ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ .
ПРИЛОЖЕНИЕ: 4.1. СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ.
Кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики.
Зав. кафедрой: проф. Ю. А. Ширшов.
Преподаватель:___________________________
Куратор:_________________________________
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
I . ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ
Фамилия, имя, отчество (обозначаются начальной и конечной буквами)____________________________
Пол, возраст, место и дата рождения, национальность, семейное положение, профессия______________________________________
Домашний адрес___________________________________________
Дата поступления больного в клинику__________________
II. ЖАЛОБЫ
(на момент курации)
III. АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Начало, развитие заболевания и его течение до поступления больного в клинику и до момента курации.
Первые симптомы болезни, последовательность появления неврологических симптомов и их динамика. Причина заболевания, по мнению больного.
Обстоятельства, предшествовавшие и сопровождавшие начало заболевания (инфекции, интоксикации, физические и психические травмы, охлаждение, перенапряжение и др.). Проведенное лечение и его результаты
IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
1. Возраст родителей при рождении больного. Течение беременности и родов у матери (токсикоз первой и второй половины беременности, продолжительность родов, пособия, осложнения в родах). Родился ли в срок, каким по счету. Характер вскармливания. Начало стояния, ходьбы, речи. Особенности развития в детстве и юности.
|
|
|
2. Перенесенные заболевания, хронические интоксикации (алкоголь, никотин и др.), травмы, хирургические операции: аллергические состояния.
3. Семейный анамнез: инфекции (туберкулез, сифилис, бруцеллез), алкоголизм, злокачественные новообразования, сосудистые и другие заболевания.
4. Наследственность. Выяснение наличия у родственников заболеваний, аналогичных заболеванию курируемого больного. Составление родословной с учетом семейного анамнеза. Причины смерти в семье.
5. Половая жизнь (время наступления полового созревания, менструальный цикл, количество беременностей и их исход, климакс, время его появления и признаки).
6. Трудовая жизнь (начало трудовой деятельности, профессия, характеристика работы, режим труда, профессиональные вредности).
7. Жилищно-бытовые условия. Условия жизни, начиная с детства. Жилище, питание, отдых — его характер и продолжительность.
V. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
Общая оценка состояния: состояние удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. Самочувствие. Положение больного (естественное, вынужденное). Выражение лица. Температура тела. Степень питания. Телосложение и особенности строения. Вес, рост. Состояние кожного покрова, подкожно-жирового слоя и слизистых оболочек. Лимфатические железы. Состояние волос, ногтей. Костная система, суставы. Состояние внутренних органов: дыхания, кровообращения, мочеполовых и др.
|
|
|
Внутрисекреторные расстройства: тиреотоксикоз, микседема, акромегалические и другие расстройства роста, тетания, симптомы Xвостека и Труссо.
VI. СОСТОЯНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Состояние сознания: возбуждение, оглушенность, спячка (летаргия), сопор, кома. Оценка по шкале комы Глазго.
Общемозговые явления: головная боль (локализация, характер, длительность), рвота, головокружение, брадикардия.
Меиингеальный синдром: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний), типичная поза, гиперестезия.
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫЕ НЕРВЫ
1 пара – обонятельный нерв. Проверяется состояние обоняния с обеих сторон.
2 пара — зрительный нерв. Острота зрения, поля зрения, цветоощущение, глазное дно.
3 — 4 — 6 пары – глазодвигательный, блоковидный, отводящий нервы. Форма, величина зрачков, реакция их на свет, конвергенцию и аккомодацию. Ширина глазных щелей, движение глазных яблок, вид косоглазия, двоение предметов перед глазами. Симптом Аргайль — Робертсона.
|
|
|
5 пара — тройничный нерв. Состояние различных видов чувствительности на коже лица Точки Балле, корнеальный и конъюнктивальный рефлексы. Состояние жевательных мыши (атрофия, напряжение). Исследование вкуса.
7 пара — лицевой нерв. Наморщивание лба в складки, зажмуривание глаз, оскаливание зубов. Исследование вкуса.
8 пара – слуховой и вестибулярный нервы. Острота слуха справа, слева: шепотная речь, аудиометрия, исследование камертоном на высокие и низкие тона. Проба Ринне (соотношение костной и воздушной проводимости), проба Вебера (асимметрия восприятия звучания камертона, поставленного на середину темени).
Вестибулярные пробы. Головокружение, нистагм.
* Исследуются и вносятся в историю болезни все указанные в схеме неврологические симптомы независимо от отсутствия тех или иных признаков болезни.
9 – 10 пара — языкоглоточный и блуждающий нервы. Глотание. Носовом оттенок голоса, подвижность мягкого неба при фонации. Рефлексы с мягкого неба и с задней стенки глотки. Бульбарный и псевдобульбарный паралич.
11 пара – добавочный нерв. Состояние грудинно-ключично-сосковой и трапециевидной мышц, повороты головы в стороны и вниз, поднимание плеч.
|
|
|
12 пара — подъязычный нерв. Высовывание языка, отмечается отклонение его в сторону, состояние мышц языка — атрофия, фибриллярные подергивания.
ЧУВСТВИТЕЛЬНАЯ СФЕРА
1. Боли и парестезии, их характер, локализация.
2. Болезненность нервных стволов. Болевые точки Валле. Симптомы натяжения: седалищного нерва — Ласега, Нери, Бонне; бедренного нерва — Вассермана, Мацкевича.
3. Поверхностные виды чувствительности: болевая, температурная, тактильная.
4. Глубокие виды чувствительности: мышечно-суставное чувство, вибрационное чувство и чувство давления.
5. Сложные виды чувствительности: стереогноз, двумерно-пространственное чувство, тактильная дискриминация двух точек. Сознание положения тела и его частей в пространстве.
6. Синдром Броун — Секара.
ПРИМЕЧАНИЕ. При исследовании всех видов чувствительности определяется и описывается характер, степень расстройства (анестезия, гипестезия, гиперестезия, гиперпатия) и область расстройств. Расстройство чувствительности зарисовывается на схеме.
ДВИГАТЕЛЬНАЯ СФЕРА
1. Активные движения. Объем и скорость движений. Проба Барре.
2. Мышечная сила. Исследуются мышечная сила симметричных мышечных групп путем сопротивления силе исследуемого. Динамометрия.
3. Пассивные движения, их объем.
4. Мышечный тонус. Повышение (гипертония), понижение (гипотония), атония, ригидность (феномен «зубчатого колеса»),
5. Атрофия мышц. Обмер конечностей. Отмечается распространение и степень выраженности мышечных атрофии. Фибриллярные и фасциркулярные подергивания мышц.
6. Механическая возбудимость мыши.
7. Координация движений:
8. а) локомоторная: пальценосовая, коленно-пяточная, указательные пробы, адиадохокинез;
9. б) статическая; симптом Ромберга;
10. в) асинергия.
11. Походка. Описывается тип походки: спастическая, гемиплегическая, паретическая, степпаж, мозжечковая, табетическая, сенситивная атаксия, «утиная», с насильственными движениями, щадящая и др.
12. Речь: дизартрия, с носовым оттенком, афония, скандирование, заикание, анартрия, мутизм.
13. Гиперкинезы: хореический, атетоз, тики, торсионный спазм, ммиоклонии, дрожание и др.
14. Судорожный синдром. Эпилептические припадки общие (большие, малые, эпилептический статус) и местные (Джексона, Кожевникова). Истерические, спазмофильные и др. судороги.
РЕФЛЕКСЫ
I. Нормальные рефлексы
1. Сухожильные рефлексы: с сухожилий двухглавой и трехглавой мышц, коленные, с ахилловых сухожилий.
2. Периостальные рефлексы с шиловидного отростка лучевой кости.
3. Кожные рефлексы: брюшные, подошвенные, мошоночные.
4. Рефлексы со слизистых оболочек: корнеальные. конъюнктивальные, с мягкого неба и с задней стенки глотки.
II. Патологические рефлексы
1. Пирамидные патологические симптомы:
а) на нижних конечностях (стопные): Бабинского, Оппенгейма. Гордона, Шеффера ( разгибательная группа). Россолимо, Бехтерева, Жуковского (сгибательная группа); клонус стопы, коленной чашки;
б) на верхних конечностях: Бехтерева, Россолимо, Жуковского.
2. Защитные рефлексы на нижних и верхних конечностях.
3. Синкинезни: глобальные, имитационные.
4. Патологические экстрапирамидные симптомы. Симптом Гордона.
5. Псевдобульбарные рефлексы: ладонно-подбородочный Маринеско-Радовичи. губной рефлекс Вюрпа, хоботковый, сосательный, подбородочный. Насильственный плач и смех.
6. Хватательный рефлекс Янишевского.
ВЕГЕТАТИВНЫЕ И ТРОФИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
1. Синдром Клода Бернара — Горнера.
2. Трофические расстройства: кожи (истончение, сухость, их локализация), ногтей, жировой ткани (липодистрофия), мышц (миодистрофия), костей, суставов (остеопатия, артропатия), пролежни.
3. Вазомоторные расстройства: дермографизм, местный и рефлекторный и его типы — белый, поднимающийся, стойкий, нестойкий, расстройства вазомоторов и их реакции на психические и физические раздражения, нервные отеки. Акроцианоз.
4. Пиломоторный рефлекс и пиломоторные реакции.
5. Потоотделение, салоотделение, слюноотделение.
6. Оволосение и его аномалии (локальный гипертрихоз, алопеция).
7. Орто- и клиностатические пробы.
8. Тазовые органы: расстройства мочеиспускания (задержка, недержание и др.), расстройства акта дефекации (задержка, недержание), расстройства половых функций эрекции, либидо и др.
ИССЛЕДОВАНИЯ ВЫСШИХ КОРКОВЫХ ФУНКЦИИ
1. Исследование речи. Выявление моторной, сенсорной, амнестической афазии.
2. Исследование письма. Выявление аграфии.
3. Исследование чтения. Выявление алексии.
4. Исследование счета. Выявление акалькулии.
5. Исследований праксиса. Выявление расстройств действия, не обусловленных параличом, т. е. апраксии.
6. Исследование гностических функций. Выявление зрительной, слуховой, вкусовой агнозии.
7. Нарушение схемы тела, незнание о своей болезни (анозогнозия).
ПСИХИКА
1. Состояние сознания: ориентировка в отношении самого себя, места и времени, кома, сопор.
2. Поведение при обследовании, отношение к своему заболеванию (сознание своей болезни). Критическая оценка и эмоциональная реакция на свое заболевание.
3. Состояние интеллекта: память, внимание, сообразительность, мышление (темп, связность, речевые формулировки, бедность лексикона, высокопарность).
4. Эмоциональная сфера. Возбуждение, депрессия, степень их выраженности. Утомляемость. Слабодушие.
5. Психопатологические явления: галлюцинация, бред, навязчивые состояния и другие явления.
6. Сон, его расстройства.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование крови, мочи, спинномозговой жидкости.
Исследование глазного дна. Оториноларингологическое исследование. Рентгенография черепа, позвоночника. КТ головного мозга и позвоночника. МРТ головного и спинного мозга.
Исследование электровозбудимости нервов и мышц. Электромиография (ЭМГ). Электроэнцефалография (ЭЭГ). Эхоэнцефалография (ЭХОЭГ).
ДНЕВНИК ЗА ВРЕМЯ ПРЕБЫВАНИЯ КУРАТОРА В КЛИНИКЕ СВОДКА ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ДАННЫХ (с выделением основных неврологических синдромов).
ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ (с зарисовкой очага поражения на схемах нервной системы).
ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА (клинико-анатомического, этиологического и синдромального).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ .
ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ, КЛИНИКА, ТЕЧЕНИЕ, ЛЕЧЕНИЕ курируемого больного и принципы лечения изучаемого заболевания. Выписывание рецептов.
ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ТРУДОВАЯ И ВОЕННАЯ ЭКСПЕРТИЗА. Изученная и цитированная при написании истории болезни литература.
Дата добавления: 2021-04-15; просмотров: 36; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!