IV. Лист сестринского наблюдения

Государственное автономное образовательное учреждение

среднего профессионального образования Республики Крым

“Евпаторийский медицинский колледж”

Сестринская история болезни

по защите

(преддипломной практики)

 

Работа студента  3 курса 4 группы

Курсатовой Сабины Рустемовны     

                                                    Методический руководитель:

Котар Т.Т.

                                                

Дата____________

Оценка_________

 

г. Евпатория, 2020г.

 

Пациент (Ф.И.О.) Труфанов М.Е.

Возраст 68 лет

Сестринский диагноз пневмония

 

Сестринская история болезни.

 

Отделение пульмонологическое

Дата поступления      27.04.2020  Время поступления 10:00

 

I. Биографические данные

1. Ф.И.О.  Труфанов Михаил Евгеньевич

2. Как обращаться к пациенту Михаил Евгеньевич

3. Дата рождения 02.02.1952 г.(полных лет) 68 лет

4. Пол   мужской

5. Домашний адрес. г.Симферополь , ул. Кима, д.24 Телефон +79780202777

6. Семейное положение женат

7. Адрес и телефон родственников, с кем можно связаться в случае г.Симферополь , ул.Кима д.24, +79780202778 – сын Денис Михайлович  

8. Профессия пенсионер

Место работы не работает

  Должность инженер

10. Образование высшее

 

II. Субъективные данные

1. Причина поступления в стационар (со слов пациента): ухудшилось состояние, поднялось температура до 40⁰С с ознобом к утру упала до 36,6⁰С с обильным потоотделением, усилился кашель, появилась обильная гнойная мокрота.

2. Жалобы: лихорадка, кашель со зловонной мокротой, беспокойство по поводу исхода заболевания.

3. Проблемы пациента: спать, есть, пить, отдыхать, работать, избегать опасности, общаться, поддерживать свое состояние.

 

История настоящего заболевания

Считает себя больным с  17.04.2020

Что провоцирует ухудшение развитие осложнений

 

История жизни

1. Перенесенные заболевания: перенес детские инфекции( ветряная оспа)

2. Факторы риска для здоровья:

Наследственность ближайшие родственники здоровы  

Вредные привычки отсутствуют

Профессиональные факторы отсутствуют

3. Аллергический анамнез аллергических реакций на продукты и медикаменты отсутствуют

4. Условия жизни материально обеспечен, живет с женой и с сына семьей, питание регулярное.

 

III . Объективное обследование

 

Физическое состояние

Сознание  заторможенное

Состояние средней-тяжести

Положение пассивное

Телосложение нормостеническое , осанка правильная

Рост  185

Вес 80 кг

Температура тела 38,5^оС.

 

Кожа и видимые слизистые оболочки: кожные покровы физиологической окраски, чистые, сухие. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно.

Придатки кожи:  Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Оволосение по мужскому типу, волосы блестящие, мягкие, сухие, не ломкие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается.

Периферические лимфоузлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные – не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны.

Костно – мышечная система:  мышечный корсет развит умеренно, тонус и сила мышц ослаблены, одинаковы с обеих сторон. Кости не деформированы. Суставы правильной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Ногтевые фаланги пальцев не изменены. Череп округлой формы, средних размеров. Позвоночник имеет физиологические изгибы.

Число дыханий: 22

Глубина:  средняя

Кашель: кашель с обильной гнойной мокротой

 

Система органов кровообращения

Пульс:  82 уд/мин

Артериальное давление:

На левой руке  140/80

На правой руке 140/80

 

Боль в области сердца: отсутствуют

Головная боль:  присутствует

Сердцебиение: ритмичное

Головокружение: при вставании

Онемение и чувство покалывания конечностей: отсутствует

 

Пищеварительная система:

Язык: язык обычных размеров, розовый, влажный, обложен белым налетом, сосочки сохранены. Полость рта санирована.

Аппетит: снижен

Рвота: отсутствует

Живот: округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

 

Мочеполовая система:

Мочеиспускание: свободное

Дизурические расстройства: не выявлено

 

Нервно-психическое состояние:

Эмоциональное состояние: слегка заторможенное

Ориентировка в окружающем: безразличен к окружающим

Зрение: со слов пациента есть отклонения

Слух: со слов пациента в норме

Координация движений: в норме

Сон: тревожный

 

IV. Лист сестринского наблюдения

Дни курации   Дата добавления: 2021-04-15; просмотров: 54; Мы поможем в написании вашей работы! Поделиться с друзьями: 12Следующая ⇒ Мы поможем в написании ваших работ! . . © 2014-2024 — Студопедия.Нет — Информационный студенческий ресурс. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав (0.073)