СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ К ТЕМЕ : « ОПУХОЛИ ЯИЧНИКА».
ПОДГОТОВКА К ЭКЗАМЕНУ 4
АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА»
Под апоплексией яичника понимают разрыв яичника с кровоизлиянием в ткань яичника и кровотечением в брюшную полость. Это происходит чаще в момент овуляции или кровотечение происходит из свежего жёлтого тела , то есть во второй фазе менструального цикла.
Возможность кровотечения из яичника заключена уже в физиологических изменениях, происходящих в нём на протяжении менструального цикла. Овуляция, мощная васкуляризация хрупких тканей жёлтого тела, предменструальная гиперемия яичника - всё это может обусловить образование гематомы, нарушение целости ткани и кровотечение в брюшную полость, объём которого разнообразен - от 50 мл до 2-3 литров.
К предрасполагающим факторам относят перенесённые воспалительные процессы, приводящие к склеротическим изменениям ткани яичника и сосудов, к застойной гиперемии и варикозному расширению вен. Кровотечению из яичника могутспособствовать заболевания крови с нарушением её свёртываемости.
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА: апоплексия яичника чаще поражает женщин репродуктивного возраста с двухфазным менструальным циклом.
Различают 3 клинические формы заболевания: АНЕМИЧЕСКУЮ, БОЛЕВУЮ И СМЕШАННУЮ формы.
В клинической картине анемической формы преобладают симптомы внутрибрюшного кровотечения. Начало заболевания может быть связано с травмой, физическим напряжением, половым контактом и т.п., но может начаться и без видимой причины. Острые интенсивные боли в животе появляются во второй половине или в середине менструального цикла. У трети женщин приступу предшествует ощущение дискомфорта в брюшной полости. Боли могут локализоваться над лобком, в правой или левой подвздошных областях. Нередко боли иррадиируют в задний проход, наружные половые органы, крестец, может наблюдаться френикус-симптом.
|
|
|
Болевому приступу сопутствуют слабость, головокружение, тошнота, иногда рвота, холодный пот, обморочное состояние. При осмотре обращают на себя внимание бледность кожных покровов и слизистых оболочек, тахикардия при нормальной температуре тела. В зависимости от кровопотери снижается артериальное давление. Живот остаётся мягким , может быть несколько вздутым. Напряжение мыщц брюшной стенки отсутствует. При пальпации живота определяется разлитая болезненность во всей нижней половине его или в одной из подвздошных областей. Симптомы раздражения брюшины выражены в различной степени.
Перкуссия живота может выявить в брюшной полости наличие свободной жидкости. Осмотр в зеркалах даёт обычную картину: нормального цвета или бледные слизистые оболочки шейки матки и влагалища, кровянистые выделения из канала шейки матки отсутствуют.
|
|
|
При бимануальном исследовании ( довольно болезненном) определяют нормальных размеров матку, иногда - увеличенный шаровидный болезненный яичник. При значительном кровотечении находят нависание заднего свода влагалища. В анализе крови преобладает картина анемии, белая кровь изменяется редко.
Анемическая форма апоплексии яичника имеет большое сходство с клиникой нарушенной внематочной беременности. Отсутствие задержки менструации и других субъективных и объективных признаков беременности склоняет чашу весов в пользу апоплексии яичника; помогает дифференциальном диагностике определение ХГЧ и лапароскопия , но их проведение не обязательно, так как наличие внутреннего кровотечения заставляет врачей приступить к экстренной операции, во время которой и устанавливается окончательный диагноз.
БОЛЕВАЯ ФОРМА апоплексии яичника наблюдается в случаях кровоизлияния в ткань фолликула или жёлтого тела без кровотечения или с небольшим кровотечением в брюшную полость. Заболевание начинается остро с приступа болей внизу живота, сопровождающихся тошнотой или рвотой на фоне нормальной температуры тела. Признаки внутреннего кровотечения отсутствуют : у больной обычной цвет кожных покровов и слизистых оболочек, частота пульса и цифры артериального давления в пределах нормы. Язык влажный, не обложен. Живот чаще мягкий, но может выявляться некоторое напряжение мышц брюшной стенки в подвздошных областях. Пальпация живота болезненна в нижних отделах, чаще справа; там же определяются умеренно выраженные симптомы раздражения брюшины. Свободной жидкости в брюшной полости обнаружить не удаётся. Кровянистых выделений из половых путей нет.
|
|
|
При внутреннем гинекологическом исследовании определяют нормальных размеров матку, смещение которой вызывает боль, и несколько увеличенный круглый болезненный яичник. Своды влагалища остаются высокими. Патологические выделения из половых путей отсутствуют.
Клинический анализ крови не выявляет значительных отклонений от нормы , иногда определяется умеренный лейкоцитоз.
Картина заболевания напоминает картину острого аппендицита. Дифференцировать эти заболевания можно по следующим признакам: при аппендиците отсутствует связь с фазами менструального цикла; боль начинается с эпигастральной области ( часто), затем спускается в правую подвздошную область; тошнота и рвота носят более упорный характер, повышается температура тела, появляется резкая болезненность в точке Мак-Бурнея и другие симптомы аппендицита; напряжение мышц передней брюшной стенки правой подвздошной области при аппендиците выражено значительно, здесь же определяются чёткие симптомы раздражения брюшины; влагалищное исследование не выявляет патологии матки и придатков; клинический анализ крови довольно показателен: лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево.
|
|
|
В сомнительных случаях можно прибегнуть к пункции прямокишечно-маточного углубления через задний свод влагалища: при разрыве яичника получают кровь, а при аппендиците – воспалительную жидкость.
В неясных случаях диагноз устанавливается во время лапароскопии .
Неотложная помощь – это срочная госпитализация в гинекологическое отделение многопрофильной больницы. В процессе транспортировки при выраженной кровопотере необходимо начать инфузионную терапию.
Анемическая форма апоплексии требует хирургического лечения. Болевую форму апоплексии яичника без клинических признаков нарастающего внутреннего кровотечения можно лечить консервативно. В таких случаях назначают покой, холод на низ живота и препараты гемостатического действия ( транексамовая кислота, этамзилат натрия), витамины, препараты кальция.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА
Пациентка М., 20 лет, обратилась к фельдшеру ФАП по поводу болей внизу живота. Из анамнеза: заболела остро, 3 часа назад, когда после физической нагрузки возникли острые боли внизу живота справа, тошнота, однократная рвота.
Менструации регулярные, через 28 дней, сегодня 16-ый день цикла.
Объективно: состояние удовлетворительное, температура тела 36,6 градусов, пульс 78 уд/минуту, АД 130/75 мм рт ст. Со стороны сердца и лёгких патологии не найдено. Живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области, незначительное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный, перитонеальных симптомов нет. При гинекологическом осмотре: наружные гениталии без особенностей. В зеркалах:слизистая влагалища и шейки матки без воспалительных изменений, выделения из шейки светлые слизистые. При внутреннем исследовании: своды влагалища глубокие, безболезненные, шейка коническая, зев закрыт, матка не увеличена, безболезненна, слева придатки не увеличены, справа придатки увеличены до 4х5 см, округлые, болезненные. Выделений из половых путей нет.
На основании жалоб, клинических симптомов и вагинального исследования поставлен диагноз: Апоплексия правого яичника ( болевая форма).
Учитывая диагноз , предложена лечебная тактика:
- госпитализировать срочно в гинекологическое отделение,
- на догоспитальном этапе лечение не требуется.
- В стационаре произвести клинический анализ крови, произвести УЗИ матки и придатков для уточнения объёма внутреннего кровотечения.
При подтверждении болевой формы апоплексии яичника ( при кровопотере менее 150 мл) без признаков нарастающего кровотечения начать консервативную терапию.
- Немедикаментозная терапия: постельный режим, холод на низ живота, круглосуточное наблюдение за больной.
- Медикаментозная терапия: транексамовая кислота 500-750 мг в 200 мл р-ра натрия хлорида 0,9 % - внутривенно капельно, с продолжением приёма внутрь по 250-500 мг 3 раза в день в течение 5-7 дней.
- свечи с индометацином 20 мг ректально 2 раза в сутки ( НПВС),
- р-р кальция хлорида 10% - 10 мл в/венно 1 раз в сутки 5-7 дней
- Аскорбиновая кислота 5% - 3,0 мл в/мышечно 1 раз в сутки 7-10 дней
- для предупреждения рецидива апоплексии яичника назначить с 1-го дня очередного менструального цикла КОК ( регулон, марвелон и др.)
- При нестабильной гемодинамике , увеличении количества крови в брюшной полости ( по УЗИ и клиническим признакам) необходимо выполнить оперативное вмешательство ( лапароскопическим, лапаротомическим доступом) для ушивания или резекции яичника.
- Критерии эффективности лечения: купирование болевого синдрома и геморрагических проявлений.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 2
Больная з., 28 лет, вызвала фельдшера ФАП на дом в связи с резкими болями внизу живота, кратковременным обморочным состоянием, головокружением, слабостью, мельканием «мушек» перед глазами.
Менструации с 12 лет, регулярные, через месяц. Последняя менструация пришла 2 недели назад, прошла как обычно. В анамнезе было 2 родов. Контрацепция - барьерные методы.
Считвет себя больной в течение двух часов, когда после подъёма тяжести неожиданно появилась острая боль внизу живота справа, которая вскоре стала иррадиировать в задний проход, в левую ключицу. Была рвота и кратковременная потеря сознания, нарастает слабость.
Объективно: состояние больной тяжёлое, выражена бледность кожи и слизистых; Пульс 120 уд/минуту. АД 85/50 мм.рт.ст. Со стороны грудной полости патологии нет. Язык чистый, суховат. Передняя брюшная стенка незначительно напряжена, живот не участвует в акте дыхания. При пальпации отмечается резкая болезненность живота в нижних отделах, больше справа. Перкуторно определяется притупление в боковых отделах живота. Симптомы раздражения брюшины положительны в гипогастрии.
Гинекологическое исследование: наружные половые органы без особенностей. В зеркалах: слизистая влагалища без воспалительных изменений. Шейка матки без видимой патологии, выделения слизистые. Влагалищное исследование: пальпация матки и придатков затрудненыиз-за резкой болезненности и напряжения передней брюшной стенки, но создаётся впечатление, что матка не увеличена, справа от матки пальпируется незначительно увеличенный , резко болезненный яичник, пальпация заднего свода влагалища болезненна, свод нависает.
ДИАГНОЗ: АПОПЛЕКСИЯ ПРАВОГО ЯИЧНИКА (анемическая форма)
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК 2 степени.
Лечение: немедленная эвакуация в стационар хирургического профиля для оперативного лечения.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ К ТЕМЕ : « ОПУХОЛИ ЯИЧНИКА».
Решить самостоятельно, обосновать диагноз, определить неотложную помощь.
ЗАДАЧА № 1
Больная Р., 26 лет, доставлена в стационар машиной «скорой помощи» с диагнозом : ОСТРЫЙ ЖИВОТ. Жалобы на резкие боли в нижних отделах живота, общую слабость, головокружение.
Из анамнеза: 6 месяцев назад диагностирована киста левого яичника. Объективно: кожа и слизистые бледные, температура 37,2 градусов, Пульс 100 уд/минуту, АД 85/55 мм рт ст. Язык суховат. Живот напряжён, резко болезненный в нижних отделах, там же положительный симптом Щёткина-Блюмберга. Выделений из половых путей нет.
При двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании: матка не увеличена, плотная, подвижная. Состояние придатков с обеих сторон определить невозможно из-за резкой болезненности при исследовании. Своды влагалища нависают, пальпация их резко болезненна.
Задание: сформулируйте предположительный диагноз, обоснуйте его, определите объём неотложной помощи.
ЗАДАЧА № 2
Пациентка В., 52 лет, обратилась к фельдшеру ФАП с жалобами на потливость, субфебрильную температуру, иногда ознобы, похудение, чувство распирания и тупые ноющие боли внизу живота, одышку, слабость.
Анамнез: постменопауза 2 года, беременностей не было, не замужем. Полтора года назад прооперирована по поводу рака молочной железы, проведена химиотерапия.
Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледно-серого цвета. Пульс 88 уд/мин. АД 140/90 мм рт ст отмечается ослабленное дыхание при аускультации. Живот увеличен в размерах, при перкуссии отмечается притупление звука в отлогих местах, в нижних отделах живота определяется образование, исходящее из малого таза на 10 см над лоном, поверхность его бугристая, консистенция плотная . Левая молочная железа без особенностей, правая удалена.
Гинекологическое исследование: наружные гениталии без особенностей, В зеркалах: шейка матки коническая, выделения светлые, влагалище без патологии. Вагинально: весь малый таз заполнен конгломератным образованием с бугристой поверхностью, плотной консистенции, болезненным при пальпации, через задний свод влагалища пальпируются шиповидные, болезненные разрастания, задний свод нависает.
Задание: сформулируйте предположительный диагноз, обоснуйте его, окажите неотложную помощь.
ЗАДАЧА № 3
Пациентка У., 46 лет, обратилась к фельдшеру ФАП в связи с нарушением менструального цикла, повышенным оволосением бёдер и голеней, ростом волос на лице.
Анамнез: менструации с 13 лет, через 28 дней, по 5 дней, умеренные. В течение последнего года менструации стали скудными, через 2-3 месяца, по 1-2 дня. Половая жизнь с 20 лет, были одни роды и два медаборта; в течение последних 6 лет беременностей не было, хотя контрацепцию не использовала.
Больная отмечает в течение последнего года некоторое похудение, уменьшение молочных желёз, появление оволосения на лице: над верхней губой, на подбородке, по белой линии живота.
Объективно: состояние удовлетворительное, АД 110/70 мм рт ст Пульс 76 уд/мин. Молочные железы гипопластичны. Со стороны сердца и лёгких патологии нет.
Гинекологическое исследование: оволосение по смешанному типу, клитор несколько увеличен. В зеркалах: шейка матки без патологии, выделения светлые; при влагалищном исследовании: матка несколько уменьшена, безболезненна, правые придатки не увеличены, слева и кзади от матки определяются увеличеннные придатки – 7х8 см, плотные безболезненные, своды влагалища свободны.
Задание: сформулируйте предполагаемый диагноз и обоснуйте его, окажите помощь. Какие исследования нужны для уточнения диагноза. ?
Дата добавления: 2021-07-19; просмотров: 72; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!