Глава 2 Современные представления о хроническом ларингите
Санкт-Петербургское государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение «Медицинский колледж № 2»
Защита работы:
Дата______
Оценка_____
Дипломная работа
По теме: «Роль медицинской сестры в лечении и профилактике хронических ларингитов»
Студентки 32 группы
Захаровой Светланы
Специальность 34.02.01 «сестринское дело»
Руководитель Павлова М.Г.
2021 г.
Введение
Актуальность исследования. Проблема лечения хронического ларингита занимает особое место в оториноларингологии. Воспалительные поражения гортани занимают первое место в структуре нарушений голосового аппарата у взрослого населения. Распространенность хронического ларингита в группе профессионального риска достигает 34 %, среди всей патологии уха, горла и носа - 8,4-10%. Развитие хронического ларингита связано с заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей, изменениями эндокринной системы и желудочно-кишечного тракта, но терапия до настоящего времени, как правило, проводится без учета патогенеза заболевания, что значительно снижает ее эффективность. Несмотря на значительные успехи, достигнутые за последние десятилетия в области лечения воспалительных заболеваний гортани, в последние годы наметилась тенденция к увеличению данной категории больных. Около 80 - 90 % больных с этой патологией, составляют лица трудоспособного возраста. Среди них особое место занимают пациенты, являющиеся профессионалами голоса, так как течение обострений хронического ларингита у них значительно отличается от такового у лиц других профессий. Кроме того, голосовая нагрузка, даже в условиях катарального воспаления слизистой оболочки гортани, недопустима у этих пациентов из-за возможного развития узелковых образований, полипов, кист истинных голосовых складок. Все это приводит к увеличению продолжительности их нетрудоспособности, требует увеличения объёма лечебных мероприятий, приводя, соответственно, к удорожанию лечения, а иногда и потере пригодности к своей профессии поэтому вопрос о необходимости новых подходов, использования новых технологий лечения таких пациентов стоит очень остро. Хронический катаральный ларингит. Согласно статистическим данным, эта патология составляет до 35% всех воспалительных поражений области гортани. Чаще страдают представители мужского пола, соотношение больных мужчин и женщин составляет порядка 1,5-2:1. Специалисты отмечают, что в последние годы прослеживается тенденция к уменьшению этого коэффициента. Вероятнее всего, это связано с увеличением числа курящих женщин. Патология чаще диагностируется у лиц старше 60 лет. Повышение количества обострений заболевания характерно для осенне-зимнего периода. Хронический атрофический ларингит. Наиболее высокая заболеваемость наблюдается у лиц работоспособного возраста – от 21 до 45 лет. У мужчин патология встречается в 1,2-1,5 раза чаще, чем у женщин. При этом представительницы женского пола более склонны к дисфонии – выраженные нарушения голоса выявляются более чем у 90% пациенток. Хронический гиперпластический ларингит составляет 6-8% от всех отоларингологических патологий. Свыше 50% от общего числа случаев развивается на фоне острого процесса. Порядка 90% пациентов, страдающих этой формой воспаления гортани, имеют большой стаж табакокурения. Заболевание распространено среди лиц в возрасте от 35 до 60 лет. Согласно статистическим данным, мужчины болеют несколько чаще, чем женщины. Географических особенностей распространения не наблюдается. Сроки восстановления после хирургического лечения в среднем составляют от 1 до 2 месяцев. Серьезные осложнения встречаются относительно редко – в 5-8% случаев. Все вышеизложенное определило направленность данной дипломной работы.
|
|
|
|
|
|
Цель дипломной работы: Раскрыть особенности ухода и ведения больных с хроническим ларингитом, развить умения анализировать, обобщать, логически излагать материал, формировать выводы и предложения. Для достижения цели поставленной в дипломной работе были определены следующие задачи: 1) Вспомнить анатомические особенности гортани. 2) Провести обзор источников литературы по теме дипломной работы. 3) Описать мероприятия ухода за больным с хроническими ларингитами 4) Проанализировать данные проведенного мной анкетирования.
|
|
|
Глава 1 история
Предметом изучения оториноларингологии являются диагностика, лечение и профилактика болезней верхних дыхательных путей и уха во взаимосвязи с патологией внутренних органов. До 19 века болезни уха были в компетенции хирургов, а болезни носа, гортани и глотки - терапевтов. Поскольку сведения о строении, функции ЛОР-органов постепенно расширялись, возникла необходимость во врачах, которые специально занимаются вопросами, связанными с болезнями уха, горла и носа. Выделение отоларингологии в самостоятельную дисциплину началось с середины 19 в. К этому привели следующие обстоятельства. Первые общие представления о строении, функции и заболеваниях уха и верхних дыхательных путей имеются в трудах Гиппократа, А. Цельса, К. Галена. В 1841 г. нем. врач Гофманн (F. Hofmann) предложил осматривать глубокие участки уха, носа и горла с помощью зеркала. Позднее вюрцбургский врач Трельч (A. F. Troltsch) создал лобный рефлектор. Используя непрямую ларингоскопию, наиболее весомым следует считать предложение, а скорее, открытие, сделанное преподавателем пения в Англии М. Гарсия в 1854 г. Именно ему принадлежит заслуга в разработке метода осмотра гортани у человека. До этого врачи не могли осмотреть ни область голосовой щели, ни полости носа, ни носовой части глотки. Не существовало и отоскопии - осмотра барабанной перепонки. Метод, предложенный М. Гарсиа, был подхвачен врачами, и именно на основе исследования гортани возник раздел оториноларингологии - ларингология. Морелл Маккензи был первым, кто использовал термины отводящие и приводящие для описания мышц, которые управляют открытием и закрытием голосовой щели. Затем он посвятил себя тому, чтобы стать специалистом по заболеваниям горла. В 1863 г. была основана Больница заболеваний горла на Кинг-стрит, Голден-Сквер, во многом благодаря его инициативе и его работе там и в Лондонской больнице (где он был одним из врачей с 1866 по 1873 год). К. А. Раухфус впервые описал клин, картину острого под-складкового ларингита. Основываясь на ларингоскопических данных, он первый в мире произвел рассечение щитовидного хряща — тиреотомию (1861) с целью удаления опухоли гортани. Он же описал клинику стенозов гортани. В дальнейшем В. Н. Никитиным было создано «Руководство к изучению ларингоскопии и болезней гортани» (1884) Виктор Негус - британский хирург, специализирующийся на ларингологии, а также внесший фундаментальный вклад в сравнительную анатомию своей работой по структуре и эволюции гортани. Он также помог разработать стратегии лечения рака горла, чтобы сделать выбор между хирургией и лучевой терапией. Негус провел тщательные вскрытия, которые позволили ему проследить стадии эволюции и развития гортани у самых разных животных. Часть этого исследования была представлена в качестве его диссертации, и превосходство работы было отмечено присуждением ему золотой медали со степенью магистра в 1924 году. В дополнение к этому, Негус прочитал лекцию Арриса и Гейла 28 апреля 1924 года в Королевский колледж хирургов, с его докладом под названием «О механизме гортани». Негус и его коллеги попытались создать необходимую структуру в Королевском медицинском обществе, чтобы представить свою профессию как развивающуюся специальность, но действующие правила не позволяли создать организацию, которую они планировали. Это привело к тому, что в 1943 году они основали Британскую ассоциацию оториноларингологов, которая могла бы представлять хирургов ЛОР через Королевский колледж хирургов. Негус также получил премию Гулда 1963 года от Уильяма и Фонд Харриет Гулд из Чикаго, США, «за его колоссальный вклад в науку о ларингологии». Создание в России первой ЛОР-клиники, объединившей все три специальности, относят к 1892 г. Академик Н.П. Симановский (1854- 1922) при Военно-медицинской академии в Петербурге организовал единую кафедру болезней уха, горла и носа. Н.П. Симановский много сделал для формирования отечественной оториноларингологии и создал первую в России школу оториноларингологов. Первая клиника в Москве открыта в 1896 г. Она была оснащена на уровне лучших европейских клиник. Ее первым директором стал профессор С.Ф. Штейн, много занимавшийся проблемами ушного лабиринта. В общей сложности в дореволюционное время в России было лишь пять ЛОР-клиник, располагавших весьма ограниченным коечным фондом. С 1922 г. преподавание оториноларингологии стало обязательным для всех медицинских факультетов. В настоящее время для диагностики заболеваний гортани широкое распространение получили эндоскопический, видеоэндоскопический, и видеоэндостробоскопический методы исследования. Эндоларингоскопия – исследование гортани с помощью оптической трубки (при данном методе исследования возможна запись на видеоноситель). При сравнении эффективности применения непрямой ларингоскопии и эндоскопических методов единственным недостатком последних оказалась их высокая стоимость При эндоскопическом исследовании врач видит прямое (истинное) изображение гортани и оценивает цвет слизистой оболочки всех отделов гортани, тонус голосовых складок и натяжение их краев, характер смыкания голосовых складок, форму голосовой щели во время фонации и дыхания; форму надгортанника, симметричность расположения, подвижность черпаловидных хрящей и черпалонадгортанных складок, участие в фонации вестибулярных складок, состояние подголосового отдела гортани и первых колец трахеи. Эндоскопическая ларингоскопия назначается пациентам с заболеваниями гортани с целью подробного изучения слизистой и стенок, чтобы назначить адекватную терапию. Специалисты настаивают на осуществлении ларингоскопии в следующих случаях:
|
|
|
1) Постоянный кашель неясной этиологии. Если человек страдает от постоянного кашля, в качестве комплексной диагностики может быть назначена ларингоскопия.
2) Боль в горле при разговоре или глотании, которая не снимается даже медикаментозными средствами.
3) При кашле отхаркивается кровь. Чтобы точно выявить локализацию кровотечения, назначается данная процедура.
4) Изменение голоса.
Медицинская сестра должна рассказать суть подготовки к исследованию.
В первую очередь, надо объяснить пациенту о соблюдении определенного рациона. За сутки до предстоящей манипуляции следует снизить калорийность блюд. Ужин должен состояться не позднее 20 часов. Следует отдать предпочтение легким блюдам, например, геркулесовой каше на воде и чашке зеленого чая. При пробуждении не следует завтракать, запрещено употреблять даже обычную воду. Данное ограничение обусловлено тем, что во время эндоскопической процедуры может начаться рвота, что затруднит процесс исследования и доставить пациенту дискомфорт. Также это опасно тем, что переваренная пища может попасть в дыхательные пути, что приведет к различным осложнениям.
Гигиенические манипуляции. Перед процедурой нужно обязательно осуществить полноценную чистку зубов, при возможности использовать дополнительные приспособления в виде ирригатора или зубной нити. Данная процедура необходимо для того, чтобы во время ларингоскопии болезнетворные бактерии не проникли в дыхательные пути.
Ограничение вредных привычек. С утра в день исследования важно отказать от курения. Оседание табачного дыма может значительно затруднить диагностику.
Также следует подготовить ответы на следующие вопросы:
1) Есть ли у пациента аллергическая реакция на какие-либо медикаментозные препараты. Это необходимо знать, так как перед манипуляцией горло могут обрабатывать обезболивающим средством для исключения неприятных ощущений.
2) Принимал ли пациент какие-либо лекарство? Этот момент также немаловажен, ведь некоторые группы медикаментозных препаратов могут повлиять на состояние стенок и слизистой гортани.
3) Принимал ли пациент какие-либо медикаменты в течение последних нескольких недель?
4) Также мед сестра должна выяснить, нет ли у пациента противопоказаний к проведению диагностического исследования. В некоторых случаях может понадобиться сдача определенных анализов, о которых сообщит врач.
При некоторых патологических процессах в организме проведение эндоскопической ларингоскопии невозможно. К противопоказаниям относят следующие факторы:
Неустойчивая психика. Сюда также стоит отнести эпилепсию и невротические состояния.
Серьезные проблемы с сердцем, недавно перенесенный инсульт.
Стабильная гипертония. При повышенном давлении не рекомендовано исследование гортани, однако после его стабилизации процедура может быть осуществлена.
Травма шейного отдела позвоночника. Это связано с тем, что во время исследования врач может вращать голову пациенты в разные стороны. При серьезных травмах это может закончиться различными осложнениями.
К временным противопоказаниям стоит отнести период беременности. Сама диагностика не способна нанести вреду плода, но тревожащее состояние матери может усугубить процесс беременности.
Глава 2 Современные представления о хроническом ларингите
Анатомия гортани
Гортань (Larynx) представляет собой полый орган, который верхним отделом открывается в гортаноглотку, а нижним переходит в трахею. Располагается гортань под подъязычной костью на передней поверхности шеи. Изнутри гортань выстлана слизистой оболочкой и состоит из хрящевого скелета, соединенного связками, суставами и мышцами. Верхний край гортани находится на границе IV и V шейных позвонков, а нижний край соответствует VI шейному позвонку. Снаружи гортань покрыта мышцами, подкожной клетчаткой и кожей, которая легко смещается, что позволяет проводить ее пальпацию. Гортань совершает активные движения вверх и вниз при разговоре, пении, дыхании и глотании. Кроме активных движений, она пассивно смещается вправо и влево, при этом отмечается так называемая крепитация хрящей гортани. У мужчин в верхнем отделе щитовидного хряща хорошо виден и прощупывается выступ или возвышение - кадык. У женщин и детей он менее выражен, мягкий и пальпаторное его определение затруднено. В нижнем отделе гортани спереди между щитовидным и перстневидным хрящами можно легко прощупать область конической связки, которую рассекают (коникотомия) при необходимости срочного восстановления дыхания в случае асфиксии. Каркас гортани (хрящевой скелет) образован несколькими подвижно соединёнными между собой гиалиновыми хрящами. Хрящи соединены между собой связками, мембранами и относительно подвижными суставами. Гортань состоит из непарных (больших) хрящей:
1) перстневидный является основой скелета гортани. По форме он действительно напоминает перстень, обращенный печаткой назад. Узкая часть, обращенная вперед, называется дугой, а расширенная задняя - печаткой или пластиной. Боковые поверхности перстневидного хряща имеют верхние и нижние суставные площадки для сочленения с черпаловидными и щитовидным хрящами соответственно. 2) щитовидный самый большой хрящ гортани, расположен над перстневидным хрящом. Свое название щитовидный хрящ подтверждает и внешним видом, и ролью по защите внутренней части органа. Две неправильной формы четырехугольные пластинки, из которых состоит хрящ, в месте сращения 3) надгортанный представляет собой листовидной формы пластинку, напоминающую лепесток цветка. Широкая часть его свободно выстоит над щитовидным хрящом, расположена позади корня языка и называется лепестком. Узкая нижняя часть - стебелек - посредством связки прикрепляется к внутренней поверхности угла щитовидного хряща. Форма лепестка надгортанника колеблется в зависимости от того, насколько он запрокинут назад, удлинен или свернут, с чем иногда связаны ошибки при интубации трахеи. а также парных (малых) хрящей: 1) черпаловидный 2) рожковидный 3) клиновидный
Мышцы гортани. Все мышцы гортани можно разделить на две большие группы:
1) наружные мышцы, участвующие в движении всей гортани в целом;
2) внутренние мышцы, обусловливающие движение хрящей гортани относительно друг друга; эти мышцы изменяют положение надгортанника во время акта глотания и вдоха, выполняя клапанную функцию. Изменяют натяжение голосовых складок и ширину голосовой щели между ними (голосовая функция). Наружные мышцы гортани: грудинощитовидные, щитовидноподязычные, нижние сжиматели глотки
Данная группа мышц помогает опускать гортань при разговоре или дыхании, а также поднимать в процессе глотания.
Внутренние мышечные волокна:
Расширяющие голосовую щель – парная задняя перстнечерпаловидная мышца
Сужающие – парные латеральная перстнещитовидная и щиточерпаловидная, плюс непарная поперечная черпало-черпаловидная
Натягивающие голосовые складки – парные перстнещитовидные и щиточерпаловидные
Гортанная мускулатура работает в тесной зависимости со складками:
Голосовые связки гортани – две плотные складки, расположенные под углом друг к другу наверху и соединяющиеся снизу с отростками черпаловидных хрящей
Складки преддверия – расположены над голосовыми связками
Помимо этого, в гортани расположены преддверия, желудочки и подскладочное пространство. Вместе все эти элементы образуют сложный аппарат, который безотказно работает у здорового человека. Перемещения связок и мышц происходят на рефлекторном уровне, возбуждаясь импульсами, исходящими от мозга.
Кровоснабжение гортани
В обеспечении гортани поступлениями крови участвуют следующие сосуды:
Задняя гортанная артерия
Нижняя и верхняя щитовидные артерии
Нижняя гортанная артерия
Яремные вены
Помимо этого, в гортани довольно много лимфатических сосудов и нервных окончаний. В комплексе весь этот аппарат позволяет обеспечивать функциональность органа.
Этиология
Ларингит - длительный воспалительный процесс в слизистых оболочках гортани. О хроническом течении ларингита говорят тогда, когда заболевание протекает больше трех недель. Развивается хронический ларингит у взрослых под действием следующих факторов: 1) наличие очагов хронических инфекций (стрептококков, стафилококков, пневмококков) – синуситы, аденоидиты, кариозное поражение зубов, ринит, фарингит 2) частые переохлаждения организма 3) частые острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей; 4) высокие голосовые нагрузки, например, работа диктором или преподавателем; 5) длительное чрезмерное курение; 6) заболевания желудочно-кишечного тракта (рефлюкс-эзофагит); 7) длительное пребывание в помещениях с сухим воздухом.
2.3 Клиническая Классификация 1. Катаральный хронический ларингит Этиология: Чаще всего причиной развития хронических катаральных ларингитов является патогенная и условно-патогенная микрофлора, присоединение экзогенных и эндогенных факторов могут утяжелять клиническую картину. Симптомы и клиническая картина: при хронических ларингитах больные предъявляют жалобы на осиплость разной степени выраженности, быструю утомляемость голоса, изменение тембра голоса, ощущение инородного тела и сухость в горле, покашливание. Патогенез: При катаральных ларингитах на первый план выступают расстройства местного кровообращения и изменения со стороны покровного эпителия. Эпителий превращается из цилиндрического в плоский, разрыхляется и слущивается. В под эпителиальном слое отмечается круглоклеточная инфильтрация.Принепрямойларингоскопииголосовыескладкивыглядятгиперемированными, с расширенными сосудами на верхней поверхности. Они несколько утолщены, свободный край закруглен с ровной поверхностью. 2. Атрофическая форма Для атрофического вида хронического ларингита характерным является, развитие истончения слизистых оболочек гортани. Данная форма развивается длительно. У больного развивается постоянное чувство сухости и першения в гортани, из-за сухости слизистых возникает частый кашель. Может выделяться при кашле вязкая, трудноотделимая мокрота. В гортани на слизистых можно обнаружить следующие симптомы: 1) красновато-серый оттенок слизистых 2) участки гиперемии на поверхности голосовых связок 2) корочки с желтоватым оттенком 3) при отделении корочек возникают эрозированные участки слизистых оболочек; 3. Гипертрофическая форма (гиперпластическая) Жалобы больных сводятся к выраженной охриплости, вплоть до афонии, быстрой утомляемости голоса, першению и болевым ощущениям в горле. Большинство больных в анамнезе имеют сопутствующую патологию верхних или нижних дыхательных путей, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта. А. Диффузная (разлитая) форма характеризуется поражением большей части слизистой оболочки гортани, с последующими патологическими изменениям функций желез, выделением большого количества слизи, скапливающейся в основном на голосовых связках. Б. Ограниченная форма представляет собой отдельные изменения слизистой оболочки в виде узлов различного вида, складок и валиков. Эту форму патологии подразделяют еще на несколько: изменение размеров голосовых связок за счет отека (развивается, как правило, у заядлых курильщиков); «певческие узелки» — симметрично расположенные непосредственно на связках образования округлой формы (развиваются при чрезмерной нагрузке); монохордит (процесс поражающий только одну из сторон органа); участки кератоза (доброкачественные новообразования на слизистой оболочки гортани); увеличение ложных голосовых связок. Гипертрофический хронический ларингит является предраковым заболеванием, очень часто он приводит к развитию рака гортани.
2.4 Диагностика Проводятся следующие мероприятия для постановки диагноза: 1) ларингоскопия – осмотр слизистых гортани с помощью зеркал и эндоскопических аппаратов 2) уточняются особенности развития заболевания 3) определяются возможные факторы, способствующие развитию хронического ларингита; 4) гистологическое исследование 5) по мере необходимости может быть проведена компьютерная или магнитно-резонансная томография. При обнаружении любого из признаков хронического ларингита необходима обязательная консультация врача отоларинголога. При наличии подозрений на злокачественный процесс гортани больного направляют на консультацию к онкологу.
2.5Лечение Медицинская сестра играет важную роль в лечении и профилактике хронических ларингитов. Она фактически является главным звеном между врачом и больным. От ее активности, профессионального уровня, добросовестности зависит очень много в успешном лечении больного. Большую часть времени суток больной находится только с медицинской сестрой. И от того насколько четко и грамотно она выполняет все то, что было назначено врачом, зависит и успех лечения, уровень и качество показателей деятельности отделений и больницы в целом. Медицинская сестра должна иметь хорошую медицинскую подготовку, чтобы квалифицировано выполнять все врачебные назначения и осуществлять уход за больными. Целью лечения является уменьшение воспалительного процесса в гортани, восстановление звучного голоса, предотвращение перерождения воспалительного процесса в злокачественное образование. Общие рекомендации: 1) Диета: Исключение горячих, острых, соленых, холодных продуктов. 2) голосовой покой на время выраженных изменений, а затем снижение нагрузок на связочный аппарат гортани 3) регулярные проветривания помещений 4) Хорошо помогают при лечении хронических ларингитов ингаляции с использованием небулайзера, следующими средствами: минеральная вода, физраствор, Лазолван. 5) Рекомендуется антибактериальная терапия при обострении хронических ларингитов, при этом она назначается с применением препаратов широкого спектра действия (амоксициллин+клавулановая кислота, респираторные фторхинолоны, макролиды). При атрофическом ларингите При развитии атрофического ларингита применяются ингаляции с Трипсином и Химотрипсином, они помогают восстановить слизистую оболочку гортани.Также обязательно при наличии признаков атрофии применяют и следующее лечение: электрофорез, лазеротерапия, витаминотерапия. При гипертрофическом ларингите При развитии гипертрофического ларингита проводится консервативное лечение с использованием вышеуказанных средств, а также используются воздействия для остановки разрастания тканей. К ним относится применение следующих средств: сульфат цинка; колларгол; облепиховое масло; гормональные препараты. При неэффективности консервативного лечения гипертрофического хронического ларингита проводится оперативное лечение. В настоящее время проводят лазерное удаление всех образований на слизистых гортани. Если разрастания массивные, диффузные, то проводят их частичное удаление (самых толстых участков). После оперативного лечения удаленные участки тканей обязательно исследуются, это делается для исключения онкологического процесса. 2.6 профилактика
Роль медицинской сестры в профилактике ЛОР — заболеваний состоит в том, чтобы правильно объяснить пациентам особенности строения ЛОР — органов и причины заболеваний, меры, которые необходимо принимать в холодное время года и периоды подъема заболеваемости, для чего средний медперсонал должен активнее разрабатывать различные информационные бюллетени, сообщения, проспекты, плакаты и т. д.; и конечно же, отнюдь не последнее место в профилактике любых заболеваний имеет соблюдение не только медсестрами, врачами, но и самими пациентами правил асептики и антисептики. Для предупреждения формирования хронического ларингита необходимо соблюдение следующих рекомендаций: 1) отказ от курения; 2) исключение алкоголя, острых, горячих, холодных продуктов; 3) лечение хронических очагов инфекции; 4) соблюдение нагрузок на голосовые связки;5) повышение уровня иммунитета 6) индивидуальные средства защиты дыхательных путей на производствах.Рекомендуется находиться на диспансерном учете у оториноларинголога с осмотрами 1 раз в 3 месяца, а при благоприятном течении 1 раз в полгода.
Дата добавления: 2021-07-19; просмотров: 175; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!