тех пор, пока не определят наибольшее расстояние,

дистанция трохантерика - расстояние между большими вертелами бедренных костей (31 -32 см.) Отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертелов бедренных костей и прижимают к ним пуговки.

наружная коньюгата - прямой размер таза - это расстояние от надкрестцовой ямки до верхнего края симфиза, Женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую вытягивают. Пуговку одной ветви устанавливают на верхненаружном крае симфиза, пуговку другой прижимают к надкрестцовой ямке (20 см,)

истинная коньюгата (акушерская) - это расстояние от крестцового мыса до наиболее выдающейся точки на внутренней поверхности симфиза, определяется путем вычитания от наружной коньюгаты 9см. (20-9 = 11).

диагональная коньюгата - это расстояние от мыса крестца до нижнего края симфиза, Определяется при влагалищном исследовании (13 см).

Задача7

На ФАП к фельдшеру на очередной осмотр приглашена беременная женщина 19 лет, срок беременности 32 недели. При сборе субъективной информации выявлено, что у беременной появились жажда, уменьшение количества мочи, и отеки на ногах.

Объективно; рост 158 см, масса тела 62 кг, за неделю прибавка массы тела составила 450 грамм. АД 130X80, 125\75 мм. рт ср., пульс 80 в мин. Со стороны внутренних органов без патологии. На стопах и голенях отеки. Окружность живота 75см. Высота дна матки 30 см. Положение плода продольное, первая позиция, предлежит головка, баллотирует над входом в малый таз, сердцебиение плода 130 уд./мин. При проведении пробы с сульфасалициловой кислотой в моче обнаружен белок,

Задания

1.Выявите, проблемы беременной.

2.Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

3.Определите тактику фельдшера,

4.Изложите принципы лечения данной патологии.

5.Продемонстрируйте на фантоме осмотр и оценку последа.

Эталон ответов

1. Приоритетные проблемы: жажда, снижение диуреза, отеки,

Потенциальные проблемы: переход в более тяжелую форму гестоза,
преждевременная отслойка плаценты, кровотечение , ДВС синдром и коагулопатия в родах, задержка внутриутробного развития плода, гипотрофия, гипоксия плода.

2. Диагноз: беременность 32 - 33 недели, юная первобеременная, ОПТ - гестоз, легкая степень.

Из условия задачи следует, что у беременной состоящей на диспансерном учете у фельдшера, появились жажда, отеки на ногах, незначительное повышение АД, белок в моче, и прибавка массы тела за неделю 450,0 (норма до 300,0), что характерно для ОПТ - гестоза легкой степени.

3. Алгоритм действий фельдшера:
измерить АД, пульс;
прослушать сердцебиение плода;

срочная госпитализация в отделение ОПБ в ЦРБ.

4, При лечении ОПТ - гестоза легкой степени необходимы: лечение в стационаре,

постельный режим, физический и психологический покой, ограничение жидкости до 800 мл, диета с исключением соленых, острых и жареных блюд, фитотерапия мочегонным чаем, седативные препараты, спазмолитики, десенсибилизирующие,

витаминотерапия, антиагреганты, улучшение микроциркуляции. При отсутствии результата лечения в течение 12-14 дней ставят вопрос о родоразрешении.

5. После рождения последа проводится тщательный его осмотр.

Вначале осматривают плодовую сторону плаценты, обращая внимание на ход плацентарных сосудов, место прикрепления пуповины, затем выворачивают послед и осматривают материнскую сторону плаценты, оценивая целостность долек. В последнюю очередь осматривают целостность оболочек плодного яйца.

Задача. 8

Поступил вызов к беременной женщине 30 лет, срок беременности 36 недель.

Жалобы; на головную боль, ухудшение зрения, боли в эпигастральной области, однократную рвоту.

Анамнез: Менструальная функция без особенностей. Брак первый. Беременность первая, в начале протекала без осложнений. В последнее посещение женской консультации неделю назад было выявлено: повышение АД до 140\85,135X80, незначительные отеки, белок в моче. От госпитализации в ОПБ акушерского стационара беременная отказалась.

Объективно: кожные покровы чистые, отмечается побледнение лица, расширение зрачков, синюшность кончика носа и верхней губы. АД 170/100, 180/110, пульс 85 ударов минуту. Положение плода продольное, позиция первая, предлежащая часть - головка, сердцебиение плода 140 ударов минуту,

1.Выявите проблемы женщины.

2.Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

3.Оцените состояние беременной женщины.

4.Определите тактику фельдшера.

5.Продемонстрируйте технику измерения окружности живота и высоты стояния дна матки.

Эталон ответа:

1. Приоритетные проблемы:

головная боль; ухудшение зрения; боль в эпигастральной области, рвота;

беспокойство за свое здоровье.

Потенциальные проблемы: переход в более тяжелую форму гестоза; преждевременная отслойка плаценты; кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде; ДВС синдром, коагулопатия; гипотрофия и гипоксия плода.

2. Диагноз: беременность 36 недель. Возрастная первородящая. ОПТ - гестоз - преэклампсия.
Обоснование диагноза:

срок беременности 36 недель подтверждается данными обменной карты; тяжелую форму ОПГ-гестоза, преэкпампсию подтверждают: жалобы на головную боль, нарушение зрения, боли в эпигастральной области; АД 170/100 - 180/110, расширение зрачков, цианоз кончика носа и верхней губы.

3. Состояние беременной женщины – тяжелое.

4. Учитывая, что преэклампсия предшествует судорожному припадку - эклампсии, необходимо:
предотвратить приступ судорог; дать наркоз с закисью азота;

внутривенно ввести 0,25% р-р дроперидола4-6 мл и 2,5% р-р седуксена 2мл;

ганглиоблокаторы (пентамин, гигроний); немедленно на носилках госпитализировать в акушерский стационар.

5. Для измерения окружности живота и высоты стояния дна матки фельдшер встает справа и располагает ленту вокруг живота таким образом, что она находится на уровне пупка, Для измерения высоты дна матки, левой рукой конец ленты прикладывает к верхнему краю симфиза, а правой рукой второй конец ленты укладывает на дно матки, удерживая ребром ладони.

Задача 9

Фельдшер скорой помощи приехал на вызов к беременной Л.И., 23 лет.

Жалобы; на резкую боль в правой поясничной области, высокую температуру тела 38,5, периодический озноб, частое болезненное мочеиспускание.

Анамнез; Беременность 20 недель, Начиная с 16 недель периодически отмечала боль впоясничной области, чаще справа.

Объективно; Общее состояние средней тяжести, Кожные покровы бледные, АД 120/80, 115\75 мм. рт. ст. Пульс 90 ударов в минуту. Сердце и легкие без патологии. Симптом Пастернацкого резко положительный справа, Живот увеличен за счет беременности, положение, плода неустойчивое.

Задания.

1.Выявите проблемы женщины,

2.Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

3.Перечислите профилактические мероприятия данного осложнения.

4.Определите дальнейшую тактику фельдшера.

5.Объясните правила сбора мочи по Нечипоренко у беременной, Выпишите направление на обследование мочи.

Эталон ответа:

1. Приоритетные проблемы: боль в поясничной области, высокая температура тела с ознобом, частое, болезненное мочеиспускание,

Потенциальные проблемы: угроза преждевременного прерывания беременности, гипоксия плода, внутриутробное инфицирование плода, поздний гестоз.

2. Диагноз; Беременность 20 недель. Острый правосторонний пиелонефрит.

Беременность и пиелонефрит устанавливаются на основании анамнеза, жалоб и клинических признаков.

Клинические признаки, указывающие на пиелонефрит: появление болей в поясничной области с 16 недель беременности, озноб и повышение температуры тела, частое болезненное мочеиспускание, положительный симптом Пастернацкого,

3. Профилактические мероприятия;
взятие на учет в группу риска, провести обследование - общий анализ мочи, крови, УЗИ почек, биохимический анализ крови, проба по Нечипоренко. Консультация специалистов (терапевта, нефролога, уролога)

дородовая госпитализация за 10 дней до предполагаемого срока родов в обсервационный родильный дом, срочная госпитализация при обострении на любом сроке.

оздоровительные мероприятия - почечные травы, санация очагов инфекции, антибактериальные препараты, уросептики.

4. Дальнейшая тактика фельдшера заключается б госпитализации беременной в обсервационный родильный дом в отделение патологии беременности.

5. Правила сбора мочи по Нечипоренко у беременных:
приготовить стерильную баночку,

беременная должна подмыться с мылом, обсушить половые органы, во влагалище вставить ватный тампон, собрать среднюю порцию мочи.

В лабораторию направляется беременная Ф.И.О   

возраст_________

адрес______________________

дата__________ подпись______ на общий анализ мочи

Задача 10

Фельдшер скорой помощи приехал на вызов к беременной женщине 29 лет,

Жалобы: на кровянистые выделения темного цвета, с мелкими пузырьками.

Анамнез; женщина стоит на учете по поводу беременности. Срок беременности по последней менструации 20 недель,

Объективно; общее состояние удовлетворительное. Живот увеличен за счет беременности. Дно матки располагается на уровне пупка. Матка при пальпации тестовидной консистенции, безболезненная, части плода не пальпируются, сердцебиение плода не прослушивается, шевеление, плода беременная не ощущает.

Задания

I .Выявите проблемы женщины.

2.Сформулируйте диагноз и обоснуйте его,

3.Перечислите дополнительные методы исследования, уточняющие диагноз.

4.Определите тактику фельдшера.

5.Продемонстрируйте технику пробного выскабливания полости матки.

Эталон ответа:

1. Приоритетные проблемы: кровянистые выделения, отсутствие шевеления плода

Потенциальные проблемы кровотечение хориокарцинома поздний гестоз гибель плода

2. Диагноз: беременность 20 недель Пузырный занос.

Клинические признаки, подтверждающие диагноз; кровянистые выделения с пузырьками, значительное увеличение размеров матки, превышающее данный срок беременности (при сроке беременности 20 недель величина матки у данной женщины соответствует 24 недельному сроку), отсутствие достоверных признаков беременности (шевеления, сердцебиения, части плода не определяются),

3. Дополнительные методы обследования:
- определение титра ХГЧ гормона;

- УЗИ.

4. Тактика фельдшера: госпитализация в гинекологический стационар.

5. Показания для пробного выскабливания - это подозрение: на злокачественный процесс на задержку элементов плодного яйца. на туберкулезный процесс кровотечения неясной этнологии

Необходимый набор инструментов: зеркала, пулевые щипцы, маточный зонд, расширители Гегара. корнцанга, кюретки.

При данной операции; женщину укладывают ни гинекологическое кресло;

вводят ложкообразное зеркало и зеркало-подъемник; спиртом обрабатывают влагалище и шейку; пулевыми щипцами захватывают переднюю губу шейку матки;

маточным зондом через определяют состояние рельефа слизистой, положение и длину тела матки; расширителями Гегара раскрывают шеечный канал;

кюретками производят выскабливание стенок матки; полученную ткань заливают спиртом или раствором формалина, складывают в емкость и отправляют в гистологическую лабораторию. В направлении отмечают: Фамилию, имя, отчество больной, возраст, адрес, дату и клинический диагноз. Операция проводится с обезболиванием (ингаляционный, внутривенный наркоз, местное обезболивание),

Задача 11

Фельдшер ФАП вызван на дом к роженице 32 лет, срок беременности 33 недели, Жалобы на схваткообразные боли внизу живота и пояснице.

Анамнез; менструальная функция без особенности. Брак первый. Данная беременность третья. Первая беременность закончилась пять лет назад срочными родами, вторая беременность - два года назад искусственным абортом, Состоит на учете по поводу беременности у фельдшера с 12 недель, Беременность протекала без осложнений. Боли появились после физического напряжения (подъем тяжести).

Объективно: состояние удовлетворительное, кожа и слизистые чистые, АД 120/80 и 115/75 мм рт. ст. , пульс 85уд. в мин,, окружность живота 80 см., высота стояния дна матки 30см, положение плода продольное, предлежит головка, которая располагается над входом в малый таз, подвижная. При аускультации выслушивается ясное сердцебиение плода, с частотой 130 ударов в мин. При пальпации матка в тонусе, продолжительность схваток по 25 сек. через 10 мин. Во время объективного исследования из половых путей начали подтекать светлые околоплодные воды в умеренном количестве.

Задания

1.Выявите проблемы женщины

2.Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его

3.Определите тактику фельдшера в данной ситуации.

4.Перечислите возможные осложнения

5. Продемонстрируйте на фантоме биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания,

1. Приоритетные проблемы; схваткообразные боли внизу живота и пояснице

беспокойство за исход родов.

Потенциальные проблемы:

-развитие слабости родовой деятельности

-кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде

-риск инфицирования родовых путей и плода

-риск родовой травмы плода, асфиксии новорожденного,

-риск гибели недоношенного новорожденного,

2. Диагноз: беременность 33 недели. Преждевременные роды. 1 период родов. Преждевременное отхождение околоплодных вод,

Срок беременности установлен по данным обменной карты и объективным данным. Окружность живота - 80 см, высота дна матки - 30см, предполагаемая масса плода по формуле Жордания - 2 400 г, У женщины после физического напряжения началась родовая деятельность. Околоплодные воды отошли до начала раскрытая шейки матки. Это указывает на преждевременное отхождение околоплодных вод.

3. Фельдшер обязан немедленно госпитализировать роженицу в специализированный родильный дом, в положении лежа, на боку.

С целью профилактики гипоксии недоношенного, незрелого плода необходимо в/в ввести 1%р-р сигетина 2 мл. в 40% р-ре глюкозы 20мл.+ 2, 4% р-ра эуфнллина 10мл, 5% р-р аскорбиновой кислоты -5 мл.

4. При течении преждевременных родов возможны следующие осложнения:
родовые травмы плода, ткани плода незрелые, хрупкие, поэтому легко травмируются; аномалия родовой деятельности: первичная или вторичная слабость родовой деятельности; дискоординированная родовая деятельность; чрезмерно бурная родовая деятельность; затяжные или стремительные роды;

кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде.

5. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания - это сумма движений плода, которые он совершает при прохождении через родовые пути, с целью приспособления к размерам малого таза.

Различают четыре момента биомеханизма родов.

1 момент. Сгибание головки - головка во входе в малый таз делает сгибание, в результате чего первой опускается в полость малого таза затылочная кость, проводная точка - малый родничок, стреловидный шов расположен в поперечном или слегка косом размере.

2 момент. Внутренний поворот головки: начинается во входе и заканчивается в выходе из малого таза. Одновременно головка совершает поступательное движение. Личико плода и большой родничок поворачиваются кзади, затылок и малый родничок - кпереди. Стреловидный шов из поперечного размера во входе в малый таз постепенно переходит в прямой размер выхода из малого таза, в полости
малого таза он находится в одном из косых размеров.

3 момент. Разгибание головки. При этом подзатылочная ямка прижимается к нижнему краю симфиза и вокруг нее головка разгибается; постепенно рождаются затылок, теменные бугры, лобик и в последнюю очередь личико и подбородок.

4 момент, В полость малого таза опускается плечевой пояс плода, Плечики опускаются до тазового дна межплечевой линией в поперечном размере, но родиться через поперечный размер выхода в таком положении они не могут. Поэтому с целью приспособления к прямому размеру выхода (он увеличивается в родах до 11,5 -12 см.) плечики совершают внутренний поворот и межплечевая
линия устанавливается в прямом размере выхода, Головка делает наружный поворот затылком в сторону позиции, т.к. спинка возвращается обязательно в прежнюю сторону. Далее под нижний край симфиза подходит переднее плечико и фиксируется, рождается заднее плечико, затем переднее плечико и окончательно все туловище. Головка рождается малым косым размером - 9,5 см.

Задача 12

Фельдшера вызвали на дом к роженице 22 лет. В обменной карте указан диагноз: многоплодная беременность, Роды протекали стремительно, и к моменту прибытия фельдшера после рождения первого плода прошел час.

Жалобы: на кровотечение из родовых путей, боли.

Анамнез: половая жизнь с 21 года. Данная беременность первая. Срок беременность 35-36 недель. Роды начались неожиданно.

Объективно! общее состояние роженицы удовлетворительное. Р- 82 удара в минуту, ритмичный АД 120\80 - 110\70 мм. рт, ст, Второй плод в продольном положении, тазовом предлежании. Сердцебиение прослушивается глухо, 100 ударов в одну минуту. Из родовых путей умеренное кровотечение.

Задания

1. Выявите проблемы роженицы.

2. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

3.. Назовите причину преждевременных родов и кровотечения.

4. Определите тактику фельдшера в данной ситуации.

5. Продемонстрируйте на фантоме механизм родов при тазовом предлежании.

Эталон ответа

1. Приоритетные проблемы женщины: боли, кровотечение, беспокойство за исход родов и за жизнь второго ребенка

Потенциальные проблемы; риск кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах риск гибели недоношенных новорожденных риск родового травматизма второго плода, который находится в тазовом предлежании.

2. Диагноз: беременность 35-36 недель. Преждевременные роды. Многоплодная беременность. Тазовое предлежание второго плода. Преждевременная отслойка плаценты второго плода. Угроза гипоксии плода.

Из условий задачи следует, что у женщины первая беременность, на сроке 35-36 недель, и в домашних условиях протекают роды двойней. Второй плод в тазовом предлежании. По состоянию сердцебиения плода ( глухое и всего 100 ударов в минуту), по наружному кровотечению можно поставить диагноз; преждевременная отслойка плаценты 2 плода, а в следствии этого, наступила угроза гипоксии плода.

3. Причины наступления преждевременных родов связана с многоплодием и значительным перерастяжением стенок матки. При многоплодии почти в 50% случаев, беременность не вынашивается и роды наступают преждевременно. После рождения первого плода у него начинается третий последовый период, и поэтому с началом отделения плаценты первого плода синхронно может начаться отделение плаценты второго плода, и второй плод при преждевременной отслойке плаценты может погибнуть.

4. Фельдшер обязан срочно произвести акушерскую операцию "экстракцию плода за тазовый конец" и только после этой операции можно остановить кровотечение и спасти жизнь второму плоду. В конце операции необходимо ввести сокращающий препарат, После срочного родоразрешения
родильницу из дома фельдшер переправляет в родильное, отделение. Дети недоношенные, поэтому транспортировка должна быть очень щадящая.

5. Механизм родов при тазовом предлежании.

Ориентиром является межвертельная линия. Проводной точкой передняя ягодичка.

I движение. Вступление ягодиц в полость малого таза - ягодички вступают во входе в малый таз, межвертельная линия расположена в одном из косых размеров таза, первой опускается передняя ягодичка, она является проводной точкой, и на ней расположена родовая опухоль.

II движение. Внутренний поворот ягодиц - совершается при переходе из широкой части малого таза в узкую, и межвертельная линия устанавливается в прямом размере выхода малого таза. Передняя ягодичка подходит к симфизу, задняя - к крестцу,

Ш движение. Врезывание и прорезывание ягодиц - сначала рождается передняя ягодичка, подвздошная кость прижимается к нижнему краю симфиза, образуя точку фиксации, вокруг которой происходит боковое сгибание туловища, и над промежностью рождается задняя ягодичка.

IY движение. Рождается туловище до пупочного кольца, В этот момент в полость малого таза начинает опускаться головка, которая ущемляет пуповину, поэтому необходимо закончить роды в течение 5 минут,

Y движение. Плод рождается до нижнего угла лопаток.

YI движение, Рождение плечиков - плечики поперечным размером устанавливаются в косом размере входа в малый таз, в полости малого таза совершают внутренний поворот и в выходе малого таза устанавливаются в прямом размере. Переднее плечико фиксируется к нижнему краю симфиза, образуя точку фиксации, вокруг которой туловище делает боковое сгибание, и над промежностью рождается заднее плечико.   

YII движение. В полость малого таза окончательно опускается головка плода. Головка опускается стреловидным швом в косом размере. Совершает внутренний поворот, стреловидный шов в выходе устанавливается в прямом размере. Подзатылочная ямка головки прижимается к нижнему краю симфиза, и вокруг этой точки головка разгибается и рождается, Головка проходит полость малого таза мальм косым размером - 9,5 см.

Задача 13

3 января к фельдшеру ФАП обратилась беременная 30 лет.

Жалобы: на подтекание околоплодных вод в течение 3 часов, незначительные боли в пояснице и в нижних отделах живота.

Анамнез; Менструация с 17 лет, обильные, болезненные через 30-33 дня, по 5-6 дней, Половая жизнь с 28 лет. Беременность первая. Последние менструации 1 марта. В первой половине беременности были явления угрозы прерывания беременности, по поводу чего лечилась в стационаре. Беременность была сохранена.

Объективно; состояние удовлетворительное, АД 110\70 - 115 /75 мм рт. ст. Температура -36,9, пульс - 82 уд./мин. Окружность живота 108 см. Высота стояния дна матки 34 см., части плода плохо прощупываются, Небольшая головка баллотирует над входом в малый таз. Сердцебиение плода приглушено, 132 удара в минуту, слева, ниже пупка. Выраженной родовой деятельности нет, схватки слабой силы_; по 10-15 секунд, регулярные, Подтекают светлые околоплодные воды,

Задания

1. Выявите основные проблемы женщины.

2. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

3. Перечислите причины данного осложнения.

4. Определите тактику фельдшера в данной ситуации.

5. Продемонстрируйте на фантоме влагалищное исследование у роженицы,

1. Приоритетные проблемы;
незначительные боли внизу живота; слабые, короткие схватки; подтекание околоплодных вод; отсутствие выраженной родовой деятельности.

Потенциальные проблемы:

прогрессирование слабости родовой деятельности; инфицирование родовых путей, полости матки, плода; гипоксия плода; кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах.

2. Диагноз: беременность 39-40 недель. Первые срочные роды, 1 период родов. Первичная слабость родовой деятельности. Многоводие. Преждевременное отхождение околоплодных вод.

Срок беременности - 38=40 недель, определяется по дате последней менструации и размерам матки: окружность живота — 108 см, высота дна матки — 34 см, предполагаемая масса плода — 3 700 грамм. Подтверждением слабости родовой деятельности являются: незначительные боли в нижних отделах живота, пояснице и слабые, короткие, редкие схватки. На многоводие указывают: окружность живота 104 см и преждевременное отхождение околоплодных вод, Околоплодные воды в норме изливаются в конце 1 периода, в данном случае начали подтекать до начала родовой деятельности, в результате многоводия.

3. Причины первичной слабости родовой деятельности:

- инфантилизм половых органов у данной роженицы. Признаки инфантилизма: позднее наступление менструального цикла с 17 лет, обильные и болезненные, продолжительные менструации, продолжительность менструального цикла 30-33 дня.

- угроза невынашивания на ранних сроках беременности, перерастяжение стенки матки при многоводии.

4. Тактика фельдшера:

срочная госпитализация роженицы в родильный дом. Транспортировка должка быть бережной,следить за сердцебиением плода; провести профилактику гипоксии плода (дать кислород, в/в ввести 1% р-р сигетина 1 мл в 5% р-ре глюкозы, 5% р-р аскорбиновой кислоты - 5 мл).

5. Влагалищное исследование проводится при строгом соблюдении асептики и антисептики, У роженицы тщательно обрабатывают наружные половые органы раствором фурацилина. Тщательно обрабатываются руки исследующего, одеваются стерильные перчатки. Левой рукой разводят малые половые губы, указательный и средний пальцы правой руки вводят во влагалище и определяют:

-состояние стенок и полости влагалища; состояние шейки матки и степень ее раскрытия;

-целостность оболочек и околоплодных вод, в каком отделе малого таза находится предлежащая часть плода;

-уточняют предлежащую часть плода;

-при головном предлежании, по расположению швов и родничков определяют разновидность предлежания и вид позиции;

-при возможности измеряют диагональную коньюгату;

-проводят санацию влагалища раствором фурацилина.

Задача 14

Беременная 26 лет обратилась к фельдшеру ФАП на сроке беременности 38 недель,

Жалобы: на слизистые обильные выделения из половых путей, которые беспокоят женщину в течение 2-3 дней, боли в области поясницы.

Анамнез: менструации с 13 лет, по 3-4 дня, умеренные, безболезненные. Беременность и роды вторые. Первые роды продолжались более суток и закончились рождением мертвого плода. Масса плода 3100,0. Настоящая беременность протекала без осложнений.

Объективно: общее состояние, удовлетворительное, АД 110\60 - 115\7O мм рт. ст., пульс - 68 ударов в минуту, ритмичный. Окружность живота 98 см. Высота дна матки 34 см. Размеры таза: 24-26-29-18см,

Головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, 136 ударов в минуту. Воды не отходили.

1.Выявите проблемы беременной женщины

2.Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

3.Перечислите возможные осложнения для матери и плода.

4.Тактика фельдшера в данной ситуации.

5.Продемонстрируйте особенности акушерского пособия при узком тазе.

Эталон ответа

1. Приоритетные проблемы беременной: боли в пояснице; слизистые выделения из половых путей; тревога за исход родов.

Потенциальные проблемы: родовая травма и гибель плода; родовой травматизм у матери; вторичная слабость родовой деятельности; кровотечение в последовом и послеродовом периодах.

2. Диагноз: беременность 38-39 недель. Общеравномерносуженный таз, 1 степень сужения.
Отягощенный акушерский анамнез. Предвестники родов,

Диагноз подтверждается следующими сведениями: размеры таза уменьшены на 2 см; в анамнезе первые роды закончились рождением мертвого плода, массой в 3100 гр.в настоящий момент у беременной из шеечного канала отходит слизистая пробка и появились боли в пояснице - это предвестники родов.

3. При родоразрешении возможны следующие осложнения:
тяжелые родовые травмы у плода и матери;

вторичная слабость родовой деятельности; инфицирование родовых путей, полости матки, плода; клинически узкий таз.

4. Тактика фельдшера заключается в госпитализации беременной в отделение патологии беременных ЦРБ.

5. Студент демонстрирует на фантоме особенности акушерского пособия при узком тазе: рассечение тканей промежности - эпизиотомия, перинеотомия, акушерское пособие оказывается в соответствии с требованиями Гос. стандарта.

Задача 15

28 ноября фельдшер скорой помощи вызван к роженице 25 лет.

Жалобы; на сильные схваткообразные боли внизу живота, которые начались два часа назад, одновременно отошли околоплодные воды.

Анамнез: менструации с 13 лет, установились сразу, регулярные. Половая жизнь с 24 лет. Беременность первая, Последняя менструация 28 января. На учёте в женской консультации не состояла.

Объективно: правильного телосложения, температура - 36,5, АД 120\70 - 115-75 мм рт. ст. пульс -76 ударов в 1 минуту, ритмичный. Окружность живота - 102 см. Высота стояния дна матки 36 см, предполагаемая масса плода - 3 700 г. Размеры таза; 25,28,31,18- Положение плода продольное, Головка плода подвижная, над входом в малый таз. Сердцебиение плода приглушено, 160 ударов в 1 минуту, слева ниже пупка. Схватки частые по 45-55 секунд, через 1 -2минуты. Воды светлые, подтекают в течение 2 часов.

Задания

1.Выявите основные проблемы роженицы.

2.Сформулируйте диагноз и обоснуйте его,

3.Перечислите возможные осложнения для плода и матери.

4.Определите тактику фельдшера в данной ситуации,

5.Продемонстрируйте технику определения признаков Вастена на фантоме.

1. Приоритетные проблемы у роженицы: сильные схваткообразные боли внизу живота, преждевременное отхождение околоплодных вод

Потенциальные проблемы: разрыв тела матки, травмы плода травмы родовых путей гипоксия плода, вторичная слабость родовой деятельности инфицирование родовых путей кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.

2. Диагноз: беременность 42-43 недели. Переношенная беременность, 1период родов.
Преждевременное отхождение околоплодных вод. Плоско - рахитический таз. 1 степень сужения .
Угроза гипоксии плода, Клинически узкий таз.

Диагноз подтверждается следующими данными:

срок срочных родов у данной роженицы по дате последней менструации 5 ноября, а родовая деятельность у неё наступила только 28 \Х1. Перенашивание составляет 3 недели. У таза уменьшен прямой размер, что соответствует плоско - рахитическому тазу. Наружная коньюгата уменьшена на 2 см, что соответствует 1 степени сужения.

ориентированная масса плода соответствует 3700 - 3800 гр. поэтому таз в родах будет клинически узким, при переношеной беременности у плода будет нарушена конфигурация головки, околоплодные воды в норме отходят при полном раскрытии шеечного канала, а у роженицы они отошли с. первыми схватками угроза гипоксии плода подверждается нарушением сердцебиения плода, оно приглушено и учащено до 160 ударов в минуту.

3. Возможные осложнения со стороны матери и плода:

разрыв тела матки, травмы лонного сочленения, разрывы промежности травмы плода

развитие вторичной слабости родовой деятельности

развитие гипоксии плода

кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде.

4.Тактика фельдшера - срочная госпитализация в родильное отделение

5.Признак Вастена учитывается в конце 1 периода родов, при полном открытии шейки матки и отошедших околоплодных водах. Роженица лежит на спине. Мочевой пузырь освобожден. Ладонь руки укладывается на лонное сочленение и учитывается отношение головки плода к симфизу;

Признак Вастена положительный - головка выступает над лонным сочленением - это значит, что имеется значительное несоответствие между размерами головки и таза; роды через естественные родовые пути невозможны,

Признак Вастена вровень - головка и лонное сочленение находятся на одной плоскости - это значит, что несоответствие между головкой плода и малым тазом очень незначительное. Поэтому, если во 2 периоде родов родовая деятельность будет энергичной головка будет хорошо конфигурироваться, роды заканчиваются самопроизвольно; при отсутствии этих условий роды не возможны.

Признак Вастена отрицательный - головка находится ниже уровня лонного сочленения - это значит, что имеется полное соответствие между размерами головки и малого таза и роды через естественные родовые пути возможны.

Задача 16

Фельдшера ФАП вызвали к роженице 33 лет, 30 ноября.

Жалобы: на подтекание околоплодных вод, в течение двух часов и схваткообразные боли внизу живота.

Анамнез: половая жизнь с 28 лет. Две первые беременности закончились искусственными медицинскими абортами, которые, со слов самой женщины, протекала без осложнений. После второго аборта в течение 5 лет беременность не наступала. Настоящая беременность - третья. Последняя менструация 22 февраля. На учете в женской консультации не состояла,

Объективно: правильного телосложения, температура - 36,7°, пульс - 76 ударов в минуту, АД 115\70-120\75 мм. рт. ст. Живот отвислый, окружность - 11О см. Высота дна матки - 28 см, предполагаемая масса плода - 3 000 грамм. Размеры таза: 25-28-31-20. Головка плода определяется слева, тазовый конец - справа, предлежащая часть отсутствует. Сердцебиение плода 148 ударов в минуту ритмичное, ясное, слева на уровне пупка. Схватки по 25 - 30 секунд, через 6-8 минут. Подтекают светлые воды в умеренном количестве,

Задания

1.Выявите проблемы роженицы.

2.Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

3.Перечислите возможные осложнения в родах.

4. Перечислите профилактические мероприятия в период беременности, необходимые для предупреждения данной патологии,

5. Продемонстрируйте приемы наружного акушерского исследования.

Эталон ответа

1 .Приоритетные проблемы роженицы: боли внизу живота подтекание околоплодных вод.

Потенциальные проблемы: беспокойство за исход родов; риск послеоперационных осложнений.

2. Диагноз: беременность 39-40 недель. Роды срочные, первые. Первый период родов.
Поперечное положение плода, Преждевременное отхождение околоплодных вод. Отягощенный акушерский анамнез.

Диагноз подтверждается следующими данными из условий задачи:

датой последней менструации и объективными показателями величины матки (окружность живота 110 см ВДМ - 28см), то есть беременность доношенная;

приемами Леопольда слева определяется головка, а справа - тазовый конец, предлежащая часть отсутствует;

околоплодные воды подтекают с началом родовой деятельности., а в норме они изливаются только в конце первого периода родов.

до настоящих родов женщина перенесла два искусственных аборта, и в течение 5 лет у неё было вторичное бесплодие.

3. Осложнения в родах:

преждевременное отхождение околоплодных вод; запущенное поперечное положение плода; разрыв матки; геморрагический шок; гибель плода; гибель матери.

4. Профилактические мероприятия:

взять на учет в группу риска по разрыву тела матки до 35-36 недель беременности можно попытаться исправить поперечное положение плода на продольное следующими методами: упражнения по Дикани занятия по лечебной гимнастике в женской консультации с инструктором по гимнастике или с акушеркой;

в 35-36 недель - госпитализация в отделение патологии беременности, где можно попытаться произвести операцию" наружный акушерский профилактический поворот"; при отсутствии результатов от проведенных мероприятий беременная остается в стационаре до родов и самый рациональный метод родоразрешения - кесарево стечение.

Тактика фельдшера - срочная госпитализация на носилках, в положении лежа, в родильный дом.

5. Приемы наружного акушерского исследования применяются при объективном исследовании беременных на поздних сроках и при исследовании рожениц.

Беременная лежит на спине, акушерка становится справа,

Первый прием Леопольда: ладони обеих рук располагают на дне матки, пальцы рук сближают, пальпируют и определяют уровень стояния дна матки а также определяют часть плода, расположенную в дне матки.

Второй прием. Обе руки располагают на боковых поверхностях матки. Пальпацию частей плода производят поочередно сначала одной, потом другой рукой. Таким образом, вторым приемом определяют положение плода (при продольном положении с одной стороны определяют спинку, а с другой - мелкие части). Вторым приемом по положению спинки определяют позицию и вид позиции.

Третий прием. Определяют предлежащую часть плода, Правую руку кладут выше лонного сочленения и захватывают предлежащую часть плода, которая находится над входом малого таза. Эта часть плода рождается первой,

Четвертый прием. Акушерка встает спиной к лицу женщины. Ладони обеих рук располагают на нижнем сегменте матки справа и слева, концами пальцев определяют предлежащую часть и высоту стояния этой предлежащей части по отношению к полости малого таза.

 

Задача 17

Фельдшер скорой помощи приехал на вызов к роженице 34 лет, срок беременности 37 недель.

Жалобы на схваткообразные боли в низу живота, слабость, головокружение, незначительные кровянистые выделения из половых путей.

Анамнез: менструация без особенностей, Беременность вторая, первая закончилась родами два года назад. Данная беременность протекала без осложнений. В течение двух последних недель появились отеки, белок в моче, повысилось АД до 140/85 мм, рт, ст., 150\90 при исходном 110\70 мм рт. ст. Лечение не проводилось.

Объективно; кожа и слизистые бледные, АД 140\85,150\90мм, рт. ст., пульс 96 уд./мин.. Окружность живота 90 см, высота дна матки 35 см. Матка асимметричной формы, плотная, болезненная, не расслабляется в паузу, части плода определить не удается из - за плотности матки. Сердцебиение не прослушивается. Из влагалища выделяется темная кровь со сгустками.

Задания

1.Выявите проблемы женщины.

2.Сформулируйте диагноз и обоснуйте его,

3.Оцените состояние беременной.

4.Определите тактику фельдшера в данной ситуации.

5.Продемонстрируйте на фантоме тактику ведения последового периода.

6.Определите признаки отделения плаценты.

Эталон ответа

1.Приоритетные проблемы; схваткообразные боли в животе, слабость, головокружение, кровянистые выделения из половых путей.

Потенциальные проблемы; преждевременные роды, массивное внутреннее кровотечение, формирование матки Кувелера, ЛВС синдром, гибель плода.

2.Диагноз: Беременность вторая, 37 недель, ОПТ гестоз, средней тяжести, Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Срок беременности фельдшер установил согласно обменной карте при обследовании; окружность живота - 90 см, В ДМ -35 см, что соответствует 37 неделям. Предполагаемая масса плода определена по формуле Жордания ОЖхВДМ 3150,0 гр.

Беременность осложнилась возникновением ОПГ - гестоза, о его наличии указывает триада симптомов Цангемейстера: гипертония, отеки, протеинурия. Длительность гестоза составляет две недели, это говорит о развившемся гестозе,

На фоне развившегося гестоза возникло тяжелое осложнение, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, что сопровождается массивным внутренним кровотечением. Все признаки кровопотери присутствуют у данной беременной: слабость, головокружение, снижение АД, тахикардия; о полной отслойке плаценты говорит отсутствие сердцебиения плода.

Тяжесть общего состояния беременной не соответствует наружной кровопотере, что также указывает на преимущество внутреннего кровотечения.

3. Состояние беременной тяжелое.

4. Учитывая тяжесть состояния беременной, необходимо срочно госпитализировать ее в акушерский стационар на носилках в машине с сиреной. По рации сообщить в родильный дом о предстоящей операции,

Алгоритм оказания помощи: уложить на носилки, измерить АД, подсчитать частоту пульса, при транспортировке наладить инфузнонную систему и начать введение плазмозамещающих растворов (желатиноль, лактосоль и др.).

5. Ведение последового периода требует внимательного и постоянного наблюдения за роженицей. Последовый период ведется строго выжидательно.

Для правильного ведения последового периода необходимо знать признаки отделения плаценты от стенки матки;

признак Шредера - отклонение дна матки вправо, выше пупка.

признак Альфельда - удлинение наружного отрезка пуповины, зажим наложенный у половой щели опускается.

признак Кюстера - Чукалова, если надавить ребром кисти на надлобковую область, то пуповина при отделившейся плаценте не втягивается во влагалище, при не отделившейся - втягивается.

появление выпячивания над симфизом - отделившаяся плацента опускается в нижний сегмент, и передняя стенка нижнего сегмента матки и брюшная стенка образуют выпячивание.

Задача 18

Фельдшер скорой помощи приехал на вызов к роженице 35 лет, срок беременности 39-40 недель. Жалобы на схваткообразные боли внизу живота и пояснице, которые появились б часов назад,

Анамнез: данная: беременность пятая, четыре предыдущих закончились срочными, нормальными родами.

Объективно: - состояние роженицы удовлетворительное. АД 120/80, 115/75 мм рт. ст., пульс 80 уд./мин.. Окружность живота 100 см, высота дна матки 35 см, Положение плода продольное, позиция первач, предлежит головка, большая ее часть находится в полости малого таза, сердцебиение плода 140 уд./мин.. Родовая деятельность схватки по 45 секунд через 2-3 минуты, во время осмотра отошли околоплодные воды, светлые, в умеренном количестве. Роженица начала тужиться, и через 15 минут родился плод мужского пола,

Через 10 минут после рождения ребенка, появились схваткообразные боли и одновременно выделилось 300 мл крови, дно матки отклонилось вправо и поднялось выше пупка, свисающая из влагалища пуповина опустилась ниже, при надавливании ребром киста на надлобковую область пуповина не втягивается во влагалище, Кровотечение продолжается,

Задания.

1.Выявите проблемы роженицы,

2.Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

3.Оцените состояние роженицы,

4.Определите тактику фельдшера в данной ситуации.

5: Продемонстрируйте на фантоме наружные методы выделения последа.

Эталон ответа

1. Приоритетные проблемы: схваткообразные боли в животе; домашние роды;

кровотечение из половых путей.

Потенциальные проблемы: травмы мягких родовых путей; травмы плода;

кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде; инфицирование родовых путей; инфицирование плода.

2. Диагноз: роды пятые, срочные, домашние, Ущемление последа. Кровотечение.

Обоснование диагноза: ущемление последа установлено на основании наличия признаков отделения плаценты и задержки рождения последа, Признаками отделения плаценты являются:

Признак Шредера - отклонение дна матки вправо и кверху;

Признак Альфельда - удлинение свисающей из влагалища пуповины на 8-10 см;

Признак Кюстера-Чукалова - при надавливании ребром кисти на надлобковую область пуповина не втягивается во влагалище.

Таким образом, плацента от стенки матки отделилась, а родиться послед не может, так как он ущемился.

3.Состояние роженицы удовлетворительное.

4. При наличии ущемления последа фельдшер должен способствовать срочному выделению последа, так как остановка кровотечения возможна только после полного опорожнения матки.

Алгоритм действия в данной ситуации; освободить мочевой пузырь; провести бережный наружный массаж матки; приступить к выполнению наружных приемов выделения ущемившегося последа; положить холод и груз на дно матки; после полной остановки кровотечения на носилках госпитализировать родильницу в акушерский стационар вместе с новорожденным и последом;

5. Наружные методы выделения последа применяют при ущемлении его.
Используют три способа;

а) Способ Абуладзе: опорожняют мочевой пузырь, матку приводят к средней линии, проводят легкий массаж, Затем обеими руками захватывают переднюю стенку живота в продольную складку и предлагают роженице потужиться. Благодаря уменьшению объема брюшной полости и повышению внутрибрюшного давления послед обычно рождается.

б)    Способ Гентера: после предварительного опорожнения мочевого пузыря и массажа матки, оказывающий пособие встает лицом к ногам роженицы, кисти рук, сжатые в кулак, кладет на дно матки в области трубных углов и постепенно надавливает книзу - и послед рождается. Роженица не должна тужиться,

в) Способ Креде-Лазоревича: опорожняют мочевой пузырь и проводят легкий массаж матки, захватывают правой рукой дно матки таким образом, чтобы большой палец находился на передней стенке матки, четыре пальца - на задней стенке матки, а ладонь - на дне матки и производят выжимание последа по направлению вниз вперед. Отделившийся послед выводят наружу. Роженица не должна тужиться.

Задача19

Поступил вызов к роженице 32 лет. Фельдшер скорой помощи обнаружил, что у женщины произошли роды, родился плод мужского пола, соседка отделила новорожденного от матери.

Из анамнеза и обменной карты фельдшер выяснил, что беременность пятая, роды вторые. Три предыдущие беременности закончились медицинскими абортами. Схватки начались 2 часа назад, быстро присоединились потуги, и роженица осталась рожать дома.

Объективно; состояние роженицы удовлетворительное, АД 110\70, 115\75 мм рт ст, Пульс 80 уд мин. Из половой щели свисает пуповина, фельдшер предложил роженице потужиться, после чего выделился послед, был проведен наружный массаж матки. На носилках, в машине с сиреной, родильницу повезли в родильный дом. По дороге у родильницы возникло массивное маточное кровотечение, Матка при пальпации мягкая, дно ее находится на три поперечных пальца выше пупка. АД 80\50. пульс 100 уд./мин., кожные покровы бледные, появились: головокружение, слабость, шум в ушах.

1.Выявите проблемы родильницы

2.Сформулируйте диагноз и обоснуйте его

3.Назовите ошибки, допущенные фельдшером

4.Составьте алгоритм действий фельдшера и акушерскую тактику в родильном доме

5.Продемонстрируйте на фантоме ручное обследование полости матки

Эталон ответа.

1. Приоритетные проблемы маточное кровотечение слабость, головокружение шум в ушах.

Потенциальные проблемы: гипотония, атония матки; геморрагический шок; инфицирование половых путей; гипогалактия; инфицирование плода;

2. Диагноз; роды вторые, срочные, стремительные, домашние, Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде. Геморрагический шок первой степени. Отягощенный акушерский анамнез. Роды срочные, стремительные - установлены на основании анамнеза, данных обменной карты
и продолжительности родов. У данной роженицы продолжительность родов менее двух часов, это указывает на их стремительное течение. По классификации у первородящих стремительные роды длятся 1-4 часа, у повторнородящих 1-2 часа.

Гипотоническое кровотечение раннего послеродового периода установлено на основании обильного кровотечения из матки, после рождения последа, а также резко сниженной сократительной функции матки; матка мягкая, дряблая, плохо контурируется, дно матки расположено на три поперечных пальца, выше пупка. На геморрагический шок указывает большая потеря крови и ухудшение состояния родильницы: слабость, головокружение, шум в ушах, снижение АД, тахикардия, бледность кожных покровов.

Отягощенный акушерский анамнез подтверждается данными об исходах предыдущих беременностей: три последние закончились искусственными абортами.

3. При ведении последового и раннего послеродового периода фельдшером скорой помощи были допущены ошибки. Учитывая отягощенный акушерский анамнез, данная родильница является угрожаемой по кровотечению, поэтому после выделения последа необходимо было внутривенно ввести сокращающие матку средства окситоцин 5 ЕД. или метнлэргометрин 0,2%- - 1,0 в 5% растворе
глюкозы или физрастворе, опорожнить мочевой пузырь, на дно матки положить холод и груз.

4. В данной ситуации фельдшер должен ускорить госпитализацию:
машина должна быть с включенной сиреной; сообщить по рации в акушерский стационар о прибытии родильницы с маточным кровотечением; провести наружный массаж матки; применить методы временной остановки кровотечения:

прижатие аорты кулаком или валиком;

метод Гентера - опустить головной конец носилок, нижний сегмент матки захватывают левой рукой (большой палец с одной стороны» четыре пальца с другой ) и прижимают к поясничным позвонкам, при этом правой рукой оттягивают матку кверху одновременно массируя ее.

метод Пискачека - левой рукой захватывают и сжимают нижний сегмент, сжимая просвет маточных артерий, правой рукой массируют матку.

внутривенно подключить капельницу и ввести р-р окситоцина 5 ЕД, или 0,2% р-р метилэргометрина - 1 мл, раствор хлористого кальция 10% - 10 мл; внутримышечно раствор викасола 1% 1мл.

Мероприятия в родильном доме:

продолжается ннфузионная терапия для восполнения ОЦК, борьба с геморрагическим шоком ручное обследование полости матки подготовка к проведению операции надвлагалищной ампутации или экстирпации матки.

5. Показания: задержка частей плаценты, гипотоническое и атоническое кровотечение.

Ручное обследование полости матки проводят при строгом соблюдении правил асептики и антисептики,

Техника: опорожняют мочевой пузырь. Обрабатывают наружные половые органы йодом или йодонатом руки тщательно моют, надевают стерильные перчатки и смазывают их стерильным вазелином. Операция проходит под наркозом (калипсол или сомбревин) левой рукой разводят малые половые губы, конически сложенную правую руку ( рука акушера) вводят во влагалище, тыльная поверхность кисти вначале обращена в сторону, а во влагалище к крестцу,  при введении правой руки в матку, левую руку переносят на дно матки. Правой рукой, введенной в матку, тщательно ощупывают стенки матки, ее дно и трубные углы, удаляют сгустки крови, плаценты, если они есть, и проводят наружно - внутренний массаж матки. (Руку, находящуюся внутри матки, сжимают в кулак, а левой рукой массируют дно матки через брюшную стенку).

Задача 20

На ФАП к фельдшеру обратилась беременная 32 лет, Срок беременности 36 недель. Жалобы: на боль в области рубца на матке после операции кесарево сечение, проведенной 2 года назад.

Анамнез: данная беременность третья, первая закончилась искусственным абортом, вторая -родами, родоразрешение - путем операции кесарево сечение, в связи с центральным предлежанием плаценты. Данная беременность протекала без осложнений, состоит на учете, консультировалась у врача в ЦРБ, последняя консультация состоялась месяц назад,

Объективно: состояние удовлетворительное, кожа н слизистые нормальной окраски АД -120\80, 120\75 мм рт ст. пульс 80 ударов в минуту. Окружность живота 80 см, высота дна матки 36см, Положение плода продольное, предлежит головка, сердцебиение плода 130 уд./мин,. Пальпация матки болезненна, по ходу послеоперационного рубца определяется истончение и локальная болезненность, матка в повышенном тонусе, из влагалища незначительные кровянистые выделения.

1.Выявите проблемы женщины.

2.Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

3.Оцените тяжесть данной патологии.

4.Определите тактику фельдшера ФАП.

5.Продемонстрируйте на фантоме технику ручного отделения плаценты.

1. Приоритетные проблемы: боль в области послеоперационного рубца, беспокойство за исход родов.

Потенциальные проблемы: расползание рубца, гистопатический разрыв матки,
кровотечение, геморрагический шок, гипоксия и гибель плода.        

2. Диагноз: беременность 36 недель, отягощенный акушерский анамнез. Начавшийся гистопатический разрыв матки. Беременность установлена на основании обменной карты и обследования; окружность живота 90 см, высота дна матки - Зб см, предполагаемая масса плода (ОЖхВДМ) 3240,0 г, что соответствует сроку 36 недель. О начавшемся гистопатическом разрыве
свидетельствуют симптомы, присутствующие у данной беременной; боль при пальпации матки, болезненность и истончение послеоперационного рубца на матке.

повышение тонуса матки, незначительные кровянистые выделения из половых путей.

Все эти симптомы говорят о несостоятельности рубца, расползании стенки матки в области рубца на матке после операции кесарево сечение.

3. В соответствии с возникшим осложнением состояние больной оценивается как среднетяжелое.

4. Данной беременной необходима срочная госпитализация в акушерский стационар для проведения оперативного родоразрешения.

Алгоритм действий фельдшера; уложить беременную, ввести спазмолитики и токолитики для снятия тонуса матки,вызвать сан. авиацию, если это невозможно госпитализировать, на носилках в машине скорой помощи, сообщить по рации в акушерский стационар о предстоящей операции.

5. Показание - нарушение отделения плаценты.

Техника: освобождают мочевой пузырь, Наружные половые органы обрабатывают йодом или йодонатом. Руки тщательно моют, надевают стерильные перчатки;

операция проводится под наркозом (калипсол, сомбревин); левой рукой разводят половую щель, а правую руку, сложенную в виде конуса (рука акушера), вводят во влагалище через прямой размер выхода малого таза, затем тыл кисти поворачивают в полости малого таза кзади, к крестцу. Руку в матку вводят, придерживаясь пуповины, находят кран плаценты к пилообразными движениями между плацентой и стенкой матки отделяют плаценту; после отделения плаценты левой рукой, потягивая за пуповину, извлекают послед. Не извлекая правую руку, проводят ручное обследование внутренней поверхности матки, наружно внутренний массаж матки и выводят руку из полости матки.

Задача 21

На ФАП к фельдшеру обратилась беременная 25 лет., срок беременности 37-38 недель.

Жалобы; на кровотечение из половых путей, которое появилось во время акта дефекации среди полного здоровья два часа назад.

Анамнез; беременность третья, две первые закончились медицинскими абортами.

Объективно : общее состояние удовлетворительное, АД 110\70 и 110\75 мм. рт. ст. Пульс 75 ударов минуту. При пальпации матка овоидной формы, невозбуждена, безболезненна, Положение плода продольное, предлежит головка, высоко над входом в малый таз. При аускультации - сердцебиение плода 130 ударов в минуту, ритмичное. Над симфизом выслушивается шум со стороны сосудов матки. Из половых путей выделяется алая, жидкая кровь.

Задания

1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Расскажите о дополнительных методах обследования для уточнения диагноза,

3.Перечислите возможные осложнения и их профилактику.

4.Определите тактику фельдшера при данной патологии,

5.Продемонстрируйте на фантоме влагалищное исследование.

1. Диагноз: беременность 37-38 недель. Предлежание плаценты.

Предлежание плаценты подтверждается следующими клиническими симптомами: кровотечение, возникшее на поздних сроках беременности, на фоне полного здоровья, без болей. Кровь ярко-красного цвета без сгустков. При обследовании; матка овоидной формы, безболезненная, невозбуждена, предлежащая часть расположена высоко над входом в малый таз. При аускультации над симфизом выслушивается шум со стороны сосудов матки,

2. Для уточнения диагноза предлежания плаценты в условиях клиники применяются дополнительные методы исследования; УЗИ для определения расположения плаценты; амниоскопия; влагалищное исследование производят при развернутой операционной.

3. Возможные осложнения при данной патологии; массивное кровотечение.

геморрагический шок, интимное прикрепление плаценты гипотония нижнего сегмента матки, послеродовые септические заболевания. гипоксия плода, асфиксия новорожденного, внутриутробная гибель плода,

4. Тактика фельдшера при данной патологии; немедленная бережная госпитализация в родильное отделение ЦРБ; контроль за АД и кровянистыми выделениями из половых путей; проведение профилактики .кровотечения и гипоксии плода;

5. Проведение влагалищного исследования на фантоме.

Подготовить: фантом, перчатки, инструменты, раствор фурацилина, лоток, ватные шарики.

Влагалищное исследование проводится при развернутой операционной, обработав руки, надевают стерильные перчатки, обрабатывают наружные половые органы раствором фурацилина Указательным и большим пальцами левой руки разводят малые половые губы, два пальца правой руки указательный исредний вводят во влагалище. Оценивается состояние влагалища, шейки матки, степень ее раскрытая, целостность плодного пузыря, предлежащую часть, Измеряют диагональную коньюгату, После осмотра проводят санацию влагалища фурацилином.

ГИНЕКОЛОГИЯ

Задача 1 22

Фельдшера вызвали на дом к девочке 1 б лет.

Жалобы: на кровотечение, которое продолжается уже семнадцатый день. Кровотечение незначительное. Перед этим была задержка менструации в течение пяти месяцев. В последние четыре дня появились слабость, головокружение.

Анамнез: в детстве перенесла много детских инфекционных заболевании. В семье неблагоприятные бытовые условия. Менструации с 14 лет, нерегулярные, к врачу не обращалась, лечение не проводилось. Обильных кровотечений до этого момента не было

Объективно; Общее состояние удовлетворительное, Кожные покровы и видимые слизистые бледные. АД 100\60 мм от. ст., пульс - 86 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, В легких и сердечно - сосудистой системе патология не обнаружена Живот мягкий. Органы мочевыделительной системы без патологии, функция желудочного - кишечного тракта в норме. Наружные половые органы сформированы правильно, оволосение на лобке скудное, малые половые губы не прикрыты большими, половая щель зияет, промежность высокая, втянутая.

Задания

1 .Выявите проблемы больной девочки.

2. Оцените состояние девочки,

3.Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

4.Определите тактику фельдшера в данной ситуации.

5.Продемонстрируйте бимануальное исследование гинекологических больных.

1. Приоритетные проблемы; длительное кровотечение слабость, головокружение   Потенциальные проблемы; риск развития вторичной анемии риск нарушения функции половых органов риск развития бесплодия

2.Состояние девочки удовлетворительное.

3.Диагноз: дисфункциональное маточное ювенильное кровотечение, Генитальный инфантилизм.
Диагноз устанавливается на основании клинических данных:

позднее менархе.

нерегулярный менструальный цикл

инфантилизм половых органов

4. Фельдшер обязан девочку направить на стационарное лечение, где проведут обследование, чтобы исключить другие причины кровотечения: заболевания крови, злокачественные новообразования. После точной диагностики проведут лечение по остановке кровотечения, коррекцию
менструального цикла, антианемическую терапию.

5.Перед бимануальным исследованием освобождают мочевой пузырь, при значительном переполнении толстого кишечника ставят очистительную клизму и, если сильно загрязнены наружные половые органы, их обрабатывают дезинфицирующим раствором (раствором фурацилина). Указательным и большим пальцами левой руки разводят малые половые губы, а 2 и 3 пальцы правой руки вводят во влагалище. Определяют состояние стенок влагалища, емкость, складчатость, исследуют влагалищные своды.

При исследовании влагалищной части шейки матки определяют её форму, консистенцию, проходимость шеечного канала. Пальцы правой руки устанавливают в переднем своде влагалища, и в этот момент левую руку кладут ладонью на живот, сближая пальцы обеих рук, находят тело матки, определяя ее форму, величину, консистенцию, подвижность, болезненность. Затем обе руки перемещают влево и через левый боковой свод исследуют левые придатки, а затем руки перемещают вправо и исследуют правые. В конце исследования выводят из влагалища пальцы правой руки и обращают внимание на выделения. В норме они должны быть бесцветными, прозрачными.

Задача 2 23

К фельдшеру на ФАП обратилась больная 49 лет.

Жалобы: на плохое самочувствие, бессонницу, потливость, приступы приливов жара, которые повторяются до 15 раз в сутки.

Анамнез: половая жизнь с 20 лет. Было двое, родов, 2 медицинских аборта, которые прошли без осложнений. Менструальный цикл установился в 13 лет, был регулярным до 4? лет. В последние два года менструации стали короткими, редкими, нерегулярными. Больную стали беспокоить головные боли, нарушился сон, появились приступы болен за грудиной по типу " стенокардии", приступы приливов жара,

Объективно; общее состояние удовлетворительное, температура 36,8, АД 140\90 мм рт. ст., пульс - 82 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, Тоны сердца приглушены. В легких патологии не выявлено. Живот мягкий, безболезненный.

Бимануальное исследование: наружные половые органы сформированы правильно, влагалище свободное, шейка обычной консистенции. Матка в anteversio - flexio, не увеличена, туго эластичной консистенции, безболезненна, подвижная. Своды свободные, придатки не определяются, Выделения светлые.

Задания

1.Выявите проблемы женщины.

2.Оцените состояние больной.

3.Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

4. Определите тактику фельдшера в конкретной ситуации и тактику лечения данного патологического процесса.

5. Продемонстрируйте технику биопсин.

1. Приоритетные проблемы больной: частые приступы приливов жара
нарушение сна, приступы болей за грудиной головные боли.Потенциальные проблемы: резкое ухудшение состояния риск инфаркта миокарда риск переломов костей

2. Состояние больной средней степени тяжести.

3, Диагноз; климактерический синдром средней степени тяжести.
Диагноз устанавливается на основании клинических симптомов:

у больной имеются приступы приливов жара, приступы болей за грудиной по типу стенокардии, головные боли, нарушение сна.

4, Фельдшер должен;

провести с больной беседу, объяснив причину ухудшения её состояния, внушить уверенность в выздоровлении;

рекомендовать диету, рациональный гигиенический режим; витамины и микроэлементы, лечебную физкультуру;

направить на консультацию к врачу - гинекологу для подтверждения диагноза и назначения лечения,

Тактика лечения; нейролептики, седативные, спазмолитики, витаминотерапия, гормонотерапия.

5. Техника биопсии.

Биопсия - это прижизненное взятие кусочка ткани для последующего гистологического исследования при подозрении на злокачественный процесс,

В гинекологии ткань берут из шейки матки, влагалища и наружных половых органов.

Необходимы следующие инструменты: зеркала, пулевые щипцы, скальпель, корнцанг, конхотом. иглодержатель, игла, шовный материал.

Последовательность данной манипуляции,

1. Вводятся зеркала для обнажения шейки матки и влагалища.

2. Шейка захватывается в двух местах пулевыми щипцами так. чтобы этот участок, подлежащий биопсии, находился между этими пулевыми щипцами. Из подозрительного участка вырезают клиновидный кусочек, который должен содержать не только пораженную ткань, но и часть здоровой ткани. На рану накладывают узловатые кетгутовые швы, рану обрабатывают раствором спирта и йода. При использовании конхотома швы не накладывают.

Материал помещают в баночку с 5% раствором формалина или 70° раствором спирта,

В направлении на гистологическое исследование указывают: фамилию, возраст больной, адрес, клинический диагноз и характер направляемого материала.

Задача 3 24

На ФАП к фельдшеру обратилась женщина 35 лет.

Жалобы на раздражительность, головную боль , снижение памяти, напряжение, увеличение и болезненность молочных желез, все эти явления появляются за две недели до менструации.

Анамнез; считает себя больной в течение двух лет. С мужем разведена два года назад, после этого появились все эти явления. Менструации с 14 лет, без особенностей. Детородная функция - было двое срочных родов и три медицинских аборта. Перенесенные заболевания - вегетососудистая дистония, холецистит.

Объективно: женщина пониженного питания, настроение подавленное, АД 110\70 мм рт, ст. Молочные железы напряжены, при пальпации болезненные. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено,

1.Выявите проблемы женщины,

2.Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

3.Какие дополнительные методы исследования необходимы в данном случае?

4.Определите тактику фельдшера.

5.Продемонстрируйте на фантоме технику введения влагалищных тампонов.

Эталон ответа:

1 Приоритетные проблемы; раздражительность, головная боль, напряжение и болезненность молочных желез, снижение памяти.

Потенциальные проблемы: нарушение менструального цикла, мастопатия, обменно - эндокринные нарушения.

2. Диагноз: Предменструальный синдром (предменструальная болезнь).

Предменструальный синдром подтверждается тем, что женщина разведена с мужем, это является отрицательным социальным фактором, ведущим к возникновению предменструального синдрома.

Диагноз установлен и на основании клинических симптомов; раздражительность, головная боль, напряжение и болезненность молочных желез, которые проявляются за 10 - 12 дней до менструации.

3. УЗИ - молочных желез маммография, консультация терапевта, невропатолога.

4. Направить на консультацию к акушеру - гинекологу и маммологу для уточнения диагноза и лечения.

5. Техника введения влагалищных тампонов:
уложить женщину на гинекологическое кресло,

во влагалище ввести зеркало Куско, обнажив шейку матки,

корнцангом ввести во влагалище тампон, смоченный лекарственным составом,

удерживая тампон около шейки матки, удалить из влагалища зеркало, а затем и корнцанг,

через 10 - 12 часов потягиванием за свободный конец тесьмы женщина сама удаляет тампон из влагалища.

Задача.4 25

На приеме, к фельдшеру ФАП обратилась больная 33 лет. Жалобы на бесплодие в течение 7 лет при наличии регулярной половой жизни без применения контрацептивов.

Анамнез: менструальный цикл установился в 16 лет. Менструации болезненные, скудные, длительность 2-3 дня через 32- 33 дня, сопровождаются тошнотой и рвотой. Перенесенные болезни: ветряная оспа, ОРВИ, ангина, пневмония,

По поводу бесплодия к врачу не обращалась.

Две недели назад прошел обследование муж. Патология с его стороны не выявлена,

Объективные данные: Женщина невысокого роста, пониженного питания. Общее состояние удовлетворительное, АД - 110/70, мм рт. ст. Легкие и сердце в пределах нормы, Живот мягкий, безболезненный. Наружные половые органы: оволосение на лобке скудное, большие половые губы не прикрывают малые, половая щель зияет, промежность высокая, втянутая. При осмотре с помощью зеркал шейка конической формы, длинная, узкая. Слизистая стенок влагалища бледно - розового цвета. Влагалище короткое, узкое, своды короткие.

Матка маленькая с резким anteversio - anteflexio, плотная, безболезненная, малоподвижная, соотношение шейки матки к телу матки 2:1. Своды свободные, придатки не определяются. Выделения скудные, бесцветные с кислым запахом.

1. Выявите проблемы больной.

2, Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

3. Перечислите основные методы исследования, подтверждающие диагноз.

4, Определите тактику фельдшера в конкретной ситуации

5.Продемонстрируйте технику проведения тампонады влагалища.

1. Приоритетные проблемы у больной: - бесплодие в течение 7 лет.
Потенциальные проблемы: беспокойство за детородную функцию, беспокойство за семейное благополучие.

2. Диагноз: генитальный инфантилизм, первичное бесплодие.

Диагноз устанавливается на основании жалоб больной: болезненные, скудные менструации, отсутствие беременности в течение 7 лет. Подтверждается диагноз при объективном обследовании; оволосение на лобке скудное недоразвитие половых губ, зияние половой щели низкая, втянутая промежность длинная, узкая шейка короткое, узкое влагалище маленькая матка в резком anteflexio-anteversio

3. Для подтверждения диагноза применяются следующие методы исследования:
тесты функциональной диагностики яичников

а) измерение ректальной ( базальной) температуры;

б) определение феномена «зрачка»;

в) определение феномена «папоротника»;
- УЗИ

гистеросальпингография

определение цитологии влагалищного мазка с определением КПИ;

биопсия эндометрия;

определение уровня гормонов в крови и в моче

зондирование полости матки

4. Фельдшер должен:

провести беседу с больной, внушить ей надежду на возможность наступления беременности при тщательном выполнении всех указаний и назначений специалистов;

направить больную на консультацию в центр планирования семьи для уточнения диагноза, обследования

Затем для тщательного обследования, уточнения диагноза и проведения необходимого лечения фельдшер направляет больную на прием к врачу акушеру-гинекологу

5. Продемонстрируйте технику тампонады влагалища,
Показания к тугой тампонаде влагалища:

кровотечение из полости матки ясной и не ясной этиологии, с целью временной остановки кровотечения

кровотечение из шейки матки: при эрозии, при раке шейки матки

Показания к рыхлой тампонаде: предоперационная подготовка перед операцией «Экстирпация матки» при острых воспалительных процессах с резко выраженным болевым синдромом с целью ослабления болей при движениях больной.

Необходимый набор инструментов: влагалищные зеркала, пинцеты, корнцанги, стерильный марлевый тампон.

Техника: больную укладывают на гинекологическое кресло, вводят зеркала и постепенно с помощью пинцета или корнцанга, стерильным тампоном, туго или рыхло заполняют всю полость влагалища (в зависимости от показаний и цели). При кровотечении добиваются, чтобы выведенный кончик бинта был сухим, значит цель достигнута.

Задача 5 26

На приёме, к фельдшеру ФАП обратилась больная 65 лет.

Жалобы: на боли внизу живота, тянущего характера, с иррадиацией в паховые области, в бедро, резь при мочеиспускании, недержание мочи. За последние две недели при акте дефекации и при потуживании за пределами половой щели больная обнаружила мягкое, округлое, мышечное образование размером с куриное яйцо.

Анамнез: в менопаузе 13 лет, Было 4 нормальных, срочных родов, три медицинских аборта. Гинекологическими заболеваниями женщина не болела, но в течение последних шести лет, беспокоят боли в пояснице, внизу живота, недержание и неудержание мочи, Развитие патологического процесса больная связывает со своей работой, связанной с подъёмом тяжести.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Температура тела в норме. АД 140А90 мм. рт. ст., пульс - 72 уд./мин., ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в нижних отделах.

Наружные половые органы сформированы правильно. Половая щель зияет. При осмотре взеркалах слизистая стенок влагалища гиперемирована, имеются точечные кровоизлияния, складки сглажены, Определяется, трофическая язва размерами 0,3x0,4. Шейка матки отечна, увеличена в объеме.

Бимануальное исследование : стенки влагалища уплотнены, матка в retroversio-retroflexio, не увеличена, безболезненна. Шейка матка располагается ниже уровняседалищных остей. При потуживший шейка и стенкн влагалища выходят за переделы половой щели.

Задания.

1 . Выявите основные проблемы больной.

2.Сформулируйте и обоснуйте диагноз,

3.Назовите причины развития данной патологии у больной.

4.Определите тактику фельдшера при данной патологии.

5.Продемонстрируйте технику зондирования полости матки.

1. Приоритетные проблемы больной: боли внизу живота, иррадиирующие в бедро, нарушение акта мочеиспускания; обнаружение при потуживании мышечного образования за пределами половой щели.

Потенциальные проблемы: риск полного выпадения матки и влагалища риск выпадения мочевого пузыря и уретры риск выпадения прямой кишки.

2. Диагноз; неполное выпадение матки и влагалища. Кольпит.

У больной имеются характерные клинические проявления для данного патологического процесса. боли внизу живота с иррадиацией в бедро нарушение мочеиспускания при физическом напряжении выпадение шейки, стенок влагалища.

3. Причины развития данного патологического процесса связаны:
с возрастными изменениями в тканях половых органов;

регулярными физическими напряжениями;

с многократными родами, у неё в анамнезе - четверо родов

4. Фельдшер должен:

провести беседу с больной, объяснить ей причину развития её патологического процесса, рекомендовать рациональный режим труда и жизни, чтобы процесс не прогрессировал, проконсультировать её в отношении методов лечения направить на приём к гинекологу для подтверждения диагноза к назначения лечения.

5.Зондирование полости матки - дополнительный метод исследования.
Применяется только в стационарных условиях по показаниям:

при подозрении на аномалии в строении тела матки, при подозрении на наличие опухоли в полости матки, перед расширением канала шейки матки. для определения длины тела матки,

Необходимые инструменты: зеркала, пулевые щипцы, маточный зонд. Строго соблюдая асептику и антисептику, после предварительной обработки стенок влагалища и шейки раствором фурацилина, захватывают её пулевыми щипцами, вводят зонд без насилия в полость матки, по ходу шеечного канала. Доводят зонд осторожно до дна матки и измеряют расстояние от наружного зева шейки до дна матки. Насильно манипулировать зондом нельзя, так как можно травмировать стенки тела или шейки матки.

Задача.6 27

На ФАП к фельдшеру обратилась женщина 25 лет,

Жалобы: на боли, рези при мочеиспускании и обильные бели.

Анамнез: менструация с 13 лет, по 4-5 дней регулярные. Были 1 роды и 1 медицинский аборт. Замужем. Работа мужа связана с командировками, из последней вернулся 5 дней назад. У мужа также появились рези при мочеиспускании.

Объективно: состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено, симптом Пастернацкого отрицательный. При осмотре половых органов фельдшер обнаружил отек и гиперемию губок уретры, Пальпация уретры через переднюю стенку влагалища болезненна, она пальпируется в виде плотного валика, из уретры выделяется гнойный экссудат желтоватого цвета.

Задания

1.Выявите проблемы пациентки.

2.Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.

3.Перечислите дополнительные методы исследования при остром и хроническом течении заболевания для подтверждения диагноза.

4.Составьте алгоритм действий фельдшера ФАЛ.

5.Продемонстрируйте на фантоме технику бимануального исследования.

Эталон ответа:

1. Приоритетные проблемы: боль и резь при мочеиспускании, обильные бели

Потенциальные проблемы: риск перехода в подострую и хроническую форму риск возникновения восходящей гонореи риск нарушения менструального цикла

2. Предположительный диагноз: гонорейный уретрит.
Диагноз устанавливается на основании;

данных анамнеза (заболевание возникло через 5 дней после возвращения мужа из командировки, и у мужа также имеются подобные проявления, инкубационный период гонореи составляет 3-5. реже до 15 дней).

наличия жалоб и клинических симптомов; боли и рези при мочеиспускании, обильные бели желтого цвета, гнойного характера.

обследования - отечность и гиперемия области уретры, болезненность при пальпации,

3. Для подтверждения диагноза необходимы:

микроскопия мазка из уретры, цервикального канала и прямой кишки;

посев белей на питательные среды;

при подостром и хроническом течение применяется провокаций,

химическая провокация заключается в обработке слизистой оболочке уретры на глубину 1 -2 см 1 -2% раствором нитрата серебра или раствором люголя на глицерине;

биологическая провокация заключается в однократном внутримышечном введении гоновакцины (500 млн. микробных тел) или пирогенала (200 минимальных пирогенных доз МПД);

физиологической провокацией является взятие мазков во время менструации ( 2,3,4 день менструации);

термическая - применение тепла (индуктотермия, электрофорез);

алиментарная - употребление острой, соленой пищи и алкоголя. После провокации мазок берут через 24,48,72 часа.

4. Алгоритм действий фельдшера; взятие мазка, направление на консультацию к акушеру - гинекологу.

5. Бимануальное исследование проводится на гинекологическом кресле . Левой рукой разводят малые половые губы, а указательный и средний палец правой руки вводят во влагалище. Выясняют состояние влагалища - объем, складчатость, растяжимость, исследуют своды влагалища, шейку матки, её форму, консистенцию, степень подвижности. После этого левую руку кладут на переднюю стенку живота, сближая пальцы обеих рук, находят тело матки, определяют ее форму, величину, консистенцию подвижность, болезненность: Затем обе руки перемещают сначала влево, потом вправо и через боковые своды исследуют придатки. В конце исследования выводят из влагалища пальцы правой руки, и обращают внимание на выделения (в норме они бесцветные, прозрачные).

Задача 7 28

Фельдшер скорой помощи вызван к женщине 25 лет.

Жалобы; на сильные боли внизу живота, повышение температуры, обильные бели.

Анамнез: менструация с 14 лет, по 4-5 дней, последняя менструация 5 дней назад. Не замужем. Две недели назад было случайное половое сношение. Перед менструацией появились рези при мочеиспускании, лечилась, принимала таблетки фуразолидона. После менструации появились боли внизу живота, которые постепенно усилились, повысилась температура.

Объективно: состояние средней тяжести, пульс 90 ударов в минуту, температура 38°С, АД 120\80 мм рт. ст, Кожа чистая, горячая на ощупь. Сердце и легкие без патологии. Пальпация нижних отделов живота болезненна.

Задания.

1.Выявите проблемы пациентки.

2.Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.

3.Определите тактику фельдшера.

4.Расскажите о методах лечения данной патологии,

5.Продемонстрируйте технику осмотра шейки матки в зеркалах.

Эталон ответа:

1. Приоритетные проблемы боль в животе, повышение температуры, выделения из влагалища.

Потенциальные проблемы: риск распространения инфекции за пределы половых органов риск нарушения менструального цикла риск перехода в хроническую форму риск возникновения внематочной беременности риск бесплодия

2. Предположительный диагноз: восходящая гонорея, острый гонорейный эндометрит.

Диагноз установлен на основании анамнеза, жалоб, клинических симптомов, В анамнезе случайное половое сношение и явления нисходящей гонореи, которые под влиянием фуразолидона уменьшились. Менструация способствовала распространению инфекции за пределы внутреннего зева н возникновению восходящей гонореи. Это подтверждают клинические симптомы у данной больной: боли в животе, повышение температуры, болезненность при пальпации нижних отделов живота н обильные бели.

3. Госпитализация больной в гинекологический стационар для подтверждения диагноза и лечения.

4. Лечение должно быть комплексным. Основное место в лечении гонореи принадлежит антибиотикам группы пенициллинового ряда и его полусинтетическим аналогам: ампициллин, оксациллин, ампиокс и другие. Для повышения эффективности лечения показано сочетание антибиотиков с сульфаниламидами и нитрофуранами, При лечении применяются гоновакцина и
пнрогенал, а также десенбилизирующие, дезннтоксикационные и общеукрепляющие средства.

6.Исследование с помощью .зеркал проводится до бимануального исследования, В женской консультации используют зеркала Куско. Женщину укладывают в гинекологическое кресло, левой рукой разводят малые половые губы, а правой во влагалище вводят зеркало Куско, Зеркало вводят сомкнутым в прямом размере до середины влагалища, далее зеркало поворачивают в поперечный размер и продвигают до сводов, раскрывая створки, в результате чего шейка матки становится доступной для осмотра.

 

Задача. 8 29

К фельдшеру ФАП обратилась женщина 22 лет.

Жалобы: на зуд во влагалище, обильные бели.

Анамнез; менструальная функция без особенностей. Половая жизнь с 20 лет, не замужем. Пять дней назад было случайное половое сношение.

Объективно; состояние удовлетворительное, Кожа и слизистые чистые, Внутренние органы без патологии. Осмотр половых органов: наружные половых органы развиты правильно, малые половые губы и слизистая влагалища ярко гиперемирована, отечная, во влагалище обильные пенистые бели желто - зеленого цвета с неприятным запахом. Матка и придатки без особенностей.

1.Выявите проблемы женщины.

2.Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.

3.Назовите дополнительные методы обследования.

4.Определите тактику фельдшера ФАЛ,

5.Продемонстрируйте технику взятия мазка на трихомониаз.

Эталон ответа:

1.Приоритетные проблемы: зуд во влагалище, обильные бели
Потенциальные проблемы: переход в хроническую форму, невынашивание беременности бесплодие

2.Предположительный диагноз: трихомонадный кольпит,

Диагноз устанавливается на основании анамнеза: заболевание возникло через 5 дней после случайного полового сношения , а также на основании жалоб и клинических признаков; зуд во влагалище, обильные пенистые бели, гиперемия и отечность слизистой влагалища.

3.Дополнительные методы исследования:

а) микроскопия патологического материала

б) посев на искусственные питательные среды,

4. Алгоритм действий фельдшера ФАП:
взять мазок на трихомониаз направить на консультацию к акушеру - гинекологу

5. Для взятия мазка женщину укладывают на гинекологическое кресло, Сначала берут мазок из уретры, для этого пальцем, введенным во влагалище, слегка массируют переднюю стенку влагалища, затем в мочеиспускательный канал вводят ложечку Фолькмана и легким поскабливанием получают материал, который наносят на предметное стекло в виде буквы "и". После взятая мазка из уретры во
влагалище вводят стерильное зеркало Куско, обнажают шейку матки и после протирания ватными шариком другим концом ложечки Фолькмана берут мазок из цервикального канала н наносят на предметное стекло в виде буквы "С", Из прямой кишки мазок наносят в виде буквы "г"

Далее берут выделения из заднего свода влагалища пинцетом и наносят в виде буквы V. Мазки высушивают и отправляют в лабораторию,

Задача 9 30

К фельдшеру здравпункта ткацкой фабрики обратилась женщина 25 лет.

Жалобы: на бели с кислым неприятным запахом, зуд в области вульвы, жжение при мочеиспускании, боль во влагалище при половых контактах.

Анамнез: менструации с 15 лет, нерегулярные, Замужем. Были одни роды и два медицинских аборта, последний произведен месяц назад. Считает себя больной в течение недели. Состояние удовлетворительное, раздражена, Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. При осмотре половых органов фельдшер обнаружил на коже вульвы и внутренней поверхности бедер расчесы, слизистая влагалища гиперемирована, на ней имеются налеты серовато - белого цвета, бели из влагалища творожистого характера В области малых и больших половых губ также имеются напеты, на месте удаленных налетов слизистая ярко гиперемирована, склонна к кровоточивости.

Задания

1 . Выявите проблемы пациентки,

2.Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.

3.Определите тактику фельдшера здравпункта,

4.Расскажите о методах лечения данной патологии

5.Продемонстрируйте технику влагалищного спринцевания,

1. Приоритетные проблемы, бели, зуд вульвы, жжение при мочеиспускании боль при половых контактах.

Потенциальные проблемы переход в хроническую форму частые рецидивы заболевания невынашивание беременности инфицирование плода инфицирование полового партнера бессонница, раздражительность

2. Диагноз; кандидомикоз.

На это указывают жалобы больной: бели и зуд вульвы, боль при половых контактах, жжение при мочеиспускании,

Клинические симптомы : гиперемия слизистой влагалища, налеты серовато - белого цвета, после снятия которых слизистая ярко гиперемированная, склонная к кровоточивости, бели творожистого характера.

3. При подозрении на кандидомикоз фельдшер здравпункта должен взять мазок

направить на консультацию к акушер - гинекологу обследовать мужа

4,. Основные принципы лечения: прекращение половой жизни до полного излечения

исключение употребления алкоголя, острой пищи, физических и психических нагрузок назначение противогрибковых препаратов: нистатина, леворина, дифлюкана, пимафуцина, канестена.

Для местного лечения применяют: нистатиновую и левориновую мазь, клотримазол, в виде крема 1% и интравагинальных таблеток, а также тампоны с бурой в глицерине, спринцевание 2% раствором чайной соды.

Общее лечение -витаминотерапия.

Задача10 31

К фельдшеру ФАП обратилась женщина 22 лет.

Жалобы :на отсутствие менструации в течение б месяцев, незначительные тянущие боли внизу живота , отсутствие беременности. Анамнез: Менструация с 15 лет, вначале были регулярные, затем стали редкими, в настоящее время отсутствуют в течение б месяцев, Замужем с 20 лет , половая жизнь регулярная , беременность не наступала. В течение последнего года беспокоят боли в низу живота, бели.

Перенесенные заболевания: ОРЗ, холецистит, в детстве стояла на учете у фтизиатра, последние годы к врачу не обращалась,

Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные, температура 37,2, выражена потливость, В легких и сердце патологии не выявлено, Живот мягкий, при глубокой пальпации отмечается умеренная болезненность в нижних отделах живота.

Бимануальное исследование: матка слегка увеличена, придатки плотные увеличенные, болезненные.

I . Выявите проблемы женщины.

2.Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.

3.Перечислите дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза.

4.Определите алгоритм действий фельдшера.

5.Продемонстрируйте технику проведения влагалищных ванночек.

Эталон ответа:

1. Приоритетные проблемы: отсутствие менструации, боли внизу живота,
бесплодие.

Потенциальное проблемы: риск обострения и распространения туберкулезного процесса, риск неэффективности консервативного лечения, возникновение необходимости в оперативном лечении.

2. Диагноз: туберкулез половых органов ( придатков матки). Аменорея. Первичное бесплодие.

Туберкулез половых органов заподозрен на основании анамнеза - в детстве женщина стояла на учете по поводу туберкулеза легких. В половые органы из первичного очага инфекция распространяется гематогенным и лимфогенным путем. Заболевание возникает чаще в период наступления первой менструации, в период начала половой жизни.. Это связано с увеличением притока крови к половым органам. В данном случае заболевание возникло в период начала половой жизни. Установление диагноза основано и на клинических симптомах: аменореи - отсутствии менструации в течение б месяцев, бесплодии и симптомов туберкулезной интоксикации; повышении температуры 37,2°, потливости, бледности кожных покровов. Боль в нижних отделах живота и увеличение придатков матки позволяют заподозрить туберкулез маточных труб. Первичное бесплодие установлено в результате отсутствия наступления беременности в течение 2 лет при регулярной половой жизни и без применения контрацептивов.

3. Дня подтверждения диагноза необходимо дополнительное обследование женщины; туберкулиновые пробы, кольпоскопия, диагностическое выскабливание полости матки, гистеросальпингография, рентгеноскопия легких, лапароскопия.

4. Алгоритм действий фельдшера.

Провести беседу о необходимости срочной госпитализации в туберкулезный диспансер для консультации гинеколога -фтизиатра, для обследования, подтверждения диагноза и лечения.

Направить в туберкулезный диспансер к гинекологу - фтизиатру.

5. Женщину укладывают на гинекологическое кресло. Левой рукой разводят малые половые губы, правой во влагалище вводят зеркало Куско, обнажают шейку и фиксируют зеркало замком кпереди (кверху). Напивают теплый раствор фурациллина, первую порцию сливают, а вторую оставляют на 10-12 минут. Затем сливают вторую порцию, высушивают. После ванночки во влагалище можно ввести
тампон.

Задача. 11 32

К фельдшеру ФАП обратилась пациентка 29 лет. Жалобы на тупые, ноющие боли, чувство тяжести внизу живота, увеличение живота.

Анамнез: менструации с 19 лет, поЗ-5 дней нерегулярные, болезненные. Замужем с 24 лет, в течение 5 лет при регулярной половой жизни без применения контрацептивов беременность не наступала. В течение последних б месяцев появились боли в животе, наблюдается увеличение живота, беспокоят частые мочеиспускания.

Объективно: женщина пониженного питания, кожные покровы бледные, АД110/70 мм. рт. ст., пульс 80 уд./мин. Живот увеличен в размере, при глубокой пальпации над симфизом справа через брюшную стенку пальпируется плотная бугристая опухоль.

1.Выявить проблемы женщины

2.Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его

3.Перечислите дополнительные методы исследования и лечения

4.Определите тактику фельдшера ФАП

5.Подготовьте набор инструментов для пункции заднего свода влагалища.

Эталон ответа:

1. Пиоритетные проблемы: -тупые, ноющие боли внизу живота; -чувство тяжести в животе; -увеличение живота; -нарушение мочеиспускания; •первичное бесплодие, Потенциальные проблемы: -нарушение менструального цикла -бесплодие

-малигнизация опухоли

2. Диагноз: подозрение на опухоль яичника (псевдомуцинозная кистома).

Опухоль яичника заподозрена на основании анамнеза: позднее наступление менархе, нерегулярные, болезненные менструации, первичное бесплодие в течение 5 лет.

Псевдомуцинозная кистома подозревается на основании жалоб и клинических симптомов; боли внизу .живота увеличение живота пальпация опухоли через брюшную стенку.

Дня псевдомуцинозной кистомы характерно: одностороннее поражение, гигантские размеры опухоли

3. Дополнительные методы обследования:
- УЗИ, лапароскопия   , ректально-абдоминальное исследование.

Лечение - хирургическое.

4. Направить на консультацию к акушеру-гинекологу для подтверждения диагноза и лечения.

5. Набор инструментов для пункции заднего свода влагалища:
ложкообразное зеркало, зеркало-подъемник для выведения шейки матки ­корнцанг для обработки стенок влагалища, пулевые щипцы для захватывания шейки

шприц с длинной иглой для пункции стенки влагалища и аспирации содержимого Дугласового кармана.

Задача 12 33

К фельдшеру ФАП для профилактического осмотра обратилась женщина 24 лет. Жалобы: на обильные бели.

Анамнез: менструация отсутствует, два месяца назад произошли срочные роды доношенным плодом, массой 3800, кормит грудью.

Объективно: состояние удовлетворительное., АД 120/80 мм рт. ст., пульс 80 уд./мин., температура 36,8 молочные железы мягкие, соски чистые, лактация достаточная. Живот мягкий, безболезненный.

Осмотр в зеркалах: шейка матки увеличена в размере, поверхность ее ярко - красная , бархатистая, легко травмируется. При сближении передней и задней губ с помощью зеркал ярко-красная поверхность исчезает. Во влагалище бели слизистого характера.

1.Выявите проблемы женщины.

2.Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его,

3.Расскажите о дополнительных методах исследования и лечения при заболеваниях шейки матки.

4.Составьте алгоритм действий фельдшера ФАП.

5.Продемонстрируйте на фантоме технику биопсии шейки матки с помощью конхотома.

Эталон ответа:

1. Приоритетные проблемы: обильные бели.

Потенциальные проблемы; инфицирование, цервицит малигнизация.

2. Диагноз; эрозированный эктропион (деформация шейки матки после ее разрыва).

Диагноз устанавливается на основании анамнеза - 8 недель назад были роды, и вероятно небольшие разрывы шейки матки, которые привели к ее деформации , вывороту шейки и формированию эрозированного эктропиона. Подтверждают диагноз клинические симптомы: бели, гиперемия и эрозия поверхности шейки матки.

3. Дополнительные методы исследования при заболеваниях шейки матки:

мазок на онкоцитологию; кольпоскопия; биопсия.

Лечение эктропиона шейки матки - диатермоконизация.

4.  Направить женщину на консультацию к акушеру - гинекологу для подтверждения диагноза и назначения лечения.

5. Биопсия - это прижизненное взятие небольшого объёма ткани для гистологического исследования с целью диагностики при подозрении на рак шейки матки, Больная укладывается на гинекологическое кресло, с помощью зеркал обнажается шейка матки, обрабатывается настойкой йода 5%, затем конхотомом берется кусочек ткани, помещается в 5% раствор формалина или 96° спирт, и
отправляется на гистологическое исследование с соответствующим направлением, где указывается: Ф.И.О. больной, возраст, адрес и предположительный диагноз.

Задача № 13 34

Вызов фельдшера ФАП на дом к больной женщине 43 лет.

Жалобы: на значительное кровотечение из половых путей в течение 8 дней, Сегодня кровотечение усилилось, у женщины появилось головокружение, слабость, шум в ушах. Данное кровотечение было расценено самой женщиной как очередная менструация.

Анамнез: менструальный цикл установился своевременно и был нормальным до 40 лет. В течение последних трех лет менструации стали более обильными длительными. Половая жизнь с 23 лет, было двое родов и один аборт без осложнений. В течение последних 10 лет женщина не беременеет, хотя и не предохраняется, Три года назад обнаружена миома матки, и женщина была поставлена на диспансерный учёт. Лечение не было рекомендовано, так как размеры опухоли были небольшими ( 8 недель). В дни менструации больная принимала сокращающие препараты.

Объективно: состояние средней тяжести, Кожные покровы бледноватые АД 100\70 - 110\65 мм. рт, ст., пульс - 86 ударов в минуту ритмичный. Живот мягкий безболезненный, участвует в акте, дыхания. Мочеиспускание не нарушено. Наружные половые органы сформированы правильно. Шейка при осмотре зеркалами чистая. Матка в нормальном положении, безболезненная, увеличена до 10-11 недель, поверхность ровная, гладкая, плотноватой консистенции, своды свободные, придатки не определяются. Выделения кровянистые, в умеренном количестве,

Задания.

1.Выявите проблемы женщины,

2.Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.

3.Назовите, какие дополнительные методы исследования применяют для уточнения диагноза.

3.Определите тактику фельдшера и перечислите методы лечения у данной больной.

4.Продемонстрируйте взятие мазков на гонорею с провокацией.

Эталон ответа:

1.  Приоритетные проблемы больной: кровотечение слабость, головокружение, шум в ушах

Потенциальные проблемы: тревога в связи с угрозой повторения кровотечения и развития более серьезных осложнений тревога в связи с необходимостью операции тревога в связи с подозрением на злокачественный процесс.

2.  Предполежительный диагноз: Субмукозная миома матки.
Диагноз ставится на основании анамнеза и клинических данных:

- три года назад была диагностирована миома матки, обильные, длительные менструации, что характерно для субмукозной миомы,

3. С целью уточнения диагноза можно применить дополнительные методы исследования: УЗИ, пробное выскабливание полости матки с целью исключения злокачественного процесса, гистероскопия, гистеросальпингография, лапароскопия

4. Фельдшер в конкретной ситуации обязан транспортировать больную в гинекологический стационар. Наиболее рационально - в гинекологическое отделение онкологического диспансера.
Необходимо ввести больной перед транспортировкой: кровоостанавливающие, сокращающие средства.
На современном этапе субмукозные миомы лечат только оперативными методами: ампутация тела матки или экстирпация матки, если узлы располагаются низко, исходят из шейки.

5. Провокация - это искусственное обострение воспалительного процесса.
Цель: подтверждение критерия излеченности больной,

Применяют следующие методы провокации: физиологический - это дни менструации: биологический - введение гоновакцины, пирогенала, продигиозана термический - тепловая процедура механический - гинекологический массаж химический - обработка шеечного канала уретры 3% раствором азотнокислого серебра.

Больную приглашают в последний день менструальных выделений, применяют какой - либо метод провокации и через 24-48-72 часа берут мазки из уретры, цервикального канала и прямой кишки.

Больная не должна мочиться 1,5-2 часа, её укладывают в кресло, массажируют уретру через переднюю стенку влагалища ложечку Фолькмана вводят в уретру и затем на предметном стекле пишут "U" вводят в шеечный канал и на предметном стекле пишут "С"; из прямой кишки пишут "R".

Мазки берут три дня подряд в течение трех циклов и всего девять раз, При отрицательных ответах всех мазков женщина считается здоровой и снимается с диспансерного учета.

Задача 14 35

На прием к фельдшеру ФАП обратилась женщина 40 лет. Жалобы: на болезненные и обильные менструации, а так же пред и после менструальные выделения коричневого цвета.

Анамнез: менструации с 13 лет, по 5 дней через 28 дней, до последнего года были безболезненными, Замужем. Было 2 родов и три медицинских аборта. Перенесенные заболевания: холецистит, дисфункция яичников. В последнее время появились коричневого цвета выделения перед и после менструации, менструации стали болезненными, обильными, длительными.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные. Ад 100\бО мм рт. ст., пульс 85 ударов в минуту. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. При бимануальном исследовании - матка увеличена, бугристая, болезненная.

Задания

1.Выявите проблемы пациентки.

2.Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.

3.Перечислите дополнительные методы обследования для подтверждения диагноза.

4.Составьте алгоритм действия фельдшера и план лечения данной патологии.

5.Продемонстрируйте технику ассистенции при выскабливании полости матки.

Эталон ответа:

1.Приоритетные проблемы; альгодисменорея, пред и послеменструальные выделения коричневого цвета. Потенциальные проблемы: нарушение менструального цикла, бесплодие, постгеморрагическая анемия,

2. Диагноз; эндометриоз тела матки (аденомиоз),

Эндометриоз тела матки устанавливается на основании анамнеза, в котором указано, что раньше менструации были безболезненными., регулярными. Уточняют диагноз наличием клинических симптомов: альгодисменореи, меноррагии, пред- и послеменструальных выделений коричневого цвета, а также с помощью бимануального исследования: : матка увеличена, бугристая, болезненная.

3. Для подтверждения диагноза эндометриоза применяют дополнительные методы исследования: кольпоскопию, биопсию шейки с последующим гистологическим исследованием, УЗИ, гистероскопию, гастеросальпингографию,

лапароскопию, ректороманоскопию, колоноскопию.

4. Направить пациентку на консультацию к акушеру - гинекологу для подтверждения диагноза и назначения лечения: дать рекомендации по исключению тепловых процедур (баня, ванная, спринцевания и другие),

Основные методы лечения эндометриоза:

гормональный ( препараты даназол, дановал, гестринон, золадекс, норколут, томаксифен, дюфастон)

хирургический ( молодым женщинам производят иссечение эндометриодных разрастаний, при аденомнозе 3 степени при сочетании с миомой проводят ампутацию матки, при эндометриозе яичников - резекция эндометриоидной кисты).

комбинированной ( хирургический и гормональный)

крио- и лазеротерапия.

5. Выскабливание слизистой оболочки матки проводится с диагностической и лечебной целью.

Набор инструментов:ложкообразное влагалищное зеркало, зеркало подъемник,

корнцанг, пулевые щипцы, маточный зонд, наборы расширителей, кюретки.

Необходимы • спирт, настойка йода, стерильный перевязочный материал, флаконы с раствором формалина для сохранения полученного материала для гистологического исследования.

Женщина укладывается на гинекологическое кресло, наружные половые органы и внутренняя поверхность бедер обрабатываются настойкой йода. Во влагалище вводят ложкообразное зеркало, затем зеркало-подъемник, Обнажается шейка матки, обрабатывается настойкой йода и за переднюю губу шейки захватываются пулевыми щипцами. Проводится .зондирование матки. Затем расширяется цервикальный канал и проводится раздельное выскабливание шейки матки и полости матки. Фельдшер при ассистировании держит зеркала, а затем направляет полученный материал на. гистологическое исследование. Выписывает направление с указанием ФИО, возраста,, адреса, отделения, ткани, полученной при соскобе, клинический диагноз.

 

Задача.15 36

На прием к фельдшеру ФАП обратилась больная 42 лет,

Жалобы: на беспорядочные кровянистые выделения, жидкие водянистые бели с примесью крови.

Анамнез: половая жизнь с 20 лет. Было 2 родов, 9 искусственных медицинских абортов, Последний аборт был 5 лет назад. Не предохраняется, беременность не наступает. Роды и аборты протекали, со слов больной, без осложнений, Последние менструация - 2 недели назад, В прошлом переболела метро-эндометритом. Считает себя больной три месяца.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, температура в норме, Р - 76 ударов в минуту, ритмичный, АД 130\90 - 140\80 мм. рт. ст. Кожа и видимые слизистые бледноватые. Функция сердечно-сосудистой системы и органов дыхания без особенностей, Живот мягкий, безболезненный, Мочеиспускание не нарушено. Функция желудочно-кишечного тракта без патологии. Шейка при осмотре зеркалами неувеличена, обычной окраски. На передней губе - эрозия размерами в диаметре 1 ,5 х 1 ,5 см. ярко розового цвет. Ткани эрозии хрупкие, при контакте крошатся и кровоточат, ткани вокруг эрозии плотные инфильтрированные, При двуручном исследовании матка не увеличена, в нормальном положении, плотно - эластичной консистенции, подвижная, безболезненная. Боковые своды влагалища глубокие, свободные, придатки не определяются,

1 , Выявите проблемы женщины.

2.Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его,

3.Перечислите, какие дополнительные методы исследования можно применить для подтверждения диагноза,

4.Определите тактику фельдшера.

5.Продемонстрируйте на фантоме пробное выскабливание полости матки,

1 .Приоритетные проблемы больной: беспорядочные кровянистые выделения жидкие водянистые бели тревога больной в отношении возможности злокачественного процесса

Потенциальные проблемы: риск угрозы её жизни риск развития метастазов в соседние и отдалённые органы.

2. Предположительный диагноз; рак шейки матки I стадии.

Клинические признаки: беспорядочные кровянистые выделения жидкие водянистые бели, эрозия шейки матки с характерными особенностями: ткани эрозии хрупкие, кровоточат при контакте и крошатся, а ткани вокруг эрозии плотные, инфильтрированные,

3. Дополнительные методы исследования:

проба Шиллера (для этого смазывают патологический очаг раствором Люголя. Ткани, пораженные раком, йодом не окрашиваются, а здоровые ткани окрашиваются в буро-коричневый цвет) кольпоскопия, биопсия с последующим гистологическим исследованием иссеченной ткани, лимфография.

4.Фельдшер обязан больную срочно направить в онкологический диспансер.

5.Показания для пробного выскабливания - это подозрение; на злокачественный процесс на задержку элементов плодного яйца на туберкулезный процесс-кровотечения неясной этнологии.

Необходимо приготовить: зеркала, пулевые щипцы, маточный зонд, расширители Гегара, кюретки, корнцанга,

При данной операции последовательно выполняют: зондирование полости матки, расширение шеечного канала, выскабливание эндометрия. Полученную ткань заливают спиртом или раствором формалина и отправляют в гистологическую лабораторию. В направлении отмечают: ФИО больной, возраст, адрес, дату и клинический диагноз. Операция проводится с обезболиванием (ингаляционный, внутривенный наркоз, местное обезболивание).

 

ЗАДАЧИ ПО ОКАЗАНИЮ ДОВРАЧЕБНОЙ ПОМОЩИ ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ

АКУШЕРСТВО

Задача № 1

Вызов фельдшера скорой помощи к беременной женщине 19 лет, беременность на сроке 34 недели.

Жалобы : на головную боль, мелькание мушек перед глазами, боль в эпигастральной области, была однократная рвота.

Анамнез: беременность первая, состоит на учете в женской консультации. Две недели назад было обнаружено повышение АД до 140 \ 90, 145\95 мм. рт. ст., от госпитализации в ОПБ беременная отказалась.

Объективно: кожные покровы бледные, лицо одутловато, АД -160/100, 170/110 мм. рт, ст., на ногах отеки.

1.  Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

2,. Составьте алгоритм действий оказания доврачебной помощи.

3.    Продемонстрируйте технику измерения АД у беременных.

Эталон ответа:

1. Диагноз: беременность 34 недели преэклампсия. Беременность устанавливается на основании анамнеза, женщина состоит на диспансерном учете в женской консультации,

Преэклампсия подтверждается клиническими симптомами: •повышением АД; отеками на ногах; головной болью, нарушением зрения, болью в эпигастрии.

2. Учитывая, что преэклампсия, как правило, является предшествующей стадией эклампсии, последовательность оказания доврачебной помощи должна быть следующей;

дать наркоз с закисью азота;

внутривенно ввести 0,25% р-ра дроперидола 2-4 мл, 2,5% р-р седуксена 2,0 мл, 25% р-ра магния сульфата 10 мл;

измерить АД - повторно;

бережно на носилках госпитализировать вакушерский стационар;

передать сообщение по рации,

3. Измерение АД у беременных производится на. обеих руках.

Последовательность действий:

наложите манжетку на обнаженное плечо на 2 -3 см выше локтевого сгиба. Одежда не должна сдавливать плечо выше манжетки;

закрепите манжетку так плотно, чтобы между ней и плечом проходил только один палец; руку беременной положите в разогнутом положении ладонью вверх, мышцы расслаблены; соедините манометр с манжеткой;

нащупайте пульс на плечевой артерии в области локтевого сгиба и поставьте на это место фонендоскоп, закрепите вентиль на груше и накачайте в манжетку воздух. Воздух нагнетайте до тех пор, пока давление в манжетке по показаниям манометра не превысит примерно на 30 мм рт. ст, тот уровень при котором перестает определяться пульсация лучевой артерии. Откройте вентель и медленно, со скоростью не более 20 мм рт, ст, в секунду, выпускайте воздух из манжетки. Одновременно фонендоскопом выслушивайте тоны на плечевой артерии и следите за показателями шкалы манометра,

при появлении первых звуков (тоны Короткова) на плечевой артерии отметьте уровень систолического давления.

величина диастолического давления соответствует моментам резкого ослабления или полного исчезновения тонов на плечевой артерии.

 

Задача № 2

Поступил вызов к беременной женщине 22 лет. срок беременности 38 недель.

Жалобы на головную боль, ухудшение зрения. При обследовании у беременной появились мелкие фибриллярные подергивания мышц лица и рук, затем присоединились тонические и клонические судороги, дыхание остановилось, появился цианоз лица, изо рта появилась пена, окрашенная кровью. АД 170/110, 175/110 мм рт. ст,, приступ продолжался 1,5 минут.

1.Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

2.Составьте алгоритм действий по оказанию доврачебной помощи.

3.Продемонстрируйте на фантоме технику выслушивания сердцебиения плода.

1. Диагноз: беременность первая, 38 недель. Эклампсия.

Эклампсия подтверждается наличием судорожного припадка, которому предшествовали симптомы преэклампсии: головная боль, нарушение зрения, Приступ судорог длился в несколько этапов:

фибриллярные сокращения мышц лица,

тонические судорога,

клонико-тонические судорога,

кома.

2. Алгоритм действия доврачебной помощи;

во время приступа беременную удерживают, чтобы она не травмировала себя; в рот вводят резиновый воздуховод, чтобы предотвратить западение языка;

при восстановлении дыхания дают кислород, при длительном апноэ начинают вспомогательную вентиляцию с помощью дыхательного аппарата;

если возможно, аспирируют слизь из верхних дыхательных путей и полости рта;

при остановке сердечной деятельности проводят закрытый масса»: сердца и все приемы сердечной реанимации;для прекращения судорог вводят 0,25% р-р дроперндола 2-4 мл, 2,5%р-р седуксена- 2мл. , 25%р-р сернокислой магнезии - 10 мл; бережная госпитализация на косилках в акушерский стационар; •передать сообщение по рации в род дом, 3, Техника аускультации плода у беременных и рожениц.

Аускультация проводится акушерским стетоскопом, широкая воронка которой прикладывается к оголенному животу женщины.

Сердечные тоны плода лучше прослушиваются со стороны позиции, на уровне грудной клетки плода. Во время беременности при головном предлежании и первой позиции стетоскоп устанавливается слева ниже пупка, при второй позиции - справа ниже пупка, При тазовом предлежании стетоскоп устанавливается справа или слева, в зависимости от позиции выше пупка.

Задача № 3

Вызов к беременной женщине 20 лет, срок беременности 28 недель. Жалобы; на постоянную боль в животе, больше справа, была однократная рвота.

Анамнез: заболела накануне, вечером, появилась ноющая боль в правой подвздошной области, утром боли усилились, присоединились тошнота и рвота,

Объективно: состояние удовлетворительное, температура 37,8, АД 120\80 мм. рт. ст., пульс 90 ударов в минуту, язык сухой, обложен серым налетом, Живот увеличен за счет беременности, при пальпации правой подвздошной области отмечаются напряжение мышц брюшной стенки и резкая болезненность. Симптом Щеткина - Блюмберга положительный,

Задание

1.Сформулируйте диагноз и обоснуйте его,

2.Составьте алгоритм действий фельдшера по оказанию неотложной помощи.

3.Продемонстрируйте пальпацию частей плода на поздних сроках беременности,

1. Диагноз; беременность 28 недель, Острый аппендицит.

Диагноз острого аппендицита устанавливается на основании клинических симптомов: боль внизу живота, больше справа, в подвздошной области, тошнота, рвота, повышение температуры (до 37,8°С), учащение пульса (90 уд./мин.), сухой, обложенный налетом язык, напряжение мышц брюшной стенки живота и положительный симптом Щеткнна - Блюмберга.

2,.Немедленная госпитализация в машине скорой помощи, в сопровождении фельдшера, с сиреной в хирургическое отделение для проведения оперативного лечения.

3, Пальпацию живота беременной производят по плану, применяют 4 приема Леопольда, Алгоритм выполнения манипуляции - в соответствии со стандартом.

  Задача № 4

Вызов к беременной женщине 27 лет. Жалобы : на тянущие боли внизу живота,

Анамнез- беременность третья, желанная, состоит на учете в женской консультации. Две первые беременности закончились искусственными абортами. Последняя менструация три месяца назад.

Объективно; состояние удовлетворительное, пульс 80 ударов в минуту АД 120\80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, Кровянистые выделения из половых путей отсутствуют.

1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его,

2. Составьте алгоритм действий по оказанию доврачебной помощи.

3. Продемонстрируйте технику взятия мазка на гонорею.

1. Диагноз: беременность 12 недель. Самопроизвольный угрожающий аборт,

Беременность 11 - 12 недель устанавливается на основании данных анамнеза: последняя менструация три месяца назад, На самопроизвольное начало угрозы аборта указывает тот факт, чтобеременность желанная и женщина состоит на учете в женской консультации. Симптомами угрозы выкидыша являются; тянущие боли внизу живота, в пояснице (в анамнезе два медицинских аборта, которые спровоцировали угрозу прерывания беременности).

2. Последовательность оказания доврачебной помощи: успокоить женщину, убедив ее, что беременность можно сохранить; внутримышечно ввести 1%р-р Но-шпы2 мл; госпитализировать в гинекологический стационар с целью сохранения беременности.

3. Мазок следует брать до мочеиспускания.

Женщина укладывается на гинекологическое кресло. Указательным и большим пальцами левой руки разводят малые половые губы, ложечкой Фолькмана берут содержимое из уретры, после предварительного массажа уретры и наносят на предметное стекло в виде буквы «U". Затем во влагалище вводят зеркало Куско и берут содержимое из цервикального канала другим концом ложечки Фолькмана, наносят на предметное стекло в виде буквы «С». Мазок высушивают и проводят бактериоскопию

Задача № 5

Фельдшера ФАЛ вызвали на дом к беременной женщине 30 лет, беременность желанная.

Жалобы на маточное кровотечение и схваткообразные боли в животе.

Анамнез: беременность четвертая, первая закончилась родами, две последние медицинскими абортами. Последняя менструация была три месяца назад. Беременная состоит на учете у фельдшера ФАЛ, В течение последних 2 -3 дней появились ноющие боли внизу живота, которые час назад приняли схваткообразный характер. Появилось кровотечение.

Объективно; беременная бледная, пульс 90 уд./мин,, АД 100\бО мм рт. ст. Живот болезнен при пальпации. На подкладной пеленке кровь.

1.Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

2.Составьте алгоритм действий по оказанию доврачебной помощи.

3.Подготовьте инструменты для выскабливания полости матки.

1. Диагноз: беременность 12 недель. Самопроизвольный аборт в ходу. Кровотечение.

Беременность 12 недель устанавливается на основании анамнеза, последняя менструация была 3 месяца назад. Самопроизвольность аборта подтверждается тем. что беременность желанная и женщина состоит на диспансерном учете в женской консультации, Стадия аборта устанавливается на основании клинических признаков: схваткообразных болей в животе и обильного кровотечения. Это говорит о том, что плодное яйцо отслоилось от стенки матки полностью и изгоняется из полости матки. Кровотечение подтверждается наличием крови на наружных половых органах, бедрах и подкладной пеленке.

2. Последовательность действий по оказанию неотложной помощи;
измерить АД, подсчитать пульс;

уложить на носилки;

наладить систему для внутривенного введения физраствора;

внутривенно ввести сокращающие матку средства: окситоцин 5 ЕД. или 0,2 %р-р метилэргометрина -1мл;

кровоостанавливающие средства: 10%р-р хлористого кальция 10 мл, внутримышечно ввести 1%р-р викасола -1,0мл;

-на машине скорой помощи с сиреной госпитализировать в гинекологическое отделение в сопровождении фельдшера;

передать сообщение по рации.

Задача № б

Вызов к беременной женщине, в возрасте 30 лет.

Жалобы: на схваткообразные боли внизу живота и обильные кровянистые выделения из половых путей.

Анамнез: беременность первач, желанная, протекала нормально, срок беременности 14 недель. Десять дней назад перенесла грипп. В течение последних двух дней появились тянущие боли внизу живота, в последние б часов боли усилились, возникло кровотечение. Со слов женщины родился плод.

Объективно: состояние средней тяжести, кожа и слизистые бледные, пульс 90 ударов в мин, АД 100\60 мм. рт. ст. Из половых путей наблюдается сильное кровотечение.

 

1.Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

2.Составьте алгоритм действий по оказанию доврачебной помощи,

3.Продемонстрируйте на фантоме биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания.

1. Диагноз: беременность 14 недель. Самопроизвольный неполный аборт.

Срок беременности выясняется из данных анамнеза. Самопроизвольность аборта подтверждается тем, что беременность желанная, женщина состояла на учете. Причиной самопроизвольного выкидыша является перенесенное вирусное заболевание - грипп.

Неполный аборт подтверждается наличием схваткообразных болей в животе, обильным маточным кровотечением и рождением плода, Эти данные указывают на то, что плодное яйцо родилось, а другие элементы плодного яйца остались в полости матки.

2.  Алгоритм действий фельдшера:
уложить женщину на носилки;
измерить АД, подсчитать частоту пульса;

наладить инфузионную систему с физраствором, внутривенно ввести раствор окснтоцина 5 Ед, 10%р-р хлористого кальция - 10 мл, 5%р-р аскорбиновой кислоты - 5 мл, внутримышечно 1%р-р внкасола 1 мл;

немедленная госпитализация в гинекологический стационар на машине скорой помощи, с сиреной, передать сообщение по рации.

3. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания - это сумма движений плода, которые он проделывает с целью приспособления к размерам малого таза. Самый нормальный биомеханизм родов - при переднем виде затылочного предлежания, т. к. головка у плода проходит своим мальм косым размером =9,5 см через самые большие размеры малого таза.

/ момент. Головка во входе в малый таз делает сгибание в результате чего первой опускается в полость малого таза затылочная кость.

2момент. Внутренний поворот головки: начинается во входе и заканчивается в выходе из малого таза. Одновременно головка совершает поступательное движение. Личико плода и большой родничок поворачиваются кзади, затылок и малый родничок - кпереди. Стреловидный шов из поперечного размера во входе в малый таз постепенно переходит в прямой размер выхода из малого таза, в полости малого таза он находится в одном из косых размеров.

3 момент. Разгибание головки. При этом подзатылочная ямка прижимается к нижнему краю симфиза и вокруг нее головка разгибается; постепенно рождаются -затылок, теменные бугры, лобик и в последнюю очередь личико и подбородок.

4 момент. В полость малого таза опускается плечевой пояс плода, Плечики опускаются до тазового дна межплечевой линией в поперечном размере, но родиться через поперечный размер выхода в таком положении они не смогут. Поэтому, с целью приспособления к прямому размеру выхода (он увеличивается в родах до 11.5 -12 см), плечики совершают внутренний поворот и
межплечевая линия устанавливается в прямом размере выхода. Головка делает наружный поворот затылком в сторону позиции, т.к. спинка возвращается обязательно в прежнюю сторону. Далее под нижний кран симфиза подходит переднее плечико и фиксируется, и над промежностью рождается заднее плечико, из-под симфиза рождается переднее плечико и окончательно все туловище.
Проводной точкой является малый родничок, который располагается в центре родовой опухоли.

Задача № 7

Поступил вызов к беременной женщине 20 лет, срок беременности 35 недель.

Жалобы: на постоянные боли внизу живота, незначительные кровянистые выделения из половых путей.

Анамнез: данная беременность первая, протекала нормально, но впоследние две недели появились отеки и повысилось АД до 140/90 и 143/90 мм. рт. ст,

Объективно: кожные покровы бледные, АД 140/90 и 150/95 мм рт. ст. -пульс 90 ударов в мин., тонус матки повышен, сердцебиение плода глухое, 120 ударов в мин., на ногах отеки, из половых путей незначительные кровянистые выделения темного цвета со сгустками. При транспортировке в акушерский стационар состояние беременной ухудшилось, АД .100/60 -мм. .рт, ст., пульс 100 ударов в мин., появилось: головокружение, холодный липкий пот, бледность кожных покровов, шум в ушах..

 

1.Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

2.Составьте алгоритм действий при оказании доврачебной помощи.

3.Продемонстрируйте на фантоме технику наложения швов на промежность при разрыве первой
степени.

Эталон ответа.

1. Диагноз: беременность 35 недель. ОПТ - гестоз, средней тяжести. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Геморрагический шок первой степени.

ОПТ гестоз средней тяжести установлен на основании клинических симптомов; повышение АД 140\90 и 150/95 мм. рт. ст. н отеки на ногах.

ОПТ - гестоз является, в данном случае, способствующим фактором для возникновения тяжелого осложнения беременности, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Преждевременная отслойка подтверждается наличием жалоб; незначительного кровотечения из половых путей, сильной болью в животе.

Геморрагический шок подтверждается клиническими симптомами: бледностью кожных покровов, снижением АД, тахикардией, гипоксией плода.

2. Алгоритм действий фельдшера:
измерить АД, подсчитать частоту пульса;
уложить на носилки;

начать капельное введение физ. раствора и плазмозамещающих растворов;

немедленная госпитализация в акушерский стационар в машине скорой помощи с включенной сиреной;

передать сообщение по рации в родильный дом.

3. Наложение швов на промежность производится после рождения последа при соблюдении всех правил асептики и антисептики, Перед наложением швов обнажают рану промежности, высушивают ее и приступают к наложению швов. При разрыве первой степени вначале накладывают кетгутовые швы на слизистую влагалища, затем на кожу промежности. Швы накладываются на расстоянии 1 см друг от друга. Иглой захватывают все слон ткани, при этом не оставляют щели-карманы, где возможно скопление послеродовых выделений с
Последующим инфицированием. Наложенные швы обрабатывают йодонатом.

 

Задача № 8

Вызов к роженице 40 лет, рожает дома, роды в срок.

Жалобы; на схваткообразные боли в животе и пояснице, боли начались 6 часов назад.

Объективно: схватки частые, болезненные, к ним присоединились потуга. Матка напряжена, не расслабляется в паузе, нижний сегмент перерастянут, болезненный при пальпации, контракционное кольцо на уровне пупка, роженица беспокойная. Во время обследования внезапно появилась очень сильная боль внизу живота, со слов женщины, как удар ножом в живот, после этого родовая деятельность прекратилась, появилось головокружение, слабость, АД 100/60 мм рт. ст. При аускультации сердцебиение плода не выслушивается, при пальпации через брюшную стенку живота определяются части плода.

1.Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

2, Составьте алгоритм действий оказания неотложной помощи.

4.Продемонстрируйте на фантоме классическое, ручное пособие при тазовом предлежании.

Эталон ответа:

1. Диагноз; беременность 39-40 недель, Первый период родов, самопроизвольный разрыв матки, мертвый плод.

Самопроизвольный разрыв тела матки установлен на основании клинических симптомов: сильных болей внизу живота, подобных удару ножа; прекращения родовой деятельности; пальпации частей плода через брюшную стенку; признаков геморрагического шока,

2. Роженица нуждается в срочной операции.

Алгоритм действия фельдшера при оказании неотложной помощи: измерить АД, подсчитать частоту пульса; уложить роженицу на носилки; транспортировку осуществляют при внутривенном введении плазмозамещающих растворов (желатиноль, изотонический раствор хлорида натрия и другие); передать сообщение по рации в роддом; на машине с сиреной госпитализировать роженицу в акушерский стационар,

4.Классическое, ручное пособие при тазовом предлежании.

Цель пособия — выведение ручек и головки плода. Особенности пособия: первой выводим заднюю ручку; ручку выводим одноименной рукой.

Техника пособия:

определяют заднюю ручку,

противоположной рукой захватывают ножки плода и отводят туловище плода к противоположному бедру матери;

одноименную руку по спинке плода вводят во влагалище и за локтевой сгиб, умывательным движением, выводят заднюю ручку;

обеими руками берут за грудную клетку и поворачивают туловище плода на 180°, чтобы спинка плода прошла под симфизом, а передняя ручка опустилась вниз;

таким же способом выводят вторую ручку;

туловище плода поворачивают спинкой кпереди, одновременно головка поворачивается личиком кзади;

головку выводим способом Мориссо- Левре.

Задача

Фельдшера ФАП вызвали к родильнице, выписанной из родильного дома 5 дней назад. Жалобы на повышение температуры до 39 градусов, озноб, боль в правой молочной железе,

.Анамнез: болеет шестой день, вначале появились трещины на сосках, затем боль в области молочной железы и повышение температуры,

Объективно: температура 39,2 , правая молочная железа увеличена, напряжена, горячая на ощупь. Кожа в верхнем наружном квадранте отечная, гиперемированная, при пальпации определяется плотный инфильтрат с размягчением в центре. Подмышечные лимфоузлы справа увеличенные, болезненные при пальпации,

1.Сформулируйте диагноз и обоснуйте его,

2.Составьте алгоритм действий оказания доврачебной помощи.

3.Продемонстрируйте на фантоме технику оказания акушерского пособия при переднем виде затылочного предлежания.

Эталон ответа

1.Диагноз: послеродовый период (10 сутки), правосторонний ннфильтративно- гнойный мастит. Правосторонний инфильтративно-гнойный мастит установлен на основании анамнеза: роды 10 дней назад, трещины на сосках, что является входными воротами для инфекции. Инфильтративно- гнойная форма мастита подтверждается наличием клинических симптомов: температуры, боли и напряжения в правой молочной железе. Кожа в наружно-верхнем квадранте отечная, гиперемированная, при пальпации определяется плотный, болезненный инфильтрат с размягчением в центре и все эти симптомы характерны для гнойно - инфильтративного мастита.

2. Алгоритм действий фельдшера;

внутримышечно ввести 50%р-р анальгина 2мл,1%ор-р димедрола 1 мл, ампициллина 500000 ЕД.

наложить фиксирующую повязку на правую молочную железу.

срочно госпитализировать в хирургическое отделение для оперативного лечения.

3. Акушерское пособие при переднем виде затылочного предлежания

Цель пособия: предупреждение родовых травм плода и родовых травм у матери.

Перед оказанием пособия: проводят обработку роженицы; готовят инструменты для осмотра мягких тканей родовых путей матери; готовят набор инструментов и перевязочного материала для обработки новорожденного; акушерка готовится как к полостной операции.

Акушерка встает справа от роженицы и начинает оказывать пособие с момента прорезывания головки,

1 момент Кисть левой руки располагают на лобке, а кончиками пальцев растягивают дополнительно ткани Бульварного кольца, При этом головка дополнительно сгибается: сдерживается чрезмерно быстрое продвижение головки и предупреждается преждевременное разгибание ее. Головка медленно продвигается вниз и прорезывается.

2 момент Когда затылок родится и область подзатылочной ямки упирается в нижний край симфиза . роженице запрещают тужиться с этого момента и до выведения всей головки. Акушерка захватывает всей левой рукой головку и постепенно, осторожно ее разгибает, в этот момент правой рукой сводят с головки ткани промежности, Над промежностью рождается лоб, личико и подбородок,

3 момент С очередной потугой головка поворачивается личиком к левому или правому бедру матери. Одной рукой придерживают головку плода, а указательный палец другой руки со стороны спинки плода вводят в подмышечную впадину переднего плечика и делают тракцию кзади до тех пор, пока переднее плечико не подойдет под лобковую дугу. После этого освобождают заднее плечико, Для
этого : одной рукой головку приподнимают кпереди, указательный палец другой руки вводят в подмышечную впадину заднего плечика и делают тракцию кпереди, освобождается заднее плечико, Затем обеими руками обхватывают грудную клетку плода и направляют туловище кверху, рождение нижней части туловища проходит без затруднении, Ребенка укладывают на заранее приготовленное
место. И в первую очередь очищают верхние дыхательные пути от слизи, чтобы он мог сделать первый вдох.

ГИНЕКОЛОГИЯ

Задача № 1

На ФАП доставлена женщина 28 лет.

Жалобы: на слабость, головокружение и сильные боли внизу живота, которые возникли внезапно, боли иррадиируют во влагалище и прямую кишку.

Анамнез: считает себя беременной, последняя менструация пять недель назад.

Объективно; состояние средней тяжести, кожа бледная, АД 90\55мм рт ст. Пульс 100 ударов в минуту, живот резко болезненный, симптом Щеткина - Блюмберга положительный, При попытке встать с кушетки женщина потеряла сознание.

Задания

1.Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2.Составьте алгоритм действия фельдшера и обоснуйте каждый этап,

3.Подготовьте инструменты к пункции заднего свода влагалища.

1. Диагноз: прервавшаяся внематочная беременность. Диагноз подтверждают;

данные анамнеза: задержка менструации на пять недель.

клинические симптомы; внезапно возникшие боли внизу живота, слабость и головокружение, тахикардия, гипотония, и обморок - свидетельствуют о внутреннем кровотечении, которое возникло при разрыве маточной трубы,

2. Алгоритм действий фельдшера;

уложить женщину, опустив головной конец, для увеличения притока крови к головному мозгу; на низ живота положить пузырь со льдом для сокращения сосудов и уменьшения кровотечения;

ввести кровоостанавливающие средства, 10% р-р кальция хлорида -10 мл. внутривенно, 1% р-р викасола -1 мл. внутримышечно для повышении свертываемости крови;

немедленная госпитализация в гинекологическое отделение для оперативного лечения, в сопровождении фельдшера. Транспортировка осуществляется в горизонтальном положении.

3,  Инструменты для пункции заднего свода влагалища:
ложкообразное зеркало

зеркало-подъемник для выведения шейки матки;
корнцанг для обработки стенок влагалища;

пулевые щипцы для захватывания шейки;

шприц с длинной иглой для прокола и отсасывания содержимого Дугласового кармана;

спирт 70°;

ватные шарики.

Задача №10

Вызов к женщине 27 лет.

Жалобы: схваткообразные боли внизу живота, темные кровянистые выделения из половых путей, отсутствие менструации в течение 5 недель.

Анамнез; Менструации с 13 лет без особенностей. Замужем. Были одни роды и три медицинских аборта. Перенесенные заболевания - воспаление придатков матки.

Объективно; состояние средней тяжести, бледность кожных покровов, АД - 100/60 мм рт. ст., пульс 100 уд/мин. Живот вздут, в нижних отделах симптом Щеткина -Блюмберга положительный.

Задания

1.Сформулируйте предположительный диагноз

2.Составьте алгоритм действий для оказания доврачебной помощи.

3.Подготовьте набор инструментов для пункции заднего свода влагалища.

Эталон ответа

1. Диагноз: внематочная беременность, трубный аборт.

Диагноз установлен на основании анамнеза: отсутствие менструации в течение 5 недель (вероятный признак беременности). Прерывание внематочной беременности по типу трубного аборта подтверждают жалобы больной и клинические симптомы; приступы схваткообразной боли, после которой появляются кровянистые выделения из половых путей, темного цвета и симптомы внутреннего кровотечения; бледность кожных покровов, тахикардия, снижение АД, положительный симптом Шеткина - Блюмберга.

2. Алгоритм действий:
измерить АД и подсчитать пульс;
уложить больную на носилки;
положить холод на низ живота;

срочно госпитализировать на носилках в гинекологический стационар, в машине скорой помощи с сиреной;

при транспортировке осуществлять внутривенное введение плазмозамещающих растворов (желатиноля, лактосола, изотонического раствора и др.);

сообщить по рации в стационар о предстоящей операции.

3. Набор инструментов для пункции заднего свода влагалища ложкообразное зеркало, зеркало подъемник для выведения шейкикорнцанг для обработки стенок влагалища пулевые щипцы для захватывания шейки шприц с длинной иглой для пункции задней стенки влагалища, отсасывания содержимого Дугласового кармана.

Задача №11

Вызов к женщине 42 лет.

Жалобы: на сильные , постоянные боли в животе, которые возникли после физического напряжения, продолжаются в течение 4 часов.

Анамнез: менструальная функция без особенностей, было двое родов, 2 мед. аборта. В течение последних 7 лет жизни при регулярной половой жизни и без применения контрацептивов беременность не наступает.

Объективно: состояние средней тяжести, положение вынужденное, АД 110/7Омм.рт,ст., пульс 90 уд/мин. Сердце и легкие без особенности. Живот слегка вздут, напряжен, не участвует в акте дыхания, при пальпации резкая болезненность, особенно в нижних отделах , Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. В правой подвздошной области определяется опухолевидное образование размером с куриное яйцо, мало подвижное, резко болезненное,

Задания

1.Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.

2.Составьте алгоритм действий фельдшера и обоснуйте каждый этап

3.Продемонстрируйте технику влагалищного спринцевания.

1. Диагноз: перекрут ножки кисты (кистомы) яичника, Острый живот.

Диагноз подтверждают клинические симптомы и данные объективного исследования: острое начало заболевания, постоянные, сильные боли в животе, которые возникли после физического напряжения, определение опухолевидного образования при пальпации правой подвздошной области

2. Алгоритм действий фельдшера:

уложить на носилки, положить холод на низ живота

немедленно госпитализировать в гинекологический стационар на машине с сиреной

-сообщить по рации о предстоящей операции.

З.Для влагалищного спринцевания необходима кружка Эсмарха, емкостью 1,5-2 литра, р-р лекарственного средства 1,5-2 литра.            

Спринцевание проводят: в положении лежа на гинекологическом кресле, наконечники стерилизуют кипячением. Проверив температуру жидкости, спускают некоторое количество жидкости, обмывают струей воды наружные половые органы и вводят наконечник во влагалище на глубину 4-5см. Струя воды должна быть направлена в область заднего свода,

Задача № 12

На ФАП доставлена женщина 32 лет-Жалобы - на слабость и острые боли внизу живота, которые более выражены слева. Боли возникли внезапно час назад.

Анамнез - больная стоит на диспансерном учете по поводу хронического воспаления придатков матки. Последняя менструация была две недели назад,

Объективно: общее состояние средней тяжести, кожа бледная. АД 95/60 мм рт ст. Пульс 98 уд./ мин. Живот мягкий, резко болезненный в нижних отделах, симптом Щеткина - Блюмберга положительный.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте алгоритм действий фельдшера.

3. Продемонстрируйте на фантоме технику бимануального исследования. Эталон ответа

1. Диагноз - апоплексия яичника, Геморрагический шок 1 стадии,

Диагноз устанавливается на основании анамнеза: стоит на диспансерном учете, по поводу воспаления придатков матки; последняя менструация была 2 недели назад, что указывает на период овуляции.

Диагноз подтверждают клинические симптомы: слабость, бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония, острые боли внизу живота, симптом раздражения брюшины - положительный симптом Щеткина -Блюмберга.

Геморрагический шок подтверждают: АД 95/60 мм рт. ст., тахикардия, бледность кожных покровов.

2. Алгоритм действий фельдшера:

уложить женщину, опустить головной конец для увеличения притока крови к головному мозгу;

создать строган покой;

положить холод на низ живота для сокращения сосудов и уменьшения кровотечения;

ввести кровоостанавливающие средства, 10% р-р кальция хлорида 10 мл внутривенно, 1% р-р викасола 1мл внутримышечно для повышения свертываемости крови;

немедленная госпитализация в гинекологическое отделение для оперативного лечения в сопровождении фельдшера.

3. Техника бимануального исследования:
уложить больную на гинекологическое кресло;
провести катетеризацию мочевого пузыря;

в стерильных перчатках приступают к бимануальному исследованию;

указательным и большим пальцем левой руки разводят малые половые губы, а указательньй и средний палец правой руки вводят во влагалище. Оценив состояние влагалища, шейки матки и заднего свода, пальцы правой руки переводят в передний свод, а левую руку укладывают на переднюю брюшную стенку и приближают её к правой руке, исследуют матку, затем переводят обе руки сначала в правый свод, затем в левый свод влагалища - исследуют придатки матки.

В конце исследования обращают внимание на характер, цвет и запах выделений,

Задача № 13

Вызов к женщине, упала на острый предмет на стройке. Жалобы: на боль в области половых органов, кровотечение.

Объективно; состояние средней тяжести, бледная, стонет, АД 100/60 мм рт, ст., пульс 90 уд./мнн, В области лобка, больших половых губ гематома и рваная рана.

 

1.Сформулируйте диагноз и обоснуйте его,

2.Составьте алгоритм действий фельдшера скорой помощи по оказанию неотложной помощи.

3.Продемонстрируйте на фантоме технику введения влагалищного тампона,

Эталон ответа

1. Диагноз: травма наружных половых органов, гематома, рваная рана наружных половых органов, наружное кровотечение.

Диагноз устанавливается на основании анамнеза; падение на острый предмет на стройке, а также на основании объективного осмотра и клинических симптомов: гематомы в области лобка и больших половых губ, рваной раны, кровотечения, бледности кожных покровов, снижения АД, тахикардии.

3. Алгоритм действий фельдшера:
провести первичную обработку раны;
наложить асептическую "Т" образную повязку;
положить холод на область гематомы через повязку;

срочно госпитализировать на носилках в гинекологическое отделение больницы, где проводится вторичная обработка раны, а также специфическая профилактика столбняка путем введения противостолбнячной сыворотки;

при транспортировке приступить к инфузионной терапии плазмозамещающими растворами с добавлением аскорбиновой кислоты

4. Техника введения влагалищных тампонов: уложить женщину на гинекологическое кресло; во влагалище ввести зеркало Куско, обнажив шейку матки; корнцангом ввести во влагалище тампон, смоченный лекарственным составом; удерживая тампон около шейки матки, удалить из влагалища зеркало, а затем и корнцанг,

Через 10-12 часов потягиванием за свободный конец тесьмы женщина сама удаляет тампон из влагалища.

 

 

---

Дата добавления: 2021-04-23; просмотров: 91; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!