Гемодиализ: показания и противопоказания, осложнения гемодиализа, тактика ведения пациентов.
Показания к процедуре гемодиализа:
- нарушения азотистого баланса - мочевина сыворотки крови свыше 30 ммоль/л, снижение скорости клубочковой фильтрации по эндогенному креатинину ниже 10 мл/мин (у больных сахарным диабетом ниже 15 мл/мин);
- развитие декомпенсированного метаболического ацидоза - pH капиллярной крови менее 7,35 стандартного бикарбоната (далее - SB) - ниже 20 ммоль/л, дефицита буферных оснований (далее - BE) - меньше - 10 ммоль/л;
- гиперкалиемия свыше 6,5 ммоль/л;
- анурия более 24 часов;
- угрожающие клинические проявления в виде отека головного мозга и легких, уремическое коматозное или предкоматозное состояние.
Противопоказания к процедуре гемодиализа:
Абсолютных противопоказаний в настоящее время к проведению гемодиализа нет.
Относительными противопоказаниями являются:
- геморрагический синдром любого происхождения;
- выраженная сердечно-сосудистая или полиорганная недостаточность;
- инфекционные заболевания любой локализации с активно текущим воспалительным процессом;
- онкологические заболевания любой локализации с метастазированием;
- нарушения психического состояния больного.
Основное осложнение во время гемодиализа — гипотония. Явление связывают с причинами:
· изменение объема циркулирующей крови из-за перемещения ее из сосудов в трубы аппарата диализа;
· снижение уровня жидкости под действием ультрафильтрации;
|
|
|
· изменение молярной концентрации плазмы;
· прием препаратов, снижающих артериальное давление;
· нейропатии вегетативного характера;
· изъятие из плазмы катехоламинов;
· предшествующие заболевания;
· изменение температуры тела в зависимости от показателей очищающего вещества.
Осложнения (микроцитарная анемия, снижение интеллектуальных способностей, припадки эпилептического характера) наблюдались как результат отравления организма оксидами алюминия, поступающими из раствора для диализа. В последние годы явление встречается редко. Снизилось количество прецедентов кровотечений, воздушной эмболии, инфекционного заражения.
Причина возникновения боли в спине и груди, аллергореакции, бронхиальных приступов — контакт крови с мембранами в аппарате диализа.
Причина возникновения кровотечений – прием гепарина (медикамент, разжижающий кровь и предотвращающий тромбоз). Людям, предрасположенным к обильным внутренним кровотечениям, дозу лекарства снижают.
Кожный зуд, тошнота, рвота связаны с увеличением количества кальция в диализном растворе, последующем скоплении в кожном покрове.
Сердечно-сосудистые заболевания связывают с процедурой гемодиализа. Оно выступает следствием длительного и неправильного лечения повышенного артериального давления.
|
|
|
Тяжелое осложнение гемодиализа — истощение организма. Его истинной причиной считают хроническую почечную недостаточность. Неоднократное очищение крови приводит к потере аминокислот. Для предотвращения истощения, пациентам назначают обогащенное микроэлементами и витаминами питание.
Утверждено на заседании кафедры
Протокол №___5_____ от 18 января _2018 г.
Заведующий кафедрой ___________________ (подпись) /Т.А. Руженцова
ЧАСТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ
ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
«МОСКОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ «РЕАВИЗ»
КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
НАПРАВЛЕНИЕ ПОДГОТОВКИ «ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО»
ДИСЦИПЛИНА «Факультетская терапия»
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 20
1. Острая левожелудочковая недостаточность. Сердечная астма. Отек легких. Клиника. Основные принципы лечения.
Кадиогенный отек легких (острая левожелудочковая недостаточность)
Клиника:нарастающая одышка, переходящая в удушье, сдавление грудной клетки. Эти симптомы усиливаются в положении лежа, что вынуждает больного садится (ортопноэ).
|
|
|
Неотложная помощь:
Все мероприятия должны быть устремлены на :
· снижение преднагрузки на сердце;
· повышение сократительной способности миокарда:
· разгрузка малого круга кровообращения
Срочные универсальные меры жизнеобеспечения :
· оксигенотерапия – ингаляция 100% увлажненного кислорода через носовые канюли;
· для устранения гиперкатехоламинемии: диазепам до 10 мг, либо морфин по 3 мг в/в, дробно, в 2-3 приема до 10-15 мг.
· пеногашение с помощью ингаляции 30% раствора этилового спирта. Применяют в/в, 5 мл 96% этилового спирта с 15 мл 5% раствора глюкозы.
При нормальном АД: нитроглицерин (таблетки или аэрозоль) или в/в до 10 мг дробно медленно. Уменьшает нагрузку на ЛЖ за счет снижения венозного возврата, снижает давление в легочной артерии.
фуросемид – 40-80 мг, в/в струйно
При артериальной гипертензии: для снижение постнагрузки – апрессин, нифедипин (артериолодилататоры); клонидин 0,1 мг в/в, струйно или нитроглицерин в/в, до 10 мг под контролем АД, пентамин 50 мг в/в, дробно, каптоприл 6,25 а далее 25 мг.
При гипотензии: добутамин – синтетический катехоламинс преимущественным b-стимулирующим действием, увеличивает СВ и снижает ОПСС 250 мг в 250 мл изотонического раствора до стабилизации АД.
|
|
|
Сердечная (кардиальная) астма – клинический синдром, характеризующийся внезапными приступами инспираторной одышки, перерастающей в удушье. В кардиологиисердечная астма относится к тяжелым проявлениям острой недостаточности левых отделов сердца, осложняющей течение ряда сердечно-сосудистых и других заболеваний. При сердечной астме отмечается резкое снижение сократительной способности миокарда и застой крови в системе малого круга кровообращения, приводящие к острым нарушениям дыхания и кровообращения. Сердечная астма может предшествовать развитию альвеолярногоотека легких(нередко молниеносного), часто приводящего к летальному исходу.
Симптомы сердечной астмы
Предвестниками приступа сердечной астмы могут быть появившиеся в предшествующие 2-3 суток одышка, стеснение в груди, покашливание при небольшой физической нагрузке или переходе в горизонтальное положение.
Приступы сердечной астмы чаще наблюдаются ночью, во время сна вследствие ослабления адренергической регуляции и увеличения притока крови в систему малого круга в положении лежа. В дневное время приступ сердечной астмы обычно связан с физическим или нервно-психическим напряжением.
Обычно приступы сердечной астмы возникают внезапно, заставляя больного проснуться от ощущения острой нехватки воздуха и нарастания одышки, переходящей в удушье и сопровождающейся надсадным сухим кашлем (позднее - с небольшим отделением прозрачной мокроты). Во время приступа сердечной астмы больному трудно лежать, он принимает вынужденное вертикальное положение: встает или садится в постели, опустив вниз ноги (ортопноэ); дышит обычно через рот, с трудом говорит. Состояние больного сердечной астмой возбужденное, беспокойное, сопровождается чувством панического страха смерти. При осмотре наблюдается цианоз в области носогубного треугольника и ногтевых фаланг, тахикардия, повышение диастолического АД. При аускультации могут отмечаться сухие или скудные мелкопузырчатые хрипы, преимущественно в нижних участках легких.
Продолжительность приступа сердечной астмы может быть от нескольких минут до нескольких часов, частота и особенности проявления приступов зависят от специфики основного заболевания. При митральном стенозе приступы сердечной астмы наблюдаются редко, так как застою в капиллярах и венозном русле малого круга кровообращения препятствует рефлекторное сужение легочных артериол (рефлекс Китаева).
При развитии правожелудочковой недостаточности приступы сердечной астмы могут исчезнуть совсем. Иногда сердечную астму сопровождает рефлекторный бронхоспазм с нарушением бронхиальной проходимости, что осложняет дифференциальную диагностику заболевания с бронхиальной астмой.
При длительном и тяжелом приступе сердечной астмы появляется «серый» цианоз, холодный пот, набухание шейных вен; пульс становится нитевидным, падает давление, больной ощущает резкий упадок сил. Трансформация сердечной астмы в альвеолярный отек легких может происходить внезапно или в процессе нарастания тяжести заболевания, о чем свидетельствует появление обильной пенистой, с примесью крови мокроты, влажных мелко- и среднепузырчатых хрипов над всей поверхностью легких, тяжелого ортопноэ.
Лечение сердечной астмы
Несмотря на то, что приступ сердечной астмы может купироваться самостоятельно, ввиду высокого риска развития отека легких и угрозы жизни больного необходимо экстренное оказание медицинской помощи на месте. Проводимые терапевтические мероприятия должны быть направлены на подавление нейрорефлекторного возбуждения дыхательного центра, снижение эмоционального напряжения и разгрузку малого круга кровообращения.
Чтобы облегчить течение приступа сердечной астмы, больному необходимо обеспечить максимальный покой, удобное полусидячее положение со спущенными ногами, организовать горячую ножную ванну. Показан прием нитроглицерина (2-3 таблетки или 5-6 капель) сублингвально с повторами каждые 5-10 мин. или коринфара (1 таблетка) с обязательным мониторингом АД до субъективного облегчения состояния.
При сердечной астме с сильной одышкой и болевым синдромом применяются наркотические анальгетики – морфин или пантопон (в сочетании с атропином, при выраженной тахикардии – с пипольфеном, супрастином). В случае угнетения дыхания, бронхоспазма, хронического легочного сердца, отека мозга, они могут быть заменены нейролептаналгетиком - дроперидолом.
Методом срочной разгрузки малого круга кровообращения при артериальной гипертензии и венозном застое является кровопускание (300–500 мл крови). При отсутствии противопоказаний возможно наложение на конечности жгутов, сдавливающих вены и искусственно создающих венозный застой на периферии (продолжительностью не более 30 мин. под контролем артериального пульса). При сердечной астме показаны длительные повторные ингаляции кислорода через этиловый спирт (с помощью носовых катетеров или маски, при отеке легких – ИВЛ), способствующие уменьшению отека легочной ткани.
При развитии приступа сердечной астмы проводится коррекция АД гипотензивными средствами и мочегонными препаратами (лазикс, фуросемид), Практически во всех случаях сердечной астмы необходимо в/в введение растворов сердечных гликозидов - строфантина или дигоксина. Эуфиллин может быть эффективен при смешанной форме астмы сердечной и бронхиальной, при митральном стенозе за счет расширения коронарных сосудов и улучшения кровоснабжения миокарда. При сердечной астме с нарушением ритма сердечной деятельности применяется электроимпульсная терапия (дефибрилляция).
Дата добавления: 2021-07-19; просмотров: 77; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!