Право ВИЧ инфицированного пациента на тайну

Этические проблемы лечения социально-опасных и социально-значимых заболеваний

1. Этические проблемы оказания психиатрической помощи

1) Ответы на вопросы:

 1. Основные этапы развития психиатрии (по Ю.М. Кузнецову, 1999)

Наименование этапа	Период времени	Краткая характеристика
Эмпирический	до конца XVIII века (снятие Ph. Pinel цепей с душевнобольных)	Формировавшиеся представ­ления о психических рас­стройствах отражались в мифах, балладах, легендах, религиозных концепциях.
Феноменологический	конец XVIII-конец XIX века (до выделения E.Kraepelin первых нозологических форм)	Накопление представлений о симптомах и синдромах пси­хических расстройств. Появление психиатрических клиник и кафедр. Первые научные разработки по лече­нию психических расст­ройств.
Нозологический (после введения в 1992 г. классификации МКБ-10, построенной на описательном, феноме­нологическом принципе, некоторые авторы говорят о переходе к «неокрепелиновскому» этапу развития)	с конца XIX века до настоящего времени	Изучение этиопатогенеза, клиники, динамики психи­ческих заболеваний. Широкое использование методов психотерапии и психофармакотерапии (после открытия в 1952 году психотропного действия аминазина).

 

 

2. Революции в психиатрии:
1. Создание первой психиатрической больницы
Еще в 18 веке не было психиатрических больниц – были бедламы. Бедлам – это заведение, куда привозили психически больных людей в самом тяжелом состоянии, когда родственники уже не могли терпеть их дома или это было опасно. По сути это были приюты, которые содержались за счет приглашения зрителей за деньги. Взрослые и дети ходили в бедламы, как в театр или зоопарк, и наблюдали за странным и пугающим поведением одержимых и помешанных. Психически больных держали на цепях. Они выли, кричали, что-то бормотали, корчили рожи, попрошайничали, совершали непонятные движения.

Несложно догадаться, что представление о психических болезнях в то время сложилось очень яркое, и до сих пор будоражит любопытных.

В 1793 году в один парижский приют был назначен молодой врач Филипп Пинель, который впервые решил снять с больных цепи. Его представление о психических болезнях было несколько иным, чем у других его коллег. Он первый сказал о том, что помешанные – это больные люди, и им нужна помощь. Решение снять цепи с больных вызвало большой резонанс в городе. Сюда приходил даже начальник парижской коммуны проверить, не скрываются здесь под видом больных враги революции. Но когда стало понятно, что Пинель тверд в своем решении, все попытки избежать странного новшества оставили.

Все служители бедлама Бисетр сбежали: они боялись, что помешанные растерзают их, как только получат свободу. Конечно же ничего подобного не произошло. В Бисетре остался Пинель и его друг, которые стали лечить психически больных, в меру возможностей того времени. Но самое важное в новом подходе было не в методах лечения, а в отношении к пациентам. Внимание к простым человеческим потребностям и забота оказывали благотворное действие, лечили душу душевнобольных.

Как только стало понятно, что подход Пинеля дает психически больным возможность не только доживать свои дни в мучениях, но и иметь надежду на выздоровление – бедламы стали перепрофилировать в психиатрические лечебницы по всей Европе. Филипп Пинель преподавал психиатрию в медицинском университете до 1822 года, и даже был врачом-консультантом Наполеона.
Но даже сейчас существуют заведения для психически больных, подобные бедламам 18 века. Приюты Индонезии переполнены несчастными, которые живут в клетке на цепи.

2. Открытие психиатрических амбулаторий: свободное посещение больницы
Еще один человек, который смог изменить жестокую систему – Клиффорд Бирс. В начале 20 века он в течении трех лет вынужден был проходить лечение в одной из психиатрических больниц США. Условия, в которых находились пациенты в больнице, привели его к решению кардинально изменить организацию психиатрической помощи.

В 1909 году появилась MentalHealthAmerica– первая общественная организация психически больных, которая до сих пор ведет активную работу. Основателем ее стал Клиффорд Бирс. Результатом деятельности Mental Health America стало открытие психиатрических амбулаторий, куда пациенты могли приходить днем, на несколько часов, а потом возвращаться домой.

Такой подход был очень непривычен для психиатрии, но он позволял оказывать адекватную психиатрическую помощь не только при тяжелых психозах (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз), но и при невротических расстройствах: страхах, фобиях, навязчивостях. Также это позволяло наблюдать за больными в период ремиссии, и помогать им при необходимости еще до того, как снова наступит психоз.
Эта перемена снова заставила психиатров задуматься о природе психических заболеваний и стимулировала их к поиску новых методов лечения.

Тем не менее в большой психиатрии все еще оставались жесткие меры содержания больных, так как бороться с возбуждением и агрессивным поведением в период острой фазы психоза было нечем. Решетки на окнах, тяжелая неподъемная мебель, железные двери, смирительные рубашки: все это защищало и персонал больниц, и самих больных. Полностью воплотить идеалы Пинеля в психиатрии не получалось даже в 20 веке.

3.Открытие аминазина (хлорпромазина) – первого нейролептика

В середине 20 века психиатрия получила свое первое эффективное лекарство.

В 1952 году Жан Делэй и Пьер Деникер создали препарат хлорпромазин, который был предназначен для успокоения возбужденных больных. Это перевернуло весь подход к лечению в психиатрии. Теперь можно было не ограждаться от пациентов железными засовами, и лечение стало более гуманным, а у больных появилась перспектива возвращаться домой после тяжелого периода. До этого психиатры практиковали лоботомию, электросудорожную терапию, инсулиновые комы, заражение трехдневной малярией (высокая температура снижала смертность от прогрессивных параличей). Все эти методы были в какой-то мере эффективны, и даже снижали смертность в психиатрии. Но процесс лечения больше походил на пытки.
Теперь у психиатров было лекарство, которое можно было вводить больным регулярно, купировать возбуждение и помогать пациентам вписаться в обычную жизнь даже после тяжелого психоза.

Недостатком первых нейролептиков стало их разрушительное действие на личность и физическое здоровье больного. При длительном приеме аминазина и галоперидола развивается нейролептический синдром. Но все же это было лучше, чем то, что получали больные до этого.

Аминазин (хлорпромазин) стал основой для создания более совершенных препаратов, которые теперь могут применяться длительно, не вызывая тяжелых изменений личности
Теперь психиатрия располагает современными лекарствами, применение которых можно совмещать с привычным образом жизни.
Количество психических больных с начала 20 века за сто лет выросло в 40 раз. Но это не значит, что стало больше нездоровых людей. Это свидетельство того, что психиатрия теперь может помогать даже при тех расстройствах, которые раньше не принимались во внимание.

 

3. Антипсихиатри́я — международное движение и теоретические концепции, сформировавшиеся на фоне социальной нестабильности в начале 60-х годов XX века и представлявшие радикальную оппозицию психиатрии; междисциплинарное явление западной науки и культуры второй половины XX столетия^[3]:5,6. Антипсихиатрия направлена на демифологизацию, разоблачение и радикальную перестройку современной психиатрии как массовой формы насилия.

Антипсихиатрическое движение способствовало повышению внимания психиатров к личности, судьбе, правам психически больных; оно существенно повлияло на организацию и качество психиатрической помощи, представители антипсихиатрического движения много сделали для её гуманизации^]. Оно явилось предтечей радикальных изменений в 1970—80-е годы, повышения внимания к правовым аспектам психиатрии^[, способствовало переносу акцентов на внебольничную помощь и созданию сетей социальной поддержки лиц с психическими расстройствами.

 

4 вопрос

В СССР имели место систематические злоупотребления психиатрией в политических целях. На протяжении XIX века в России отмечены лишь единичные случаи использования психиатрии в политических целях^], единичными такие случаи были и в первые годы существования советского государства. Намного более частый характер политические злоупотребления психиатрией приобрели в 30—50-х годах XX века однако лишь в 1960-х годах психиатрия стала одним из главных инструментов репрессий в СССР.

Психиатрия брежневского периода использовалась как орудие для устранения политических оппонентов (диссидентов) — людей, открыто выражавших взгляды, противоречащие официально декларируемым догмам^[. Политические злоупотребления психиатрией в СССР получили осуждение мировым психиатрическим сообществом, что привело к выходу Всесоюзного научного общества невропатологов и психиатров из Всемирной психиатрической ассоциации в 1983 году.

Систематическое использование психиатрии в политических целях в СССР прекратилось в конце 1980-х годов, и в начале XXI века в России и других бывших советских республиках отмечаются лишь отдельные случаи такого рода.

Усиление злоупотреблений психиатрией наступило после 1968 года^]. 25 августа 1968 года восемь советских диссидентов (Константин Бабицкий, Татьяна Баева, Лариса Богораз, Наталья Горбаневская, Вадим Делоне, Владимир Дремлюга, Павел Литвинов и Виктор Файнберг) провели у Лобного места на Красной площади сидячую демонстрацию, протестуя против ввода в Чехословакию войск СССР и стран Варшавского договора. Войска были введены в ночь с 20 на 21 августа 1968 года с целью остановить в Чехословакии общественно-политические реформы, получившие название Пражской весны.

Судебный процесс над участниками демонстрации вызвал большой общественный резонанс в СССР и за рубежом. У КГБ СССР возникла сложность: одному из участников (В. Файнбергу) на допросах выбили все передние зубы, и демонстрация его в суде была сочтена нежелательной. Выход был найден в отправке В. Файнберга в специальную психиатрическую больницу (такое решение могло быть вынесено судом без присутствия подсудимого и без права обжалования в вышестоящем суде). Экспертизу Файнберга проводила комиссия Института им. Сербского в составе Г. В. Морозова, Д. Р. Лунца и Л. Л. Ландау. В их акте № 35/с от 10 октября 1968 года намеренно не упоминалось о вводе войск в Чехословакию, давшем повод для этой демонстрации, поступок Файнберга описывался лишь как «нарушение общественного порядка на Красной площади», а его психическое состояние описывалось следующим образом:

С увлечением и большой охваченностью высказывает идеи реформаторства по отношению к учению классиков марксизма, обнаруживая при этом явно повышенную самооценку и непоколебимость в своей правоте. В то же время в его высказываниях о семье, родителях и сыне выявляется эмоциональная уплощённость … В отделении института при внешне упорядоченном поведении можно отметить беспечность, равнодушие к себе и окружающим. Он занят гимнастикой, обтиранием, чтением книг и изучением литературы на английском языке… Критика к своему состоянию и создавшейся ситуации у него явно недостаточная.[19]

 

В результате Файнберга признали невменяемым и направили в Ленинградскую спецпсихбольницу, где он находился 4 года — с января 1969 по февраль 1973 года. Вместе с Владимиром Борисовым держал голодовку в марте — июне 1971, протестуя против помещения инакомыслящих в психиатрические больницы и невыносимых условий содержания в них; после невыполнения администрацией обещания улучшить условия содержания узников Борисов и Файнберг держали голодовку повторно — с декабря 1971 по февраль 1972 года.

Наталья Горбаневская неоднократно подвергалась судебно-психиатрической экспертизе по политическим мотивам, дважды принудительно направлялась в психиатрические больницы. В вину ей ставили участие в демонстрации на Красной площади против ввода советских войск в Чехословакию, написание и распространение письма об этой демонстрации, участие в издании «Хроники текущих событий» и др. По заключению профессора Д. Р. Лунца, «не исключена возможность вяло протекающей шизофрении», «должна быть признана невменяемой и помещена на принудительное лечение в психиатрическую больницу специального типа». Окончательный диагноз «вялотекущая шизофрения» был выставлен в 1970 году.

На примере экспертизы, проведенной 6 апреля 1970 года в отношении Натальи Горбаневской, известный французский психиатр Ж. Гаррабе делает вывод о низком качестве судебно-медицинских экспертиз, проводившихся в отношении диссидентов: отсутствие в клиническом описании изменений мышления, эмоций и способности к критике, характерных для шизофрении; отсутствие какой бы то ни было установленной экспертизой связи между действием, повлекшим за собой обвинение, и психической болезнью, могущей его объяснить; указание в клиническом описании лишь депрессивной симптоматики, не требующей госпитализации в психиатрическую больницу.

Илью (Элиягу) Рипса, совершившего попытку самосожжения в знак протеста против ввода советских войск в Чехословакию и обвинённого по статье 65 УК Латвийской ССР, соответствующей ст. 70 УК РСФСР (антисоветская агитация и пропаганда) , направили на принудительное лечение в «психбольнице особого типа» с тем же диагнозом.

В качестве примеров можно привести ещё многих. Этот диагноз пытались поставить В. Буковскому, но комиссия, состоявшая преимущественно из противников теории вялотекущей шизофрении, в итоге признала его вменяемым. Также этот диагноз поставлен Вячеславу Игрунову, распространявшему «Архипелаг ГУЛАГ», Леониду Плющу, Валерии Новодворской.

Леонид Плющ был в 1972 году обвинён по статье 62 УК Украинской ССР в антисоветской агитации и пропаганде. Трижды проходил судебно-психиатрическую экспертизу. По итогам первой экспертизы (проведенной в киевском следственном изоляторе КГБ УССР) его признали психически здоровым. Вторую и третью экспертизу проходил в Институте им. Сербского; вторая и третья экспертные комиссии пришли к выводу о наличии у Плюща «психического заболевания в форме шизофрении». Был помещён в Днепропетровскую СПБ, в результате применения высоких доз галоперидола испытывал крайне мучительные двигательные нарушения. Впоследствии отмечал тяжёлые условия пребывания в спецбольнице (избиения, злоупотребления инъекциями). За освобождение Л. Плюща боролись международные организации, известные российские правозащитники (А. Сахаров, Т. Ходорович, С. Ковалёв и др.). После 4-летнего пребывания в психиатрической больнице был выписан и вывезен за границу. Л. Плющ эмигрировал.

 

Иосиф Бродский в феврале — марте 1964 года после ареста проходил принудительную судебно-психиатрическую экспертизу на «Пряжке» (психиатрическая больница №2 в Ленинграде). Это было второе пребывание поэта в психиатрической больнице: в первый раз, ещё до ареста, он добровольно лёг в Московскую психиатрическую больницу имени П. П. Кащенко, так как он и его друзья сочли, что получение справки о психической неустойчивости Бродского снизит риск преследований; однако больница подействовала на Бродского тяжело, и он попросил друзей добиться его выписки. 18 февраля 1964 года суд постановил направить Бродского на принудительную судебно-психиатрическую экспертизу. В больнице на «Пряжке» Бродский провёл три недели и впоследствии отмечал: «…это было худшее время в моей жизни». По воспоминанию Бродского, в психиатрической больнице к нему применяли «укрутку»: «Глубокой ночью будили, погружали в ледяную ванну, заворачивали в мокрую простыню и помещали рядом с батареей. От жара батарей простыня высыхала и врезалась в тело». Заключение экспертизы гласило: «В наличии психопатические черты характера, но трудоспособен. Поэтому могут быть применены меры административного порядка».

Александр Есенин-Вольпин, сын Сергея Есенина, был пять раз госпитализирован на протяжении 19 лет (в 1950—60-е годы) по политическим причинам: написание стихов «антисоветского» характера, поданное заявление о выездной визепосле того, как его пригласили на научную конференцию в США, и др. О репрессиях, которым его подвергли, впоследствии (в 1972 году) дал показания Правовому комитету Сената США. В 1975 известный психиатр Сидней Блох провёл неофициальное обследование психического состояния Есенина-Вольпина и не нашёл у него признаков психического заболевания как на момент обследования, так и в прошлом.

Известный геофизик Николай Самсонов был арестован в 1956 году после написания им трактата «Мысли вслух», где рассматривался вопрос о создании бюрократической элиты и искажении ленинских принципов. До сентября 1964 года находился в Ленинградской тюремной психиатрической больнице. По данным «Хроники текущих событий», психиатры больницы считали Самсонова здоровым, однако советовали ему признать свой трактат плодом больного воображения, что «свидетельствовало бы о его выздоровлении». Лишь в 1964 году, после того как ему начали вводить аминазин и состояние его здоровья ухудшилось, Самсонов подписал заявление, где утверждал, что во время написания трактата был душевно болен.

Виктор Рафальский, автор неопубликованных романов, пьес и коротких рассказов, обвинялся в принадлежности к тайной марксистской группе, написании антисоветской прозы и хранении антисоветской литературы. Имея диагноз «шизофрения», провёл 26 лет в психиатрических больницах, из них 20 лет — в больницах специального типа. Побывал в психиатрических больницах Киева, Харькова, Львова, Москвы, Вильнюса, а также в ленинградской, днепропетровской, казанской и сычёвской спецбольницах. В 1987 году был реабилитирован и признан психически здоровым. Впоследствии были опубликованы его воспоминания «Репортаж из ниоткуда», описывающие пребывание Рафальского в советских психиатрических больницах.

Виктора Некипелова, обвинённого по статье 190-1 УК РСФСР («распространение заведомо ложных измышлений, порочащих советский государственный строй»), направили на обследование в Институт Сербского со следующим заключением, вынесенным экспертной комиссией г. Владимира: «Излишняя, чрезмерная вспыльчивость, заносчивость… склонность к правдоискательству, реформаторству, а также реакции оппозиции. Диагноз: вялотекущая шизофрения или психопатия». В Институте им. Сербского Некипелова признали психически здоровым, срок отбывал в уголовном лагере. Об Институте Сербского написал ставшую знаменитой документальную книгу «Институт дураков».

Писатель Михаил Нарица был в 1961 году арестован по обвинению в «антисоветской агитации и пропаганде» (70-я статья) и признан невменяемым. В медицинском заключении утверждалось: «Имеет собственную систему взглядов на государственное устройство с позиций свободных идей. Советскую действительность оценивает болезненно неправильно, исходя из неправомерных обобщений отдельных недостатков. Страдает психическим заболеванием в форме параноического развития личности и не может отдавать отчета в своих действиях и руководить ими». Помещён в Ленинградскую спецпсихбольницу, вышел на свободу в 1964 году. В 1975 последовал новый арест и новая психиатрическая экспертиза, в этот раз Михаила Нарицу признали вменяемым.

Известный белорусский диссидент Михаил Кукобака подвергся принудительной госпитализации после того, как в 1969 году написал открытое письмо английскому писателю Айвору Монтегю, которое хотел опубликовать в газете «Комсомольская правда». В результате этой госпитализации провёл шесть лет в психбольницах тюремного типа. Кукобаку трижды подвергали судебно-психиатрической экспертизе в Институте им. Сербского, на него было заведено несколько уголовных дел. В вину ему ставили, по словам Кукобаки, отказ от участия в выборах, субботниках и мероприятиях КПСС, распространение текста Всеобщей декларации прав человека в общежитии г. Бобруйска. В частности, в путёвке на госпитализацию, выданной психоневрологическим диспансером в 1976 году, значилось: «по сведениям госбезопасности[,] распространял антисоветскую литературу, страдает манией переустройства общества, социально опасен». В тюрьмах и психбольницах тюремного типа находился в общей сложности 17 лет.

Ольга Иофе обвинялась по статье 70 УК РСФСР в том, что она принимала активное участие в изготовлении листовок антисоветского содержания, хранении и распространении документов антисоветского содержания, изъятых у неё при обыске. Предварительная экспертиза, проведенная Институтом им. Сербского (профессор Морозов, доктор медицинских наук Д. Р. Лунц, врачи Фелинская, Мартыненко), признала О. Иофе невменяемой с диагнозом «вялотекущая шизофрения, простая форма».

Пётр Григоренко, известный диссидент, генерал-майор Красной Армии, критиковал политику партии и правительства, призывал к восстановлению ленинских принципов и норм, открыто выступал во время политических судебных процессов над диссидентами. Неоднократно был направлен на экспертизу в Институт им. Сербского, в результате с диагнозом «паранойяльное развитие» провёл несколько лет в специализированных психиатрических больницах. В экспертизах принимали участие А. В. Снежневский, Д. Р. Лунц, Г. В. Морозов, В. М. Морозов и другие именитые психиатры.

29 мая 1970 года в калужской психиатрической больнице оказался известный биолог и публицист Жорес Медведев, написавший несколько статей о нарушениях прав человека в СССР, среди которых был очерк о цензуре советской почты. В нём Медведев утверждал, что любое письмо любого гражданина могли вскрыть сотрудники КГБ. Ночью домой к Медведеву приехали главный врач калужской психбольницы А. Е. Лившиц, заведующий обнинским психдиспансером Ю. В. Кирюшин и наряд милиции во главе с майором Н. Ф. Немовым. Не предъявив ни документов, ни заключения врачей, они потребовали, чтобы Медведев поехал с ними в Калугу на психиатрическую экспертизу. Медведев ответил, что добровольно не поедет, но и оказывать сопротивления не будет. Коллеги Медведева, пришедшие к нему домой, стали выражать возмущение. Немов ответил: «Мы — орган насилия, а вы можете жаловаться куда угодно». На их глазах Медведеву заломили за спину руки, посадили его в стоящий у подъезда автобус и увезли из Обнинска в Калугу.

Экспертная комиссия в составе председателя Б. В. Шостаковича (Институт им. Сербского) и нескольких калужских врачей-психиатров «не нашла у Ж. Медведева явных отклонений от психической нормы. Однако она нашла, что Медведев проявляет повышенную нервозность и поэтому нуждается в некотором дополнительном наблюдении в условиях больницы». В защиту Медведева выступали многие советские учёные, писатели и другие представители интеллигенции (в числе которых П.Л. Капица, А.Д. Сахаров, Б.Л. Астауров, И.Е. Тамм, А.Т. Твардовский, В.Ф. Тендряков, М.А. Леонтович, В.Ф. Турчин, Л.В. Альтшулер, В.Н. Чалидзе и др.), направлявшие письма-протесты в различные инстанции и обращение к учёным, научным и творческим работникам всего мира. 17 июня Жорес Медведев был выпущен на свободу из психиатрической больницы

 

5вопрос.

Особенность психиатрии состоит в том, что пациенты, с которыми она имеет дело, по своей способности к волеизъявлению образуют широкий континуум. На одном его полюсе те больные, которые из-за тяжелых нарушений психики не могут не только самостоятельно защитить, но и выразить свои интересы. На другом полюсе – те, которые по степени своей личностной автономии персональной ответственности, интеллектуального развития, правого и нравственного сознания не уступают врачу-психиатру (а порой и превосходят его), несмотря на наличие пограничных психических расстройств. Из этого следует неоднозначность модели взаимоотношений между врачом и пациентом.

Применительно к первой категории больных с психозами и слабоумием адекватной является патерналистская (родительская) модель, которая оставляет за врачом, при отсутствии юридической ответственности опекуна, последнее слово в выборе методов оказания психиатрической помощи и ограничивает участие пациента в принятии решения. Предполагается, что такой больной неспособен к разумным решениям, поэтому при расхождении его мнения с объективными медицинскими показаниями предпочтение отдается последним. Врач же выступает в роли не только специалиста, но и своего рода «опекуна», действующего в интересах больного, т.е. так, как действовал бы сам больной, если бы он был способен понимать, что является для него благом и что необходимо делать во имя собственного здоровья. Патерналистский подход не означает полного игнорирования мнений или предпочтений больного, подавления его воли и безграничного принуждения. Подобно всякому разумному родителю, врач стремится прежде всего к взаимопониманию, допускает свободу, инициативу «подопечного» и лишь в решающие моменты использует всю полноту данной ему власти, но все же власть эта настолько велика, что не должна оставаться без этического контроля. Ее нравственными ограничителями служат добросовестность и ответственность врача-психиатра.

Другая категория больных, с менее тяжелыми психическими расстройствами, «расположенная» на противоположном полюсе названного континуума, вполне способна к самоопределению, выражению собственных интересов, различению пользы и вреда. При таких условиях патерналистская модель неадекватна и неприемлема. Отношения врача и пациента строятся на основе партнерства с четким распределением полномочий. Врач выступает в роли компетентного профессионала, который оценивает состояние здоровья пациента, сообщает ему свое мнение и предлагает ту или иную медицинскую помощь, а пациент выбирает или отклоняет эти предложения по своему усмотрению. Ответственность за выбор и решение ложится на пациента, а за качество обследования и лечения – на врача. В партнерской модели нет месту принуждению – психиатрическая помощь оказывается исключительно на добровольных началах. Однако и в этой модели есть этически уязвимые места. Право пациента на самоопределение, его ответственность за принятие решения (особенно в случае отказа от медицинской помощи) могут оказаться ширмой, скрывающей безответственность врача, его не заинтересованность в здоровье и благополучие пациента. Если при патерналистских отношениях забота о больном сопряжена с ограничением свободы и врачебным вмешательством, то при партнерских отношениях соблюдение свободы и невмешательства порой чреваты безразличием к судьбе пациента.

Более привлекательна поэтому совещательная модель: врач выступает не как бесстрастный функционер, выполняющий заказы потребителя, а как друг, учитель, советчик, помогающий пациенту выбрать правильное решение.

Но как бы мы ни относились к той или иной модели взаимоотношений врача-психиатра и пациента, следует признать, что все они имеют право на существование в психиатрической практике. Задача состоит лишь в их адекватном применении. Партнерские или совещательные отношения при оказании экстренной помощи больному с кататоническим возбуждением либо при госпитализации слабоумного, беспомощного пациента так же морально и профессионально неприемлемы, как и патерналистский подход к лицу, страдающим невротическим расстройством. Являясь альтернативными относительно конкретного пациента, патернализм и партнерство не альтернативны для психиатрии в целом. Более того, даже по отношению к одному и тому же пациенту указанные модели могут сменять друг друга на разных этапах течения болезни, например в период обострения и во время ремиссии. В этом заключается специфика и сложность психиатрии.

6. Стигматизация в психиатрии − отделение личности от других людей по наличию психиатрического диагноза. Это явление можно проследить в отношении врачей к своим больным. Очень часто возникает самостигматизация больных. Все это ведет к дискриминации: к таким индивидам начинают предвзято относиться, лишают их прав, помощи. Стигматизация психических больных − это очень серьезная проблема. Таким людям трудно устроиться на работу, их не хотят принимать в те или иные социальные группы, возникают трудности со вступлением в брак.

Стигматизация может появляться со стороны членов семьи, соседей, медицинского персонала, окружающих. Профессионалы могут неуважительно, формально, с демонстративной снисходительностью относиться к больным, обращаться к пациенту на "ты", невзирая на возраст. Близкие такого человека начинают чрезмерно контролировать. Можно выделить три этапа самостигматизации в семье: Сначала все стараются скрывать факт заболевания родственника путем ограничения социальных контактов страдающего. Если больной начинает вести себя необычно, члены семьи не могут скрывать информацию о его проблеме. Наступает критический момент для адаптации в домашних условиях. Последний этап − это окончательная изоляция всей семьи, противопоставление себя другим, принятие роли «изгоя».

Как проводить дестигматизацию

Вести разъяснительную работу через средства массовой информации. Тщательно готовить медицинских специалистов. Они должны знать и помнить, что их профессиональный долг − дестигматизация психически больных. Не допускать неверного распространения информации о такой патологии. Акцент нужно делать на личность больного, а не на саму болезнь. Общество должно знать, что психически больной человек также имеет чувства, потребности, комплекс этических и моральных норм. Не допускать при разговоре с больными жаргонных элементов типа: "глюк", "дурдом", "психушка". Специалисты не должны разглашать сведения, которые нарушают конфиденциальность информации о конкретном пациенте. Самым современным способом информирования сегодня является Интернет. Следует помнить, что стигматизация − это клеймо. Поэтому нужно сделать все возможное, чтобы люди с таким диагнозом чувствовали себя в обществе максимально комфортно.

2) Изучите закон РФ от 2 июля 1992 г. № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Ответы на вопросы:

1. Психиатрическая помощь включает в себя обследование психического здоровья граждан, диагностику психических расстройств, лечение, уход и медико-социальную реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами. Психиатрическая помощь может быть оказана в добровольном порядке (по просьбе или с согласия лица, страдающего психическим расстройством или его законного представителя) и недобровольном (принудительном порядке).

2. (1) Лица, страдающие психическими расстройствами, обладают всеми правами и свободами граждан, предусмотренными Конституцией Российской Федерации и федеральными законами. Ограничение прав и свобод граждан, связанное с психическим расстройством, допустимо лишь в случаях, предусмотренных законами Российской Федерации.

 (2) Все лица, страдающие психическими расстройствами, при оказании им психиатрической помощи имеют право на:

· уважительное и гуманное отношение, исключающее унижение человеческого достоинства;

· получение информации о своих правах, а также в доступной для них форме и с учетом их психического состояния информации о характере имеющихся у них психических расстройств и применяемых методах лечения;

· психиатрическую помощь в наименее ограничительных условиях, по возможности по месту жительства;

· пребывание в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, только в течение срока, необходимого для оказания психиатрической помощи в таких условиях;

· все виды лечения (в том числе санаторно-курортное) по медицинским показаниям;

· оказание психиатрической помощи в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

· предварительное согласие и отказ на любой стадии от использования в качестве объекта испытаний методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, лекарственных препаратов для медицинского применения, специализированных продуктов лечебного питания и медицинских изделий, научных исследований или обучения, от фото-, видео- или киносъемки;

· приглашение по их требованию любого специалиста, участвующего в оказании психиатрической помощи, с согласия последнего для работы во врачебной комиссии по вопросам, регулируемым настоящим Законом;

· помощь адвоката, законного представителя или иного лица в порядке, установленном законом.

(3) Ограничение прав и свобод лиц, страдающих психическими расстройствами, только на основании психиатрического диагноза, фактов нахождения под диспансерным наблюдением или пребывания в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, а также в стационарной организации социального обслуживания, предназначенной для лиц, страдающих психическими расстройствами, не допускается. Должностные лица, виновные в подобных нарушениях, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации и субъектов Российской Федерации.

 

3. Лечение лица, страдающего психическим расстройством, осуществляется при наличии в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья его информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, за исключением случаев, предусмотренных частью четвертой настоящей статьи.

Врач обязан предоставить лицу, страдающему психическим расстройством, в доступной для него форме и с учетом его психического состояния информацию о характере психического расстройства, целях, методах, включая альтернативные, и продолжительности рекомендуемого лечения, а также о болевых ощущениях, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. О предоставленной информации делается запись в медицинской документации.

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в отношении несовершеннолетнего в возрасте до пятнадцати лет или больного наркоманией несовершеннолетнего в возрасте до шестнадцати лет дает один из родителей или иной законный представитель, в отношении лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, - его законный представитель после сообщения лицам, дающим информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, сведений, предусмотренных частью второй настоящей статьи. Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, извещает орган опеки и попечительства по месту жительства подопечного о даче информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство не позднее дня, следующего за днем указанного согласия.

Лечение может проводиться без согласия лица, страдающего психическим расстройством, или без согласия его законного представителя только при применении принудительных мер медицинского характера по основаниям, предусмотренным Уголовным кодексом Российской Федерации, а также при недобровольной госпитализации по основаниям, предусмотренным статьей 29 настоящего Закона. В этих случаях, кроме неотложных, лечение применяется по решению комиссии врачей-психиатров.

В отношении лиц, указанных в части четвертой настоящей статьи, применение для лечения психических расстройств хирургических и других методов, вызывающих необратимые последствия, а также проведение испытаний методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, лекарственных препаратов для медицинского применения, специализированных продуктов лечебного питания и медицинских изделий не допускаются.

 

4. Статья 21

При оказании психиатрической помощи врач-психиатр независим в своих решениях и руководствуется только медицинскими показаниями, врачебным долгом и законом.

Врач-психиатр, мнение которого не совпадает с решением врачебной комиссии, вправе дать свое заключение, которое приобщается к медицинской документации.

 

Это означает, что решения, принимаемые врачом-психиатром при оказании психиатрической помощи, должны основываться на специальных медицинских знаниях и опыте, быть направлены на благо больного и общества и соответствовать требованиям действующего законодательства. Вводя принцип независимости врача-психиатра, Закон ставит последнего в положение узкого круга наиболее ответственных лиц, от действий которых зависят судьбы людей.

Статья 12. Отказ от лечения

Лицо, страдающее психическим расстройством, один из родителей или иной законный представитель несовершеннолетнего в возрасте до пятнадцати лет или больного наркоманией несовершеннолетнего в возрасте до шестнадцати лет, законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно отказаться от лечения, имеют право отказаться от предлагаемого лечения или потребовать его прекращения в порядке, установленном законодательством в сфере охраны здоровья, за исключением случаев, предусмотренных частью четвертой статьи 11 настоящего Закона. Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, извещает орган опеки и попечительства по месту жительства подопечного об отказе от лечения или его прекращении не позднее дня, следующего за днем указанных отказа от лечения или его прекращения.

 Лицу, отказывающемуся от лечения, либо его законному представителю должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа или прекращения лечения. Отказ от лечения оформляется в письменной форме, подписывается лицом, отказавшимся от лечения, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации.

 

6. Статья 29. Основания для госпитализации в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке

Лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, без его согласия либо без согласия одного из родителей или иного законного представителя до постановления судьи, если его психиатрическое обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает:

а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или

б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или

в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

 

7. Принудительный порядок оказания психиатрической помощи применяется в настоящее время только по решению суда. Как известно, ПММХ назначаются «лицам:

а) совершившим деяния, предусмотренные статьями Особенной части УК РФ, в состоянии невменяемости;

б) у которых после совершения преступления наступило психическое расстройство, делающее невозможным назначение или исполнение наказания;

в) совершившим преступление и страдающим психическими расстройствами, не исключающими вменяемости;

д) совершившим в возрасте старше восемнадцати лет преступление против половой неприкосновенности несовершеннолетнего, не достигшего четырнадцатилетнего возраста, и страдающим расстройством сексуального предпочтения (педофилией), не исключающим вменяемости» (ч. 1 ст. 97 УК РФ).

ПММХ «назначаются только в случаях, когда психические расстройства связаны с возможностью причинения этими лицами иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц» (ч. 2 ст. 97 УК РФ).

 

Пациенты, находящиеся в тяжелом психотическом состоянии, зачастую не осознают болезненности своего состояния и категорически отказываются от психиатрической помощи, либо не способны дать свое согласие. Ситуация усугубляется при наличии опасных тенденций (пациент может быть опасен для себя/для окружающих) или беспомощности, тогда медицинские меры должны приниматься безотлагательно. Для такой категории пациентов введено законодательно закрепленное понятие недобровольной госпитализации.

8. ПРИНЦИП «НАИМЕНЬШЕГО ЗЛА» в психиатрической помощи означает, что когда вреда избежать нельзя, то он должен быть сведен к минимальному. Причем в тяжелых случаях это может быть два и несколько видов вреда. То есть, когда перед врачом-психиатором встает выбор позволить нанести пациенту некий дискомфорт в виде той самой изоляции и недобровольном введение лекарств этому пациенту или подвергнуть возможному риску общество (окружающих пациента людей), то он делает выбор в сторону общества, так как в этой ситуации пострадает на много меньшее количество людей. Это и есть выбор «меньшего зла».

9.

Допустимы ли медицинские исследования над психически больными людьми? По международным нормам медицинские исследования над психически больными людьми разрешены, и терапевтические, и с научной целью, при условии письменного информированного согласия пациента или его заместителя (родственников или учреждения, определенного законом). Все шероховатости в данном вопросе должен решать этический комитет. В России если пациент помещен в стационар недобровольно или принудительно, то нельзя.

 

2. СПИД: морально-этические и правовые проблемы.

1. В случае с ВИЧ/СПИД возникает проблема реализации принципа «Делай благо!». Речь идет о том, что распространение ВИЧ-инфекции вызывает своеобразную бифуркацию в профессиональном мышлении медицинского работника. В конкретной клинической ситуации реализация принципа «Делай благо!» не фокусируется только на зараженном ВИЧ-инфекцией. Профессиональное мышление врача здесь не сосредоточено только на лечении, оно имеет более широкий диапазон и захватывает вопросы необходимой профилактики ВИЧ-инфекции у лиц, составляющих ближний круг пациента. Получается, что принцип «Делай благо!» в случае ВИЧ-инфекции предполагает много объектов его реализации, не только жизнь и здоровье одного пациента как это часто бывает, например, в хирургической практике. В этом случае деятельное благо медицинского работника должно быть направлено также на сохранение жизни и здоровья других людей. Это только одна сторона, порождающая внутренний конфликт медицинского работника, осознающего необходимость следовать принципу «Делай благо!». Есть и другая не менее важная сторона морально-этической проблематики ВИЧ/СПИД. Это вопрос о целесообразности оказания помощи ВИЧ-инфицированным и больным СПИД. Важно подчеркнуть, что этот вопрос возникает не только у медицинских работников, профессионально осознающих, что лечение СПИД в настоящее время не приводит к желаемому результату. Данный вопрос ставят страховщики, экономисты и, наконец, представители общественности.

В этой связи остро возникает вопрос о реализации принципа справедливости в отношении ВИЧ-инфицированных и больных СПИД. Важно подчеркнуть правовой и моральный аспекты справедливого отношения к ВИЧ-инфицированным и больным СПИД. В правовом (формальном) аспекте данная категория пациентов в соответствии с международным правом и национальным законодательством имеет равные в сравнении с другими гражданами права на охрану здоровья и медицинскую помощь. В моральном (содержательном) аспекте, когда речь идет о равенстве, основанном на признании каждого ВИЧ-инфицированного и больного СПИД, как и любого другого человека, единственным, незаменимым, неисчерпаемым в своих притязаниях и стремлениях, то приходится констатировать проблематичность безусловной реализации принципа справедливости. В медицинском сообществе существует дифференцированный подход к личности ВИЧ-инфицированного и больного СПИД. В первую очередь это связано со спецификой контингентов ВИЧ-инфицированных лиц.

Можно выделить несколько групп повышенного риска ВИЧ-инфици-рования: 1) гомосексуалисты и бисексуалы; 2) наркоманы, использующие внутривенное введение наркотиков; 3) проститутки; 4) больные и лица, эпизодически подвергающиеся переливанию крови. Учитывая, что среди ВИЧ-инфицированных преобладают лица, ведущие образ жизни, который традиционно вызывает негативную общественную оценку, то у медицинских работников нередко возникает ощущение, что СПИД является как бы на­казанием за «неправильное поведение». Имея такую установку, медицинские работники начинают дифференцированно относиться к пациентам из различных групп риска, что часто создает этический кон­фликт. Ясно, что подобная дифференциация пациентов противоречит принципу справедливости.

В случае с ВИЧ/СПИД налицо биоэтическая проблема реализации принципа уважения автономии пациента. Масштабы автономии ВИЧ-инфицированного пациента и больного СПИД ограничены рядом внешних условий, которые влияют на ход и результат его действий. Таким внешним условием является, в первую очередь, потенциальная социальная опасность пациента. Поэтому моральный выбор пациента и врача, безусловно, детерминируются осознанием данной социальной опасности. Степень свободы поведения ВИЧ-инфицированного и больного СПИД ограничена высоким уровнем моральной и юридической (вплоть до уголовной) ответственности. Наконец, на определенной стадии заболевания, из-за тяжелого физического и психического состояния, больной СПИД может оказаться не способным к автономным действиям.

В подобных клинических ситуациях остро встает вопрос о реализации принципа человеческого достоинства. В частности, возникает этическая проблема, связанная с оказанием медицинской помощи больным СПИД, которые находятся в агональном состоянии. Насколько допустим отход от классических подходов при проведении клинических испытаний по отношению к больным СПИД. Известно, что при классической схеме при клинических испытаниях должна быть группа пациентов, получающих плацебо. Для больных СПИД это может означать, что какое-то число испытуемых пациентов лишаются надежды получить лечение, которое теоретически может по­влиять на продолжительность их жизни. В связи с этим воз­никает проблема подбора групп участников испытания. В ряде стран по этой причине допускается проводить испыта­ния эффективности лечебных препаратов при ВИЧ-инфек­ции без использования плацебо.

В аспекте применения при лечении СПИД новых медицинских технологий может возникать проблема реализации принципа целостности. Данная проблем связана с тем фактом, что до настоящего времени ВИЧ/СПИД остаются мало изученной областью медицины. Поэтому количество научно-поисковых исследований в данном направлении значительно превышает количество достигнутых положительных или относительно положительных практических результатов. Нельзя исключить, что какое-либо из научных исследований приведет к созданию новой гипотетически очень эффективной медицинской технологии лечения СПИД, но применение которой в клинической практике несет потенциальную угрозу телесной и психической целости индивида. Понятно, что в любом случае, риск применения подобной медицинской технологии должен быть обоснованным.

В отношении ВИЧ-инфицированных и больных СПИД возникает проблема соблюдения принципа уязвимости. В Декларации ООН от 27 июня 2001 года определено, что уязвимым группам следует уделять приоритетное внимание. При этом подчеркнуто, что расширение возможностей женщин чрезвычайно важно для снижения уязвимости. Декларация призывает учредить во всех странах стратегии, политику и программы выявления и начала рассмотрения тех факторов, которые обусловливают уязвимость отдельных лиц для инфекции ВИЧ, включая недоразвитость, отсутствие экономической безопасности, нищету, недостаток расширения возможностей женщин, недостаток образования, социальное отчуждение, неграмотность, дискриминацию, отсутствие информации и/или товаров для самозащиты, все виды сексуальной эксплуатации женщин, девочек и мальчиков, в том числе в коммерческих целях; такие стратегии, политика и программы должны рассматривать гендерный аспект эпидемии, предписывать меры, которые надлежит принять для снижения уязвимости. Декларация отдельно обращена на разработку и/или укрепление стратегии, политики и программы, в рамках которых признается значение семьи в снижении уязвимости, в частности в образовании и жизненной ориентации детей, и учитываются культурные, религиозные и этические факторы, которые преследуют цель снижения уязвимости детей и молодежи посредством: обеспечения доступа как девочек, так и мальчиков к начальному и среднему образованию, включая программы по ВИЧ/СПИДу для подростков; обеспечения безопасной среды, особенно для молодых девушек; расширения ориентированных на молодежь высококачественных информационных услуг, просвещение по вопросам сексуального здоровья и консультирования; укрепления охраны репродуктивного и сексуального здоровья; привлечения семей и молодежи к планированию, осуществлению и оценке программ по предотвращению ВИЧ/СПИДа и ухода за больными в максимально возможной степени.

Следующая биоэтическая проблема связана с соблюдением правила правдивости в процессе лечения и наблюдения пациентов с ВИЧ/СПИД.

Поскольку современная медицина не располагает достаточно серьезными аргументами, которые она может противопоставить ВИЧ-инфекции и СПИДУ, медицинский работник обязан критически оценивать меру своего знания в данной области и правдиво сообщать пациенту имеющуюся информацию. С психологической точки зрения важно помнить, что больные СПИД, как правило, осознают неизбежность неблагоприятного исхода заболевания, поэтому наиболее чутко реагируют на любую информацию, особенно касающуюся применения новых лекарственных средств. Так, появление новых зарубежных препаратов – «ингибиторов протеаз ВИЧ», лечение которыми обходится минимум 20 000 долларов в год, на первоначальном этапе повлекло за собой этическую проблему информирования пациентов по данной группе препаратов. Проблема обусловлена тем, что не каждый пациент в состоянии приобрести эти лекарственные средства.

Изложенный выше материал о конфликте между личными и общественными интересами позволяет констатировать проблему соблюдения правила неприкосновенности частной жизни и правила конфиденциальности в отношении ВИЧ-инфицированных и больных СПИД.

Следует подчеркнуть, что по данному вопросу имеется, вероятно, самый широкий спектр суждений: от неукоснительного соблюдения врачебной тайны, до полного ее раскрытия. Ясно, что система аргументов крайних противоположных суждений строится в зависимости от признания приоритета интересов личности или общества. Сторонники различных точек зрения по поводу конфиденциальности едины лишь в одном, что в первую очередь необходимо добиваться того, чтобы пациент сам сообщил другим людям о своей болезни и прекратил все действия, которые могут подвергнуть опасности здоровье окружающих.

Важно подчеркнуть, что гарантии соблюдения прав и свобод ВИЧ-инфицированных сформулированы в ст. 5 Федерального закона от 30 марта 1995 г. № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» (далее – Федеральный закон № 38-ФЗ), в которой указано:

«1. ВИЧ-инфицированные - граждане Российской Федерации обладают на ее территории всеми правами и свободами и несут обязанности в соответствии с Конституцией Российской Федерации, законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации.

2. Права и свободы граждан Российской Федерации могут быть ограничены в связи с наличием у них ВИЧ-инфекции только федеральным законом».

Об ограничении права на отказ от медицинского вмешательства говорилось ранее, что касается врачебной тайны, что следует заметить, что согласно п. 2 ч. 4 ст. 13 Федерального закона РФ № 323-ФЗ предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений.

В ст. 11 Федерального закона № 38-ФЗ определены последствия выявления ВИЧ-инфекции:

«1. Граждане Российской Федерации в случае выявления у них ВИЧ-инфекции не могут быть донорами крови, биологических жидкостей, органов и тканей.

2. В случае выявления ВИЧ-инфекции у иностранных граждан и лиц без гражданства, находящихся на территории Российской Федерации, они подлежат депортации из Российской Федерации в порядке, установленном законодательством Российской Федерации».

Согласно ст. 17 Федерального закона № 38-ФЗ не допускаются увольнения с работы, отказ в приеме на работу, отказ в приеме в образовательные учреждения и учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также ограничение иных прав и законных интересов ВИЧ-инфицированных на основании наличия у них ВИЧ-инфекции, равно как и ограничение жилищных и иных прав и законных интересов членов семей ВИЧ-инфицированных, если иное не предусмотрено настоящим Федеральным законом.

 

2. Реализация информированного согласия заключается в проинформировании пациента о следующем:

· Тестирование на ВИЧ можно пройти в Центре СПИД и других медицинских учреждениях, тестирование по добровольному выбору освидетельствуемого лица может быть добровольным анонимным (когда не нужно сообщать свое имя и персональные данные, а результат только обследуемый может узнать по коду) или конфиденциальным (в этом случае тестирование проводится по документу, удостоверяющему личность, и результат будет известен обследуемому и лечащему врачу). В государственных медицинских учреждениях тестирование на ВИЧ проводится бесплатно. · Присутствие антител к ВИЧ является доказательством наличия ВИЧ-инфекции. Но существует период “серонегативного окна” (промежуток времени между заражением ВИЧ и появлением антител к ВИЧ, наличие которых можно определить лабораторным способом). В течение этого периода человек уже заражен и может заразить других, но при исследовании крови антитела к ВИЧ не обнаруживаются, этот период обычно составляет 3 месяца. · В настоящее время в России существует бесплатное лечение для всех нуждающихся инфицированных ВИЧ, для его получения нужно обратиться в территориальный центр СПИД. Лечение существенно продляет жизнь и улучшает качество жизни при ВИЧ-инфекции. ВИЧ-инфицированным беременным женщинам важно вовремя обратиться в центр СПИД и начать принимать специальные лекарства для предотвращения заражения будущего ребенка. · ВИЧ-инфекция передается только тремя путями: § при сексуальных контактах без презерватива; § через кровь, при медицинских или немедицинских процедурах. Чаще всего заражение этим путем происходит при использовании нестерильного инструментария для употребления наркотиков; § от инфицированной ВИЧ матери к ребенку во время беременности, родов и при грудном вскармливании. Заражение ВИЧ в быту при рукопожатиях, пользовании общей посудой, бассейном, туалетом, а также при укусах насекомых не происходит. · Защитить себя от заражения ВИЧ-инфекцией можно, если не иметь опасных контактов (контакты с кровью или выделениями половых органов, грудным молоком) с инфицированными ВИЧ людьми или людьми с неизвестным ВИЧ-статусом. В течение жизни, в зависимости от личных обстоятельств и убеждений, для того, чтобы избежать заражения СПИДом, человек может использовать разные способы предохранения. Например, всегда пользоваться презервативами или иметь только не инфицированных ВИЧ сексуальных партнеров. Избежать заражения через кровь при нарушении целостности кожных покровов можно, используя только стерильные инструменты. · Результаты тестирования на ВИЧ по телефону не сообщаются. Их сообщает консультант при послетестовом консультировании. · С вопросами можно обратиться в территориальный центр СПИД.

3. Просветительская работа по профилактике ВИЧ-инфекции:

Индивидуальный: беседа, консультирование (в кабинете врача, по телефону, на рабочем месте), распространение брошюр, листовок, памяток, санитарных бюллетеней.

· Групповой: урок, лекция, групповая беседа, дискуссия, семинар, совещание, просмотр слайдов, видеофильмов, клуб по интересам, деловая игра, ролевая игра, викторина.

· Массовый: использование средств массовой информации (телевидение, радио, кино, печать); зрелищные мероприятия (спортивные соревнования, различные виды конкурсов, выставок); размещение наружной информации (щиты, аншлаги, надписи - на транспорте, зданиях, сооружениях); размещение информации на товарах народного потребления и т.д.

 Я считаю, что в месте моего проживания в период учебы в нашей академии такая профилактика осуществляется в полной мере: ежегодно для студентов ВУЗа утраиваются собрания по поводу профилактики ВИЧ –инфекции и методах борьбы со СПИДом. Что касается моего прошлого обучения в школе: здесь также проводились просветительские работы, но не только на тему ВИЧ и СПИД, но и на тему других половых болезней, передающихся и нет половым путем. Это помогает нам уберечь себя, сохранить свое здоровье, спасти себя от последствий этих постыдных болезней. Надеюсь, такие мероприятия будут проводиться и в будущем, чтобы защитить тех, кто сменит нас через год, два и так далее.

 

4. Спидофобия — панический страх оказаться больным СПИДом.                     Заболевание относится к разряду психических расстройств личности.
В основном речь идет об ипохондрии, когда человек уверен в том, что тяжело болен, несмотря на отрицательный результат клинических анализов и заверения врачей в безосновательности переживаний.

1. Страдающие спидофобией убеждены, что кашель и увеличенные лимфоузлы представляют собой симптомы, возникающие на начальной стадии развития неизлечимой болезни. Чем интенсивнее болевой синдром, тем больше уверенности в том, что они больны и скоро умрут.

2. Будучи хорошо проинформированными относительно способов передачи ВИЧ, пациенты все равно убеждены, что в их случае был высокий риск инфицирования, поэтому они требуют безотлагательной медицинской помощи. Для страдающих спидофобией недопустимы даже объятия в верхней одежде с ВИЧ-инфицированным, так как они считают, что существует опасность заражения, но по объективным данным это не представляется возможным.

3. Они сдают различные анализы, т.к. убеждены, что врачи поставили ложный диагноз. Но при этом пациенты боятся узнать, что вирус поразил их иммунную систему. Они могут плакать и настаивать на подтверждении диагноза, повтора анализа.

4. Даже отрицательные результаты анализов через полгода после незащищенного полового акта не могут успокоить человека, страдающего спидофобией.

5. Пациенты убеждены, что у них еще плохо изученная форма заболевания, поэтому врачи не могут выявить вирусную инфекцию в ходе лабораторного обследования. Нередки случаи, когда люди больны, но их заболевание не является неизлечимым. Нельзя утверждать, что симптомы не имеют физиологической подоплеки.

6. У страдающих спидофобией отмечается готовность тратить много денег на повторную сдачу анализов. Есть люди, которые даже берут кредит на прохождение обследования в европейских клиниках. Все зависит от тяжести протекания психического расстройства.

7. Со стороны окружающих поступают предложения обратиться за консультацией к психологу или психотерапевту.

8. Страдающие спидофобией часами изучают литературу о смертельной болезни, пытаясь выявить сходство своих симптомов с клинической картиной СПИДа. С такими пациентами трудно спорить, т.к. у них наблюдается способность находить научные факты, подтверждающие их убеждения.

 

Человек может столкнуться с такими проблемами, если откажется лечить спидофобию:

1. Затяжная депрессия.

2. Избегание контактов с людьми или, наоборот, беспорядочные половые связи.

3. Возможно самоубийство в состоянии отчаяния.

 

Существует ряд провоцирующих факторов:

1. Боязнь СПИДа возникает на фоне стресса: пациенты столкнулись с тяжелой болезнью, поразившей их близких.

2. Психологическое расстройство, которое характерно для мужчины, отказывающегося принимать свою гомосексуальность. После очередного сексуального контакта у людей, которые страдают спидофобией, возникает непреодолимое желание сдавать анализы, т.к. они убеждены, что произошло инфицирование.

3. Систематическое стрессовое воздействие. Люди становятся чувствительными, замечают малейшие изменения, касающиеся их здоровья: если кольнуло в боку, то диагностируется цирроз печени, а головная боль рассматривается в качестве симптома развития злокачественной опухоли.

4. Мужчина может испытывать чувство вины, что становится причиной появления спидодофобии. Он пользуется платными секс услугами , а затем переживает по поводу возможного заражения ВИЧ. Даже если человек не пренебрегает латексной контрацепцией, он панически боится быть инфицированным.

5. Ранее уже ставили ложный диагноз (ошибка медиков), поэтому человек переживает, что ВИЧ поразит его. Простудное заболевание считается опасным. А рецидив хронической болезни рассматривается в качестве симптома иммунодефицита.

 

5. Стигма, относящаяся к СПИДу (проще стигма СПИДа), подразумевает предубеждение, дискредитацию, принижение и осуждение людей, имеющих синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), или инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), и отдельных людей, групп или сообществ, с которыми они ассоциируются. Стигматизация больных ВИЧ представляет собой серьезную социальную проблему для таких стран, как скажем, Соединенные Штаты, где эпидемия достигла угрожающих размеров. Стигматизация и дискриминация ВИЧ-инфицированных является социальной проблемой, которая никак не разрешилась с введением специального защитного законодательства, или с признаниями всем известных людей в том, что они больны СПИДом.

Дискриминация ВИЧ-инфицированных может быть явной и скрытой. Явная сказывается в открытом остракизме, когда от больного все отворачиваются, узнав о диагнозе, или когда официально, основываясь на норму права, больные ВИТЧ лишаются работы или возможности быть принятыми на определенную работу, когда им отказывают во въезде в страну и т.д. Скрытая дискриминация, особенно в случае действия антидискриминационных законов, находит иные формы для социального неприятия и изоляции ВИЧ-инфицированных, которые открыто не связываются со стигмой как таковой. Например, человека с диагнозом ВИЧ не берут на новую работу, объясняя это тем, что его квалификация недостаточна; или человеку отказывают в сдаче квартиры, мотивируя это неожиданным приездом родственников.

Важнейшим отличием стигмы СПИДа-ВИЧ является то, что она, как правило, относится к тем индивидам и группам в обществе, которые уже стигматизированы. В Америке болезнь, в первую очередь, ассоциировалась с мужчинами-гомосексуалистами, чье поведение, разумеется, было общественно порицаемым, особенно в начале 80-х, когда СПИД становился известным, но еще не принял характер пандемии. Ассоциация эта была столь сильна, что даже само название, данное новому синдрому, вызываемому ретро-вирусом, GRID означало нарушение иммунного ответа, связанное с мужским гомосексуализмом. Другими группами, подверженными наивысшему риску инфицирования ВИЧ, являются группы уже стигматизированные в обществе в следствии дивиантности, такие, как наркоманы, проститутки и их партнеры. Таким образом, можно назвать стигматизацию ВИЧ-инфицированных – болезнью вторичной стигматизацией.

Действительно, ВИЧ-положительные часто оказываются в вакууме – их боятся и презирают или брезгуют. Если диагноз становится широко известен, то человек оказывается нередко в полнейшем одиночестве, без работы, но с неприятной перспективой быть привлеченным к уголовной ответственности «за постановку в опасность заражения», если кому-нибудь захочется свести счеты или проявить рвение.

Ребенка трудно устроить в сад и школу, издевательство сверстников провоцирует стресс, для его здоровья особенно опасный. Почти все родители детей, зараженных в конце 80-х в больницах, вынуждены были сбежать в другие города. Судьбой многих ВИЧ-положительных детей оказывается детский дом, а жизнь их там они справедливо назвали «скучной».

В то время, как большинство больных вызывают сочувствие, больные СПИДом вызывают противоположную реакцию. А люди, которые им помогают, зачастую воспринимаются как их сообщники. Таким образом, мир выглядит поделенным пополам. С одной стороны люди со СПИДом и те, которые им помогают, а с другой – те, кто считает, что они застрахованы от заболевания и потому не причастны к нему. Кое-кто из первой группы лишены услуг социальной сферы и системы здравоохранения в результате клейма, наложенного на них, кое-кто отказывается проходить тестирование крови на ВИЧ, считая, что лучше об этом не знать. Другие держат свою информацию в тайне или отрицают ее.

Люди другого лагеря могут прятать голову в песок, как страусы, но они не гарантированы от эпидемии. Механизм самосохранения питает воображение и создает иллюзию, которая дает ощущение безопасности. Они считают, что ВИЧ-инфекция поражает только группы риска, отделенные и огражденные от общности, с которой они не имеют контактов. То есть клеймо и дискриминация, которые сопровождают ВИЧ, не только не сокращают эпидемию, но и способствуют ей.

На международном уровне специалисты различных сфер деятельности, а также представители объединений больных СПИДом на протяжении многих лет настойчиво настаивают на том, что все политические мероприятия относительно борьбы со СПИДом и его последствиями должны быть направлены в первую очередь на уважение достоинства и прав инфицированных. Но их рекомендации остаются на бумаге, если не получат общественного понимания и доброй воли со стороны ведущих политиков.

Основные особенности просвещения против дискриминации должны учитываться в каждой стране согласно социального контекста и эволюции заболевания. Должна создаваться дружеская атмосфера для людей, больных СПИДом и сталкиваются с отторжением и безразличием. Это также может осуществляться для их родных и друзей, точно также как и для тех, кто ведет борьбу с эпидемией. Мы не должны забывать, что враг – это болезнь, а не люди, которые нею болеют.

6. Результаты обследования на ВИЧ, ВИЧ-статус – строго конфиденциальная информация, распространять её могут только при условии личного согласия пациента, даже его родственникам. Исключение из этого правила – запрос правоохранительных органов в отношении диагноза того или иного пациента. Результаты сообщаются пациенту лично.

Вся информация, которая несет в себе сведения о здоровье пациента, является врачебной тайной и не должна разглашаться. Есть некоторые исключения, когда учреждение, проводившее медицинское освидетельствование, обязано сообщить данную информацию заинтересованным лицам при наличии соответствующих документов. При выявлении ВИЧ инфекции уведомляется сам пациент, а в случае его несовершеннолетия или недееспособности – его представитель.

2) Права и обязанности ВИЧ-инфицированных:

Права:

Исследование на ВИЧ —  добровольно

Обязательную диагностику на ВИЧ проходят только доноры крови, органов и тканей, а также работники, которые обязаны проходить профилактические медицинские осмотры. При этом последствием выявления вируса, указанным в законе, будет лишь пожизненное отстранение от донорства. Другими словами, ВИЧ-инфекция — это «личное дело» ­каждого.

Нельзя навязывать или обязывать пациента сдавать анализ на ВИЧ, даже если у вас есть подозрения. Можно только рекомендовать. Но скажем прямо, соблюдение этого пункта идет со скрипом, особенно при оказании экстренной ­помощи.

Дело в том, что в ургентных ситуациях часто действует «презумпция согласия», то есть считается, что пациенты, которые не отказались от анализа, согласились его сдавать. Требование об обследовании на ВИЧ перед плановой операцией или госпитализацией также неправомерно. С юридической точки зрения оно определяется приказами Минздрава, то есть документами, которые не должны нарушать федеральный закон и утвержденные им гарантии. В случае нежелания пациента сдавать анализ нужно зафиксировать это в документах, но отказать в госпитализации на основании отсутствия данного анализа ­неправомерно.

Права ВИЧ+ на медпомощь такие же, как у всех

Статья 14 Федерального закона № 38‑ФЗ гласит: «ВИЧ-инфицированным оказываются на общих основаниях все виды медицинской помощи по клиническим показаниям, при этом они пользуются всеми правами, предусмотренными законодательством Российской Федерации об охране здоровья ­граждан».

Право ВИЧ инфицированного пациента на тайну

Имеют ли право врачи разглашать диагноз ВИЧ? Общественное мнение в отношении ВИЧ еще недостаточно гуманно и не вполне цивилизованно, поэтому не стоит рассчитывать на то, что пациенты, узнав о таком диагнозе соседа в очереди или по палате, будут спокойны. Сохранение медицинской тайны в этом случае требует от врача большого внимания и такта, а также разъяснительной работы со средним ­персоналом.

Бывает, что сестра «невзначай» намекает пациентам о диагнозе соседа по палате, чтобы они сами «выжили» того, с кем не хочется и страшновато контактировать. Медсестры и персонал должны быть четко проинструктированы, что подобное деяние уголовно ­наказуемо.

Обязанности:

ВИЧ-инфицированный обязан встать на учет при обнаружении у него опасного недуга. Делать это следует в специализированном СПИД-центре. Такие учреждения есть в каждом регионе России.

 

У инфицированных есть и другая обязанность. Речь идет о необходимости сообщать медицинскому персоналу о том, при каких обстоятельствах произошло заражение. Ведь в некоторых случаях от этого зависят жизни других людей. Такая информация необходима для медицинского расследования. С его помощью выявляются другие возможные зараженные пациенты.

ВИЧ-инфицированный также в обязательном порядке обязан проинформировать и своем статусе своего полового партнера во избежание его заражения и для предупреждения последствий заражения партнера. Заражение партнера намеренно или из-за халатного отношения к болезни уголовно наказуемо.

 

3) Ответы на вопросы

1. Почему в России происходит стойкий рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией?

Учитывая, что географическое положение наиболее пораженных пунктов совпадает с основными маршрутами наркотрафика, можно сделать вывод, что наркотики имеют место причины эпидемии в стране. Однако, наркотики не просто входят в список причин эпидемии, но и являются ведущей причиной (около 57%). Второе место занимает распущенная половая жизнь части населения нашей страны и последующее, хоть и малое, рождение ВИЧ-инфицированных детей.

2. Чем можно объяснить, что в некоторых регионах России показатели распространённости ВИЧ-инфекции в два-три раза превышают среднероссийский уровень?

По мнению министра здравоохранения Вероники Скворцовой такие различия в показателях распространенности ВИЧ-инфекции объясняются большой распространенностью нелегального привоза и сбыта в эти регионы наркотиков. Повторное использование, как известно, шприца может привести к инфицированию человека через кровь, если его предшественник был заражен. Подкрепляет эту ситуацию и рождение зараженных детей от матерей-наркоманок, также зараженных ВИЧем. Однако играет роль, когда произошло заражение – до или после начала беременности.

3. Какие меры профилактики распространения ВИЧ-инфекции предлагает правительство?

Одним из важнейших направлений работы по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции является информирование населения через проведение масштабных коммуникационных кампаний. 24 ноября состоится первый форум специалистов по вопросам профилактики и лечения ВИЧ/СПИДа, а в Международный день борьбы со СПИДом, 1 декабря, пройдёт всероссийская акция «День тестирования», призванная обратить внимание граждан на необходимость регулярного прохождения теста на ВИЧ. В ней примут участие многие известные люди нашей страны.

По рекомендациям ВОЗ в регионах, где идёт интенсивный рост числа новых случаев заражения, а также где доля беременных с ВИЧ-инфекцией составляет более 1%, необходимо формировать систему тотальной настороженности: предлагать добровольное тестирование на ВИЧ всем, кто по любой причине обращается в медицинскую организацию за медицинской помощью. В соответствии с этим раннее активное выявление ВИЧ-инфекции в нашей стране должно быть существенно усилено, в первую очередь в 22 регионах, которые обеспечивают темп развития эпидемической ситуации в стране.

Повышение выявляемости ВИЧ позволит обеспечить инфицированных своевременной антиретровирусной терапией. Расширение числа диагностических тестов с учётом сказанного составит в 2016 году около 3 млн исследований, а дополнительная потребность в бюджетных ассигнованиях на указанные цели составит около 112 млн рублей.

4) Студентами ПГФА в 2018 году в рамках научного исследования был проведен опрос среди студентов, с целью выявления их отношения к ВИЧ-инфицированным.

Познакомьтесь с результатами опроса, проанализируйте их и сделайте выводы.

 Рассматривая вопрос об отношении к ВИЧ-инфицированным, автор выделяет всего три позиции: сочувствие, негатив и отстраненность. Однако я бы хотела выделить другую позицию. Это поддержка. Именно она необходима человеку, который каждый день живет с таким тяжелым грузом. Возможно он чувствует себя ничтожным или опозоренным, ущербным. Ему не нужна жалость, возможно, это ему только навредит. В чем заключается поддержка: в обычной дружбе, в хорошем отношении, в отношениях на равных.

Если бы меня спросили, как бы повели себя мои друзья, если бы у меня был ВИЧ и они бы узнали об этом, думаю, я бы точно узнала сколько на самом деле у меня друзей. В этом есть и плюс: со мной останутся только настоящие друзья – те, которые не отвернулись от меня.

Что касается вопроса «Согласны ли Вы учиться вместе с ВИЧ-инфицированным?» или когда речь бы зашла о возможности проживания в общежитии в одной комнате, я бы не была против, потому что этот человек ничем не отличается от меня и он не смог бы заразить меня через прикосновение или чих.

Однако смотря на статистику автора, я могу сказать, что студенты нашего вуза, хоть и получают косвенное медицинское образование, до конца не осознают, что просто так заразиться от ВИЧ-инфекции нельзя, либо им неприятно находится рядом с таким человеком, не смотря на то, что различий между ними нет.

 

 

---

Дата добавления: 2021-04-15; просмотров: 37; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!