Как общая анестезия влияет на послеоперационную дыхательную функцию?
Анестезия и л ё гкие
Какое влияние оказывают обезболивающие препараты на дыхательную систему?
Многие препараты, используемые анестезиологами, оказывают воздействие на медуллярный дыхательный центр, периферические хеморецепторы и дыхательные пути. Их эффекты легче всего классифицировать по классу лекарств:
* Летучие анестетики. Ингаляционные средства оказывают дозозависимое воздействие на дыхательную систему:
– Увеличение частоты дыхания (RR), но со снижением VT.
– Притупленная вентиляторная реакция на гиперкапноэ, степень которой варьируется в зависимости от летучих агентов: энфлуран > десфлуран > изофлуран > севофлуран > галотан. Исключение составляют N2O (который не оказывает никакого эффекта) и эфир (который может увеличить VE).
* Внутривенные анестетики.
– Начальная стимуляция дыхания после введения общей анестезии.
– Последующее угнетение дыхания. Стимуляция дыхания сопровождается резким угнетением дыхательного центра. Возможны падения VT и апноэ, особенно при применении пропофола.
– Специфичные для определенных лекарств:
▪ Пропофол угнетает гортанные рефлексы. Это используется в интересах анестезиолога: подавление гортанных рефлексов позволяет ввести дыхательные пути с маской гортани (LMA).
▪ Считается, что пропофол отменяет реакцию периферических хеморецепторов на гипоксемию.
▪ Кетамин отличается от других внутривенных препаратов – в дополнение к своей сердечно-сосудистой стабильности, кетамин сохраняет рефлексы дыхательных путей и спонтанную вентиляцию.
|
|
|
Другими препаратами, обычно используемыми в анестезии с воздействием на дыхательную систему, являются:
* Опиоиды, вызывающие:
– Угнетение дыхательного центра, приводящее к снижению ЧДД и притуплению вентиляторной реакции на гиперкапноэ.
– Противокашлевое действие, угнетающее кашлевой рефлекс.
– Высвобождение гистамина (с морфином), которое может вызвать бронхоспазм у восприимчивых пациентов.
– Редко ригидность грудной стенки (синдром деревянной грудной клетки) после быстрого внутривенного введения сильных опиоидов, которые могут мешать вентиляции.
* Бензодиазепины вызывают угнетение дыхательного центра, что приводит к снижению ЧДД и притуплению вентиляторной реакции на гиперкапноэ.
* Деполяризующие и недеполяризующие миорелаксанты. Наиболее очевидным действием миорелаксантов на дыхательную систему является паралич дыхательных мышц, требующий искусственной вентиляции легких. Для предотвращения послеоперационной дыхательной недостаточности требуется адекватное устранение нервно-мышечной блокады. Другими респираторными эффектами, специфичными для конкретных агентов, являются:
|
|
|
– Атракурий может вызвать высвобождение гистамина, что приводит к бронхоспазму.
– Суксаметоний и мивакурий могут вызывать длительную слабость дыхательных мышц у пациентов со сниженным уровнем холинэстеразы в плазме крови (апноэ суксаметония).
* Нестероидные противовоспалительные препараты могут вызывать бронхоспазм у восприимчивых астматиков.
* Местные анестетики, используемые при нейроаксиальной блокаде. Во время спинальной анестезии, интратекальной местной анестезии
анестетик может подняться достаточно высоко, чтобы вызвать слабость межрёберных мышц. Чаще всего это происходит при акушерской анестезии, где типичны сенсорные уровни от Т2 до Т4. Диафрагма остаётся незатронутой (так как она снабжается нервными корешками С3-5), если только уровень блока не является исключительно высоким.
Как влияет на л ё гкие общая анестезия?
Во время индукции и поддержания анестезии происходит много физиологических изменений:
* Устройства для дыхательных путей.
– Ларингоспазм и бронхоспазм. Манипуляции с дыхательными путями (с помощью ларингоскопии, интубации или введения LMA) могут вызвать ларингоспазм или бронхоспазм. Бронхоспазм чаще встречается у пациентов, у которых уже есть реактивные дыхательные пути (астматики, курильщики), в то время как ларингоспазм чаще встречается у детей, особенно при ингаляционных индукциях (поскольку пропофол является полезным депрессантом гортанных рефлексов).
|
|
|
– Увлажнение. Эндотрахеальные трубки (ETTs) и LMA обходят верхние дыхательные пути. Типичные функции верхних дыхательных путей (увлажнение, фильтрация и нагрев вдыхаемых газов) обычно выполняются вместо этого теплообменником тепла и влаги. Недостаточное согревание и увлажнение могут привести к сухим, цепким выделениям, что приведёт к закупорке слизистых.
– Потеря физиологического положительного давления в конце выдоха (PEEP). ETTs также обходят гортань: теряется 3-5 см H2o физиологического писка, что предрасполагает пациента к ателектазу.
– Повышенная работа дыхания. Степень, в которой устройства дыхательных путей увеличивают сопротивление потоку газа, зависит от их внутреннего радиуса, определяемого уравнением Хагена–Пуазейля. Больший радиус LMA делает его пригодным для самопроизвольной вентиляции. Более узкий радиус ETT увеличивает работу дыхания. Это особенно важно у маленьких детей (очень маленький радиус ETT) и при отлучении от груди пациентов интенсивной терапии.
|
|
|
– Увеличенное м ё ртвое пространство. Все устройства дыхательных путей увеличивают механическое мёртвое пространство: VE должно увеличиваться (иногда значительно), если требуется поддерживать VA.
* Объ ё м л ё гких. При индукции общей анестезии функциональная остаточная ёмкость (FRC; существенный запас О2 во время апноэ) неизбежно снижается из-за:
– Положени я лежа на спине;
– Расслаблени я мышц грудной стенки, связанное с общей анестезией;
– Сопутствующи х заболевани й, такие как острый живот, ожирение;
– Популяция пациентов, таких как педиатрические и акушерские пациенты.
Анестезия снижает FRC ниже закрывающей способности (CC) у здоровых пациентов среднего возраста, что приводит к гипоксемии.
Чтобы максимизировать FRC при индукции анестезии и, следовательно, максимизировать объем O2 в лёгких, это может помочь, если пациент находится в полулежачем положении. Несмотря на адекватную преоксигенацию, некоторые пациенты особенно склонны к гипоксемии при индукции анестезии, например, страдающие ожирением. Интраоперационное позиционирование (литотомия и Тренделенбург) дополнительно снижает FRC за счёт увеличения давления содержимого брюшной полости на диафрагму.
Низкие объёмы лёгких также вызывают уменьшение радиуса дыхательных путей (что увеличивает сопротивление газу потока, что приводит к увеличению работы дыхания) и увеличению сопротивления лёгочных сосудов.
* Ателектаз имеет три причины: поглощение газов за закрытыми дыхательными путями, сдавление альвеол и потеря лёгочного сурфактанта. Первые два являются общими во время общей анестезии:
– Абсорбционный ателектаз. При вдыхании воздуха в помещении очень мало N2 диффундирует через альвеолярно–капиллярный барьер: N2 остаётся в альвеолах, расщепляясь. Во время анестезии сочетание диффузионных газов (O2 и N2O) и закрытия мелких дыхательных путей (из-за того, что CC вторгается в сниженный FRC) означает, что все содержимое альвеол может диффундировать в кровь, что приводит к ателектазу.
- Компрессионный ателектаз. Под общим наркозом сочетание пониженного тонуса диафрагмы и сдавления содержимого брюшной полости вызывает базальный ателектаз. Это усугубляется потерей физиологического PEEP и повышением брюшного давления (например, из-за пневмоперитонеума).
* Несоответствие V/Q в результате:
– Низкий объем л ё гких, вызывающий закрытие мелких дыхательных путей (из-за того, что CC вторгается в FRC).
– Повышенная склонность к ателектазу.
– Вентиляция с положительным давлением, которая изменяет внутригрудное давление, уменьшая предварительную нагрузку на правый желудочек и изменяя динамику легочных капилляров; Западная зона 1 возникает в верхушке лёгкого (см. главу 16).
– Нарушение гипоксической легочной вазоконстрикции летучими анестетиками.
Гипоксемия, возникающая в результате несоответствия V/Q, обычно может быть устранена простым увеличением FiO2 и добавлением внешнего PEEP для уменьшения ателектаза и увеличения объёма лёгких.
Как общая анестезия влияет на послеоперационную дыхательную функцию?
Послеоперационные лёгочные осложнения часто возникают в течение недели после операции и включают в себя:
- Ателектаз;
- Бронхоспазм;
- Пневмония;
- Отек легких;
- Отказ системы вентиляции.
В то время как основные заболевания лёгких и сердца могут предрасполагать пациентов к послеоперационным лёгочным осложнениям, хирургические и анестезиологические методы также способствуют:
* Операции на верхней части живота и грудной клетке сопряжены с наибольшим риском послеоперационных лёгочных осложнений. Снижение FRC, базальный ателектаз и несоответствие V/Q неизбежны и часто сохраняются в течение многих дней. Несоответствие V/Q вызывает гипоксемию, в то время как ателектаз и уменьшение объёма лёгких способствуют увеличению работы дыхания.
* Неадекватная анальгезия после лапаротомии, стернотомии и торакотомии приводит к неадекватному кашлю и ограниченному вдоху. Это усугубляет ателектаз и предрасполагает пациента к задержке секрета и пневмонии.
* Послеоперационная дрожь иногда возникает при выходе из анестезии. Дрожь увеличивает метаболическую потребность в то время, когда реакция дыхательного центра на гиперкапноэ и гипоксемию притупляется остаточными эффектами анестетиков и опиоидов. Затем может возникнуть дыхательная недостаточность (тип 1 или тип 2).
* При использовании нейромышечной блокады неадекватное обращение может вызвать слабость дыхательных мышц в ближайшем послеоперационном периоде. Мышечная слабость может усугубляться электролитными нарушениями (гипокалиемией или гипокальциемией), возникающими в результате сдвига жидкости между отделами тела и повышенной минералокортикоидной активностью в рамках реакции на стресс.
Одной из целей анестезиологического лечения является минимизация нарушений послеоперационной функции лёгких. Подход является многофакторным, принимая во внимание многие факторы, рассмотренные выше:
* Предоперационная оценка. Стратификация риска пациентов в зависимости от типа операции и наличия любого основного заболевания лёгких.
* Регионарная и общая анестезия. В зависимости от типа операции использование регионарной анестезии позволяет избежать многих побочных эффектов общей анестезии на лёгкие.
* Лапароскопическая хирургия снижает распространённость послеоперационных лёгочных осложнений.
* Стратегия интраоперационной вентиляции л ё гких. Существует значительное снижение послеоперационных лёгочных осложнений, когда пациенты вентилируются с низким VT (<8 мл/кг). Наиболее эффективный уровень интраоперационного PEEP и роль манёвров вербовки ещё предстоит определить.
* Избегать 100% O2, чтобы избежать ателектаза абсорбции. Даже добавление 20% азота в поток свежего газа полезно при сильно открытых альвеол.
* Нормотермия. Интраоперационное регулирование температуры сводит к минимуму риск послеоперационного озноба.
* Нейромышечный мониторинг и отмена нейромышечной блокады. Нейромышечные блокирующие агенты длительного действия (например, панкуроний) с большей вероятностью приводят к послеоперационной дыхательной недостаточности, чем агенты короткого и промежуточного действия.
* Адекватное обезболивание. Это особенно важно в хирургии верхних отделов живота и грудной клетки, где обычно используется метод регионарной анестезии; например, непрерывная инфузия местного анестетика через грудной эпидуральный или паравертебральный катетер.
Дата добавления: 2021-07-19; просмотров: 58; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!