IV. Лист сестринского наблюдения
Государственное автономное образовательное учреждение среднего профессионального образование Республики Крым
«Евпаторийский медицинский колледж»
Сестринская история болезни
Выполнил студент
3 курса 4 группы
Специальность 34.02.01
Сестринское дело
Очной формы обучения
Базовой подготовки
Лихачев Е. А.
Методический руководитель
Котар Т.Т.
«____» _________ 2020 г. ________________
Г. Евпатория, 2020 г.
Сестринская история болезни.
Отделение: кардиологическое
Дата поступления: 20.05.2020
Время поступления: 12:30
I. Биографические данные
1. Ф.И.О. Дудкин Владимир Владимирович
2. Как обращаться к пациенту Владимир Владимирович
3. Дата рождения 23.01.1980 (полных лет) 40
4. Пол Мужской
5. Домашний адрес: г. Евпатория, ул. Вольная, д. 21
6. Телефон +7(978)22 03 601
7. Семейное положение: женат
8. Адрес и телефон родственников, с кем можно связаться в случае: ул. Вольная д. 23
9. Профессия: менеджер
Место работы: ООО “МОНОЛИТ”
Должность: заместитель начальника отдела логистики
10. Образование: высшее
II. Субъективные данные
1. Причина поступления в стационар (со слов пациента): При поступлении предъявлял жалобы на интенсивные загрудинные боли, сжимающе-давящего характера с иррадиацией в левую лопатку, возникшие в покое, сопровождающиеся сильной одышкой, учащенным сердцебиением, не купирующиеся нитроглицерином.
|
|
|
2. Жалобы: загрудинные боли, сжимающе-давящего характера, одышка при нагрузке.
3. Проблемы пациента: общая слабость, чувство неудобства при вынужденном ограничении двигательного режима, страх инвалидизации
История настоящего заболевания
Считает себя больным с 2016 года после сильного психоэмоционального стресса, когда стало повышаться артериальное давление с максимальными значениями 200/120 мм.рт.ст.
В 2017 году был госпитализирован в ГКБ с диагнозом гипертоническая болезнь. В этом же году получил инвалидность 3 группы. Назначенные препараты (названия которых больной не помнит) принимал не регулярно. В 2018 году периодически возникали носовые кровотечения, при повышении АД, которые больной не мог остановить самостоятельно (вызывал скорую помощь).
С 2019 года отмечает снижение толерантности к физическим нагрузкам, появилась одышка при быстрой ходьбе.
Ухудшение состояния произошло ночью на 20 мая: впервые в жизни в покое у больного появились интенсивные загрудинные боли сжимающе-давящего характера с иррадиацией в левую лопатку, на фоне высокого АД (230/105 мм. рт. ст.), сопровождающиеся одышкой и сердцебиением. Больной самостоятельно принял атенолол и арифон. Ангинозные боли не купировались нитроглицерином, сохранялись в течение часа, что и послужило основанием для госпитализации в ГКБ.
|
|
|
Что провоцирует ухудшение: физические нагрузки и стрессовое состояние.
История жизни
1. Перенесенные заболевания: в детстве перенёс корь, ветряную оспу, ОРЗ и ангину.
2. Факторы риска для здоровья:
Наследственность: у отца ИБС
Вредные привычки: курение, алкоголь
Профессиональные факторы: подверженность стрессам
3. Аллергический анамнез: не отягощён
4. Условия жизни: материально-бытовые условия удовлетворительные
III . Объективное обследование
Физическое состояние
Сознание: ясное
Состояние: средней тяжести
Положение: активное
Телосложение: гипостеническое
Рост: 175 см
Вес: 92 кг
Температура тела: 36,9о С
Кожа и видимые слизистые оболочки: обычной окраски
Придатки кожи: без патологических изменений
Периферические лимфоузлы: (затылочные, околоушные, поднижнечелюстные, шейные, надключичные, подключичные, грудные, подмышечные, локтевые и паховые) не увеличены.
Костно – мышечная система: без патологии
Число дыханий: 18 в минуту
Ритм: ритмичное, средней глубины
Кашель: нет
Система органов кровообращения:
|
|
|
Пульс: 75 в минуту
Артериальное давление: 140/90 мм. рт. ст.
На левой руке: 140/90
На правой руке: 145/90
Боль в области сердца: при физической нагрузке
Головная боль: не отмечается
Сердцебиение: тоны сердца ритмичные, несколько приглушены
Головокружение: не отмечается
Онемение и чувство покалывания конечностей: нет
Пищеварительная система:
Язык: влажный, без налета
Зубы: кариес
Аппетит: несколько снижен
Рвота: не отмечается
Живот: мягкий, безболезненный
Мочеполовая система:
Мочеиспускание: не нарушено
Дизурические расстройства: не выявлено, симптомы «поколачивания» при перкуссии не выявлены.
Нервно-психическое состояние:
Эмоциональное состояние: тревожность при появлении болей в сердце и одышки.
Ориентировка в окружающем: не нарушена
Зрение: со слов пациента - нормальное
Слух: со слов пациента - нормальный
Координация движений: не нарушена
Сон: не нарушен
IV. Лист сестринского наблюдения
| Дни курации
| |||
| 1 день | 2 день | 3 день | |
| Приоритетная проблема на день курации | Боль в области сердца, одышка, слабость и утомляемость | Боль в области сердца, одышка, слабость и утомляемость | Боль в области сердца, одышка, слабость и утомляемость |
| Режим | Строгий постельный | Строгий постельный | Постельный |
| Диета | Стол № 10И | Стол №10И | Стол № 10И |
| Гигиена | проведена | проведена | проведена |
| Кожные покровы | Бледно-розовые | Бледно-розовые | Бледно-розовые |
| Сознание | ясное | ясное | ясное |
| Пульс | 75-85 | 75-85 | 75-85 |
| АД | 165/105 | 145/95 | 140/90 |
| ЧДД | 20-25 | 20-25 | 20-25 |
| Температура тела | 37,2 | 36,9 | 36,8 |
| Аппетит | слабый | слабый | снижен |
| Мочеиспускание | свободное | свободное | свободное |
| Сон | нарушен | нарушен | нормальный |
| Осложнения при введении лекарств | нет | нет | нет |
|
|
|
Дата добавления: 2021-04-15; просмотров: 52; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!