ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА У ПАЦИЕНТОК С АНТИФОСФОЛИПИДНЫМ СИНДРОМОМ
Антифосфолипидный синдром,диагностика и особенности течения беременности .
АФС — это аутоиммунное заболевание, в основе которого лежит образование в организме высоких титров антифоcфолипидных антител, взаимодействующих с отрицательно заряженными мембранными фосфолипидами и связанными с ними гликопротеидами, приводящее к развитию нарушений в системе гемостаза и васкулопатии.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ЭТИОЛОГИЯ
Распространенность АФС в популяции составляет около 5 %. Заболевание чаще развивается в молодом возрасте, может быть даже у детей и новорожденных. Женщины болеют в 5 раз чаще мужчин, однако при первичном АФС половые различия нивелируются. Этиология АФС до настоящего времени не изучена. Вирусные и бактериальные инфекции могут служить этиологическими факторами развития этой патологии. В настоящее время получены убедительные данные о том, что в основе взаимосвязи между инфекцией и синтезом АФА лежит феномен «молекулярной мимикрии», который может быть рассмотрен на примере цитомегаловируса. Патогенез подавления вирусной инфекции заключается в выработке антител к специфичному поверхностному клеточному протеину CD13. Во время сборки нуклеокапсидов вируса в комплексе Гольджи CD13 встраивается в его поверхностные структуры. Таким образом, антитела, направленные против поверхностных вирусных гликопротеинов, становятся аутоантителами к собственному поверхностному белку организма. По данным А. Д. Макацария и соавт., у 20–51,5 % больных с хронической герпетической инфекцией выявляется АФС. По данным других авторов, индуктором синтеза АФА может быть β-гемолитический стрептококк группы А. Имеются сведения о генетической предрасположенности к повышенному синтезу АФА. Описаны случаи развития АФС у нескольких членов одной семьи. Выявлена определенная взаимосвязь между АФА и носительством некоторых антигенов главного комплекса гистосовместимости (HLA-DR7, HLA-DR4, HLA-DQw7 и др.), а также генетическими дефектами комплемента (дефицит С4А/С4В).
Патогенез АФС складывается из следующих звеньев: 1) подавление активности прокоагулянтных белков (протеина С, S, антитромбина III, aβ2-ГП-1); 2) подавление фибринолиза: увеличение ингибитора активатора плазминогена, подавление фактор II-зависимого фибринолиза; 3) активация/повреждение эндотелиальной клетки: усиление прокоагулянтной активности эндотелиальной клетки, усиление экспрессии тканевого фактора и молекул адгезии, нарушение синтеза простациклина, увеличение синтеза фактора Виллебранда, индукция апоптоза; 4) активация тромбоцитов: усиление синтеза тромбоксана и факторов агрегации тромбоцитов, агрегация и нарушение функциональной активности тромбоцитов; 5) изменение адгезивных характеристик предимплантационного эмбриона, нарушение слияния синцития, снижение глубины инвазии трофобласта, подавление продукции хорионического гонадотропина.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
В основе сосудистой патологии при АФС лежит невоспалительная тромботическая васкулопатия, затрагивающая сосуды любого калибра и локализации — от капилляров до крупных сосудов (включая аорту). Поэтому спектр клинических проявлений АФС чрезвычайно разнообразен. Самой тяжелой формой АФС является катастрофический АФС. Этот синдром носит имя Ашерсона, который в 1992 г. впервые ввел его в клиническую практику, и проявляется множественными тромбозами 11 жизненно важных органов и развитием синдрома полиорганной недостаточности на фоне высокого титра АФА. Венозные и артериальные тромбозы являются самыми частыми и характерными проявлениями АФС, имеют высокий риск рецидивирования и развиваются примерно у трети пациентов, в сыворотке которых выявлены АФА. Поражения нервной системы включают транзиторные ишемические атаки, ишемический инсульт, острую ишемическую энцефалопатию, тромбоз мозговых вен, эпи-синдром, мигрень, хорею, рассеянный склероз, поперечный миелит, идеопатическую внутричерепную гипертензию, нейросенсорную тугоухость, синдром Гийена–Барре, транзиторную общую амнезию, паркинсонический гипертонус, когнитивные нарушения, деменцию, депрессию, психоз и другие неврологические и психиатрические заболевания. Поражения сердечно-сосудистой системы занимают особенно важное место в спектре проявлений АФС и характеризуется разнообразными формами патологии. При АФС наблюдается внутрисердечный тромбоз, поражение миокарда и клапанов сердца в виде псевдоинфекционного эндокардита с вегетациями, недостаточность или стеноз митрального, трикуспидального и аортального клапанов или их сочетание, утолщение, фиброзирование и кальцификация створок клапанов. Вовлечение в патологический процесс коронарных артерий приводит к инфаркту миокарда, часто рецидивирующему, развивающемуся в возрасте 45–50 лет. Артериальная гипертензия обусловлена тромбозом почечных сосудов, инфарктом почек, тромбозом брюшного отдела аорты, интрагломерулярным тромбозом почек и фибромышечной дисплазией почечных артерий. Поражение почек отмечают примерно у 25 % пациентов с АФС. Проявления патологии почек варьируют от бессимптомной умеренной протеинурии до острой почечной недостаточности. Основным проявлением поражения легких при АФС является легочная тромбоэмболическая болезнь, имеющая рецидивирующее течение, при этом частота легочной гипертензии составляет 1,8–3,5 %. В рамках АФС описаны также следующие формы легочной патологии: острый респираторный дистресс-синдром взрослых, внутриальвеолярные легочные кровоизлияния, фиброзирующий альвеолит, послеродовый кардиопульмональный синдром, рефрактерная невоспалительная легочная васкулопатия. Поражение надпочечников обусловлено сочетанием тромбоза надпочечниковых вен и геморрагического инфаркта, приводящих к надпочечниковой недостаточности. Поражение печени в рамках АФС включает следующие формы: синдром Бадда–Киари, портальную гипертензию, обструкцию мелких пе- 12 ченочных вен, узловую регенераторную гиперплазию, инфаркты печени, HELLP-синдром. Возможными поражениями ЖКТ являются желудочно-кишечные кровотечения, некроз и перфорации пищевода, гигантские язвы желудка и атипичные язвы двенадцатиперстной кишки. Существуют данные о развитии острого холецистита и окклюзии селезеночных сосудов, приводящей к инфаркту селезенки. Поражение кожи характеризуются следующими клиническими проявлениями: сетчатое ливедо (наиболее частое кожное проявление АФС), язвы кожи, пвседоваскулитные и васкулитные поражения (пурпура, ладонная и подошвенная эритема, узелки, пустулы), множественные кровоизлияния в ногтевое ложе, поверхностный некроз кожи, гангрена пальцев рук и ног, злокачественные атрофические папулоподобные поражения. Поражения глаз у пациентов с АФС могут сопровождаться потерей зрения, окклюзиями артерий и вен сетчатки, ишемическим невритом глазного нерва. Поражение костей в виде аваскулярного (или асептического некроза) связано с нарушением кровоснабжения соответствующих участков костной ткани. Одним из наиболее характерных признаков АФС является акушерская патология: привычное невынашивание беременности, хроническая внутриутробная гипоксия плода, задержка внутриутробного развития, внутриутробная гибель плода, гестозы, в том числе преэклампсия и эклампсия, преждевременные роды.
Повреждающее действие АФА приводит к нарушению васкуляризации фолликулов, а затем желтого тела в яичниках, следствием чего является бесплодие, а при наступлении беременности — ее прерывание в I триместре. Частота выявления АФС у пациенток с привычным выкидышем составляет 27–42 %. Без лечения гибель эмбриона/плода наблюдается у 90–95 % женщин, имеющих аутоантитела к фосфолипидам.
ДИАГНОСТИКА
Диагностические критерии АФС:
Сосудистый тромбоз: один или более тромботических эпизодов в артериальном, венозном или микроциркуляторном русле любой локализации. Тромбоз должен быть подтвержден инструментальными методами (УЗИ, КТ, МРТ) или гистопатологическим исследованием (гистологическая картина тромбоза не должна сопровождаться значительными проявлениями воспаления сосудистой стенки) Акушерская патология: а) один или более эпизодов смерти морфологически нормального плода невыясненной этиологии в срок 10 или более недель б) один или более эпизодов преждевременных родов морфологически нормального новорожденного в сроки до 34 недель беременности вследствие эклампсии или тяжелой преэклампсии, установленными в соответствии со стандартными диагностическими критериями, или явных признаков фетоплацентарной недостаточности; в) три или более эпизодов последовательных спонтанных абортов невыясненной этиологии в сроки до 10 недель гестации (на фоне исключенных анатомических и гормональных отклонений у матери и хромосомных аномалий у обоих родителей)
Лабораторные: ВА, выявляемый в плазме не менее 2 раз с интервалом как минимум 12 нед., определяемый в соответствии с рекомендациями Международного общества тромбозов и гемостаза (Научный подкомитет по ВА/фосфолипид-зависимым антителам): а) удлинение фосфолипид-зависимой коагуляции в тестах коагуляции: АЧТВ, ПВ, время свертывания с каолином и змеиными ядами;
б) невозможность скорригировать время свертывания в скрининговом тесте в смеси с нормальной обедненной тромбоцитами плазме; в) укорочение или коррекция удлиненного времени коагуляции при добавлении в скрининговый тест избытка фосфолипидов; г) исключение других коагулопатий (ингибитор VIII фактора, гепарина и др.) АКЛ изотипов IgG и IgM, выявляемые в сыворотке или плазме в средних или высоких титрах (т. е. > 40 GPL или MPL, или более чем в 99 перцентилях) не менее 2 раз с интервалом как минимум 12 нед. методом стандартизированного ИФА. аβ2-ГП-1 изотипов IgG и IgM, выявляемые в сыворотке или плазме в титрах более чем в 99 перцентилях не менее 2 раз с интервалом как минимум 12 нед. методом стандартизированного ИФА, в соответствии с рекомендациями фирм-производителей используемых тест-систем
Также на 20-м рабочем совещании Международного общества тромбозов и гемостаза предложено: 1) не исключать возможность развития АФС у лиц, имеющих иные факторы риска тромбоза (возраст, артериальная гипертензия, сахарный диабет, повышение липопротеидов низкой плотности, снижение липопротеидов высокой плотности, курение, наследственные тромбофилии, опухоли, микроальбуминурия, прием оральных контрацептивов, нефротический синдром, хирургические вмешательства, клубочковая фильтрация менее 60 мл/мин), но обозначать их в отдельной рубрике; 2) не разделять АФС на первичный и вторичный; 3) классифицировать пациентов с АФС в зависимости от лабораторных показателей на следующие категории: категория 1 — наличие более 1 лабораторного критерия; - категория 2А — при выявлении только волчаночного антикоагулянта; категория 2В — при выявлении только АКЛ; категория 2С — при выявлении только антител к aβ2-ГП-1.
Малые критерии АФС
клинические лабораторные Сетчатое ливедо , Поражение клапанов сердца (утолщение или вегетации клапанов сердца, не связанные с ревматической болезнью сердца Синдром, напоминающий рассеянный склероз Хорея ,Судороги ,Тромбоцитопения, Гемолитическая анемия Транзиторные ишемические атаки Другие: два последовательных эпизода спонтанных абортов до 10-й недели беременности (после исключения других причин), поперечный миелит, язвы ног, двухсторонние кровоизлияния в надпочечники, первичная легочная гипертензия, АФС-нефропатия, семейный анамнез по АФС или СКВ
лабораторные :Низкопозитивный уровень АКЛ IgG или IgM ,IgА АКЛ ,aβ2-ГП-1 ,Антитела к протромбину, аннексину, нейтральным фосфолипидам и др, Б-ЛПРВ Диагноз «вероятного АФС» устанавливается при наличии более 1 «большого» клинического и более 1 «малого» лабораторного критерия и/или более 2 «малых» клинических и более 1 «большого» лабораторного критерия. «Возможный АФС» имеет место при сочетании более 1 малого клинического и более 1 «большого» лабораторного критерия
При планировании беременности уровни АФА в сыворотке крови необходимо определять у всех пациенток с АФС, а также у женщин, имеющих риск его развития. При высокой иммунологической активности АФС беременность не рекомендуется.
Прегравидарная подготовка женщин с АФС проводится в течение 3 месяцев и включает: 1. Коррекцию гемостазиологических нарушений: а) 3 сеанса плазмафереза с замещением 30–50 % объема циркулирующей плазмы за 1 сеанс с интервалом 2–3 дня; б) при выявлении гиперфункции тромбоцитов назначают антиагреганты — ацетилсалициловую кислоту 75–150 мг/сут внутрь; в) если пациентка получает непрямые антикоагулянты (варфарин) необходим перевод на прием низкомолекулярных гепаринов (НМГ). 2. Выявление и патогенетическое лечение экстрагенитальной патологии. 3. Санацию очагов хронической инфекции. 4. Витаминотерапию (поливитамины с содержанием фолиевой кислоты 0,8–1мг/сут; при гипергомоцистеинемии доза фолиевой кислоты увеличивается до 4–6 мг/сут, витамина В6 (пиридоксина) до 4 мг/сут, ви- 18 тамина В12 (цианокобаламина) до 6 мкг/сут под контролем уровня гомоцистеина сыворотки крови). 5. При недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла — препараты прогестерона, согласно инструкциям фирм-производителей. 6. Пациенткам с привычным невынашиванием беременности — кариотипирование и HLA-типирование, обследование, направленное на выявление других форм тромбофилии.
Показатели системы гемостаза у беременных с АФС существенно отличаются от показателей у женщин с физиологическим течением беременности. С момента наступления беременности у большинства пациенток с АФС наблюдается активация первичного звена гемостаза. Увеличение агрегационных свойств тромбоцитов более выражено, чем при физиологической беременности и сохраняется на фоне антиагрегантной терапии. В плазменном звене гемостаза отмечается умеренная гиперкоагуляция, развивающаяся раньше, чем гиперкоагуляция, связанная с адаптацией гемостаза при физиологически протекающей беременности. Во II и III триместрах эти нарушения усугубляются, что может приводить к развитию акушерских и экстрагенитальных осложнений. Появление продуктов деградации фибрина и фибриногена в I триместре наблюдается редко, во II и III триместрах беременности их уровень увеличивается. У большинства пациенток с АФС наблюдается снижение уровня протеина С независимо от гестационного срока. Максимальная активность протеина С не превышает 97 %, а в большинстве наблюдений составляет 53–78% при норме 70–140 %. Гемостазиологические исследования у пациенток с АФС в период, предшествующий родам, показали, что несмотря на проводимую антикоагулянтную и антиагрегантную терапию свертывающий потенциал крови остается высоким, сохраняется гиперфункция тромбоцитов. В послеродовом периоде в плазменном звене гемостаза у родильниц с АФС имеется умеренная гиперкоагуляция у 49 %, а у 51 % отмечена активация системы гемостаза в виде нарастания гиперкоагуляции и появления продуктов деградации фибрина и фибриногена. Вышеизложенное указывает на необходимость проведения адекватной терапии и гемостазиологического мониторинга во время беременности и в послеродовом периоде у женщин с АФС.
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА У ПАЦИЕНТОК С АНТИФОСФОЛИПИДНЫМ СИНДРОМОМ
Ведение беременной с первичным АФС осуществляется акушером-гинекологом совместно с гематологом. При наличии вторичного АФС обязательно привлечение специалиста с учетом профиля заболевания, на фоне которого развился АФС, — ревматолога, кардиолога, невролога и др. С момента наступления беременности необходимо проведение клинико-лабораторного обследования и терапии по устранению гемостазиологических нарушений. Несвоевременное назначение лечения приводит к прерыванию беременности, возникновению гестационных и экстрагенитальных, в том числе и тромбоэмболических осложнений. Нарушение имплантации и дисфункция эндотелия способствуют развитию угрозы прерывания беременности, плацентарной недостаточности и гестоза, лечение которых может быть неэффективным. Раннее начало патогенетической терапии является профилактикой этой патологии.
Обследование пациенток с АФС во время беременности должно обязательно включать: 1) определения уровня АФА один раз в 12 недель; 2) определение количества тромбоцитов в периферической крови каждые 2 недели; 3) агрегатометрию тромбоцитов и коагулограмму (АЧТВ, ПВ, тромбиновое время, международное нормализованное отношение (MNO), фибриноген) каждые 4 недели; 4) определение в плазме уровней растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК) и Д-димера каждые 4 недели в I и II триместрах, каждые 2 недели в III триместре беременности; 5) у пациенток с привычным невынашиванием беременности, недостаточностью лютеиновой фазы менструального цикла — определение уровня прогестерона в сыворотке крови в сроках 7–8, 16, 22 недели беременности; 6) ультразвуковое исследование в сроках гестации 14–16 недель для оценки состояния шейки матки и решения вопроса о коррекции истмико-цервикальной недостаточности; 7) допплерометрическое исследование фетоплацентарного и маточно-плацентарного кровотока каждые 4 недели с 20 недель беременности; 8) кардиотокография 1 раз в 2 недели в сроках 30–36 недель, 1 раз в неделю с 36 недель гестации.
Объем обследования расширяется при наличии у женщины сопутствующей экстрагенитальной патологии и гестационных осложнений. Необходимость госпитализации, проведения лабораторных и инструментальных исследований, консультаций специалистов определяется характером выявленной патологии. Пациенток, не проходивших прегравидарную подготовку, имеющих тяжелые экстрагенитальные заболевания, высокую иммунологическую активность АФС целесообразно информировать о риске развития возможных осложнений и негативном исходе беременности. При наличии противопоказаний к беременности решается вопрос о ее прерывании в I триместре.
Лечение беременных с АФС представляет сложную проблему. Нельзя забывать о том, что АФА класса IgG проникают через плаценту и оказывают на плод тот же эффект, что и на организм матери — повышают тромбообразование, активируют цитотоксические клетки, вызывая синдром системного воспалительного ответа. Терапия антикоагулянтами защищает от тромбоэмболии мать, но не плод, так как эти препараты практически не проникают через плаценту, а антиагреганты мало влияют на плазменный гемостаз. Антикоагулянтная терапия у беременных с АФС в основном проводится НМГ, имеющими ряд преимуществ по сравнению с нефракционированным гепарином. Пациентки обучаются технике проведения инъекции и далее осуществляют их самостоятельно в амбулаторных условиях под наблюдением врача. Если женщина в прегравидарный период не получала НМГ, то они назначаются с момента наступления беременности ежедневно в непрерывном режиме под контролем коагулограммы и уровней РФМК и Д-димера. Вводят препараты данной группы подкожно с кратностью 1–2 раза в сутки в суточных дозах, приведенных ниже: 1) беременным с нормальными уровнями РФМК (< 40 нг/мл) и Ддимера без тромбозов в анамнезе — далтепарин натрий (фрагмин) 2500 МЕ пациенткам с массой тела до 70 кг, пациенткам с массой тела более 70 кг — 5000 МЕ или надропарин кальция (фраксипарин) пациенткам с массой тела до 70 кг — 0,3 мл, пациенткам с массой тела более 70 кг — 0,6 мл; 2) беременным с повышенными уровнями РФМК и Д-димера и/или тромбозами в анамнезе дозы НМГ могут быть повышены — далтепарин натрий в дозе 120 МЕ/кг или надропарин кальция в дозе 0,1 мл на 10 кг массы тела. Введение НМГ прекращают за 24 ч до кесарева сечения или с началом родовой деятельности и возобновляют через 8 ч после родоразрешения. Как правило, с увеличением срока беременности возникает потребность в увеличении дозы НМГ. Это обусловлено прогрессирующей гиперкоагуляцией, повышением уровней Д-димера, РКМФ, развитием гестационных осложнений.
В послеродовом периоде женщины с АФС имеют высокий риск развития тромбоэмболических осложнений, поэтому им необходимо продолжать антикоагулянтную и антиагрегантную терапию до нормализации параметров гемостаза. Выбор антикоагулянта, его доза и длительность применения зависят от степени имеющегося риска развития тромбоэмболических осложнений и показателей гемостаза. Коагулограмму и уровни Д-димера необходимо оценивать на 1-е, 3-и, 5-е, 10-е сутки послеродового периода, далее по показаниям. В течение всего послеродового периода пациентки с АФС наблюдаются акушером-гинекологом. Далее они подлежат наблюдению у ревматолога, а при наличии вторичного АФС, тромботических осложнений, другой экстрагенитальной патологии — у профильного специалиста. Кратность лабораторного обследования определяется особенностям клинической картины заболевания и составляет от 2 до 6 раз в год.
ЛИТЕРАТУРА:
Акушерство : учеб. для студ. мед. вузов /; под. ред. Г. М. Савельевой.. С. 366–368
Макацария, А. Д. Профилактика повторных осложненийбеременности в условиях тромбофилии /. 152 с.
Дата добавления: 2021-07-19; просмотров: 90; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!