Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ)

Обзор ишемической болезни сердца

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) возникает вследствие нарушений коронарного кровоснабжения, в большинстве случаев связанного с атеросклеротическим поражением коронарных артерий. Клинические проявления ИБС включают в себя бессимптомную ишемию миокарда, стенокардию, острые коронарные синдромы (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда) и внезапную кардиальную смерть. Для диагностики ИБС наибольшее значение имеют данные клиники, изменения ЭКГ, результаты нагрузочных проб (стресс-тест), а также, в части случаев, данные коронарографии. Профилактика заболевания сводится к воздействию на модифицируемые факторы риска (гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия, гиподинамия, ожирение и курение). Медикаментозные и хирургические методы лечения направлены на уменьшение ишемии миокарда, а также восстановление или улучшение коронарного кровоснабжения.

В развитых странах ИБС является лидирующей причиной смертности среди пациентов независимо от пола, составляя примерно одну треть от всей смертности. Смертность составляет около 1 на 10 000 мужчин белой расы в возрасте 25–34 лет и примерно 1 на 100 в возрасте 55–64 лет. Смертность среди белых мужчин в возрасте 35–44 лет выше в 6,1 раза по сравнению с женщинами той же возрастной группы. По неизвестным причинам эти половые различия менее заметны среди светлокожих и у пациентов с сахарным диабетом. Смертность у женской подгруппы пациентов увеличивается после наступления менопаузы и после 75-летнего возраста, становясь равной или превышая таковую у мужчин.

Этиология

Обычно ишемическая болезнь сердца обусловлена

Атеросклерозом коронарной артерии: субинтимальным отложением атером в крупных и средних коронарных артериях

Реже ишемическая болезнь сердца обусловлена

Спазмом артерии

Нарушение функции эндотелия сосудов может способствовать развитию атеросклероза и содействует спазму коронарных артерий. В настоящее время эндотелиальная дисфункция приобретает все большую значимость в качестве причины стенокардии при отсутствии стеноза или спазма поверхностных артерий сердца (синдром X).

Редкими причинами ИБС могут быть такие состояния, как эмболия коронарной артерии, диссекция, аневризма (например, при болезни Кавасаки), явления васкулита (СКВ, сифилис).

Патофизиология

Часто атеросклероз сердца неравномерно поражает различные сосуды, но обычно возникает в участках, для которых характерно возникновение турбулентностей в токе крови (места бифуркаций сосудов). По мере роста атеросклеротической бляшки происходит прогрессивное сужение просвета артерии, приводящее к ишемии миокарда (что часто приводит к стенокардии). Степень тяжести стеноза, необходимая для развития ишемии, зависит от текущих потребностей миокарда в кислороде.

Иногда атеросклеротические бляшки могут внезапно разрываться или расслаиваться. Точные причины данного явления не установлены, однако предполагается, что разрыв бляшки может быть связан с ее морфологическими изменениями, содержанием кальция и воспалительными процессами, приводящими к размягчению ядра бляшки. При возникновении разрыва происходит выход коллагена и других протромбогенных веществ, которые активируют тромбоциты и запуск коагуляционного каскада, приводящие к острому тромбозу артерии и прекращению коронарного кровотока; наступает ишемия миокарда. Клинические последствия острой ишемии миокарда, которые обобщенно называются острым коронарным синдромом (ОКС), зависят от локализации и степени коронарной обструкции и могут варьировать от нестабильной стенокардии до трансмурального инфаркта миокарда и внезапной смерти.

Спазм коронарной артерии является транзиторным фокальным повышением сосудистого тонуса, приводящим к значимому сужению просвета артерии и снижению коронарного кровотока; что может быть причиной возникновения ишемии миокарда (вариантной стенокардии). Внезапное возникновение сужения в коронарной артерии может служить триггером для формирования тромба и развития ИМ или жизнеопасных нарушений ритма. Спазм может развиваться в коронарных артериях, как имеющих признаки атеросклероза, так и без них.

Факторы риска

Факторы риска развития ишемической болезни сердца такие же как факторы риска развития атеросклероза:

Высокие уровни в крови липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) холестерина (см. Дислипидемия)
Высокие уровни в крови липопротеина а
Низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) в крови
Сахарный диабет (особенно тип 2)
Курение
Ожирение
Отсутствие физической активности
Высокий уровень апопротеина В (апо В)
Высокий уровень С-реактивного белка (СРБ) в крови

Курение может быть более сильным прогностическим фактором развития ИМ у женщин (особенно в возрасте до 45 лет). Кроме того, имеют значение генетические факторы, различные системные нарушения (артериальная гипертензия, гипотиреоидизм) и метаболические нарушения (например, гипергомоцистеинемия). Высокий уровень апо B может указывать на повышенный риск, в то время как уровень общего холестерина или уровень ЛПНП остаются нормальными.

Высокая концентрация С-реактивного белка в крови является маркером нестабильности бляшки и процессов воспаления. Данный предиктор имеет более тесную связь с острыми коронарными событиями, чем уровень ХС ЛПНП. Увеличение уровня триглицеридов и инсулина (как отражение инсулинорезистентности) может являться фактором риска развития заболевания, однако для однозначных суждений полученных данных пока недостаточно. Курение является фактором риска ИБС; также риск ИБС возрастает при определенных диетических предпочтениях – высококалорийная пища, насыщенная жирами и бедная фитосоединениями (содержащимися во фруктах и овощах), пищевыми волокнами, витаминами С, D и Е; также пища относительно бедная омега-3 (n-3) полиненасыщенными жирными кислотами (ПНЖК – как минимум у некоторых людей); и плохая переносимость стресса.

Анатомия артерий сердца

Правая и левая коронарные артерии отходят от правого и левого коронарных синусов корня аорты непосредственно над отверстием аортального клапана. Коронарные артерии разделяются на крупные и средние ветви, которые проходят по поверхности сердца (эпикардиальные коронарные артерии) и далее дают более мелкие ветви, которые распространяются в миокарде.

Левая коронарная артерия начинается в виде широкого ствола и вскоре делится на переднюю нисходящую (ПНА), огибающую (ОА) и в некоторых случаях – промежуточную (ramus intermedius) артерии. ПНА обычно располагается в передней межжелудочковой борозде и у части людей распространяется за верхушку сердца. Эта артерия кровоснабжает передние отделы межжелудочковой перегородки (включая проксимальную проводящую систему) и переднюю часть свободной стенки левого желудочка. Огибающая артерия, которая, как правило, меньше, чем ПНА, снабжает боковую свободную стенку ЛЖ.

Большинство людей имеют правое доминирование: Правая коронарная артерия проходит вдоль предсердно-желудочковой (АВ) борозды по правой стороне сердца; она питает синусовый узел (в 55%), правый желудочек и обычно АВ-узел и нижнюю стенку миокарда. Около 10–15% людей имею левый тип коронарного кровоснабжения: ОА значительно крупнее правой и распространяется в предсердно-желудочковой борозде до задней поверхности сердца, где кровоснабжает заднюю стенку и АВ-узел.

Лечение

Медикаментозная терапия, включающая антитромботические лекарственные средства, гиполипидемические лекарственные средства (например, статины) и бета-блокаторы
Чрескожное коронарное вмешательство
При остром тромбозе, иногда фибринолитические препараты
Аортокоронарное шунтирование

Основными целями лечения являются: уменьшение рабочей нагрузки на сердце за счет снижения потребления кислорода и улучшения коронарного кровотока, а в долгосрочной перспективе – прекращение и обратное развитие процессов атеросклероза. Кровообращение в коронарных артериях можно улучшить с помощью чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) или шунтирования коронарной артерии (АКШ). При остром тромбозе коронарной артерии возможно применение фибринолитических препаратов.

Медикаментозная терапия

Тактика ведения пациентов с ИБС зависит от симптомов, сердечной функции и наличия других заболеваний. Рекомендуемая терапия включает в себя антиагрегатные препараты для предотвращения образования тромбов и статины для снижения уровня ЛПНП холестерина (улучшение краткосрочных и долгосрочных результатов возможно за счет стабилизации атеросклеротических бляшек и улучшения функции эндотелия).

Бета-блокаторы эффективны для купирования симптомов стенокардии (за счет снижения частоты сердечных сокращений и сократительной способности миокарда, а также уменьшения потребности в кислороде) и снижения смертности в постинфарктном периоде, особенно при наличии постинфарктной дисфункции ЛЖ.

Блокаторы кальциевых канальцев также весьма эффективны, особенно в сочетании с бета-блокаторами, при лечении стенокардии и гипертензии, но снижение смертности при их применении не доказано.

Нитраты незначительно расширяют коронарные артерии и уменьшают венозный отток, тем самым облегчая работу сердца и быстро купируя приступ стенокардии. Пролонгирующие формы нитратов могут помочь уменьшить частоту приступов стенокардии, но данные о снижения смертности при приеме препаратов отсутствуют.

Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II являются наиболее эффективными у больных с ИБС и дисфункцией ЛЖ.

Существует малое количество доказательств для выбора тактики лечения для пациентов с эндотелиальной дисфункцией. Лечение, как правило, аналогично применяемому при типичном атеросклерозе крупных сосудов, но есть опасения, что использование бета-блокаторов может усиливать эндотелиальную дисфункцию.

Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ)

Первоначально ЧКВ включало в себя только выполнение баллонной ангиопластики. Однако примерно у 30–40% пациентов отмечалось возникновение рестеноза в течение 6 мес. и в 1 случае из 3 неизбежно требовалась повторная ангиопластика или операция АКШ. Внедрение в практику металлических стентов позволило значительно снизить частоту рестенозов, однако все же частота рестенозов и повторных вмешательств по их лечению оставалась высокой.

Применение стентов с лекарственным покрытием, которые на протяжении периода нескольких недель высвобождают антипролиферативный препарат (сиролимус), позволило снизить частоту рестеноза до 10% и ниже. По причине противоречивых сведений о применении стентов с лекарственным покрытием и после случая внезапного тромбоза стента, произошедшего в 2006 году, во многих клинических центрах снизилась частота их использования. Последующие исследования показали, что риск возникновения острого тромбоза значительно меньше, чем считалось ранее. С развитием новых платформ для стентов с лекарственным покрытием, частота тромбоза стента заметно уменьшилось. На сегодняшний день большинство ЧКВ выполняются с использованием стентов, при этом три четверти всех используемых в США стентов являются стентами с лекарственным покрытием.

Дата добавления: 2021-04-15; просмотров: 47; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

12 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!