Хроническая обструктивная болезнь легких в период ремиссии: критерии диагноза, лечение, профилактика обострений.
Классификация ХОБЛ:
I – легкая;
II – среднетяжелая;
III – тяжелая;
IV – крайне тяжелая.
Хроническая обструктивная болезнь легких – прогрессирующее заболевание! Большинство пациентов обращается к врачу на III и IV стадиях, когда появляется выраженная одышка. На I и II стадиях, как правило, нет одышки, а беспокоит только редкий кашель по утрам, поэтому больной не обращается к врачу. В этом состоит коварство болезни. Большинство пациентов обращается поздно, ценное время для лечения частично потеряно.
На каждой стадии (I-IV) можно чувствовать себя удовлетворительно (как обычно) – это фаза ремиссии или мнимого выздоровления, когда проявления болезни минимальны. Но при переохлаждениях или без видимой причины может возникнуть обострение.
В фазе ремиссии
В периоды спада острых проявления ХОБЛ пациентам рекомендуется применять бронходилататоры, увеличивающие просвет бронхов, муколитики, разжижающие мокроту, а также ингаляционные глюкокортикостероиды.
Как предупреждать обострения ХОБЛ.
Грипп и пневмонии – самые частые причины обострений и ухудшений состояния при ХОБЛ.
Очень важно ежегодно ставить прививки от гриппа (осенью, лучше в сентябре или октябре).
Один раз в 5 лет необходима вакцинация от пневмококковой инфекции, что будет предупреждать развитие пневмонии (воспаления легких).
Утверждено на заседании кафедры
Протокол №____5____ от 18 января _2018 г.
|
|
|
Заведующий кафедрой ___________________ (подпись) /Т.А. Руженцова
ЧАСТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ
ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
«МОСКОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ «РЕАВИЗ»
КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
НАПРАВЛЕНИЕ ПОДГОТОВКИ «ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО»
ДИСЦИПЛИНА «Факультетская терапия»
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 5
1. Лечение неосложненного инфаркта миокарда. Показания и противопоказания к тромболитической терапии. Инвазивные методы лечения.
Лечение неосложненного инфаркта миокарда
Общий план ведения больных с ИМ можно представить в следующем виде:
1. Купировать болевой синдром, успокоить больного, дать аспирин.
2. Госпитализировать (доставить в БИТ).
3. Попытка восстановления коронарного кровотока (реперфузия миокарда), особенно в пределах 6-12 часов от начала ИМ.
4. Мероприятия, направленные на уменьшение размеров некроза, уменьшение степени нарушения функции левого желудочка, предупреждение рецидивирования и повторного ИМ, снижение частоты осложнений и смертности.
Купирование болевого синдрома
Причиной боли при ИМ является ишемия жизнеспособного миокарда. Поэтому для уменьшения и купирования боли используют все лечебные мероприятия, направленные на уменьшение ишемии (снижение потребности в кислороде и улучшение доставки кислорода к миокарду); ингаляция кислорода, нитроглицерин, бета-блокаторы. Сначала, если нет гипотонии, принимают нитроглицерин под язык (при необходимости повторно с интервалом 5 мин.). При отсутствии эффекта от нитроглицерина средством выбора для купирования болевого синдрома считается морфин - в/в через каждые 5-30 мин. до купирования боли. Кроме морфина, чаще всего используют промедол - в/в В большинстве случаев к наркотическим анальгетикам добавляют реланиум (под контролем АД).
|
|
|
При трудно поддающемся купированию болевом синдроме используют повторное введение наркотических анальгетиков, применение инфузии нитроглицерина, назначение b-блокаторов. При отсутствии противопоказаний как можно раньше назначают b-блокаторы: пропранолол (обзидан) в/в 4 раза в день; метопролол - в/в, далее метопролол внутрь 3-4 раза в день.
· Внутривенную инфузию нитроглицерина назначают при некупирующемся болевом синдроме, признаках сохраняющейся ишемии.
· Всем больным при первом подозрении на ИМ показано более раннее назначение аспирина (первую дозу аспирина 300-500 мг надо разжевать и запить водой).
|
|
|
При необходимости проводить реанимационные мероприятия – электроимпульсная терапия, дефибриляция – разряд 5500-7700 в ИВЛ, массаж сердца, адреналин внутрисердечно при остановке сердца.
Необходимо интенсивное, динамическое, кардиомониторное наблюдение за больным, контроль показателей гемодинамики, диуреза, деятельности кишечника. По состоянию больных переводят через 3-5 суток в общую палату.
Новая глава в медицине – хирургическое лечение ИБС и инфаркта миокарда с помощью восстановления кровотока.
Лечение. Госпитальный этап
I. Режим – постельный с постепенным расширением, по режимам ЛФК.
II. Диета – с ограничением соли, жидкости, жиров, механически, химически щадящая, по показаниям – калиевая диета
III. Медикаментозное лечение:
· Противоишемические средства
· Антикоагулянты
· Дезагреганты
· Коронарная реваскуляризация
· Долгосрочная терапия
1. Противоишемические средства
Данные препараты уменьшают потребность миокарда в кислороде (снижая частоту сердечных сокращений, артериальное давление и сократимость миокарда левого желудочка) и способствуют вазодилатации.
Рекомендации для противоишемических препаратов:
|
|
|
· Бета-блокаторы рекомендованы при отсутствии противопоказаний, особенно у пациентов с гипертензией и тахикардией (I-B).
· Внутривенные или пероральные нитраты эффективны для симптоматического лечения при экстренном купировании ангинозных болей (I-C).
· Антагонисты кальция уменьшают симптоматику у пациентов, уже принимающих бета-блокаторы и нитраты; их целесообразно использовать при противопоказаниях к применению бета-блокаторов и у групп пациентов с вазоспастической стенокардией (I-B).
· Нифедипин и другие дигидропиридины не должны использоваться без комбинации с бета-блокаторами (III-B).
2. Антикоагулянты
· Нефракционный гепарин (НФГ) внутривенно;
· Низкомолекулярный гепарин (НМГ) подкожно;
Большинство антикоагулянтов эффективны для уменьшения риска смерти и инфаркта миокарда, но при этом увеличивают риск геморрагических осложнений.
Рекомендации по антикоагуляционной терапии:
· Антикоагулянтная терапия рекомендована всем пациентам в дополнении к дезагрегантной терапии.
· Антикоагулянтная терапия должна выбираться с учетом риска ишемических и геморрагических событий.
· Доступно несколько антикоагулянтов, а именно: НФГ, НМГ, фондапаринукс, бивалирудин.
3. Дезагреганты
Рекомендации по оральным дезагрегантам:
· Аспирин рекомендован всем пациентам при отсутствии противопоказаний. Первоначальная нагрузочная доза составляет 160-325 мг (без кишечнорастворимой оболочки), поддерживающая доза для долгосрочного применения 75-100 мг.
· Для всех пациентов рекомендуется первоначальная нагрузочная доза клопидогрела 300 мг с последующим ежедневным приемом в дозе 75 мг. Клопидогрел должен назначаться в течение 12 месяцев при отсутствии повышенного риска кровотечений.
· Всем пациентам с противопоказаниями к приему аспирина взамен должен назначаться клопидогрел.
4. Коронарная реваскуляризация
Реваскуляризация производится для купирования ангинозной боли, устранения ишемии миокарда и для предотвращения ее прогрессирования до ИМ и смерти. Показания для реваскуляризации миокарда и подходы к ее выполнению (ЧКВ или АКШ) зависят от объема и тяжести поражения и определяются коронароангиографией, состоянием пациента и сопутствующей патологии.
5. Длительное лечение
Длительное лечение включает в себя изменение образа жизни и лекарственную терапию для контроля всех факторов риска, влияющих на долгосрочный прогноз после острого коронарного синдрома, а также лечение, необходимое при инфаркте миокарда.
Рекомендации по гиполипидемической терапии
· Статины рекомендованы всем больным (при отсутствии противопоказаний), вне зависимости от уровня холестерина, начиная с ранних сроков (1-4 дня после поступления) для достижения уровня ЛПНП<100 мл/дл (< 2,6 ммоль/л) (I-B).
· Рекомендована интенсивная гиполипидемическая терапия с целевым уровнем ЛПНП < 70 мг/дл (<1,81 ммоль/л) в течении 10 дней после поступления
Рекомендации по использованию бета-блокаторов
· Бета-блокаторы рекомендованы всем пациентам со сниженной сократимостью левого желудочка
Рекомендации по использованию ингибиторов АПФ
· Долгосрочное назначение ингибиторов АПФ показано всем пациентам с ФВ левого желудочка £ 40%, диабетом, артериальной гипертензией, хроническими заболеваниями почек при отсутствии противопоказаний
· ИАПФ показаны при лечении всех пациентов для предотвращения рецидивов ишемических событий.
Рекомендации по использованию блокаторов рецептов ангиотензина:
· Блокаторы рецепторов ангиотензина показана всем пациентам с непереносимостью ИАПФ и сердечной недостаточностью или ИМ с ФВ левого желудочка < 40%
Показания для тромболитической терапии:
1. Типичный ангинозный приступ продолжительностью более 30 минут и обязательно соответствующие изменения ЭКГ:
подьем сегмента ST, как минимум в 2-х отведениях и/или
появление «свежей» блокады левой ножки п. Гиса.
2. Давность болевого синдрома (инфаркта миокарда) не более 6 часов, но при сохранении ангинозных болей и острой стадии инфаркта миокарда по ЭКГ и до 12 часов. Лучшие результаты достигаются в течение первых 4 часов.
· Если тромболитическая терапия проводится в первый час, то спасается 51% миокарда, в течение 2-го часа - 26%, в течение
3-х часов - только 13%.
Противопоказания к тромболитической терапии:
Абсолютные:
1. Кровотечение, геморрагический синдром.
2. Кровоизлияние в мозг, ишемический инсульт (давность до 3 мес.).
3. Аллергия к тромболитикам.
4. Язвенная болезнь желудка и 12 п/к. в стадии обострения.
Относительные:
1. Возраст 75 и старше.
2. Свежие тяжелые травмы,операции или "брюшные" биопсии.
3. Не контролируемая гипертония АД > 180/100.
4. Опухоль.
5. Беременность или состояния после родов.
6. Диабетическая геморрагическая ретинопатия.
7. Хроническая или острая почеченая недостаточность.
8. Экстракция зуба не ранее 14 дней.
9. Длительная сердечно-легочная реанимация.
Инвазивные методы лечения ИМ. Отсутствие клинического и гемодинамического эффектов (прогрессирование болевого синдрома, нарастание сердечной недостаточности) являются прямыми показаниями для перевода больного с ОИМ в специализированный стационар, где возможно проведение коронарографии, с последующей механической реканализацией пораженной коронарной артерии, с ее ангиопластикой и при необходимости постановкой стентов или проведение аортокоронарного шунтирования. Инвазивные методы лечения ИМ показаны в следующих случаях: Боль в области сердца, сохраняющаяся после проведения тромболитической терапии; Нестабильность гемодинамики - артериальная гипотензия, острая сердечная недостаточность, кардиогенный - гемо-циркуляторный шок; Осложнения ИМ - разрыв межжелудочковой перегородки, разрыв папиллярной мышцы, наружный разрыв сердечной мышцы. Чрезкожное эндоваскулярное вмешательство на коронарных артериях у больных с ОКС или ОИМ с подъемом ST сегмента - балонная ангиопластика со стентированием проводится на фоне приема антитромбоцитарных препаратов и с последующим внутривенным введением прямых антикоагулянтов (гепарин). Коронарная ангиопластика с использованием стентов (металлический эндопротез) у больных с текущим ОИМ позволяет восстановить коронарный кровоток в окклюзированной тромбом артерии в 95% случаев. Своевременно проведенная эндовасклярная коронаро-ангиопластика, как самостоятельный метод лечения ОКС, уменьшает размеры поражения сердечной мышцы, предупреждает развитие сердечной недостаточности и других осложнений, отдаляет сроки повторной реваскляризации миокарда.
Дата добавления: 2021-07-19; просмотров: 48; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!