Система органов кровообращения
Государственное автономное образовательное учреждение
среднего профессионального образования
Республики Крым
«Евпаторийский медицинский колледж»
Сестринская история болезни
Выполнила студентка
3 курса 2 группы
Специальность 34.02.01
Сестринское дело
Очной формы обучения
Базовой подготовки
Абдышева Юлия
«____» _________ 2020 г.
г. Евпатория,2020 год
Пациент (Ф.И.О.): Попова Анастасия Сергеевна
Возраст: 55 лет
Сестринский диагноз: Боль: имеет тупой, ноющий характер, сопровождается ощущением тяжести, распирания, давления под грудью и в верхней половине живота. Боль связанна с едой – появляется после принятия пищи спустя 15-30 минут, имеет длительную продолжительность, не отдает никуда, снижен аппетит, отрыжки, изжога, вздутие живота, неприятный вкус во рту, тошнота.
Диагноз основного заболевания: Хронический гастрит с повышенной секрецией
Сестринская история болезни
Отделение гастроэнтерологическое
Дата поступления 27.04.2020 Время поступления 11:20
I. Биографические данные
1. Ф.И.О.: Попова Анастасия Сергеевна
2. Как обращаться к пациенту: Анастасия Сергеевна
3. Дата рождения: 04.04.1965 (полных лет) 55
4. Пол: женский
5. Домашний адрес: г. Евпатория, улица Некрасова, д. 15, кв. 4
6. Семейное положение: замужем
7. Профессия: Кассир-операционист
8. Место работы: РНКБ банк
9. Должность: Кассир-операционист
|
|
|
10.Образование: высшее
II. Субъективные данные
1. Причина поступления в стационар (со слов пациента): тупые боли, имеют ноющий характер, сопровождаются ощущением тяжести, распирания, давления под грудью и в верхней половине живота.
2. Жалобы: боли в подложечной области, возникающие натощак либо вскоре после еды, изжога, отрыжка кислым, тошнота, рвота, тяжесть в подложечной области после еды, чувство переедания, переполнения желудка, неприятный привкус во рту, снижение аппетита, метеоризм, неустойчивый стул;
3. Проблемы пациента: Боли в области живота, изжога, метеоризм, рвота, неприятный привкус во рту, тошнота, рвота, снижен аппетит, неустойчивый стул.
История настоящего заболевания
Считает себя больной: с января 2019 года, когда впервые появились боли в подложечной области после приема пищи, постепенно боль стала систематической после каждого приема пищи и натощак.
Начало заболевания связывает с: переедание, употребление грубой, острой, трудноперевариваемой пищи, злоупотребление пряностями, копченостями, жирной пищей, еда всухомятку, поспешная еда с плохим пережевыванием пищи, нарушение ритма и режима питания (большой перерыв между приемами пищи, длительное голодание, обильная еда перед сном), курение.
|
|
|
Первые симптомы данного заболевания проявились тошнотой, рвотой, чувством тяжести и болями в области живота. Обратилась к гастроэнтерологу по месту жительства. Лечилась амбулаторно, какими именно препаратами назвать затрудняется. С середины марта находилась на больничном в течение 15 дней, после чего была выписана с улучшением. После больничного вышла на работу и при повторном появлении болей принимала «Кетанов» для их купирования.
История жизни
1.Перенесенные заболевания: ОРВИ, бронхит, краснуха.
Венерических заболеваний, туберкулеза, обменных заболеваний, инфекционного гепатита, ВИЧ – инфекции: нет
2.Факторы риска для здоровья:
Наследственность: не отягщена
Профессиональные факторы: нет
Вредные привычки: курит
3. Аллергический анамнез: не отягощен.
4.Условия жизни: удовлетворительные, проживает с мужем в благоустроенной квартире.
III. Объективное обследование
Физическое состояние
Сознание: ясное
Состояние: удовлетворительное
Положение: активное
Телосложение: нормостеническое
Рост: 168 см
Вес: 60 кг
Температура тела: 36, 6°С
Кожа и видимые слизистые оболочки: бледно - розового цвета, тургор кожи нормальный. Шелушения, очаговых пигментаций, высыпаний, кровоизлияний, «сосудистых звездочек», ангиом, рубцов, расчесов, сыпи, зуда – нет. Видимые слизистые оболочки: без изменений, бледно-розового цвета, нормальной влажности.
|
|
|
Придатки кожи:
Оволосение: тип оволосения соответствует женскому полу.
Ногти: форма правильная – овальная, ровная поверхность, прозрачные. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно.
Периферические лимфоузлы: (шейные, затылочные, подчелюстные, подмышечные) пальпируются, не увеличены.
Костно-мышечная система: При осмотре костей деформаций, искривлений не выявлено. На поверхности костей неровностей, утолщений нет; размягчения и болезненности при пальпации не выявлено. Степень развития мышц умеренная, при пальпации мышц болезненности нет, сила мышц в кисти, бёдрах, голени - умеренная, повышенный мышечный тонус преобладает в сгибателях верхних и нижних конечностей, судорог нет.
Дыхательная система:
Число дыханий: 19/мин
Ритм: дыхание ритмичное
Кашель: отсутствует
Система органов кровообращения
ЧСС: 78/мин
Пульс: ритмичный, частота – 78 пульсовых волн в минуту стоя и лежа, хорошего напряжения и наполнения, средней величины, артериальная стенка мягкая, ровная, плоская, эластичная. Дефицита пульса нет.
|
|
|
Артериальное давление: 90/70 мм.рт.ст.
На левой руке: 90/72 мм.рт.ст.
На правой руке: 92/70мм.рт.ст.
Боль в области сердца: нет
Головная боль: нет
Сердцебиение: в норме
Головокружение: периодичеки появляется после приема пищи
Онемение и чувство покалывания конечностей: нет
Пищеварительная система
Язык: утолщен, сохранены отпечатки зубов на боковой поверхности языка.
Зубы: полость рта санирована.
Аппетит: снижен
Рвота: периодически
Живот: Живот правильной формы, симметричный, брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания, пупок втянут. При пальпации передней брюшной стенки болезненность в точке желчного пузыря, головки поджелудочной железы и зонах, характерных для ее поражения, болезненность при пальпации по ходу толстой кишки.
Мочеполовая система
Мочеиспускание: свободное
Дизурические расстройства: не отмечались
Нервно-психическое состояние
Эмоциональное состояние: переживание за свое здоровье
Ориентировка в окружающем: ориентируется в окружающем пространстве
Зрение: со слов пациента без особенностей
Слух: со слов пациента без изменений
Координация движений: не нарушена
Сон: нормальный
План реабилитации
План реабилитации пациента
ФИО: Попова А.С.
Возраст: 55 лет.
Диагноз: Хронический гастрит с повышенной секрецией
Реабилитационные цели:
| Цели | Содержание | Результат |
| Краткосрочная | стабилизировать состояние больного, устранить клиническую симптоматику, восстановить структуру слизистой оболочки желудка, секреторную и моторную функции желудка, нормализовать функциональное состояние других органов пищеварения | Достигнут |
| Долгосрочная | Предотвратить развитие осложнений. | Достигнут |
Мероприятия:
I. Диетотерапия:
назначается щадящая диета, включающая механические, химические и объемные ограничения (диета № 1 по Певзнеру). Диета характеризуется физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащена витаминами, минеральными веществами. Режим питания дробный, 5-6 раз в день, порции небольшие. По мере улучшения самочувствия количество приемов пищи сокращается до обычного 4-разового режима питания. Особенностями технологии приготовления блюд является механическое, химическое, термическое щажение. Блюда готовятся в отварном виде или на пару, запеченные. Каши, супы – протертые, мясо – в виде котлет, фрикаделей, кнелей. Больным рекомендуются продукты, обладающие хорошими буферными свойствами: отварные мясо и рыба, яйцо всмятку и др. В пищевой рацион включаются также макаронные изделия, каши, черствый белый хлеб, сухой бисквит и сухое печенье, молочные супы. Овощи (картофель, морковь, цветная капуста) желательно тушить или готовить в виде пюре и паровых суфле. Кроме того, больным разрешаются кисели, муссы, желе, печеные яблоки, какао с молоком, слабый чай. Исключаются продукты, богатые экстрактивными веществами (усиливающие секрецию соляной кислоты) – жирные и жареные блюда, наваристые бульоны, острые закуски, приправы, копчености, богатые эфирными маслами продукты (лук, чеснок, редька, редис, шпинат, щавель), изделия из сдобного теста, ограничивается поваренная соль до 6-8 г/сут. Температура пищи от 15 ºС до 65 ºС. Но в то же время питание должно быть разнообразным, богатым белками и далеким от употребления исключительно киселей, бульонов и манной каши
Количество дней: ежедневно.
Время: в строго отведенные часы.
II. ЛФК:
Специальный комплекс гимнастики может проводиться непосредственно перед приемом или через 1–2 ч после приема пищи. Исходное положение – лежа, сидя, стоя. Упражнения проводятся в спокойном темпе, ритмично. Занятия лечебной физкультурой в стационаре проводятся при среднем уровне физической нагрузки. В содержание занятий лечебной гимнастикой и других форм ЛФК необходимо включать упражнения для крупных и средних мышц с большим числом повторений, маховые упражнения, упражнения со снарядами. Из снарядов используются гантели; начинаем с гантелей массой не более 2 кг. Упражнения для мышц брюшного пресса при болевом синдроме исключаются, а в дальнейшем их количество постепенно возрастает.
Комплекс упражнений:
1. ИП – стоя, ноги на ширине плеч, руки на поясе. На счет 1 – отвести правую ногу в сторону, 2 – вернуться в ИП. То же – левой ногой. Повторить 10–12 раз каждой ногой.
2. ИП – стоя, ноги врозь, руки вдоль туловища. Руки в стороны – вдох, наклон вперед, правой рукой коснуться левого носка – выдох, выпрямиться – вдох, наклон вперед, левой рукой коснуться правого носка – выдох. Повторить 6–8 раз.
3. ИП – стоя правым боком к спинке стула и держась за нее правой рукой. Отвести левую ногу назад, а левую руку вытянуть вперед. Производить маятникообразные движения левой ногой и рукой навстречу друг другу. Дыхание произвольное. Повторить 12–16 раз. Затем то же – правой ногой и рукой.
4. ИП – стоя лицом к спинке стула на расстоянии немного меньше длины ноги. Переносить через спинку стула (если сразу это не удается выполнить, то через сиденье) поочередно прямую правую, затем прямую левую ногу. Дыхание произвольное. Повторить 8–12 раз каждой ногой.
5. ИП – лежа на спине, ноги вытянуты, руки вдоль тела. Выполнять «танец живота», выпячивая и втягивая переднюю стенку живота толчками. Дыхание произвольное. Повторить 20–30 раз.
6. ИП – лежа на спине, руки вдоль туловища, ноги согнуты в коленях, стопы упираются в пол. Поднять таз – вдох, возвратиться в ИП – выдох. Повторить 6–8 раз.
7. ИП – лежа на правом боку, правая рука под головой, левая – вдоль туловища. Поднять в сторону-вверх прямую левую ногу и руку, вернуться в ИП. То же – правой ногой и рукой, лежа на левом боку. Повторить по 10–15 раз каждой ногой и рукой.
8. ИП – лежа на животе, опираясь руками на уровне груди. Не отрывая бедер и ног от пола, медленно выпрямить руки, прогнуть туловище, голову откинуть назад. Зафиксировать это положение на 5–10 секунд. Затем вернуться в ИП. Дыхание произвольное. Повторить 6–8 раз.
9. ИП – сидя на полу, широко разведя прямые ноги. Сделать 3–4 пружинящих наклона к правой ноге, руки скользят вдоль ноги, снова 3–4 наклона, руки скользят между ног по полу, 3–4 наклона к левой ноге, руки скользят вдоль ноги. Наклоняясь – выдох, выпрямляясь – вдох. Повторить 4–6 раз.
10. ИП – сидя на краю стула, чуть отклонившись назад, руки за головой. Круговые движения ногами в течение одной минуты, как при езде на велосипеде. Дыхание произвольное.
11. ИП – сидя на стуле, колени согнуты, ступни упираются в пол, руки на поясе. Делать наклоны туловища то влево, то вправо по 8–10 раз в каждую сторону. Дыхание произвольное.
12. ИП – сидя на стуле, руки опущены. На счет 1–2 – правую руку и ногу в сторону – вдох, 3–4 – вернуться в ИП – выдох. То же – влево. Повторить по 6–8 раз в каждую сторону.
Заключительная ходьба на месте в течение 1–2 минут, высоко поднимая колени. Дыхание произвольное.
Количество дней: ежедневно, курс 10-12 занятий.
Время: 30-40 мин.
III . Массаж: План проведения массажа: воздействие в области сегментарных корешков, на паравертебральные зоны и рефлексогенные зоны спины, шеи, живота; массаж желудка; массаж мышц брюшного пресса.
Исходное положение больного-лежа на животе. Сеанс массажа начинают с продольного попеременного поглаживания (3-5 раз), продольного выжимания по всей спине (4-6 раз). На длинных мышцах спины применяют разминание основаниями ладоней обеих рук (4-7 раз), щипцевидное (3-5 раз), выжимание ребром ладони (3-5 раз) и продольное попеременное поглаживание (3-5 раз).
Затем приступают к массажу паравертебральных зон спинномозговых сегментов D9 -D5 и С4-С5: выполняют выжимание подушечкой большого пальца (6-8 раз), разминание подушечкой большого пальца (3-5 раз), подушечками 2-го, 3-го и 4-гопальцев (3-4 раза), фалангами пальцев, согнутых в кулак (4-6 раз), комбинированное поглаживание по всей спине(3-5раз), выжимание (3-5 раз) и повторяют приемы разминания.
На широчайших мышцах спины проводят поглаживание (3-5 раз), выжимание ребром ладони (4-6 раз), поглаживание (3-5 раз). Весь комплекс повторяют 2-3 раза.
На трапециевидных мышцах после попеременного поглаживания и выжимания ребром ладони (по 3-5 раз) проводят двойное кольцевое и щипцевидное разминание (по 4-6 раз), выжимание и разминание ребром ладони (по 2-4 раза). Заканчивают поглаживанием.
Затем делают растирание вокруг левой лопатки подушечками четырех пальцев (3-5 раз), фалангами пальцев, согнутых в кулак (3-5 раз), гребнем кулака (3-5 раз). Заканчивают «пилением»-прямолинейным растиранием ребром ладони (5-7 раз) и растиранием ребром ладони под углом лопатки (3-5 раз).
Далее из положения больного лежа на спине проводится массаж грудной клетки. Процедуру начинают с продольного попеременного поглаживания и выжимания на больших грудных мышцах (по 3-5 раз).
Затем выполняются двойное кольцевое разминание (3-4 раза), «двойной гриф» (4-6 раз), потряхивание (2-4 раза), снова разминание фалангами пальцев, согнутых в кулак (3-5раз), и поглаживание (3-5 раз).
Потом с левой стороны на межреберных промежутках проводят прямолинейное спиралевидное и штрихообразное растирание подушечками четырех пальцев от грудины вниз к позвоночнику (по 3-5 раз) и поглаживание (3-4 раза).
Далее массажист становится продольно спиной к ногам пациента, ноги которого согнуты в коленных и тазобедренных суставах, и подушечками больших пальцев проводит растирание реберных дуг от мечевидного отростка грудины вниз к позвоночнику (5-7 раз).
На животе проводят поперечное поглаживание (4-7 раз), выжимание ребром ладони (3-5 раз), разминание подушечками четырех пальцев от грудины до пупка (3-5 раз).
Массаж в области желудка начинают с живота. После комбинированного поглаживания (4-7 раз) больной сгибает ноги, и от лобковой кости до реберной дуги проводят выжимание ребром ладони (3-5 раз).
На прямых мышцах живота проводят двойное кольцевое разминание (4-7 раз), комбинированное поглаживание (3-5 раз) и растирание подушечкой большого пальца правой руки в области левого подреберья (4-7 раз).
Далее массажист, стоя лицом к груди больного, основание ладони устанавливает у левого подреберья и выполняет вибрацию в области желудка (2-3 раза), перемежая ее с поглаживанием. Потом на прямых и косых мышцах живота проводится разминание «двойной гриф», фалангами пальцев (по 3-4 раза), поглаживание (3-4 раза).
Затем массажист, стоя продольно, захватывает руками косые мышцы живота и проводит сотрясения (3-4 раза) по 5 раз с перерывом 3-5 с.
Продолжительность сеанса: 8-10 сеансов по 15-20 минут.
Периодичность: Ежедневно или через день.
IV . Физиотерапия: Для купирования воспаления, восстановления нарушенной структуры слизистой оболочки желудка, восстановления секреторной и моторной функции желудка.
Низкоинтенсивная УВЧ-терапия: на эпигастральную область, курс 8-10 процедур, через день. Длительность:5-7 мин.
Гальванизация желудка и внутриорганный электрофорез спазмолитиков (папаверин, ношпа, метацин, платифиллин).10-15 процедур, через день. Длительность:10-15 мин.
Электросонтерапия и модификации электросна (анальгетический, вегетокорригирующий, трофостимулирующий, седативный эффекты). 15-20 процедур, ежедневно. Длительность: 30 мин.
Гальванизация воротниковой области по Щербаку (седативное действие). 8-10 процедур, через день. Длительность:6-8 мин.
Ультразвуковая терапия. Воздействуют на эпигастральную (пилородуоденальную) область и рефлексогенно-сегментарные зоны спины в непрерывном режиме .10-12 процедур, через день. Длительность: 5-7 мин.
Амплипульстерапия на эпигастральную область. 7-10 процедур, ежедневно или через день. Длительность: 20 мин.
Результат реабилитации: пациентка отметил заметное улучшение самочувствия и полное отсутствие первоначальных жалоб, улучшение данных лабораторных и инструментальных исследований. Значительное улучшение общего психоэмоционального фона. Осознала необходимость соблюдения режима питания и диеты, вред курения.
Дата добавления: 2021-04-15; просмотров: 22; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!