Что делать, если ВК районной поликлиники не согласна с ВК федерального учреждения? Отказывает в назначении необходимого лекарственного препарата.
На ваши вопросы отвечает юрист-консультант Сергей Сергеевич Попов.
Где еще можно пройти ВК, кроме поликлиники по месту жительства?
Каждый гражданин РФ, застрахованный по ОМС, имеет право один раз в год поменять медицинскую организацию, в которой ему амбулаторно предоставляется медицинская помощь - поликлинику, в том числе стоматологическую поликлинику, а также женскую консультацию. При этом гражданин может выбрать любую медицинскую организацию из числа включенных в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Принцип прикрепления к поликлинике по месту регистрации отменен. Никаких объяснений по поводу смены поликлиники не требуется.
Для получения медицинской помощи амбулаторно в рамках программы ОМС пациент имеет право не чаще, чем 1 раз в год осуществлять выбор медицинской организации из числа включенных в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы (см. ст. 21 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").
Поликлиника по заявлению гражданина обязана его прикрепить и не имеет права отказать или требовать прикрепиться по месту жительства без объективных причин. Прикрепление к медицинской организации, участвующей в реализации территориальной программы, производится бесплатно.
|
|
|
Обращаем внимание, что в случае изменения места жительства, застрахованный гражданин обязан осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца, если в новом регионе проживания отсутствует страховая медицинская организация, в которой ранее был застрахован гражданин.
Если гражданин работает или длительное время проживает не по месту постоянной регистрации, он имеет право прикрепиться к поликлинике по месту временного пребывания.
Отказ в прикреплении из-за отсутствия регистрации по месту временного пребывания при наличии необходимых документов является неправомерным (см. Информация ФФОМС от 02.04.2019 «О праве застрахованных лиц в сфере ОМС на выбор или смену поликлиники»).
В случае, если у Вас возникли затруднения при прикреплении к выбранной поликлинике, направлении в медицинскую организацию, предоставляющую специализированную медицинскую помощь, а также при наличии любых вопросов, связанных с получением услуг в сфере ОМС, Вы вправе обратиться в страховую медицинскую организацию, выдавшую Вам полис ОМС.
С учетом изложенного, принимая во внимание, что врачебные комиссии создаются при каждом медицинском учреждении, пройти врачебную комиссию можно в поликлинике, к которой прикреплен пациент.
|
|
|
Каким образом можно возместить денежные средства за дополнительное обследование в клинике, непосредственно не связанных с оказываемыми услугами медицинского учреждения?
Деньги, которые уплачены за услуги, лекарства и медицинские средства, предоставленные в рамках программы государственных гарантий вернуть можно. При этом главным основанием для возврата будет тот факт, что лечение пациента должно было финансироваться из средств ОМС, но пациент при этом понес дополнительные расходы.
Клиники, которые имеют право оказывать бесплатные услуги в рамках ОМС, должны быть внесены в специальный реестр. Услуги по ОМС могут оказывать как государственные, так и частные медицинские организации – законодательных ограничений на этот счет нет, главное, чтобы клиника соответствовала всем необходимым требованиям (наличие лицензии, материально-технической базы и т. д.).
Страховой случай возникает в ситуации, если у пациента имеется подтвержденное заболевание, покрываемое полисом ОМС, но состояние здоровья не позволяет ждать очереди (например, при оперативном вмешательстве), или же клиника по тем или иным причинам не может оказать помощь на безвозмездной основе (например, при стационарном лечении человек вынужден был приобретать медикаменты или инструменты для медицинских процедур).
|
|
|
Для возврата средств за лечение понадобятся следующие документы (требуется уточнить в страховой организации):
паспорт;
полис ОМС;
копия медицинской карты, листа назначений врача или иного документа, подтверждающего диагноз и назначенное лечение;
договор с медицинским учреждением на оказание платных услуг;
документы о понесенных расходах – проведенных медицинских мероприятиях, покупке лекарств или медицинских изделий (чеки, выписки, квитанции);
номер банковского счета, куда планируется возврат средств.
Далее предусмотрен следующий алгоритм действий:
Обращение пациента в свою страховую компанию или ее территориальное отделение. Срок обращения в страховую законодательно не ограничен, но лучше это сделать как можно скорее. В страховой нужно будет написать заявление и приложить все необходимые документы, указанные выше.
Рассмотрение заявления. Сотрудники страховой компании должны провести экспертизу для проверки соответствия полученной медицинской помощи стандартам ее оказания и объема финансирования лечения в рамках ОМС. Заявление рассматривается в срок не более 30 дней, после чего принимается решение.
|
|
|
При положительном решении деньги зачисляются на счет пациента.
Если страховая компания приняла отрицательное решение по выплате средств, пациент имеет право обратиться за обжалованием этого решения в суд.
Имеет ли право пациент с ВЗК, получающий таблетированные лекарственные препараты по льготе, получать их раз в три месяца или раз в полгода, учитывая сложную эпидемиологическую обстановку и риск заражения во время посещения медучреждений?
Порядок назначения лекарственных препаратов утвержден Приказом Минздрава России от 14.01.2019 N 4н "Об утверждении порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения".
В соответствии с пунктом 16 Порядка количество назначенных лекарственных препаратов, включенных в перечень ПКУ, при оказании пациентам, нуждающимся в длительном лечении, первичной медико-санитарной помощи и паллиативной медицинской помощи может быть увеличено с учетом клинических рекомендаций не более чем в 2 раза по сравнению с количеством наркотических средств или психотропных веществ, которое может быть выписано в одном рецепте, установленным приложением N 1 к Порядку.
Согласно пункту 23 Порядка, рецепты, оформленные на рецептурном бланке формы N 148-1/у-04 (л) и предназначенные для отпуска лекарственных препаратов гражданам, достигшим пенсионного возраста, инвалидам первой группы, детям-инвалидам, а также гражданам, страдающим хроническими заболеваниями, требующими длительного курсового лечения, действительны в течение 90 дней со дня оформления.
При этом для лечения хронических заболеваний указанным категориям граждан лекарственные препараты с оформлением рецептов на бумажном носителе или рецептов в форме электронного документа могут назначаться на курс лечения до 180 дней.
Также пунктом 25 Порядка установлено, что рецепты на производные барбитуровой кислоты, комбинированные лекарственные препараты, содержащие кодеин (его соли), иные комбинированные лекарственные препараты, подлежащие предметно-количественному учету, лекарственные препараты, обладающие анаболической активностью в соответствии с основным фармакологическим действием, для лечения пациентов с хроническими заболеваниями могут оформляться на курс лечения до 60 дней.
ОМС и платные медицинские услуги: пациенту с ВЗК нужно сделать гастроскопию и колоноскопию, которые входят в программу ОМС. На них есть направление врача. Пациент хочет сделать процедуры под наркозом, который в ОМС не входит. Медицинское учреждение настаивает, что если пациент оплатит наркоз, то в рамках ОМС процедуры уже не сделать и за них тоже нужно платить. Право ли лечебное учреждение? Если да, то какое этому основание, если нет, то на что ссылаться пациенту?
Бесплатно предоставляются лекарства и расходные материалы, включенные в "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, а также перечень лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи" (утв. Распоряжением Правительства РФ от 12.10.2019 N 2406-р). Этот перечень в качестве приложения входит в утверждаемую ежегодно Территориальную программу государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи и является неотъемлемой частью программы. В разных регионах программы и перечни могут отличаться.
Если медицинская организация работает в рамках системы ОМС, врач обязан проинформировать пациента о перечне услуг, которые могут быть оказаны ему бесплатно.
На платной основе могут быть предложены исследования, медикаменты, расходные материалы (медицинские изделия), не предусмотренные стандартом медицинской помощи по данному заболеванию. Платно медицинская помощь может быть оказана только по желанию пациента. Лечащий врач, рекомендуя пациенту лекарственный препарат, медицинское изделие, обязан информировать пациента о возможности получения им соответствующих лекарственного препарата, медицинского изделия без взимания платы в соответствии с законодательством Российской Федерации.
По вопросам оплаты медицинской помощи предварительно консультируйтесь в страховой медицинской организации по телефонам, указанным на полисе ОМС. Если оплата произведена, то после выписки из стационара обратитесь в страховую компанию с заявлением о проведении экспертизы случая лечения. К заявлению обязательно приложите документы, подтверждающие оплату медицинской помощи (договоры, квитанции, чеки, их копии и т.п.) и амбулаторную карту (при наличии). Если в результате экспертизы подтвердится факт необоснованного взимания средств, медицинская организация обязана вернуть пациенту уплаченную сумму.
Таким образом, следует четко разделять медицинскую помощь, оказываемую в рамках ОМС, и медицинские услуги (препараты), подлежащие дополнительной оплате. Взимание платы за медицинские услуги, лекарства и расходные материалы, включенные в указанные Перечни недопустимо. В противном случае при требовании оплаты процедуры (услуги) включенной в Перечни будет нарушен принцип страховой медицины, согласно которому за счет средств обязательного медицинского страхования обеспечиваются гарантии бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (см. п. 1 ст. 4 Закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").
Как следует поступать пациентам, если в населенном пункте/регионе нарушена маршрутизация пациентов с ВЗК из-за перепрофилирования необходимых отделений /больниц под КОВИД? (с такой проблемой столкнулись пациенты в Якутии. Достаточно длительное время не было никакого стационарного лечения пациентов с ВЗК, можно было обратиться экстренно в станцию скорой помощи для получения немедленной мед. помощи. Соответствующее распоряжение Минздрава РС(Я) вышло только 21 января 2021г.
Проблема общероссийская. Правового решения предложить не могу. Только ждать или ехать в другой город.
Что делать, если ВК районной поликлиники не согласна с ВК федерального учреждения? Отказывает в назначении необходимого лекарственного препарата.
В соответствии с п. 2 Порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 05 мая 2012 г. N 502н, врачебная комиссия медицинской организации (далее - врачебная комиссия) создается в медицинской организации в целях совершенствования организации оказания медицинской помощи гражданам.
Пунктом 3 Порядка установлено, что в своей деятельности врачебная комиссия руководствуется Конституцией Российской Федерации, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства Российской Федерации, нормативными правовыми актами федеральных органов исполнительной власти, включая Порядок, законами и иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.
Таким образом, врачебная комиссия может не руководствоваться решением врачебной комиссии другого медицинского учреждения. Однако, полагаю, при назначении лечения врачебная комиссия должна принять к сведению такое заключение.
Вопрос назначения лекарственных препаратов по жизненным показаниям, относится к полномочиям врачебной комиссии медицинской организации (см. п. 4.7 Порядка).
Заседания врачебной комиссии (подкомиссии врачебной комиссии) проводятся не реже одного раза в неделю на основании планов-графиков, утверждаемых руководителем медицинской организации. В случае необходимости по решению руководителя медицинской организации могут проводиться внеплановые заседания врачебной комиссии (подкомиссии врачебной комиссии) (см. п. 14 Порядка).
Выбор схемы лечения в соответствии с медицинскими показаниями находится в компетенции лечащего врача. О наличии нежелательных реакций или побочных действий при применении лекарственного препарата необходимо сообщать лечащему врачу.
Таким образом, для решения вопроса о выдаче рецепта на лекарственное средство можно обратиться с письменным заявлением к руководителю поликлиники с просьбой провести врачебную комиссию. В заявлении следует обосновать медицинскую необходимость назначения лекарственного препарата. Заявление подается в двух экземплярах (один для медицинской организации, второй с входящим номером остается у заявителя).
При наличии конкретных фактов отказа в выписке рецептов или неудовлетворительного лекарственного обеспечения предлагается сообщать в территориальный орган Росздравнадзора по субъекту Российской Федерации для принятия мер в пределах установленной компетенции.
Возможные варианты реагирования в случае, если вы считаете действия врачебной комиссии неправомерными.
- личный прием у главного врача или его заместителя.
- обращение к страховому представителю страховой медицинской организации. Информацию о нем и его контакты можно получить через горячую линию территориального фонда ОМС или страховой медицинской организации.
- обращение в органы управления здравоохранения (лучше на личном приеме).
-обращение в территориальный фонд ОМС с жалобой. Обращение может привести к проверке учреждения и применению санкций.
- обращение в суд с заявлением об обжаловании действий (бездействия) врачебной комиссии
- обращение в территориальный орган Росздравнадзора по субъекту Российской Федерации
- обращение в органы прокуратуры.
Дата добавления: 2021-07-19; просмотров: 110; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!