Пансионат «Радуга» городского округа Тольятти
445003, г. Тольятти, Лесопарковое шоссе, 36, тел./факс (8482) 48-98-42
Медицинская информация о состоянии здоровья
Полис № ___________________________
История здоровья (заполняется родителем)
Есть ли у вашего ребенка в настоящее время или когда-либо он лечился от любых из следующих заболеваний?
| ДА | НЕТ | Заболевания | Пояснения |
| Сахарный диабет | |||
| Гипертония (высокое кровеносное давление) | |||
| Приобретенный или врожденный порок сердца/ сердечный приступ/боль в груди (стенокардия)/ шумы в сердце/ ишемическая болезнь сердца Любые операции на сердце или процедуры. Объясните все ответы «да». | |||
| Инсульт | |||
| Бронхиальная астма | |||
| Респираторные заболевания | |||
| Хронические заболевания легких | |||
| Заболевание ушей, глаз, носа, проблемы пазух | |||
| Мышечное/скелетное состояние/проблемы мышц и костей | |||
| Травма головы/сотрясение головы | |||
| Психические/психологические или эмоциональные расстройства | |||
| Поведенческие /неврологические расстройства | |||
| Нарушения кровоснабжения |
Я подтверждаю, что сообщил о здоровье своего ребенка достаточно, чтобы быть уверенным, что участие его в активных занятиях, соревнованиях в лагере не нанесет вреда его здоровью и не вызовет никаких негативных реакций.
|
|
|
Я даю добровольное информированное согласие на проведение медицинских вмешательств моему ребенку при оказании первичной медико-санитарной, неотложной и скорой медицинской помощи в оздоровительной и медицинской организации. Я ознакомлен с перечнем видов медицинских вмешательств, на которые даю информированное добровольное согласие для получения первичной медико-санитарной помощи, в доступной для меня форме, а также уведомлен в том, что при оказании неотложной и скорой медицинской помощи я буду информирован по указанному выше телефону. В случае невозможности связаться со мной и при возникновении угрозы жизни моему ребенку решение об объеме и виде медицинского вмешательства определяют врачи медицинской организации.
В доступной для меня форме мне даны разъяснения о целях, порядке оказания медицинской помощи.
В случае моего отсутствия уполномочиваю присутствовать при оказании медицинской помощи моему ребенку, чьим законным представителем я являюсь, работнику оздоровительной организации.
Информированное добровольное согласие действительно на срок пребывания ребенка в оздоровительной организации с «____» ______________ 20___г. до «____» ______________ 20___г.
|
|
|
Подпись родителя / опекуна ребенка: ______________________________(расшифровка) Дата: ____________
Подпись второго родителя / опекуна ребенка: ______________________(расшифровка) Дата: _____________
|
|
Муниципальное автономное образовательно-оздоровительное учреждение
Пансионат «Радуга» городского округа Тольятти
445003, г. Тольятти, Лесопарковое шоссе, 36, тел./факс (8482) 48-98-42
Дети в начале смены пройдут инструктаж о том, что нельзя делать самостоятельно в лагере или делать только при помощи своих педагогов-организаторов (вожатых). Инструктаж проходит в виде беседы. После нее каждый ребенок распишется лично о том, что он ознакомлен с этими ограничениями и несет ответственность за несоблюдение этих ограничений. Просьба к родителям еще раз перед поездкой в лагерь поговорить на эти темы с вашим ребенком во избежание несчастных случаев на отдыхе в нашем лагере.
Основные ограничения при нахождении ребенка в МАООУ «Пансионат «Радуга»:
1. Привозить в лагерь спиртное, курительные и наркотические вещества. Употреблять их.
2. Употреблять в речи ненормативную лексику и грубые выражения.
3. Привозить предметы, способные причинить вред здоровью (ножи, шокеры и т. д.).
|
|
|
4. Вставать на подоконники, балконные перила, снимать москитную сетку.
5. Бросать камни и другие предметы в людей, животных и птиц.
6. Выходить самостоятельно за территорию лагеря.
7. Употреблять в пищу незнакомые растения, ягоды и грибы.
8. Разводить огонь в помещениях, на территории.
9. Пользоваться своими привезенными неисправными электроприборами.
10. Портить и наносить вред имуществу лагеря.
11. Открывать электрошкафы, подходить к трансформаторной станции.
12. Выходить на спортивные мероприятия в обуви и одежде, непредназначенной для спорта.
13. Во время спортивных мероприятий толкать друг друга и ставить подножки.
14. Мешать другим отдыхающим отдыхать во время тихого часа, отбоя.
15. В зрительном зале близко подходить к светодиодному оборудованию.
16. В жаркую солнечную погоду находиться на территории лагеря без головного убора.
17. Заниматься самолечением (без назначения врача), хранить лекарственные препараты в отряде.
18. Нарушать дисциплину в душевых.
19. Бегать по столовой.
20. Нарушать режим дня.
21. За противоправные действия детей в лагере ответственность несут родители или законные представители детей. Лагерь не несет ответственности за воспитание детей. Это ответственность родителей.
|
|
|
Обращаем внимание на то, что за сохранность ценных вещей вашего ребенка, лагерь ответственность не несет!
Информированное добровольное согласие действительно на срок пребывания ребенка в оздоровительной организации с «____» ______________ 20___г. до «____» ______________ 20___г.
Подпись родителя / опекуна ребенка: _____________________________(расшифровка) Дата: ____________
Подпись второго родителя / опекуна ребёнка: ______________________(расшифровка) Дата: ____________
|
 Мы поможем в написании ваших работ! |