Физиотерапия (УВЧ - терапия).
Государственное автономное образовательное учреждение среднего профессионального образование Республики Крым
«Евпаторийский медицинский колледж»
Сестринская история болезни
Выполнила студентка
3 курса 2 группы
Специальность 34.02.01
Сестринское дело
Очной формы обучения
Базовой подготовки
Генералова Татьяна
«____» _________ 2020 г. ________________
Г. Евпатория, 2020 г.
Пациент (Ф.И.О.): Верменич Сергей Викторович
Возраст: 36 лет
Сестринский диагноз: приступообразный кашель (до 10-15 раз за сутки) с выделением мокроты, одышка, слабость, повышенная температура тела, повышенная утомляемость.
Врачебный диагноз: острая пневмония.
Сестринская история болезни.
Отделение терапии
Дата поступления: 04.04.2020
Время поступления: 08:00
I. Биографические данные
1. Ф.И.О. Верменич Сергей Викторович
2. Как обращаться к пациенту:Сергей Викторович
3. Дата рождения: 10.05.1984 (полных лет): 36 лет
4. Пол: жен.
5. Домашний адрес: Евпатория, ул. Гоголя, д.20 кв.24
6. Семейное положение: женат
7. Профессия: безработный
II. Субъективные данные
1. Причина поступления в стационар (со слов пациентки): приступообразный кашель (до 10-15 раз за сутки) с выделением мокроты, одышка, слабость, повышенная температура тела, повышенная утомляемость.
2. Жалобы пациентки в день осмотра: приступообразный кашель (до 10-15 раз за сутки) с выделением мокроты, одышка, слабость, повышенная температура тела, повышенная утомляемость.
|
|
|
3. Проблемы пациента: нарушены потребности есть, пить, в безопасности.
История настоящего заболевания
Считает себя больным с: заболел около 6-7 дней тому назад, когда без видимых провоцирующих факторов, у больного впервые появились выраженный озноб и ощущение нехватки воздуха, слабость. Температура тела в этот момент времени повысилась до 38,7°С. Лихорадка сохранялась в течение последующих 2-х суток с колебаниями от 37.6ºС до 39°С и сопровождалась слабостью и одышкой при небольшой физической нагрузке. К врачам не обращался, лечился самостоятельно, принимал аспирин и колдрекс, после которых температура тела на короткое время снижалась примерно на 1,0-1,5ºС.
В конце 2-го дня болезни появились постоянные умеренные тянущие боли в правой подлопаточной области, которые резко усиливались на высоте глубокого вдоха. Одновременно появился кашель, вначале сухой, а на следующий день – с небольшим отделением слизистой мокроты. Был вызван врач поликлиники. Какие варианты диагноза обсуждались – больной не знает. Назначено лечение Амоксиклавом внутрь (доз и кратности приема таблеток больная не помнит). На фоне проводимой терапии самочувствие несколько улучшилось – лихорадка снизилась до субфебрильных цифр (37.2ºС-37.5ºС), уменьшились боли в грудной клетке, но более интенсивным стал кашель с отделением небольшого количества вязкой мокроты слизисто-гнойного характера без примесей крови. Кашель особенно беспокоил больного ночью, когда он занимал горизонтальное положение в постели. На 4-5-й день болезни стала нарастать одышка, из-за чего заметно снизилась переносимость физических нагрузок. Был повторно вызван врач поликлиники, который настоятельно рекомендовал больному госпитализироваться, в связи с чем больной поступил в терапевтическое отделение стационара.
|
|
|
Что провоцирует ухудшение: -
История жизни
1. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, вирусный паротит, корь.
2. Факторы риска для здоровья:
Наследственность: не известна, поскольку не знает о здоровье своих родителей и родственников.
Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет
3. Аллергический анамнез: аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты нет.
4. Условия жизни: семья состоит из четырех человек и в настоящее время занимает благоустроенную трехкомнатную квартиру общей площадью более 70 м2.
|
|
|
III . Объективное обследование
Физическое состояние
Сознание: ясное
Состояние: средней тяжести
Положение: активное
Телосложение: нормостеническое
Состояние питания: удовлетворительное
Рост: 168 см
Вес: 75 кг
Температура тела: 37,3 С.
Кожа и видимые слизистые оболочки: кожные покровы чистые, бледноватые с участками пигментации кожи стоп и голеней. Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно и равномерно. Отеков, пастозности нет.
Периферические лимфоузлы: не увеличены
Костно – мышечная система: не деформирована
Дыхательная система:
Дыхание: свободное
Число дыханий: 20/мин
Ритм: ритмичный
Кашель: с выделением мокроты.
Система органов кровообращения:
Пульс: 90 уд. в минуту.
Артериальное давление:
На левой руке: 145/90 мм рт. ст.
На правой руке: 145/90 мм рт. ст.
Боль в области сердца: присутствует
Сердцебиение: -
Головокружение: отсутствует
Онемение и чувство покалывания конечностей: отсутствует
Пищеварительная система:
Язык: язык розового цвета с небольшим цианотичным оттенком, влажный, без налётов.
|
|
|
Зубы: сохранены, полость рта санирована
Глотание: свободное
Аппетит: снижен
Рвота: отсутствует
Стул: оформлен
Характер кала: оформлен.
Живот: обычной формы, болезненный
Мочеполовая система:
Мочеиспускание: 2 р/сутки
Дизурические расстройства: не отмечались
Эндокринная система:
Осмотр и пальпация щитовидной железы: визуально не увеличена, без особенностей
Распределение подкожно-жировой клетчатки:равномерное
Нервно-психическое состояние:
Эмоциональное состояние: страх смерти, эмоционально не стабилен.
Ориентировка в окружающем: слабо ориентируется в окружающем пространстве.
Зрение: снижено
Слух: снижен
Координация движений: нарушена
Сон: беспокойный
Лист сестринского наблюдения
| Дни курации
| |||
| 1 день/ 04.05.2020 | 2 день/ 05.05.2020 | 3 день/ 06.05.2020 | |
| Приоритетная медицинская проблема на день курации | Кашель с выделением мокроты | Лихорадка | Отсутствие аппетита |
| Режим: | строгий постельный | полупостельный | палатный |
| Диета: | стол № 13 | стол № 7а | стол № 7а |
| Гигиена: | необходима помощь | необходима помощь | необходима помощь |
| Кожные покровы: | бледные | бледные | бледные |
| Сознание: | ясное | ясное | ясное |
| Пульс: | 90 уд. в мин. | 86 уд в мин. | 80 уд. в мин |
| АД: | 145/90 мм.рт.ст. | 120/80 мм.рт.ст. | 110/70 мм.рт.ст. |
| ЧДД: | 20 в мин. | 18 в мин. | 15 в мин. |
| Температура тела: | 37,3 С | 37,8 С | 36,6 С |
| Аппетит: | отсутствует | снижен | снижен |
| Стул: | оформлен, 1 раз в сутки | оформлен, 1 раз в сутки | оформлен, 1 раз в сутки |
| Мочеиспускание: | 2 раза в сутки, цвет темно-желтый, | 5 раз в сутки, цвет желтый, | 5 раз в сутки, цвет |
| Сон: | беспокойный | беспокойный | спокойный |
| Осложнения при введении лекарств: | не отмечались | не отмечались | не отмечались |
План реабилитации
Реабилитационные цели:
| Цели | Содержание | Результат |
| Краткосрочная | Облегчить состояние. | Достигнут |
| Долгосрочная | Предотвратить развитие осложнений. | Достигнут |
Мероприятия:
| Мероприятия | Кол – во, кратность | Дата |
| Диетотерапия | Рекомендуется диета №13. Питание должно быть дробным, пищу необходимо принимать 5–6 раз в сутки небольшими порциями через каждые 3–3,5 часа. Важно обеспечить больному обильное питье, жидкости следует выпивать не менее 2 л в сутки. Соблюдая режим диетического питания при воспалении легких, из рациона исключают спиртные, газированные напитки, крепкий чай, кофе. Нельзя есть жирные сорта мяса, рыбы, колбасу, консервы, острые, пряные соусы, копчености и маринады. Ограничивается употребление: сливок, сметаны, твердых сыров, жирного творога, кукурузной, перловой, ячневой крупы. | 04.05.2020 |
| ЛФК | Гигиеническая гимнастика. Время 30 минут | 04.05.2020 |
| Массаж (спины, косвенный массаж легких) | 12 процедур, ежедневно. Время 15 минут | 04.05.2020 |
| Физиотерапия (УВЧ - терапия) | 3 - 5 процедур, ежедневно. Время 5 – 10 минут. | 04.05.2020 |
| Физиотерапия (УФО – терапия) | 10 - 12 процедур, через день. Время 10 -25 минут. | 04.05.2020 |
| Физиотерапия (ингаляции бронхолитиков) | 10-15 процедур. 5-10-15 минут ежедневно или 2 раза в день. | 04.05.2020 |
Результат реабилитации / рекомендации:
1. снижение риска обострения заболевания;
2. улучшение обмена веществ;
3. уменьшение массы тела до оптимальных показателей;
4. формирование навыков правильного питания;
5. общее улучшение физического состояния и качества жизни.
Реализация плана реабилитации
День
Диетотерапия
Рекомендуется диета №13. Питание должно быть дробным, пищу необходимо принимать 5–6 раз в сутки небольшими порциями через каждые 3–3,5 часа. Важно обеспечить больному обильное питье, жидкости следует выпивать не менее 2 л в сутки. Соблюдая режим диетического питания при воспалении легких, из рациона исключают спиртные, газированные напитки, крепкий чай, кофе. Нельзя есть жирные сорта мяса, рыбы, колбасу, консервы, острые, пряные соусы, копчености и маринады. Ограничивается употребление: сливок, сметаны, твердых сыров, жирного творога, кукурузной, перловой, ячневой крупы.
Примерное меню на день для больных острой пневмонией:
1-йзавтрак: каша манная молочная (150 г), чай с молоком (180 г).
2-й завтрак: яйцо всмятку (1 шт.), отвар шиповника (200 мл).
Обед: мясной бульон с яичными хлопьями (250 г), котлеты паровые
(110 г), картофельное пюре (65 г), компот из яблок (180 г).
Полдник: яблоки печеные без сахара (120 г), дрожжевой напиток с сахаром (200 мл). Ужин: пюре из кураги (70 г), творог (100 г) с молоком (25 г), чай с лимоном (200 мл).
На ночь: молоко (180мл).
ЛФК.
Цели ЛФК
- общеукрепляющее воздействие на организм больного;
- усиление резорбции экссудата;
- предотвращение плевральных сращений;
- профилактика деформаций клетки и позвоночника;
- восстановление функции аппарата внешнего дыхания.
Упражнения для больных острой пневмонией (палатный режим)
ИП — сидя на стуле.
1. Диафрагмальное дыхание, руки для контроля лежат на груди и животе.
2. Руку поднять вверх, наклон в противоположную сторону, на выдохе руку опустить.
3. Отвести локти назад — вдох, на выдохе вернуться в ИП.
4. Руками повторять движения пловца брассом. Вдох — в ИП, выдох — руки развести в стороны.
5. На вдохе руки развести в стороны, на выдохе обнять себя за плечи.
ИП — стоя.
6. В руках гимнастическая палка. На вдохе поднять руки вверх, прогнуться, ногу отвести назад, поставить на носок.
7. Круговые движения руками — гребля.
8. В руках булавы. На вдохе руки в стороны, булавы параллельны полу. На выдохе наклон, булавы поставить на пол.
9. На вдохе поднять руки вверх, на выдохе приседание, руки в упоре о пол
10. Палка сзади заведена за локтевые сгибы, на вдохе прогнуться назад, на выдохе — наклон вперед.
Закончить комплекс в ИП сидя. Общее количество упражнений в процедуре лечебной гимнастики — 20–25.
Массаж.
ИП – лежа.
1. Массаж спины с проработкой паравертебральных зон позвоночника L5-С4, области надплечий, межлопаточные и подлопаточные области, пунктирование и поколачивание в области VII позвонка.
2. Косвенный массаж легких: непрерывная вибрация и ритмичное надавливание над легочными полями.
3. Массаж передней поверхности грудной клетки уделяя внимание над- и подключичным областям проксимально – ключичным и грудино – ключичным суставам.
4. Косвенный массаж легких спереди.
5. Массаж диафрагмы – непрерывная вибрация, ритмичные надавливания ладонями по ходу IX – XII ребер от грудины к позвоночнику.
6. Косвенный массаж сердца – ритмичные надавливания ладонью над сердцем и в области нижней трети грудины.
7. Сдавливание ладонями грудной клетки на уровне V – VI ребер.
8. Массаж заканчивается дыхательными упражнениями.
Длительность массажа – 1-20 минут курс 10 -12 процедур ежедневно или через день.
День.
Физиотерапия (УВЧ - терапия).
УВЧ-терапия подразумевает воздействие на организм электрического поля ультравысокой частоты. Благодаря УВЧ-терапии удается снизить экссудацию в тканях и уменьшить отеки, а также в значительной степени замедлить развитие заболевания. Таким образом, пневмония практически перестает развиваться и поражать новые клетки.
Техника проведения УВЧ- терапии
1. Ознакомиться с назначением врача.
2. Попросить пациента удалить из области воздействия металлические предметы.
3. Установить на аппарате конденсаторные пластины нужного диаметра (№1, №2, №3).
4. Усадить пациента в удобную для проведения процедуры позу.
5. Установить конденсаторные пластины над очагом поражения (продольно, поперечно).
6. Включить «напряжение».
7. На аппарате установить «мощность» (в зависимости от места воздействия).
8. С помощью переключателя «настройка» и неоновой лампочки настроить механический контур аппарата. При этом пациент должен почувствовать легкое тепло.
На голове следует избегать поперечного расположения электродов, для уменьшения воздействия на головной мозг. Конденсаторные пластины располагают с обязательным воздушным зазором. Различают три дозировки: атермическая (без ощущения тепла - для борьбы с воспалением), олиготермическая (со слабым ощущением тепла - для стимуляции трофики тканей) и термическая (с выраженным ощущением тепла - для усиления воспалительной реакции). Дозируется УВЧ по мощности: на область головы и лица 20 Вт, на грудную клетку 40-60 ВТ, на область живота 80 Вт. Можно воздействовать через одежду, марлевые повязки и сухой гипс
9. По окончании времени процедуры выключить «мощность», «напряжение»
10. Отметить в листе назначения о выполнении процедуры.
11. Обработать электроды 70% спиртом.
Оценка результатов
Верминич Сергей Викторович, 36 лет, находился в отделении терапии Евпаторийской городской больнице с 4 мая 2020 года с врачебным диагнозом: острая пневмония.
Проблемы при поступлении: приступообразный кашель (до 10-15 раз за сутки) с выделением мокроты, одышка, слабость, повышенная температура тела, повышенная утомляемость.
Оценка результатов ухода: за время пребывания в реабилитационном отделении был устранен приступообразный кашель, появился аппетит, с пациентом проведены беседы о необходимости приема препаратов; о рациональном питании. Пациент благодарен всем участникам лечебного процесса и готов следовать рекомендациям медицинского персонала.
Дата добавления: 2021-04-15; просмотров: 45; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!