Лучевые методы исследования при болезнях легких

ДЫХАНИЕ

· Расспрос (субъективные проявления заболевания)
Жалобы. Основными типичными жалобами при заболеваниях органов дыхания являются кашель (сухой или с выделением мокроты), кровохарканье, боль в грудной клетке, одышка (приступы удушья).

Кашель – это рефлекторный акт, направленный на самоочищение дыхательных путей от мокроты, раздражающих веществ, инородных тел. Возбуждение кашлевого центра происходит при раздражении нервных окончаний блуждающего нерва и его ветви - верхнегортанного нерва в так называемых кашлевых зонах: в глотке, гортани, трахее, в долевых и сегментарных бронхах (особенно в местах разветвления), в плевре. Если патологический процесс локализуется только в паренхиме легкого или в мелких бронхах кашля не будет. Благодаря движению ресничек мерцательного эпителия мокрота доставляется из нижележащих отделов дыхательной системы к кашлевым зонам. Кашель может возникать при раздражении нервных окончаний опухолью или сдавлением бронхов извне.

По наличию или отсутствию мокроты различают:
· сухой кашель, т.е. без выделения мокроты. Он наблюдается при сухом плеврите, сдавлении главных бронхов увеличенными лимфатическими узлами, расположенными в местах разветвления (бифуркации) бронхов при метастазах опухоли, заболеваниях крови (лимфогранулематоз) и др., а так же на ранних стадиях острого бронхита и пневмонии;

· влажный кашель – кашель с выделением мокроты. Важно выяснить характер мокроты: слизистая, слизисто-гнойная, гнойная мокрота (при бронхоэктазах, абсцессе легкого) и определить ее количество. Выделяемую больным мокроту следует собирать в специальную банку с герметичной крышкой. Выделение мокроты в большом количестве - более 100 мл в сутки, отхаркивание “полным ртом” свидетельствует об опорожнении полостного образования – абсцесса, гангрены легкого, бронхоэктазов. Для них характерна возникающая при отстаивании трехслойность мокроты: внизу гной, над ним серозная жидкость и сверху слизь. В результате распада белка под действием анаэробных бактерий мокрота приобретает очень неприятный, зловонный запах. Мокрота может отделяться легко или с трудом (например, вязкая мокрота при бронхообструктивном синдроме).

По периодичности выделяют кашель:

· постоянный;

· периодический. Появляется в определенное время суток или в определенном положении. У лиц с хроническим воспалительным процессом в бронхиальном дереве (хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь) кашель и выделение мокроты значительно выражены в утренние часы. Скапливающаяся за ночь в бронхах и полостях легких мокрота утром после подъема с постели и перемены положения тела перемещается и, раздражая рефлексогенные зоны слизистой оболочки, вызывает кашлевой рефлекс;

· приступообразный. Выраженный кашлевой приступ наблюдается при коклюше, бронхиальной астме, попадании инородного тела в дыхательные пути. Он может иногда сопровождаться рвотой вследствие распространения раздражения с кашлевого центра на близлежащий рвотный.

синдромы
Кровохаранье - выделение крови с мокротой при кашле. Может быть незначительным в виде едва заметных прожилок крови или выраженным в виде примеси алой крови или темных кровянистых сгустков в мокроте. При крупозной (крупноочаговой) пневмонии наблюдается “ржавая мокрота” за счет распада эритроцитов и образования пигмента гемосидерина. Кровохарканье грозный симптом, требующий исключения рака, туберкулеза легких, тромбоэмболии сосудов легочной артерии; часто встречается при бронхоэктазах и абсцессах легких, грибковом поражении, а также хроническом неспецифическом воспалительном процессе в бронхиальном дереве (хроническом бронхите) при истончении слизистой оболочки. Если количество одномоментно отделяемой крови превышает 50 мл, то состояние расценивают как легочное кровотечение, которое, как правило, сопровождается сильным кашлем и выделением алой пенистой крови.

Боль в грудной клетке, обусловленная патологией органов дыхания, возникает при вовлечении в патологический процесс плевральных листков. Легочная паренхима практически лишена болевых рецепторов. Плевральные боли характерны для сухого плеврита, при накоплении в плевральной полости жидкости (экссудата или транссудата), разъединяющего листки плевры, боли обычно стихают. Сохранение болевого синдрома - грозный признак злокачественной опухоли плевры. Плевральные боли появляются и усиливаются при вдохе, глубоком дыхании, кашле; при наклоне туловища в здоровую сторону, в положении на здоровом боку, так как при этом увеличивается трение пораженных плевральных листков при дыхании. В зоне наиболее выраженной боли можно выслушать шум трения плевры. При поражении диафрагмальной плевры боль может распространяться (иррадиировать) в подреберье (симулируя острую патологию желчного пузыря или поджелудочной железы), в плечо и шею.

Одышка – это изменение частоты, глубины, ритма дыхания (объективные признаки дыхательной недостаточности), которое сопровождается чувством нехватки воздуха, затруднения дыхания (субъективные признаки). При тяжелой одышке появляется участие в акте дыхания вспомогательных дыхательных мышц, цианоз. Одышка обычно обусловлена кислородным голоданием организма, за исключением токсического раздражения дыхательного центра или психогенных факторов. Различают одышку при физической нагрузке (ходьба быстрая или в обычном темпе) и в покое. Удушье – это внезапно наступающее, выраженное чувство нехватки воздуха, сопровождающееся быстрым выраженным нарастанием объективных клинических признаков дыхательной недостаточности. Например, при приступе бронхиальной астмы, когда происходит внезапное сужение просвета мелких бронхов.

По характеру затруднения дыхания различают:

· экспираторную одышку – затруднен выдох. Характерна для бронхиальной обструкции вследствие сужения просвета мелких бронхов. Сужение обусловлено спазмом их мускулатуры, а так же отеком слизистой и наличием вязкой мокроты в просвете бронхов. Это обратимые компоненты бронхиальной обструкции, которые уменьшаются или исчезают на фоне лечения. При фиброзе бронхов обструкция становится необратимой.

· инспираторную – затруднен вдох. Инспираторная одышка отмечается и при сдавлении легкого, снижении дыхательной экскурсии (подвижности) легких, например, при наличии жидкости, воздуха в плевральной полости, выраженной деформация грудной клетки, параличе дыхательных мышц. При воспалении (пневмония) или отеке (отек легких) легочной ткани уменьшается растяжимость легкого, дыхательная поверхность легких и появляется инспираторная одышка.

Затруднение вдоха может быть обусловлено нарушением прохождения воздуха по крупным дыхательным путям: отек голосовых связок, инородные тела, сдавление гортани, трахеи, главных бронхов опухолью. При обструкции гортани, трахеи преимущественно затруднен вдох, а при сужении главных и долевых бронхов – вдох и выдох, причем выдох в большей степени. Появляется шумное, громкое, слышимое на расстоянии дыхание, так называемое стридорозное дыхание.

· часто одышка носит смешанный характер.

Анамнез
Анамнез заболевания. Особое внимание необходимо обратить на начало заболевания и условия на фоне которого оно развилось. Острое начало характерно для пневмонии, а незаметное начало с постепенным прогрессированием для рака легкого и туберкулеза. Началу заболевания может способствовать переохлаждение, переутомление, острая вирусная инфекция. Необходимо выяснить эпидемиологический анамнез и в частности контакт с больными туберкулезом, гриппом и т.д. Выясняют особенности течения заболевания, последовательность появления и динамику жалоб пациента, эффективность проводимого ранее лечения.

Анамнез жизни. Особое внимание необходимо обратить на:

· условия труда и быта: запыленность, загазованность, повышенная влажность, высокие или низкие температуры, сквозняки и т.д.

· перенесенные в прошлом заболевания органов дыхания;

· наличие заболеваний легких у ближайших родственников (туберкулез, бронхиальная астма и аллергозы и т.д.)

· вредные привычки: курение (количество пачко-лет. Например, пациент выкуривал по пачке сигарет в день в течение 15 лет, т.е. у него 15 пачко-лет и это очень высокий фактор риска развития воспалительного процесса в слизистой бронхов с развитием хронического обструктивного заболевания легких и/или рака легкого), злоупотребление алкоголем.

Объективное исследование (физикальное исследование) при заболеваниях органов дыхания
Осмотр. При общем осмотре можно выявить ряд симптомов, указывающих на патологию органов дыхания. Вынужденное положение позволяет облегчить дыхание и уменьшить болевые ощущения. При приступе бронхиальной астмы, выраженном нарастании бронхиальной обструкции пациент сидит, опираясь руками на край кровати или стула, фиксируя плечевой пояс, что позволяет подключить к дыханию, особенно на выдохе дополнительную дыхательную мускулатуру (грудные мышцы, спины, шеи, живота). При сухом плеврите пациент старается лежать на больной стороне, ограничивая дыхательную экскурсию пораженной половины грудной клетки, что приводит к уменьшению болевого синдрома. Пациенты предпочитают лежать на пораженной стороне и при одностороннем обширном поражении легочной ткани (воспаление легких, абсцесс), массивном гидротораксе, что улучшает дыхательную экскурсию здорового легкого и уменьшает кашель. Такие пациенты для улучшения оттока мокроты по рекомендации врача должны занимать и специальные дренажные положения, например, по утрам после приема муколитиков, отхаркивающих препаратов, а при необходимости и бронходилятаторов.

Кожные покровы. Центральный, диффузный, теплый цианоз – важнейший объективный признак выраженной дыхательной недостаточности. При этом наблюдается фиолетово-синюшное окрашивание кожи и слизистых оболочек. Истинный цианоз исчезает при надавливании на кожу и обусловлен повышенным содержанием восстановленного гемоглобина в капиллярной крови. При патологии органов дыхания цианоз обусловлен нарушением оксигенации крови в легких, что приводит к снижению содержания кислорода в крови (гипоксемии) и увеличению содержания в крови углекислого газа (гиперкапнии). Он особенно заметен на лице, верхней половине туловища, а так же конечностях. Конечности при этом остаются теплыми, если нет сопутствующей сердечной недостаточности.

При осмотре шеи у пациентов с тяжелым обструктивным заболеванием легких (обструкция мелких бронхов, эмфизема легких) можно выявить набухание шейных вен – признак высокого центрального венозного давления, что обусловлено повышением внутригрудного давления и нарушением оттока крови по венам в правое предсердие.

Утолщение концевых фаланг пальцев в виде барабанных палочек (пальцы Гиппократа) и изменение формы ногтей по типу часовых стекол, так называемая легочная остеоартропатия, характерны для хронических заболеваний легких с гипоксемией, хронических легочных нагноений (абсцесс, бронхоэктазы), бронхогенного рака, а так же для врожденных “синих” пороков сердца с шунтированием крови справа налево.

Появление отеков ног и увеличение живота за счет появления жидкости в брюшной полости (асцита) возникают при вторичном поражении сердца (легочное сердце) на фоне хронического легочного заболевания.

Осмотр грудной клетки.

Необходимо оценить форму грудной клетки. Люди правильного телосложения условно делятся на три конституциональных типа, каждому из которых характерна определенная форма грудной клетки.

Нормальная форма грудной клетки:

· Нормостеническая грудная клетка - у лиц нормостенического телосложения. Переднезадний размер меньше поперечного (2:3), эпигастральный угол приближается к 90º; надключичные ямки выражены незначительно, ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление, умеренная ширина межреберных промежутков, лопатки плотно прилегают к грудной клетке и находятся на одном уровне.

· Гиперстеническая грудная клетка у лиц гиперстенического телосложения имеет форму цилиндра. Переднезадний размер приближается к поперечному, эпигастральный угол больше 90º; надключичные ямки отсутствуют (сглажены), направление ребер в боковых отделах приближается к горизонтальному, межреберные промежутки уменьшены, лопатки плотно прилегают к грудной клетке.

· Астеническая грудная клетка у лиц астенического телосложения плоская (переднезадний размер значительно меньше поперечного – 1:2), узкая (уменьшены переднезадний и поперечный размеры), удлиненная (грудной отдел туловища больше брюшного), эпигастральный угол меньше 90º;

надключичные ямки отчетливо выражены, направление ребер в боковых отделах более вертикальное, межреберные промежутки расширены, лопатки крыловидно отстают от грудной клетки.

Патологические формы грудной клетки. Они могут быть следствием легочной патологии, нарушением формирования скелета (например, кифосколиотическая).

Эмфизематозная грудная клетка по форме напоминает гиперстеническую, но отличается бочкообразной формой, переднезадний размер равен поперечному, особенно расширяется верхняя часть грудной клетки, может быть выбухание надключичных ямок из-за значительного увеличения объема верхушек легких, значительно расширяются межреберные промежутки, грудная клетка производит впечатление застывшей на вдохе. Такая форма возникает при эмфиземе легких, когда происходит снижение эластичности и повышение воздушности легочной ткани. Поэтому при перкуссии будет определяться коробочный перкуторный звук.

Воронкообразная грудная клетка в отличии от нормальной имеет вдавление в нижней части грудины. Если углубление располагается в верхней и средней частях грудины, то такая грудная клетка называется ладьевидной (по форме сходно с углублением лодки). Это результат врожденной аномалии развития скелета. При рахитической (килевидной) грудной клетке (у лиц страдавших рахитом) грудина выступает вперед в виде киля и значительно увеличивается переднезадний размер. Грудная клетка как бы сдавлена с боков.

Грудная клетка может быть ассиметричной, если увеличивается или уменьшается объем только одной половины, при этом имеет место ассиметричное положение ключиц и лопаток, пораженная половина отстает в акте дыхания. Увеличение объема одной половины грудной клетки лучше заметно на выдохе, сопровождается сглаживанием межреберных промежутков и отсутствие их втяжения при дыхании. Наиболее характерно для скопления жидкости (гидроторакса) или воздуха (пневмоторакса) в плевральной полости. Уменьшение объема одной половины грудной клетки лучше заметно при глубоком вдохе. Причиной является обтурационный ателектаз (уменьшение доли легкого в результате закупорки просвета бронха опухолью), последствие резекции легкого, односторонний пневмосклероз (после туберкулеза, абсцесса и т.д.). Ассиметрия грудной клетки может быть обусловлена аномалией формирования скелета: кифосколиоз, сердечный горб при врожденных пороках сердца.

Динамический осмотр. Отставание одной половины грудной клетки в акте дыхания может наблюдаться и в том случае, когда отсутствует разница в объеме обеих половин грудной клетки. Наблюдается при любых односторонних патологических процессах в легком, плевральной полости, а также при межреберной невралгии, переломах ребер (боль рефлекторно приводит к одностороннему ограничению дыхательных движений). Оценка симметричности участия в дыхании обеих половин грудной клетки проводится на фоне глубоких дыхательных движений пациента сзади (удобный ориентир – лопатки, их положение и дыхательная экскурсия) и спереди (удобный ориентир - положение реберных дуг и их движения при дыхании).

Наблюдая за дыхательными движениями грудной клетки и живота, можно определить тип дыхания, его частоту, глубину и ритм.

Тип дыхания может быть:
· Грудной. Дыхательные движения осуществляются преимущественно за счет сокращения межреберных мышц, при этом во время вдоха грудная клетка заметно расширяется, а во время выдохе суживается. Встречается преимущественно у женщин.

· Брюшной. Дыхательные движения осуществляются главным образом мышцами диафрагмы, частично брюшной стенки. В фазе вдоха диафрагма сокращается, опускается, нарастает отрицательное давление в грудной полости и легкие заполняются воздухом, одновременно повышается внутрибрюшное давление и брюшная стенка смещается вперед. Чаще встречается у мужчин.

· Смешанный. Дыхательные движения осуществляются за счет сокращения межреберных мышц и диафрагмы. В норме отмечается у лиц пожилого возраста. При патологии, например, у женщин при сухом плеврите, межреберной невралгии; у мужчин при болевом синдроме в брюшной полости уменьшается дыхательная экскурсия диафрагмы и брюшной стенки.

Частота дыхания. Подсчет числа дыхания производят по движению грудной или брюшной стенки в течение одной минуты. Проводить надо незаметно для больного, так как он может невольно изменить частоту, сначала подсчитывают пульс, а затем число дыханий в минуту. У взрослого здорового человека в покое 16-20 дыхательных движений в 1 минуту, стоя чаще, чем лежа, а во сне может урежаться до 12-14 в 1 минуту. Частота свыше 20 дыхательных движений в 1 минуту свидетельствует об одышке. При одышке обращают внимание на участие вспомогательных мышц в акте дыхания: мышцы шеи, спины (трапециевидная), грудные мышцы и др.

Глубина и ритм дыхания. У здорового человека дыхание совершается ритмично, т.е. одинаковая продолжительность и глубина каждого дыхательного движения.

Глубокое, редкое, шумное (слышно на расстоянии) дыхание Куссмауля характерно для раздражения дыхательного центра накапливающимися в крови кислыми продуктами, т.е. для тяжелого метаболического ацидоза. Это типично для диабетической комы, а также может наблюдаться при уремической и печеночной коме.

Нарушения ритма дыхания, появление периодического дыхания (задержка дыхания (апноэ) от нескольких секунд до 1 минуты) характерно для недостаточности мозгового кровообращения и гипоксии мозга, а так же для тяжелой интоксикации. Чаще проявляется во сне, у пожилых людей с выраженным атеросклерозом мозговых артерий.

Дыхание Чейна-Стокса – после дыхательной паузы (от нескольких секунд до 1 минуты) появляется поверхностное дыхание, которое быстро нарастает по глубине, становится шумным, достигает максимума примерно на пятом-седьмом вдохе, а затем начинает убывать и заканчивается очередной паузой.

Дыхание Грокка напоминает дыхание Чейна-Стокса, но вместо дыхательной паузы наблюдается поверхностное дыхание с последующим нарастанием, а затем уменьшением глубины дыхания.

Дыхание Биотта – ритмичные, глубокие дыхательные движения чередуются примерно через равные промежутки времени с продолжительными дыхательными паузами. Наблюдается при глубоких нарушениях мозгового кровообращения, в агональном состоянии.

Пальпация грудной клетки
Целью пальпации грудной является определение болезненности и определение голосового дрожания.

Определение болезненности грудной клетки проводят в положении больного стоя или сидя. Обычно проводят двумя руками, одновременно накладывая кончики пальцев обеих рук на симметричные участки грудной клетки. У ослабленных пациентов проводят одной рукой, пальпируя симметричные участки, а второй рукой придерживают туловище пациента. Пальпацию проводят сверху вниз по передней, боковой и задней поверхности грудной клетки: надключичные области, ключицы, подключичные области, грудину, ребра и реберно-ключичные сочленения, межреберные промежутки, боковые отделы, над-, меж- и подлопаточные области. Проводят пальпацию остистых отростков и паравертебральной области. Особенно детально пальпируется зона болезненности.

Боли, обусловленные патологией костей, нервов, мышц грудной клетки усиливаются при пальпации, глубоком дыхании; при наклоне туловища в больную сторону и в положении на больном боку. При межреберной невралгии боль может ощущаться по всему межреберному промежутку. Для дифференцирования боли, обусловленной поражением мышц грудной клетки, грудные мышцы и мышцы спины исследуют, захватывая в складку между большим и указательным пальцами. Плевральные боли так же усиливаются при глубоком дыхании, но не усиливаются при надавливании, а усиление болей происходит при наклоне туловища в здоровую сторону и в положении на здоровом боку.

Голосовое дрожание – пальпаторное восприятие колебаний, которые передаются от голосовых связок по воздухоностным путям, ткани легкого на поверхность грудной клетки. Для определения голосового дрожания исследующий кладет ладони (восприятие звуковых колебаний осуществляется ладонями) на строго симметричные участки грудной клетки и предлагает пациенту произносить слова, содержащие букву «р» (повторять: «триста тридцать три»). Обычно двигаются сверху вниз по передней (начиная с над-, подключичных областей), боковой и задней (начиная с надлопаточной области) поверхности грудной клетки. Пальпацию проводят одновременно двумя руками, меняя их местами (правую руку располагают на месте левой, а левую на месте правой), так как чувствительность рук может быть различной. В норме над симметричными участками голосовое дрожание одинаковое, в нижних отделах слабее, чем в верхних; лучше определяется у мужчин, так как у них низкий тембр голоса.

Одностороннее очаговое усиление голосового дыхания отмечается в том случае, если часть легкого становится безвоздушной, уплотненной (крупный очаг воспаления – пневмония, туберкулез и т.д.) и сохраняется проходимость бронха или в ткани легкого имеется полость, заполненная воздухом и соединенная с бронхом.

Одностороннее ослабление голосового дыхания определяется при закупорке просвета бронха (например, опухолью), что препятствует распространению звуковых колебаний к грудной стенке; наличие в плевральной полости жидкости (гидроторакс) или воздуха (пневмоторакс), которые поглощают звуковые колебания. Двустороннее симметричное ослабление голосового дрожания выявляют при повышении воздушности легочной ткани (эмфиземе легких) и у лиц с повышенным развитием подкожной жировой клетчатки.

Перкуссия

Перкуссия - это метод исследования посредством постукивания по поверхности тела пациента с целью получения звуков (перкуторный удар приводит к колебаниям структур подлежащих органов), на основании которых можно судить о состоянии органов и тканей, лежащих под перкутируемым местом. Наиболее распространена посредственная перкуссия – постукивание пальцем (палец-молоточек) по пальцу (пальцу-плессиметру).

Перкуссия легких проводится с целью выявления патологических изменений в легких и плевральной полости, приводящих к изменению содержания воздуха и плотных элементов (сравнительная перкуссия) и определения границ, формы, размера органа (топографическая перкуссия).

Необходимо четко обозначить локализацию, выявленных в ходе исследования данных. Пользуются горизонтальными линиями – ключицы, ребра и условными вертикальными топографическими линиями, на их пересечении и локализуют выявленные изменения.

Выделяют следующие условные вертикальные линии на грудной клетке:

· передняя срединная линия (linea mediana anterior) – проходит по середине грудины;

· стернальная линия (linea sternalis) – проходит по краю грудины;

· парастернальная линия (linea parasternalis) или окологрудинная, пригрудинная – проходит между стернальной и срединно-ключичной линиями;

· срединно-ключичная линия (linea medioclavicularis) – проходит через середину ключицы;

· передняя подмышечная линия (linea axillaris anterior) – проходит по передней границе подмышечной ямки;

· средняя подмышечная линия (linea axillaris media) – проходит через середину подмышечной ямки;

· задняя подмышечная линия (linea axillaris posterior) – проходит по задней границе подмышечной ямки;

· лопаточная линия (linea scapularis) – проходит через нижний угол лопатки;

· паравертебральная (linea paravertebralis) или околопозвоночная линия – проходит между лопаточной и позвоночной линиями;

· позвоночная линия (linea vertebralis) – проходит по остистым отросткам позвонков.

Ориентиры для счета ребер спереди:

· II ребро прикрепляется к грудине на уровне angulus Ludovici - выступ на месте соединения рукоятки и тела грудины. Определяется, если провести пальцем вдоль грудины сверху вниз, может быть виден в верхней части грудины. При отсчете в качестве ориентира пользуются II ребром, принимая ключицу условно за I ребро;

· VII ребро – последнее ребро, хрящ котрого соединяется непосредственно с грудиной;

· X ребро – последнее ребро, которое входит в состав реберной дуги.

В качестве ориентиров пользуются ключицами (ключицу условно принимают за I ребро, учитывая его расположение), над- и подключичными ямками.

Ориентиры сзади:

· ость лопатки;

· нижнему углу лопатки соответствует VII ребро;

· VII шейный позвонок, его остистый отросток хорошо определяется при наклоне головы вперед. Если при этом выпячивается три позвонка, то средний из них является VII шейный позвонок.

Исследование легких обычно начинают со сравнительной перкуссии.

Сравнительная перкуссия легких. Проводится сравнение перкуторного звука на строго симметричных участках правой и левой половины грудной клетки, в норме он практически одинаковый. Изменение характера перкуторного звука обусловлено изменением соотношения воздуха и плотных элементов, эластичностью легочной ткани под зоной перкуссии, что позволяет выявить патологические очаги. Такое сравнение особенно важно при незначительном изменении характера перкуторного звука.

При перкуссии ладонь левой руки располагают на перкутируемой поверхности, пальцы слегка расставлены и прижаты к коже пациента, палец-плессиметр плотно прижат к коже, перкуторный удар наносится на середину средней фаланги среднего пальца левой руки (или сочленение между средней и концевой фалангами), палец-молоточек перпендикулярен пальцу-плессиметру, наносятся 2 отрывистых перкуторных удара через короткие промежутки времени, при этом движение осуществляют только в лучезапястном суставе.

Перкуссия проводится по межреберьям, палец-плессиметр располагают параллельно ребрам в строго симметричных точках справа и слева, сила перкуссионных ударов должна быть одинакова справа и слева, обычно применяют перкуссию средней силы (глубина распространения звуковых колебаний – 5-6 см), а при необходимости и громкую перкуссию (глубина – 7-8 см). Для определения силы перкуторного удара оценивается степень развития мускулатуры, толщина подкожно-жировой клетчатки, предполагаемая глубина расположения патологического очага. Перкутируют попеременно с большей и меньшей силой. Сильная перкуссия позволяет выявлять глубоко лежащие патологические очаги, но при более слабой перкуссии лучше улавливается измененный перкуторный звук (уменьшается перкуторная сфера), если очаг уплотнения расположен неглубоко.

Больной во время перкуссии стоит или сидит (зависит от тяжести состояния), дыхание ровное и неглубокое, мышцы расслаблены.

Сравнительная перкуссия проводится в определенной последовательности.

По передней поверхности грудной клетки:

· надключичные зоны – палец-плессиметр располагается над ключицей и параллельно ей;

· перкуторный удар наносят по ключице, используя ее в качестве плессиметра;

· перкутируют в 1-ом (под ключицей), 2-ом, 3-ем межреберье по срединно-ключичной линии справа и слева. Слева ниже IV ребра (в 4-ом межреберье) не перкутируют (расположена сердечная тупость), перкуссия продолжается только справа в 4-ом, 5-ом межреберье, сравнивая звуки между собой, а в 6-ом появляется тупой звук печени.

При перкуссии боковых отделов грудной клетки пациент поднимает руки вверх, закладывает ладони за голову, локти разводит. Перкуссия проводится по средней подмышечной линии: подмышечная впадина, 4-е, 5-е межреберья. Ниже (6-е, 7-е межреберья) и в норме перкуторный звук разный, что обусловлено близостью печени справа и пространством Траубе (над газовым пузырем желудка тимпанический перкуторный звук) слева.

Сравнительная перкуссия легких сзади:

· надлопаточные области – палец-плессиметр располагается параллельно и несколько выше ости лопатки. Пациент стоит, опустив руки вдоль туловища;

· верхняя, средняя, нижняя треть межлопаточной области – пациента просят скрестить руки на груди, положив ладони на плечи, при этом лопатки отводятся кнаружи и расширяется межлопаточное пространство. Палец-плессиметр располагается вертикально, параллельно позвоночнику у края лопаток;

· подлопаточные области - палец-плессиметр располагают горизонтально, параллельно ребрам в 7-ом, 8-ом, 9-ом межреберьях по лопаточной линии. Руки пациента опущены вдоль туловища.

Характер перкуторного звука

В норме над легкими ясный легочной перкуторный звук. Эталоном является перкуторный звук, который определяется у здорового человека в подлопаточных областях. Он по своим характеристикам: громкий, продолжительный, низкочастотный, с богатой тембровой окраской в результате колебания эластических структур (стенок альвеол) легких, аналогично хорошо натянутым струнам гитары. Т.е. необходимы два условия: нормальное содержание воздуха в альвеолах и напряжение эластической ткани легкого.

Очаговые изменения определяют при наличии значительного объема поражения или поверхностном расположении.

Притупление или тупой перкуторный звук. Если количество плотных элементов в легком увеличится, а воздуха соответственно уменьшится, то перкуторный звук становится более тихий, короткий и высокий (высокочастотный). В этом случае говорят о притуплении перкуторного звука, степень притупления определяется степенью увеличения содержания плотных элементов в зоне перкуссии. Если в зоне перкуссии участок легкого не содержит воздух, то определяется тупой перкуторный звук. Эталоном абсолютно тупого звука является звук, определяющийся при перкуссии печени, бедра или плеча. Притупление перкуторного звука характерно для инфильтративной тени в легком при пневмонии, туберкулезе и др., при пневмосклерозе, над зоной обтурационного ателектаза при полной закупорке крупного бронха опухолью, при отеке легких (притупление в нижних отделах обоих легких). Тупой звук при перкуссии легких определяется при наличии большого количества жидкости в плевральной полости, при крупозной пневмонии в стадии уплотнения, когда альвеолы заполнены воспалительным экссудатом.

Тимпанический оттенок перкуторного звука, тимпанический звук. Если в участке легкого содержание воздуха увеличивается и соответственно уменьшается количество плотных элементов, при этом ненапряженные стенки полостей, содержащие воздух, значительно теряют способность к колебаниям, то легочной звук приобретает тимпанический оттенок или становится тимпаническим. Перкуторный тон при этом становится более громким, продолжительным, низкочастотным и исчезает тембровая окраска по сравнению с нормальным перкуторным тоном (ясным легочным звуком), так как нет колебаний эластических структур легочной ткани – альвеолярных стенок. Основную роль в возникновении звука играет содержащийся в органах воздух. Эталоном тимпанического звука является звук, который определяют при перкуссии брюшной полости. Тимпанический перкуторный звук выявляется при наличии воздуха в плевральной полости (при пневматораксе), большой полости в легком, которая сообщается с бронхом. В начальной стадии крупозной пневмонии или в начальной стадии обтурационного ателектаза можно выявить притупление перкуторного звука с тимпаническим оттенком. Притупление обусловлено некоторым снижением воздушности легочной ткани, а тимпанический оттенок появляется в результате снижения эластичности легочной ткани, напряжение альвеолярных стенок сменяется их расслаблением и при перкуссии они не участвуют в колебании, в колебания приводится лишь воздух перкутируемого участка легкого.

При эмфиземе легких отмечается коробочный перкуторный звук (повышена воздушность и снижена эластичность легочной ткани). По своим физическим характеристикам он близок к тимпаническому, по сравнению с ясным легочным звуком значительно уменьшена тембровая окраска вследствие значительного снижения эластичности ткани легкого, приводящее к значительному снижению колебания альвеолярных стенок под влиянием перкуторного удара. Эталоном коробочного звука является звук, который определяется при перкуссии подушки или пустой коробки.

Топографическая перкуссия. Применяется для определения: 1) нижних границ легких; 2) высоты стояния верхушек легких и их ширины (ширины полей Кренига); 3) подвижности нижнего легочного края. Метод основан на разнице перкуторного звука над различными органами, которые отличаются по содержанию воздуха и плотных элементов. Особенности техники топографической перкуссии:

· палец-плессиметр располагается параллельно искомой границе и перемещается по условной линии, перпендикулярной искомой границе до исчезновения легочного звука и появления нелегочного (тупого или тимпанита); границу отмечают по краю пальца, обращенному к легочному звуку;

· звуки сравнивают от громкого к тихому, т.е. от легочного к тупому, такой переход лучше улавливается на слух;

· при определении поверхностно лежащей границы применяют слабую перкуссию, при этом колеблется малый объем ткани и большая точность определения границы.

Положение пациента аналогично положению при проведении сравнительной перкуссии.

Для определения нижних границ легких перкуссию проводят сверху вниз, строго по условным вертикальным топографическим линиям, только в межреберных промежутках. Ребра при перкуссии дают свой собственный звук, при перкуссии по ребрам значительно увеличивается площадь перкуторной сферы, все это не способствует более точному определению границы.

Нижнюю границу правого легкого определяют, начиная с парастернальной (окологрудинной) линии до паравертебральной (околопозвоночной) линии. Нижнюю границу левого легкого начинают определять с левой передней подмышечной линии и до паравертебральной, спереди, учитывая расположение сердца, нижнюю границу левого легкого не определяют.

Нижняя граница правого легкого находится на месте перехода ясного легочного звука в тупой (печеночная тупость). Слева нижняя граница легкого по передней и средней подмышечным линиям определяется по переходу ясного легочного звука в тимпанический или притуплено-тимпанический. В этой области нижний край легкого через диафрагму граничит с пространством Траубе (дно желудка, газовый пузырь желудка, дающий тимпанический звук) и селезенкой.

Аускультация легких

При аускультациилегких оценивают основные, побочные (или дополнительные) дыхательные шумы, бронхофонию.

Проводить аускультацию следует строго в определенной последовательности. Проводят аускультацию в положении пациента стоя или сидя. Фонендоскоп ставят поочередно на симметричные точки обеих половин грудной клетки (сравнительная аускультация), проводят аналогично сравнительной перкуссии, начинают спереди и сверху с надключичных областей (выслушивают верхушки легких), постепенно перемещают вниз по передней поверхности грудной клетки; затем проводится аускультация подмышечных ямок (верхушки легких) и боковых поверхностей грудной клетки; затем исследуют заднюю поверхность. Положение рук пациента аналогично как и при перкуссии тех же зон: при аускультации подмышечных областей пациент по просьбе врача поднимает руки вверх, ладони ложит за голову; при аускультации по задней поверхности грудной клетки для увеличения поверхности межлопаточного пространства скрещивает руки на груди, при этом ладони ложит на плечи. Локализацию патологических изменений указывают согласно принятым топографическим ориентирам.

В первую очередь следует определить тип дыхания – основные дыхательные шумы. Их лучше выслушивать при дыхании пациента через нос при закрытом рте. Выделяют везикулярное и бронхиальное дыхание (2 типа).

Везикулярное дыхание (альвеолярное)выслушивается у здорового человека практически над всей поверхностью легких. Шум возникает в результате колебания эластических элементов стенок альвеол при вдохе и слышен на протяжении всего вдоха, постепенно усиливаясь. При выдохе напряжение альвеолярных стенок уменьшается и выслушивается их колебание только в первую треть выдоха. Таким образом, шум при везикулярном дыхании низкочастотный, мягкий, при выдохе короче (по продолжительности равен одной трети от продолжительности шума при вдохе) и тише по сравнению с вдохом (т.е. преобладает вдох), напоминает звук при произношении буквы «ф» в момент вдыхания воздуха.

Ослабление везикулярного дыхания наблюдается при уменьшении амплитуды колебания, эластичности стенок альвеол, ухудшении проведения звуков на поверхность грудной клетки. Наиболее частые причины - эмфизема легких, наличие в легких мелких очагов уплотнения (очаговая пневмония) или начальная стадия долевой, крупозной пневмонии, гемодинамического отека легочной ткани; гидроторакс, пневмоторакс; обтурационный ателектаз, а также утолщение грудной стенки при ожирении.

При жестком везикулярном дыхании более грубый вдох и более грубый и продолжительный выдох (составляет более ½ вдоха), нередко дыхательный шум выслушивается на протяжении всего вдоха и выдоха. Наблюдается при бронхите, когда появляется неравномерное сужение просвета отдельных участков мелких бронхов, бронхиол в результате отека слизистой, вязкой мокроты на стенке бронхов

К везикулярному дыханию добавляется звук, обусловленный турбулентным (вихревым) движением воздуха по измененным бронхам. При еще большей степени сужения (обычно добавляется бронхоспазм) появляются дополнительные дыхательные шумы – свистящие хрипы.

Саккадированное дыхание (или прерывистое) – везикулярное дыхание при котором дыхательный шум на вдохе выслушивается прерывающимся, разделенным очень короткими паузами, выдох не изменен. Появление такого дыхания на ограниченном участке является признаком воспалительного процесса в мелких бронхах, затруднения прохождения воздуха из мелких бронхов и бронхиол (закупорка слизью, выраженный отек слизистой) в альвеолы и как следствие их неодновременного заполнения воздухом. Чаще выявляют в области верхушки легкого при туберкулезе.

Бронхиальное дыхание (ларинготрахеальное) дыхание возникает при прохождении воздуха через голосовую щель (вихревые движения воздуха, колебания эластичных голосовых связок, а также стенок гортани), распространяется по трахее и бронхиальному дереву, затем в норме гасится альвеолярной тканью легких, поэтому не выслушивается на поверхности грудной клетки. При выдохе голосовая щель сужена больше, чем при вдохе, что приводит к усилению завихрения воздуха. Поэтому шум при выдохе более громкий, грубоватый, выслушивается дольше, чем при вдохе (т.е. преобладает выдох), шум высокочастотный. Напоминает звук при произношении буквы «Х» и выдыхании воздуха. В норме бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью (щитовидный хрящ), трахеей и месте ее бифуркации (рукоятка грудины, сзади - VII шейный позвонок, а также на уровне III-IV грудных позвонков в межлопаточном пространстве).

Если бронхиальное дыхание выслушивается в других местах грудной клетки, оно называется патологическим. Оно появляется, если в участке легкого, обычно большого размера, отсутствует везикулярное дыхание и хорошее проведение к данному участку бронхиального дыхания, т.е. хорошая проходимость крупного бронха. При массивном уплотнении легочной ткани (крупозная пневмония, долевая) везикулярное дыхание отсутствует, так как альвеолы заполнены экссудатом, а бронхиальное дыхание хорошо проводится по бронхам и плотной ткани легкого. Это важный практический аспект.

А также патологическое бронхиальное дыхание можно выслушать при наличии в легком полости, сообщающейся с бронхом и свободной от содержимого (каверна, абсцесс). Если диаметр полости более 5 см выслушивается амфорическое дыхание, подобное тому шуму, который возникает, если дуть над узким горлом пустого стеклянного сосуда. Уплотненная легочная ткань вокруг полости усиливает проведение ларинготрахеального дыхания, а полость является резонатором. Компрессионное бронхиальное дыхание появляется при сдавлении легочной ткани при массивном гидротораксе или пневматораксе, т.е. при компрессионном ателектазе. Оно очень тихое и доносится как бы издалека.

После определения типа дыхания определяют побочные шумы.

К побочным дыхательным шумам относятся:

· хрипы – возникают в бронхах и полостях, сообщающихся с бронхом;

· крепитация – возникает при патологическом процессе в альвеолах;

· шум трения плевры – возникает при трении патологически измененных листков висцеральной и париетальной плевры друг о друга при дыхании.

Побочные дыхательные шумы выслушиваются на фоне основного дыхательного шума и в норме отсутствуют. Они лучше выслушиваются при глубоком форсированном (пациент дышит глубоко и часто, быстрый вдох и выдох с участием всех вспомогательных дыхательных мышц) дыхании через рот. Следует помнить, что гипервентиляция может вызвать головокружение, обморок у некоторых больных.

Хрипы подразделяются на:

1) сухие хрипы:

1.1. жужжащие, гудящие – возникают при патологии, сужении просвета бронхов среднего и крупного калибра;

1.2. свистящие – обычно возникают при сужении просвета бронхов мелкого калибра;

2) влажные хрипы:

2.1. мелкопузырчатые – возникают в бронхах мелкого калибра;

2.2. среднепузырчатые – возникают в бронхах среднего калибра;

2.3. крупнопузырчатые – возникают в бронхах крупного калибра;

Выше перечисленные влажные хрипы могут быть звучными (возникают, если пораженный бронх окружен уплотненной легочной тканью) и незвучными.

Хрипы сухие и влажные выслушиваются в фазе вдоха и выдоха, отличаются непостоянством: после кашля в результате перемещения мокроты они уменьшаются или исчезают, а потом вновь выслушиваются, меняют тембр.

Гудящие, жужжащие сухие хрипы образуются в результате скопления в бронхах среднего и крупного калибра густой, вязкой мокроты, колебания которой во время вдоха и выдоха приводит к образованию длительных, протяжных звуков. Сужение просвета бронхов – важное условие образования сухих хрипов. Сужение просвета бронхов мелкого калибра обуславливает появление свистящих хрипов. Помимо вязкой мокроты, к сужению приводит отек слизистой бронха при воспалении, спазм гладкой мускулатуры бронхов. Это обратимые компоненты бронхиальной обструкции. Свистящие хрипы лучше выслушиваются в горизонтальном положении и при форсированном выдохе, эти приемы позволяют выявить скрытую бронхиальную обструкцию. Знание механизмов образования сухих хрипов важно для назначения патогенетического лечения.

Влажные хрипы возникают в результате скопления в просвете бронхов жидкого содержимого (мокрота, отечная жидкость). При прохождении воздуха через жидкий секрет образуются пузырьки, которые, поднимаясь на поверхность жидкости в свободный от секрета бронх, лопаются и издают характерные отрывистые звуки. На вдохе слышны громче, чем при выдохе, так как скорость движения воздуха на вдохе больше. Их классифицируют в зависимости от калибра бронхов на мелко-, средне- и крупнопузырчатые. Влажные хрипы разделяют на звучные и незвучные. Звучные влажные хрипы выслушиваются, если бронх, содержащий жидкий секрет, окружен уплотненной легочной тканью. Например, бронхит сопровождается пневмонией. Незвучные влажные хрипы выслушиваются при отеке легких на фоне сердечной недостаточности. Звучные хрипы более громкие, незвучные тихие, доносятся как бы издалека.

Крепитация. Образуется в альвеолах, выслушивается в виде множественных коротких звуков, напоминающих треск. Этот дыхательный шум образуется при разлипании альвеол, содержащих воздух и небольшое количество патологического секрета, на выдохе стенки альвеол слипаются, так как стенки их смочены клейким экссудатом. Характерна для начальной стадии пневмонии, конечной стадии долевой крупозной пневмонии, когда в альвеолах содержится небольшое количество экссудата, а также при других патологических процессах, сопровождающихся инфильтративной тенью в легких. Крепитация может напоминать мелкопузырчатые хрипы, но в отличие от последних выслушивается только на высоте вдоха и не изменяется после кашля. Для четкого выслушивания крепитации пациента просят дышать глубоко и часто (форсированное дыхание), так как для полного расправления альвеол со слипшимися стенками необходим более глубокий вдох.

Шум трения плевры возникает при трении листков висцеральной и париетальной плевры при дыхании, в том случае, если листки становятся неровными, шероховатыми, в результате воспаления на их поверхности откладываются нити фибрина или имеет место туберкулезное, раковое обсеменение плевры, а также при наличии рубцов, спаек, тяжей между листками плевры после воспаления. Обычно является признаком сухого плеврита. По характеру напоминает хруст снега под ногами. Выслушивается на вдохе и выдохе, не изменяется после покашливания, усиливается при надавливании фонендоскопом на грудную клетку, слышен при “ложном дыхании”: при закрытом рте и зажатом носе пациент попеременно втягивает и затем выпячивает живот, что приводит к смещению диафрагмы и трению плевральных листков; хрипы и крепитация при этом отсутствуют, поскольку отсутствует движение воздуха по бронхам.

Лучевые методы исследования при болезнях легких

При всей важности субъективных и объективных методов исследования, в основу дифференциальной диагностики в пульмонологии положен рентгенологический синдром. Поэтому при появлении или усилении бронхолегочных симптомов обязательно рентгенологическое исследование органов дыхания.

Рентгенография. Является исследованием первого выбора при патологии легких, наиболее часто выполняемое и наиболее доступное исследование. Проводится рентгенография в прямой и боковой проекции. Патологические изменения фиксируют на рентгеновской пленке, повторные снимки позволяют оценить динамику процесса и уточнить этиологию заболевания, эффективность лечения, полученные данные могут оценивать разные врачи. Метод позволяет определить прозрачность легочных полей, выявить очаги уплотнения, полости достаточно больших размеров в легочной ткани, наличие жидкости и воздуха в плевральной полости, оценивают сосудистый рисунок.

Рентгеноскопия. В настоящее время используется редко, так как оценивать может только тот врач, кто проводил исследование, затруднено сравнительное наблюдение в динамике, не остается рентген-архив, выше лучевая нагрузка на больного по сравнению с рентгенографией. Выявляет те же изменения, что и рентгенография. Полезна при оценки состояния синусов, подвижности диафрагмы.

Флюорография. Это метод массового скринигового (скрининг – это методический подход для массового обследования населения для вывления заболевания) обследования населения, для выявления изменений в легких в доклиническую стадию, т.е. когда пациент еще не предъявляет жалоб. Но выявляет достаточно выраженные изменения в легких.

Томография. При этом методеполучают послойные изображения, что позволяет выявлять даже небольшие очаговые образования, полости, их локализацию, глубину расположения, размеры, состояние внутригрудных лимфатических узлов. В настоящее время применяют спиральную (мультиспиральную, т.е. многослойная или мультисрезовая с толщиной среза 0,5 мм) компьютерную томографию (СКТ) и получают послойные изображения высокого качества. Метод основан на измерении и сложной компьютерной обработке разности ослабления рентгеновского излучения различными по плотности тканями. Для визуализации сосудов легких в локтевую вену вводится контрастное вещество (ангиопульмонография), что позволяет выявить эмболию легочной артерии, аномалии сосудов.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). Если данные обзорной рентгенограммы органов грудной клетки и СКТ не достаточно информативны решают вопрос о целесообразности проведения МРТ. Этот метод наиболее ценен для выявления объемных образований в средостении, корнях легких, аневризмы (выпячивания стенки сосуда вследствие ее истончения или растяжения) или окклюзии (нарушения проходимости) сосудов средостения.

Бронхография. Это метод рентгенологического исследования бронхов (и трахеи) на всем их протяжении с введением контрастного вещества в бронхиальное дерево. Используют для диагностики бронхоэктазов (расширения бронхов), аномалий бронхов, стенозов бронхов, бронхоплевральных, бронхопищеводных свищей (свищ – канал, соединяющий полости тела или полые органы между собой или внешней средой). Исследование имеет немало противопоказаний и проводится редко.

Ультразвуковое исследование (УЗИ). Ультразвуковые волны не проникают сквозь альвеолы и для изучения патологии паренхимы легких не используется. Но это исследование информативно для диагностики гидроторакса и позволяет определять небольшое количество жидкости (100 мл), которое не выявляется при обзорной рентгенографии, для выявления осумкованного плеврита, определения оптимальной точки для плевральной пункции.

Плевральная пункция (плевроцентез). Проводится с целью диагностики характера жидкости в плевральной полости, с лечебной целью при выраженном гидротораксе, который сопровождается тяжелой легочной недостаточностью или введения лекарственных препаратов (антибиотики, антисептики) после удаления выпота. Это неотложное мероприятие при пневмотораксе. При гидротораксе пункцию производят по задней подмышечной линии в седьмом или восьмом межреберье по верхнему краю нижележащего ребра, так как по нижнему краю проходит сосудисто-нервный пучок. При пневмотораксе пункцию делают во втором межреберье по срединно-ключичной линии. Пункцию проводят в сидячем положении больного, под местной анестезией, с соблюдением правил асептики.

Дата добавления: 2021-07-19; просмотров: 40; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

12 3 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!