Дополнительные методы обследования
Государственное автономное образовательное учреждение
Среднего профессионального образования Республики Крым
“Евпаторийский медицинский колледж”
Сестринская история болезни
по защите
(преддипломной практики)
Работа студентки 3 курса 3 группы
Гуменной Линары Серверовны
Методический руководитель
Котар Т.Т.
Дата ____________
Оценка ___________
Пациент (ФИО): Иванов Иван Иванович
Возраст: 65 лет.
Сестринский диагноз: . Боль в области сердца, иррадиация в левую руку,отдышка , слабость , головокружение , тошнота, отеки на конечностях ,цианоз
Диагноз основного заболевания: ИБС
Сестринская история болезни
Отделение: интенсивной терапии
Дата поступления:27.04.2020.
Время поступления:08.15
I. Биографические данные
1. Ф.И.О. Иванов Иван Иванович
2. Как обращаться к пациенту: Иван Иванович
3. Дата рождения: 17.05.1955 (полных лет) 65
4. Пол: мужской
5. Домашний адрес:г. Севастополь ,ул. Гагарина,20 ,кв.6
6. Телефон: +79780000000
7. Семейное положение: женат
8. Адрес и телефон родственников, с кем можно связаться в случае
г. Севастополь, ул. Гагарина 20,кв 6
Супруга:Иванова Александра Тарасовна , +79780000000
9. Профессия: пенсионер
Место работы: пенсионер
10. Образование: высшее
II. Субъективные данные
1. Причина поступления в стационар (со слов пациента): после переохлаждения на улице появилась головная боль, приступообразный сухой кашель без мокроты, приступ удушья, сопровождающийся чувством сжатия в груди, затруднением выдоха.
|
|
|
2. Жалобы: приступ удушья, сухой лающий кашель, экспираторная одышка, головная боль, головокружение, шум и звон в ушах.
3. Проблемы пациента: нарушены потребности дышать, спать, отдыхать, есть, в безопасности, в самообслуживании, самореализации.
История настоящего заболевания
1. Причина поступления в стационар (со слов пациента):
2. Жалобы: Боль в области сердца, иррадиация в левую руку,одышка , слабость , головокружение , тошнота, отеки на конечностях ,цианоз
3. Проблемы пациента:
Настоящие : боль в области сердца ,слабость ,головокружение ,цианоз ,тошнота ,отеки на конечностях
Потенциальные: развитие осложнений ,летальный исход
История настоящего заболевания
Считает себя больным : Считает себя больным с января 2015 г., когда после сильного эмоционального стресса( развод с 1 женой ), впервые почувствовал жгучую боль за грудиной, давящего характера, с иррадиацией в левую половину туловища, онемение левой половины туловища, длительностью более 40 минут, не купировалась нитроглицерином. Был госпитализирована с инфарктом миокарда.
После выписки проходил ежемесячно ЭКГ исследование и наблюдался у терапевта.
|
|
|
История жизни
1. Перенесенные заболевания: ОРВИ ,инфаркт миокарда, аппендэктомия .
Венерических заболеваний, туберкулеза, обменных заболеваний, инфекционного гепатита, ВИЧ - инфекции нет.:
2. Факторы риска для здоровья:
Наследственность : отец умер от инфаркта миокарда в возрасте 50 лет
Вредные привычки: курение (1 пачка сигарет в день), приём алкоголя (2 р в неделю)
Профессиональные факторы- нет
3. Аллергический анамнез-не наблюдалось
4. Условия жизни- в норме
III. Объективное обследование
Физическое состояние:
Сознание: ясное.
Состояние:удовлетворительное .
Положение: активное
Телосложение:нормостеник.
Рост 180 см
Вес 75 кг
Температура: 36,8 С
Кожа и видимые слизистые оболочки: цианоз
Придатки кожи: ногти, волосы чистые, ухожены.
Периферические лимфоузлы: не увеличены.
Костно – мышечная система: не деформирована
Число дыханий:19/мин
Ритм: аритмичный
Кашель: нет
Система органов кровообращения:
АД: 140/100мм.рт.ст.
На левой руке: 140/95 мм. рт. ст.
На правой руке: 140/100 мм. рт. ст.
Боль в области сердца: иррадиация в левую руку
Головная боль: +
Сердцебиение: +
Головокружение: +
|
|
|
Онемение и чувство покалывания конечностей: –
Пищеварительная система:
Язык: сухой
Зубы: сохранены
Аппетит: отсутствует
Рвота: отсутствует
Живот: мягкий, без особенностей
Мочеполовая система:
Мочеиспускание: не учащено. Ежедневное.
Дизурические расстройства: не отмечались
Нервно-психическое состояние:
Эмоциональное состояние: страх смерти, эмоционально не стабилен.
Ориентировка в окружающем: хорошо ориентируется в окружающем пространстве.
Зрение: со слов пациента без особенностей
Слух: со слов пациента без изменений
Координация движений: не нарушена
Сон: беспокойный
Лист сестринского наблюдения
|
| Дни курации | ||
| 1 день | 2 день | 3 день | |
| Приоритетная проблема на день курации | Боль в области сердца | Слабость | Отечность конечностей |
| Режим | Общий | Общий | Общий |
| Диета | Диета №10Представляет собой полноценную диету с ограничением потребления поваренной соли и жидкости. Эта диета нашла широкое применение и используется при заболеваниях сердечно-сосудистой системы в состоянии компенсации и субкомпенсации, гипертонической болезни, атеросклерозе и заболеваниях почек. Диета с ограничением поваренной соли и жидкости, веществ и напитков, возбуждающих деятельность ЦНС и сердечно-сосудистой системы и раздражающих почки (алкоголь, крепкий чай и кофе, острые, соленые закуски и приправы). Приемы пищи должны быть регулярными, небольшими по объему и частыми (не реже 4-5 раз в день), последний прием пищи необильный за 2-3 часа до сна.. | Диета № 10 Представляет собой полноценную диету с ограничением потребления поваренной соли и жидкости. Эта диета нашла широкое применение и используется при заболеваниях сердечно-сосудистой системы в состоянии компенсации и субкомпенсации, гипертонической болезни, атеросклерозе и заболеваниях почек. Диета с ограничением поваренной соли и жидкости, веществ и напитков, возбуждающих деятельность ЦНС и сердечно-сосудистой системы и раздражающих почки (алкоголь, крепкий чай и кофе, острые, соленые закуски и приправы). Приемы пищи должны быть регулярными, небольшими по объему и частыми (не реже 4-5 раз в день), последний прием пищи необильный за 2-3 часа до сна. | Диета №10 .Представляет собой полноценную диету с ограничением потребления поваренной соли и жидкости. Эта диета нашла широкое применение и используется при заболеваниях сердечно-сосудистой системы в состоянии компенсации и субкомпенсации, гипертонической болезни, атеросклерозе и заболеваниях почек. Диета с ограничением поваренной соли и жидкости, веществ и напитков, возбуждающих деятельность ЦНС и сердечно-сосудистой системы и раздражающих почки (алкоголь, крепкий чай и кофе, острые, соленые закуски и приправы). Приемы пищи должны быть регулярными, небольшими по объему и частыми (не реже 4-5 раз в день), последний прием пищи необильный за 2-3 часа до сна. |
| Гигиена | Самостоятельно | Самостоятельно | Самостоятельно |
| Кожные покровы | Цианоз | Слабый цианоз | Розоватая окраска |
| Сознание | Ясное | Ясное | Ясное |
| Пульс | 60 уд. в мин | 65 уд. в мин. | 68 уд. в мин. |
| АД | 140/100 мм.рт.ст. | 135/90 мм.рт.ст. | 140/95 мм.рт.ст. |
| ЧДД | 19 | 20 | 19 |
| Температура тела | 36/6ᵒС | 36/6ᵒС | 36/6ᵒС |
| Аппетит | Слабый | Слабый | Хороший |
| Мочеиспускание | Сохранено | Сохранено | Сохранено |
| Сон | Беспокойный | Беспокойный | Хороший |
| Осложнения при введении лекарств | ––––––– | –––––––– | –––––––– |
|
|
|
Дополнительные методы обследования
Лабораторные:
Общий анализ крови.
Лейкоцитарная формула.
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ).
Рентгенологические:
Рентгенография сердца
Коронароангиография
Другие инструментальные методы:
ЭКГ
Велоэргометрия
ЭХО-КГ
КТ сердца и коронарных артерий
Дата добавления: 2021-04-15; просмотров: 32; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!