II Этап сестринского процесса. Установление проблем пациента и формулирование сестринского диагноза.
Сестринская история болезни.
Отделение: Хирургическое
Дата поступления: 10.05.12
L. Биографические данные.
1.Ф.И.О Садырин Роман Юрьевич
2.Как обращаться к пациенту: Роман Юрьевич
Дата рождения(полных лет).10.10.1960
3.Пол: М
4.Домашний адрес: г. Наро-Фоминск ул.Полубоярова д.1 кв 191
5.Проффессия: Водитель
6.Образование: Полное среднее
L этап сестринского процесса. Обследование пациента.
Субъективные данные
1.Причина поступление в стационар (со слов пациента):Предъявлял жалобы на острые боли в верхних отделах живота, тошноту.
2.Жалобы пациента на день осмотра: На момент курации больной предъявлял жалобы на ноющие боли в эпигастральной области средней интенсивности, не зависящие от приёма пищи. Ирадирует в поясницу и имеет опоясывающий характер.
3.Проблемы пациента:
-Приоритетные: острые боли в верхних отделах живота, тошнота, рвота не приносящая облегчения.
-Потенциальные: Разлитой перитонит, образование кисты поджелудочной железы, абсцесс, тромбозы сосудов брюшной полости, свищи, сахарный диабет.
История настоящего заболевания
Считает себя больным: в течение 6 недель, когда впервые появились боли в верхних отделах живота, тошнота, многократная рвота, не приносящая облегчения, не связанная с приёмом пищи. По Экстренным показаниям доставлен в стационар хирургического отделения.
Что пациент ожидает от пребывания в стационаре: полного выздоровление.
|
|
|
История жизни
1.Перенесенные заболевания: ОРВИ, грипп
2.Наследственность: не отягощена
-Курение: курит две пачки в день
-Употребление алкоголя (наркотиков): отрицает
3.Аллергический анамнез: аллергию на лекарственные средства отрицает
4.Условия жизни: Удовлетворительные
Объективное обследование.
Физическое состояние
Сознание: ясное
Состояние: Удовлетворительное
Положение вынужденное
Телосложение: Нормостеническое
Состояние питания: нормальное
Рост:188
Вес:75 кг
Температура тела: 36.7
Кожа и видимые слизистые оболочки цвет обычный, сыпи нет, влажность в норме, тургор кожи не изменен. Видимые слизистые без изменений. Придатки кожи без особенностей. Периферические лимфоузлы пальпируются подчелюстные, подмышечные, паховые узлы размером с горошину, изменены. Затылочные, околоушные, передние и задние шейные, надключичные, подключичные, локтевые, и подколенные лимфоузлы не пальпируются, кожные покровы над ними не изменен.
Костно-мышечная система. Форма черепа, позвоночника, конечностей нормальная. Форма суставов правильная, кожаные покровы и температура над ними не изменена, движение свободное и безболезненное. Мышечный слой развит умеренно, тонус мышц сохранен.
|
|
|
Система дыхания:
Дыхание через нос: свободное, выделений из носа нет
Число дыханий в 1 минуту: 18
Ритм: Ритмичное
Система органов кровообращение:
Пульс (частота, ритм, наполнение и напряжение): 72 в мин, нормального напряжения, полного наполнения, ритмичный
Артериальное давление:
-На левой руке:125/85 мм. рт. ст
-На правой руке:120/80 мм. рт. ст
Пищеварительная система:
Язык: сухой, обложен белым налётом; трещин, язв, припухлостей не обнаружено.
Зубы: полость рта требует санации
Глотание: Не нарушено
Аппетит: снижен
Рвота: Частая, не приносит облегчения
Стул: регулярный 1 раз в день
Характер кала: Оформленный, коричневого цвета.
Живот: симметричный, безболезненный
Мочеполовая система:
Мочеиспускание: свободное, безболезненное;
Частота мочеиспускание 4-5 р/сутки
Дизурические расстройства: не выявлено
Симптом Пастернадского: Отрицателен с обеих сторон
Эндокринная система:
Осмотр и пальпация щитовидной железы: в норме, без болезненная
Характер оволосения: мужской
Распределения подкожно-жировой клетчатки: по мужскому типу
Репродуктивная система: не нарушина
|
|
|
Психологическое состояние:
Эмоциональное состояние: подавлен
Во время и пространстве ориентируется
Зрение: со слов пациента не нарушено
Слух: со слов пациента не нарушено
Речь: внятная
Координация движения: не нарушена
Сон: Спокойный 8 ч
IV этап сестринского процесса. Планирование сестринских вмешательств.
Независимые вмешательства: вызвать врача, обеспечить физический и психический покой, проветривание палаты, контроль АД, ЧДД, Ps. Контроль за суточным диурезом, проведение бесед о рациональном питание, обучение приёма лекарственных средств.
Зависимые вмешательства: выполнение врачебных назначений.
Сестринская история болезни.
Отделение: Хирургическое
Дата поступления: 10.05.12
L. Биографические данные.
1.Ф.И.О Садырин Роман Юрьевич
2.Как обращаться к пациенту: Роман Юрьевич
Дата рождения(полных лет).10.10.1960
3.Пол: М
4.Домашний адрес: г.Наро-Фоминск ул.Полубоярова д.1 кв 191
5.Проффессия: Водитель
6.Образование: Полное среднее
Артериальное давление:
-На левой руке:125/85 мм.рт. ст
-На правой руке:120/80 мм рт. ст
Пищеварительная система:
Язык: сухой, обложен белым налётом; трещин, язв, припухлостей не обнаружено.
|
|
|
Зубы: полость рта требует санации
Глотание: Не нарушено
Аппетит: снижен
Рвота: Частая, не приносит облегчения
Стул: регулярный 1 раз в день
Характер кала: Оформленный, коричневого цвета.
Живот: симметричный, безболезненный
Мочеполовая система:
Мочеиспускание: свободное, безболезненное;
Частота мочеиспускание 4-5 р/сутки
Дизурические расстройства: не выявлено
Симптом Пастернадского: Отрицателен с обеих сторон
Эндокринная система:
Осмотр и пальпация щитовидной железы: в норме, без болезненная
Характер оволосения: мужской
Распределения подкожно-жировой клетчатки: по мужскому типу
Репродуктивная система: не нарушина
Психологическое состояние:
Эмоциональное состояние: подавлен
Во время и пространстве ориентируется
Зрение: со слов пациента не нарушено
Слух: со слов пациента не нарушено
Речь: внятная
Координация движения: не нарушена
Сон: Спокойный 8 ч
II Этап сестринского процесса. Установление проблем пациента и формулирование сестринского диагноза.
Настоящие проблемы пациента: Острые бои в верхних отделах живота, тошнота, рвота не проносит облегчения, симптом Куллена
Приоритетная проблема (сестринский диагноз):острая боль в верхних отделах живота, рвота, тошнота
Потенциальные проблемы (риск развития осложнений):Разлитой перитонит, образование кисты поджелудочной железы, абсцесс, тромбозы сосудов брюшной полости, свищи, сахарный диабет.
Краткосрочные: через 4 часа рвота устранена
Долгосрочные: острые боли в верхних отделах живота устранены полностью к моменту выписки
IV этап сестринского процесса. Планирование сестринских вмешательств.
Независимые вмешательства: вызвать врача, обеспечить физический и психический покой, проветривание палаты, контроль АД,ЧДД,Ps. Контроль за суточным диурезом, проведение бесед о рациональном питание, обучение приёма лекарственных средств.
Зависимые вмешательства: выполнение врачебных назначений.
| азвание препарата | Кеторол | Инсули |
| Из какой группы | Нейростероидные- противовоспалительные препараты | Гормональные препараты поджелудочной железы |
| Фармакологическое Действие | ПВП, оказывает выраженное анальгезирующее действие, обладает также противовоспалительным и у мереным жаропонижающим действием. | Является специфическим сахаропонижающим средством, обладает способность регулировать углеводный обмен, усиливает усвоение тканями глюкозы и способствует её превращению в гликоген, облегчает также проникновение глюкозы в клетки тканей |
| Показания | Болевой синдром сильной и умеренной выраженности: травмы, зубная боль, боли в послеродовом и послеоперационном периоде, онкологические заболевания, миалгия, невралгия, радикулит, вывихи, растяжения, ревматические заболевания | Сахарный диабет l типа (инсулинозависимый) |
| Побочный эффект | Гастралгия, диарея ,запор, рвота | Развитие липодистрофии |
| Противопоказания | Гиперчувствительность | Гипогликемия |
| Пути введения и форма выпуска | В/м, В/в и в нутрь | П/к |
| Назначения доза | 2,0 3р.д в/м | 4 ед п/к |
План сестринского ухода
Ф.И.О. пациента: Садырин Роман Юрьевич
Отделение: хирургическое
№палаты: №8
| Дата | Проблемы пациента | Цели (ожидаемый результат) | Вмешательства. Действие медсестры | Периодичность кратность, частота оценки | Конечная дата достижения цели | Итоговая оценка эффективности |
| 10.05.12 | Настоящие: Боль в эпигастральной области опоясывающего характера, тошнота, рвота. Приоритетная: Боль в эпигастральной области, рвота Потенциальные: Разлитой перитонит, образование кисты, тромбозы сосудов брюшной полости, свищи, сахарный диабет | Краткосрочные: Через 2 дня у пациента прекратится рвота, боли в эпигостральной области утихнут Долгосрочные: К моменту выписки у пациента прекратятся боли в эпигостральной области, тошнота | Независимые: Обеспечить пациенту покой, диету Измерение:Ps, Чдд, АД Зависимые: По назначению врача Кеторол Инсулин Взаимозависимые: Взятие крови на клинический анализ | 2 раза в день 2,0 р.д в/м 4 ед п/к 1 раз | 12.05.12 22.05.12 | Цель Достигнута Цель достигнута |
Дата добавления: 2021-04-15; просмотров: 54; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!