Происшествие квалифицировано как несчастный случай на производстве.
Форма 2
Форма Н-1
Один экземпляр направляется
пострадавшему или его доверенному лицу
| УТВЕРЖДАЮ | ||||||
| Баранов Баранов С.П. | ||||||
| (подпись, фамилия, инициалы работодателя | ||||||
| “ | 07 | ” | февраля | 20 | 20 | г. |
Печать (при наличии печати)
| АКТ № | 1 |
О несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая 5 февраля 2020 г., 10 часов 15 минут, через 2 часа от начала работы
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,
количество полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший
ООО "Прогресс", 125375, г. Москва, ул. Тверская, д. 7, тел./факс (495) 736-15-25,
(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая
Торговля оптовая чистящими средствами, ОКВЭД 46.44.2
принадлежность/код основного вида деятельности по ОКВЭД/;
фамилия, инициалы работодателя – физического лица)
Наименование структурного подразделения хозяйственный отдел
3. Организация, направившая работника
(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
Петров А.И., начальник отдела охраны труда ООО "Прогресс";
Сидоров И.В., заместитель директора ООО "Прогресс";
Бубнова А.И., начальник отдела кадров ООО "Прогресс";
|
|
|
Петров Г.Р., начальник юридического отдела ООО "Прогресс";
Грачев А.В., председатель профсоюзного комитета ООО "Прогресс"
(фамилии, инициалы, должности и место работы)
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество Иванов Сергей Васильевич
пол (мужской, женский) мужской
дата рождения 15 июля 1995 г.
профессиональный статус рабочий
профессия (должность) слесарь
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 2 года 2 месяца ,
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации 2 года 2 месяца
(число полных лет и месяцев)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж 1 ноября 2015 г.
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
3 декабря 2019 г.
(число, месяц, год)
| Стажировка: с “ | ” | 200 | г. по “ | ” | 200 | г. |
не проводилась
(если не проводилась – указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
|
|
|
| несчастный случай: с “ | 2 1 | ” | октября | 20 | 1 9 | г. по “ | 25 | ” | октября | 20 | 19 | г. |
(если не проводилось – указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 25 октября 2019 г., протокол N 6
(число, месяц, год, № протокола)
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
Офисное здание ООО “Прогресс”, кабинет N 315, в котором располагается отдел кадров.
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных
В кабинете находятся три рабочих стола с установленными персональными компьютерами,
а также находится офисный шкаф (инв. N 374).
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
нет
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
7.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий труда
Специальная оценка условий труда проведена 18 апреля 2017 г. Индивидуальный номер рабочего места 32. Класс условий труда – 2-й (допустимые условия труда) *.
|
|
|
7.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН)
ООО "Экспертиза", ИНН 7722808400 *
8. Обстоятельства несчастного случая
Иванов С.В. пытался прикрутить правую дверцу к офисному шкафу. Из-за поломки отвертки
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий
произошло падение дверцы на Иванова С.В. При попытке удержать дверцу шкафа Иванов С.В.
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,
получил удар ею по кисти правой руки.
установленные в ходе расследования)
8.1. Вид происшествия Падение предмета (части мебели), вызвавшее телесные повреждения.
Происшествие квалифицировано как несчастный случай на производстве.
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья Ушиб кисти правой руки, легкая степень
повреждения.
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
|
|
|
нет
(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по
результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
8.4. Очевидцы несчастного случая Васильева И.П., г. Москва, ул. Татарская, д. 20, кв. 56,
тел. (495) 467-89-97
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
9. Причины несчастного случая падение предмета (дверца шкафа) в результате поломки
(указать основную и сопутствующие причины
отвертки
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
отсутствуют
(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных,
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9
настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать
степень его вины в процентах)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
Дата добавления: 2021-07-19; просмотров: 94; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!