Стадии роста рака пищевода. Диагностика. Лечение.
| 1 стадия | Непостоянный функциональный спазм без расширения пищевода |
| 2 стадия | Стабильный спазм с нерезким расширением пищевода |
| 3 стадия | Рубцовые изменения (стеноз) нижнего сфинктера пищевода с выраженным расширением пищевода |
| 4 стадия | Резко выраженный стеноз кардии с большой дилатацией, удлинением, S-образной деформацией пищевода и эзофагитом. |
Диагностика.
1. Жалобы больного (см выше).
2. Анамнез (см факторы риска).
3. Объективное исследование.
4. Инструментальные и лабораторные методы исследования:
· Рентгеноконтрастное исследование пищевода позволяет установить диагноз, определить локализацию и протяженность опухоли. Характерными признаками является сужение пищевода и супрстенотическое расширение, неровные ("изъеденные") края стенки, можно обнаружить пищеводно-трахеальный свищ.
· Эзофагоскопия - наиболее важное исследование в диагностике рака пищевода. При выполнении эзофагоскопии устанавливают характер роста опухоли, ее локализацию, протяженность, выполняю биопсию.
· Бронхоскопия. Выполняют для оценки возможности прорастания опухоли в трахеобронхиальное дерево и для оценки движения голосовых связок.
· Компьютерная томография. Выполняют для оценки местного распространения опухоли по лимфатическим сосудам, а также для обнаружения возможных отдаленных метастазов.
· Внутриполостное ультразвуковое исследование позволяет оценить степень прорастания опухоли.
|
|
|
· Лапартомия и биопсия чревных лимфатических узлов, при поражении которых радикальная операция не производится.
Лечение.
1. Хирургическое лечение проводят при поражениях нижней трети или дистальной части средней трети пищевода. Преимущество оперативного вмешательства - восстановление просвета органа. Операционные доступы: правостороннаяя торакотомия; лапаротомия, диафрагмотомия, шейная медиастинотомия слева. Операция представляет собою резекцию или полное удаление пищевода с реконструктивной операцией. Для восстановления непрерывности ЖКТ и пластики пищевода используется либо желудок, либо ободочная кишка. Различают одно- и многоэтапные операции. Чаще у сохранных больных, среднего возраста производят одноэтапные операции - резекция пищевода с опухолью и анастомоз. Одномоментные операции лучше выполнять при локализации опухоли в дистальных отделах пищевода. Операция Торека - первый этап хирургического лечения, заключается в резекции пищевода с опухолью. Проксимальный конец выводят на шею (эзофагостома) и накладывают гастростому. Второй этап хирургического лечения - восстановление проходимости пищевода с помощью создания искусственного пищевода по Ру-Герцену: мобилизуют тощую кишку в 30-40 см от трейцевой связки, пересекают ее. Верхний конец ее сшивают с пищеводом, нижний - с кишкой. Кишку проводят под кожей на передней грудной стенке. Полную проходимость пищевода производят через 3-4 недели, когда нижний конец кишки подшивают к желудку. Паллиативные операции выполняются при непроходимости пищевода, и заключаются в наложении гастростомы и эзофагостомы.
|
|
|
2. Лучевое лечение является дополнением к хирургическому лечению. Лучевая терапия показана при локализации поражений в проксимальной части средней трети или в верхней трети пищевода. Средняя доза составляет примерно 40-60 Гр.
3. Химиотерапия практические не оказывает влияния на длительность жизни больных. Более обнадеживающие результаты получены при сочетаниях химио- и лучевой терапии. Химиотерапия и лучевая терапия, проводимая перед операцией, уменьшает размеры опухоли и улучшает отдаленные результаты оперативного лечения.
Клиника и диагностика ахалазии пищевода.
7-й контрольный вопрос по ахалазии кардии изучаем детально:
1)классификация ахалазии Петровского 1962г
2)золотой стандарт диаг-ки ахалазии кардии пищевода
|
|
|
3)чикагская классификация и её соответствие стадиям классиф Петровского
4)табличный вариант в 4 колонки сравнения методов лечения ,в 1-й колонке указание метода лечения, 2-я колонка преимущества, 3-я недостатки недостатки, 4-я эффективность лечебного метода.
5)указать какие факторы влияют на выбор лечебной тактики
6) с чем проводится диффдиагноз ахалазии кардии пищевода?
1) Б.В. Петровский различает четыре стадии ахалазии кардии.
I стадия — функциональный спазм кардии перемежающегося характера без расширения пищевода;
II стадия — стабильный спазм кардии с нерезким расширением пищевода;
III стадия — рубцовое изменение мышечных слоев кардии с выраженным расширением пищевода;
IV стадия — резкий стеноз кардии со значительным расширением пищевода, атонией, удлинением его и сопутствующим эзофагитом.
2) «Золотым стандартом» обследования пациентов при подозрении на ахалазию кардии является манометрия. Манометрическое исследование на сегодняшний день является обязательным этапом обследования пациентов с подозрением на моторные расстройства пищевода наряду с клиническим, эндоскопическим и рентгеногра-фическим методами, порой превосходя их по своей диагностической ценности. Манометрия пищевода высокого разрешения (high resolution manometry, HRM) представляет собой современный метод исследования с использованием высокочувствительных многоканальных катетеров, который позволяет детально оценить моторную функцию пищевода на всем его протяжении, включая верхний пищеводный сфинктер (ВПС), грудной отдел пищевода и нижний пищеводный сфинктер. При анализе результатов обследования пациентов с ахалазией кардии, проведенного с использованием манометрии высокого разрешения, следует учитывать Чикагскую классификацию нарушений моторики пищевода, созданную в 2008 г. Применение этого метода исследования позволило выделить три типа ахалазии кардии в зависимости от выявленных изменений двигательной активности грудного отдела пищевода, что дает возможность более точно прогнозировать эффективность лечения с помощью пневмокардиодилатации.
|
|
|
Пищеводная манометрия позволяет исследовать двигательную функцию пищевода. Характерные признаки ахалазии кардии:
· отсутствие или неполная релаксация нижнего пищеводного сфинктера в момент глотания;
· повышенное давление в области нижнего пищеводного сфинктера;
· повышенное внутрипищеводное давление в промежутках между глотательными движениями;
· различные нарушения перистальтики грудного отдела пищевода (от акинезии до эпизодов спастических сокращений).
3) Ахалазия I типа. В этой группе одним из ранних симптомов является болевой симптомокомплекс, иногда протекающий по типу болевых кризов, чаще в ночное время. Боли появляются за несколько месяцев или лет до возникновения дисфагии.
Регургитация у таких больных в основном зависит от спастических сокращений пищевода при наличии непроходимости кардиального сегмента. Пищевод умеренно расширен и имеет веретенообразную форму, отмечается гипертрофия мышечной оболочки его кардиального сегмента, сокращения пищевода осуществляются чаще по спастическому типу.
При II типе ахалазии болевая симптоматика наблюдается реже, на первое место выступают дисфагия и регургитация как при наклоне туловища, так и в горизонтальном положении.
Перистальтика пищевода снижена, первичные глотательные сокращения в ряде случаев не регистрируются, отмечаются внеглотательные сокращения пищевода. Последний значительно расширен, S-образно искривлен, отмечается атрофия и склероз дистального отдела, и гипертрофия проксимального, конечный отдел пищевода сужен.
4)
| Сравнение методов лечения при ахалазии | |||
| метод лечения | преимущества | недостатки | эффективность метода |
| Лекарственная терапия | облегчение симптоматики | возможны побочные эффекты, полностью купировать симптомы ахалазии удается редко | Медикаментозная терапия имеет вспомогательное значение. |
| Кардиодилатация | полное купирование симптомов дисфагии и регургитации, а также свободный пассаж контраста из пищевода в желудоку в 60-80% | Вероятность перфорации пищевода при манипуляции 3%. Также имеются противопоказания: 1 некорригируемое нарушение свертываемости крови 2сопутствующее варикозное расширение вен пищевода или его стриктура. | Эффективность терапии достаточно высокая, зависит от диаметра кардиодилататора и через 3 года составляет в среднем 74, 86 и 90% при использовании баллонов диаметром 30, 35 и 40 мм соответственно,однако у 30–40% больных возникает рецидив клинической симптоматики |
| Введение ботулинотоксина | Эндоскопические методы лечения ахалазии показаны больным, которым невозможно провести кардиодилатацию и кардиомиотомию | кратковременный эффект | Эффективность терапии составляет около 80% в течение 1-го месяца наблюдения, 70% после 3 мес, 50% через 6 мес и около 40% через 1 год |
| лапароскопическая миотомия | Эффективное, мало инвазивное вмешательство | возможны послеоперационные осложнения и рецидив заболевания | эффективный метод |
4) Тактика лечения зависит от тяжести процесса. Наиболее эффективны пневмокардиодилатация и кардиомиотомия. Медикаментозная терапия имеет вспомогательное значение.
Немедикаментозное лечение
Режим
Ограничение нагрузок: физических, особенно на мышцы брюшного пресса, психологических (сон ≥8 ч/сут).
Диета
Больным с ахалазией кардии необходимо соблюдать определенный режим питания и особые рекомендации относительно приема пищи.
• Сразу после приема пищи следует избегать горизонтального положения тела; во время сна строго горизонтальное положение тела также не показано, так как пища может задерживаться в пищеводе до нескольких часов, а верхний пищеводный сфинктер во время сна расслабляется, что создает предпосылки для аспирации.
• Принимать пищу необходимо медленно, тщательно ее пережевывая.
• Пища не должна быть слишком холодной или горячей, рацион должен исключать продукты, которые могут усиливать дисфагию у конкретных больных.
Следует учитывать, что объем пищи не должен быть чрезмерным, так как переедание приводит к ухудшению состояния больного. Рекомендуют соблюдать четырехили пятиразовый режим приема пищи.
Кардиодилатация
Это наиболее распространенный и эффективный метод лечения ахалазии кардии. Сущность метода заключается в форсированном расширении нижнего пищеводного сфинктера баллоном, в который под давлением нагнетают воздух или воду. Показания к кардиодилатации:
• впервые выявленная ахалазия кардии I и II типа;
• рецидив заболевания после проведенной ранее кардиодилатации.
Кардиодилатация при ахалазии кардии не показана в следующих ситуациях.
• Некорригируемое нарушение свертываемости крови.
• Сопутствующее варикозное расширение вен пищевода или его стриктура.
• Неэффективность троекратно проведенной кардиодилатации.
• Перфорация пищевода после кардиодилатации в анамнезе.
• Сопутствующие заболевания, которые существенно увеличивают риск хирургического лечения (имеется в виду риск перфорации пищевода при кардиодилатации, что потребует оперативного вмешательства).
Вероятность перфорации пищевода при его пневмокардиодилатации составляет около 3%. В случаях значительного искривления пищевода предложена методика эндоскопической кардиодилатации.
Медикаментозное лечение
Наиболее эффективные ЛС - блокаторы кальциевых каналов и нитраты.
Показания к их применению следующие.
• Необходимость облегчения симптоматики до кардиодилатации или кардиомиотомии.
• Неэффективность или неполный эффект от применения других методов лечения.
• Тяжелые сопутствующие заболевания, исключающие возможность проведения кардиодилатации или кардиомиотомии.
Применяемые препараты:
• нитрендипин в дозе 10-30 мг за 30 мин до еды сублингвально;
• изосорбида динитрат в дозе 5 мг за 30 мин до еды сублингвально или в дозе 10 мг внутрь.
Хирургическое лечение
Кардиомиотомия. Проводят миотомию области нижнего пищеводного сфинктера - кардиомиотомию. Показания к ее проведению:
• впервые выявленная ахалазия кардии I и II типа;
• рецидив заболевания после проведенной ранее кардиодилатации.
Эзофагэктомия. Возможность эзофагэктомии рассматривают при неэффективности любого другого лечения, а также при операбельном раке пищевода, развившемся на фоне ахалазии кардии.
5) Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями.
• Сужение пищевода вследствие опухолевого поражения области нижнего пищеводного сфинктера: клинические проявления аналогичны таковым при истинной ахалазии, однако при физикальном обследовании можно выявить лимфоаденопатию, гепатомегалию, пальпируемое образование в брюшной полости. Для дифференциальной диагностики особенно необходима ФЭГДС.
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Основные симптомы - изжога (жжение за грудиной) и регургитация кислого желудочного содержимого. Дисфагия - менее частый симптом, обусловленный осложнениями в виде пептической стриктуры или нарушений перистальтики пищевода. Затруднение глотания более характерно при проглатывании плотной пищи, жидкая пища проходит хорошо. Просвет пищевода не расширен. В вертикальном положении контраст в пищеводе не задерживается в отличие от ахалазии кардии. При ФЭГДС можно выявить эрозии или изменения, типичные для пищевода Баррета.
• ИБС. По клиническим характеристикам боли неотличимы от таковых при ахалазии кардии (особенно в случае, когда стенокардитические боли провоцируются приемом пищи), однако дисфагия для стенокардии нехарактерна. Правильную диагностику также затрудняет тот факт, что боли при ахалазии тоже могут купироваться нитроглицерином. Необходимо проводить ЭКГ и при сомнениях в диагнозе комплексное обследование, чтобы выявить ишемию миокарда.
• Врожденные мембраны пищевода, стриктуры, в том числе обусловленные опухолями: характерна дисфагия, в первую очередь при приеме плотной пищи; в некоторых случаях бывают рвота и регургитация задержавшимся пищеводным содержимым.
• Неврогенная анорексия. Возможной неврогенной дисфагии обычно сопутствуют рвота (желудочным содержимым) и похудение.
• Другие заболевания: эзофагоспазм, поражение пищевода при склеродермии, болезнь Шагаса, амилоидоз, болезнь Паркинсона, синдром Оллгрова.
Дата добавления: 2021-04-15; просмотров: 91; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!