Основные показания для проведения МРТ
Такое исследование назначают в следующих случаях:
· Подозрение на опухоль
· Регулярные головные боли, головокружения, обмороки
· Пациент перенес инсульт
· Потеряны слух или зрение
· Травмы, гематомы и отеки
· Ухудшение памяти, проблемы с концентрацией внимания
· Невозможность проведения КТ
Также МРТ назначают, чтобы оценить:
· Правильность лечения
· Состояние мозга после обнаружения злокачественного образования
· Пред- и послеоперационное состояние
Ребенку рекомендуют магнитно-резонансную томографию, если:
· У него были патологии при внутриутробном развитии
· Он отстает от сверстников по различным показателям
· Ребенок страдает от судорог, головокружений, потери сознания
· Он заикается или имеет другие проблемы с речью
Противопоказания
Компьютерную томографию не делают в следующих случаях:
· При беременности пациентки
· При большой массе тела (более 130 кг) больного
С осторожностью применяют ее для кормящих матерей, а если процедура выполнена, еще сутки нельзя кормить ребенка грудью.
Если исследование будет проводиться с контрастным веществом, противопоказаний больше:
· Нельзя вводить контрастное вещество людям, у которых имеется аллергия на йод.
· Проблемы с работой печени
· КТ с контрастом для кормящих матерей не противопоказано, если после процедуры на 2 суток отлучить ребенка от груди (контрастное вещество попадает в секрет молочных желез).
|
|
|
· Также КТ с контрастированием не желательно для лиц с выраженной почечной недостаточностью. При выведении препарата с мочой могут развиться побочные явления в виде интоксикации (отравления).
· Острый болевой синдром и патологическая неспособность сохранять неподвижность (гиперкинез) могут стать серьезной помехой для проведения исследования, так как во время процедуры нельзя шевелиться.
· Желательно избегать всякого рода облучения, в том числе и минимальные, больным миеломной болезнью и страдающим эндокринной патологией.
· Психологически неустойчивым личностям, а также больным клаустрофобией, КТ либо не назначается вовсе, либо выполняется в состоянии легкого медикаментозного сна.
· И людям, страдающим ожирением (вес свыше 120-130 кг), КТ просто невозможно провести, так как объемы их тела могут превышать диаметр диагностической камеры
МРТ нельзя проходить тем пациентам, у которых:
· Есть металлические протезы из материалов, которые взаимодействуют с магнитным полем
· Сердечные клапаны и водители ритма
· Металлические клипсы на сосудах при аневризме
· Слуховые аппараты
· Несъемные зубные протезы из стали и подобных материалов
|
|
|
Исследование применяется с ограничениями, когда:
· Пациентка находится в первом триместре беременности
· Больной страдает боязнью замкнутого пространства
· У пациента есть коронки, брекеты
Также препятствием к обоим исследованиям может стать неспособность пациента пролежать неподвижно в течение нужного времени из-за сильных болей в спине.
2. Показания к применению препаратов гр. селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), переносимость, место в алгоритме терапии биполярного расстройства и рекуррентной депрессии.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): флуоксетин, флувоксамин, пароксетин, сертралин, циталопрам, эсциталопрам;
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС, SSRI) принято считать препаратами "первой линии" для лечения расстройств тревожного и депрессивного спектра.
Основное показание для использования СИОЗС — большое депрессивное расстройство. Лекарства этого класса часто также выписываются при тревожном расстройстве , социальных фобиях, паническом расстройстве, обсессивно-компульсивном расстройстве, расстройствах приёма пищи, хронических болях, иногда при посттравматическом стрессовом расстройстве. В редких случаях выписываются при деперсонализационном расстройстве, но с малым успехом.
СИОЗС также применяются при булимии, ожирении, синдроме предменструального напряжения, расстройствах типа «пограничной личности», хроническом болевом синдроме, злоупотреблении алкоголем. Несмотря на то, что все антидепрессанты из группы СИОЗС обладают селективным свойством блокировать обратный захват серотонина ( 5-НТ) , они также имеют и структурные различия. Подчеркнем, что эти антидепрессанты проявляют минимальный эффект по отношения к другим нейротрансмиттерам центральной нервной системы.
|
|
|
Антидепрессанты из группы СИОЗС быстро абсорбируются , подвергаются метаболизму в печени , но разными энзимами Р450. Для сравнения, флуоксетин имеет активный метаболит, активно метаболизируется в печени , t1/2-h ( активного метаболита) = 72 (200) , ингибиция осуществляется изоэнзимами 2D6, 3A4, 2C19; флувоксамин , напротив, не имеет активного метаболита , t1/2-h составляет 15 часов , а ингибиция осуществляется изоэнзимами 1A2, 2C19; пароксетин - активного метаболита не имеет , t1/2-h - 20 часов , ингибиция за счет 2D6, 2C9; сертралин имеет слабый активный метаболит , t1/2-h - 25 ( 66) , нерезко выраженная ингибиция осуществляется изоэнзимом 2D6; циталопрам и эсциталопрам имеют t1/2-h равный 36 часам.
|
|
|
Низкая концентрация в грудном молоке , кроме высокого уровня флуоксетина и циталопрама ) , особенно , у пароксетина, и в меньшем случае у флуоксетина , позволяют использовать эти препараты в случае крайней необходимости, и у кормящих матерей. Синдром отмены в большей степени проявляется у пароксетина , в меньшей - у флуоксетина, однако , во всех случаях он занимает короткий отрезок времени.
В литературе отсутствуют точные указания на прямую зависимость эффекта от принимаемой дозы препарата в случаях использования селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, из этого положения , возможно, исключение представляет эсциталопрам ) , поэтому чаще всего при приеме СИОЗС не требуется предварительное титрование дозы этих препаратов.
СИОЗС чаще рекомендуется использовать в пожилом возрасте, при наличии коморбидных депрессии расстройств тревожного спектра , в частности, при обсессивно - компульсивном расстройстве ( ОКР, OCD) , при наличии суицидального поведения ( опасность передозировки этих препаратов значительно меньше , чем трициклических антидепрессантов). Эсциталопрам ( S - энантиомер циталопрама) считается более эффективным препаратом , чем циталопрам. Эсциталопрам связывает два сайта обратного захвата серотонина ( ортостерические и аллостерические ), что приводит к конформационным изменениям транспортера и усилению блокады обратного захвата . R - энантиомер циталопрама блокирует эти конформационные изменения , что не типично для остальных препаратов из группы СИОЗС.
К сожалению, антидепрессанты из группы СИОЗС обладают большим количеством побочных эффектов: гастроинтестинальных ( тошнота здесь встречается наиболее часто, рвота, диаррея, запоры ( активация постсинаптических 5-НТ3 рецепторов) , седативных ( нередко сопровождающихся головокружением - 10%-20%) , вызывают сексуальные дисфункции ( общие для мужчин и женщин , возможно, за счет активация 5-НТ2 рецепторов , в большей степени последние наблюдаются у пароксетина , в меньшей у циталопрама и флувоксамина), гипонатриемию ( наиболее высокий риск отмечается у больных пожилого возраста, в первую очередь, за счет неадекватной секреции антидиуретического гормона - SIADH) , ажиатацию, двигательные расстройства , паркинсонизм ( редко) , редко судорожные припадки. Кроме того, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина , в частности, циталопрам и эсциталопрам ассоциированы с дозо - зависимым эффектом в отношении увеличения сегмента QTc на электрокардиограмме, а также увеличивают степень риска кровотечений за счет снижения тромбоцитарного серотонина ( при высокм риске кровотечения назначают гастропротективные препараты) . У пациентов с биполярным расстройством СИОЗС могут ускорять переход в манию. Прочие побочные эффекты включают тошноту, головную боль и диарею.
В литературе встречаются работы , свидетельствующие о полезности сочетания антидепрессантов из группы СИОЗС с трициклическими антидепрессантами , литием , L - триптофаном ( в последнем случае следует соблюдать осторожность). Проблематичны сочетания антидепрессантов из группы СИОЗС с ингибиторами моноаминоксидазы , L - триптофаном в связи с опасностью развития серотонинового синдрома. СИОЗС способны ингибировать CYP2D6, CYPA3/A4 , тем самым повышая концентрацию в крови антипсихотиков, опиатов и трициклических антидепрессантов. Флувоксамин ингибирует CYP1A2 и поэтому увеличивает концентрацию в плазме крови клозапина , теофиллина и кофеина.
Роль СИОЗС в терапии БАР: проводится в составе комбинированной терапии
( нормотимик + АД)
Присоединение антидепрессантов к нормотимической терапии может быть обоснованным при депрессии в рамках БАР I и БАР II у пациентов с положительным эффектом терапии антидепрессантами в анамнезе. В случае наличия в структуре депрессии смешанных черт (2 и более маниакальных симптомов) присоединение антидепрессантов противопоказано. Монотерапии антидепрессантами следует избегать в связи с высоким риском инверсии фазы и усиления фазообразования и утяжеления течения заболеваня в целом. Она не рекомендована при депрессии в рамках БАР I, а также при БАР II при наличии черт смешанности (см.выше). При отсутствии в анамнезе указаний на инверсию фазы при лечении антидепрессантами в отдельных клинических случаях (напр., при непереносимости нормотимиков) возможна монотерапия антидепрессантами, которая, однако, не всегда бывает эффективной. В случае назначения АД необходимо тщательно отслеживать появление признаков гипомании/мании или психомоторного возбуждения, в случае их появления АД необходимо отменить. Если у пациента в анамнезе имелись инверсии фазы при применении АД, их назначения следует избегать. Также не рекомендуется назначение АД больным c большим числом аффективных эпизодов или при наличии БЦ в анамнезе.
После купирования депрессивной симптоматики у большинства пациентов рекомендуется продолжать прием антидепрессанта в комбинации с нормотимиком не менее 6-12 недель вплоть до полной редукции резидуальных симптомов и достижения устойчивой ремиссии. Если в анамнезе имели место БЦ или настоящему эпизоду депрессии непосредственно предшествовало маниакальное состояние, рекомендуется отменять антидепрессанты как можно раньше - на второй неделе после достижения клинической ремиссии. При всех Российское общество Психиатров psychiatr.ru 37 обстоятельствах желательно проводить постепенное снижение дозы (25-33% каждые 2-4 дня). В случае рецидива депрессии в период снижения дозы или сразу после отмены антидепрессанта рекомендуется возобновление схемы купирующей терапии. Несмотря на необходимость ограничения периода использования антидепрессантов, приблизительно 20% больных БАР нуждаются в поддерживающей терапии антидепрессантами. Для больных с частыми рецидивами депрессии, развивающимися вследствие отмены антидепрессантов, они могут быть рекомендованы на длительный срок как часть программы профилактической терапии
Роль СИОЗС в терапии рекуррентной депрессии:
Антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина являются препаратами первого ряда в амбулаторном лечении легких депрессий. Рекомендуемые суточные дозы составляют для флуоксетина 20-60 мг, для сертралина и флувоксамина – 150-250 мг, для пароксетина – 20-40 мг, для циталопрама и эсциталопрама – соответственно, 20-60 мг и 10-20
При лечении тяжелой депрессии применение СИОЗС в начале лечения (в основном препаратов преимущественно стимулирующего и сбалансированного действия, таких как флуоксетин, пароксетин), даже при достаточно выраженной редукции депрессивных расстройств, могут усиливаться или актуализироваться идеи вины, малоценности и суицидальные мысли.Поэтому в связи с вышеуказанными особенностями, предпочтительным и наиболее эффективным является применение в начале лечения (в период выраженных клинических проявлений) ТЦА с помощью парентерального их введения, а затем постепенное уменьшение доз 24 Проект - 07.11.2013. Обсуждение на сайте Российского Общества Психиатров - psychiatr.ru минимальных (50-75 мг) с одновременным присоединением СИОЗС и СИОЗСиН в течение 2-4 недель.
3. Метаболический синдром при терапии шизофрении: распространенность в психиатрической практике, клиника, мониторинг, предупреждение, коррекция.
Метаболический синдром (МС) – кластер наиболее значимых факторов риска сердечно-сосудистых катастроф и сахарного диабета, включающий в себя взаимосвязанные между собой нарушения углеводного и липидного обмена, ожирение и гипертонию. Для больных шизофренией проблема метаболических расстройств особенно актуальна, так как для них характерны:
1. Высокие показатели распространенности метаболического синдрома – по данным зарубежных исследований в Северной Америке и Западной Европе распространенность метаболического синдрома среди страдающих шизофренией в 2 раза выше, чем среди прочего населения
2. Влияние особых, специфичных именно для этой категории больных факторов риска развития метаболических нарушений, сгруппированных в 3 группы:
- Антипсихотическая терапия. В настоящее время есть убедительные данные, что многие антипсихотики оказывают выраженное неблагоприятное влияние на все компоненты метаболического синдрома прямо или опосредованно Особенно выражено подобное воздействие при применении атипичных антипсихотиков . Однако, в популяционных исследованиях, посвященных изучению распространенности метаболического синдрома у больных шизофренией, негативное влияние антипсихотической терапии показано пока не было.
- Психопатологические проявления шизофрении. Тревога и депрессия, часто представленные при шизофрении, могут способствовать развитию МС за счет активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, подобно тому, как они способствуют развитию метаболических расстройств и сердечно-сосудистых заболеваний у людей, не страдающих шизофренией.
-Негативные расстройства и явления социального дрейфа способствуют формированию у больных шизофренией нездорового образа жизни, в частности, гипокинезии (выраженность которой может увеличиваться вместе с формированием эмоционально-волевого дефекта), нерационального питания (преобладание в пище углеводов, недостаток растительной клетчатки, белков, что может наблюдаться как из-за экономического неблагополучия, так из-за волевых расстройств), курения (распространенность которого за рубежом значительно выше среди больных шизофренией, чем среди прочего населения).
Применение оланзапина статистически достоверно повышает риск развития сахарного диабета по сравнению со здоровыми людьми в 6 раз; риск этот весьма высок и при приёме клозапина. Применение типичных нейролептиков (аминазин, флюанксол, модитен,галоперидол, неулептил, этаперазин, сонапакс, сульпирид, трифтазин, клопиксол) тоже, хотя и в меньшей мере, повышает риск заболевания сахарным диабетом.
Среди атипичных антипсихотиков рисперидон, зипрасидон и сертиндол характеризуются значительно меньшим риском развития диабета по сравнению с клозапином, оланзапином и кветиапином.Существуют и данные о том, что для рисперидона риск диабета более характерен, чем для зипрасидона, амисульприда и арипипразола.
Клинические проявления сахарного диабета чаще всего могут возникать в течение полугода после начала приёма нейролептика, но описаны случаи его развития также и через несколько лет непрерывной терапии.Так, у 36,6% пациентов, принимавших клозапин более 5 лет, был выставлен диагноз сахарного диабета II типа.
Современные критерии метаболического синдрома (IDF и NCEP ATP III)
| Критерии IDF [11] | Критерии NCEP ATP III [5] |
| Для постановки диагноза МС необходимо: Центральное (абдоминальное) ожирение (для европеоидной расы диагностируется при окружности талии у мужчин ≥94 см, у женщин ≥80 см) Плюс любые два пункта из перечисленных ниже: Повышение уровня триглицеридов выше ≥1,7 ммоль/л Низкая концентрация ЛПВП (уровень ЛПВП: мужчины <1,03 ммоль/л, женщины <1,29 ммоль/л) Повышение артериального давления: систолическое АД ≥130 мм рт.ст. или диастолическое АД ≥85 мм рт.ст. или лечение прежде диагностированной гипертензии. Повышение уровня глюкозы натощак выше ≥5,6 ммоль/л или прежде диагностированный сахарный диабет | Для постановки диагноза МС необходимы любые три пункта из нижеперечисленных: Окружность талии у мужчин ≥102 см, у женщин ≥88 см Повышение уровня триглицеридов выше ≥1,7 ммоль/л Низкая концентрация ЛПВП (уровень ЛПВП: мужчины <1,03 ммоль/л, женщины <1,29 ммоль/л) Повышение артериального давления: систолическое АД ≥130 мм рт.ст. или диастолическое АД ≥85 мм рт.ст. или лечение прежде диагностированной гипертензии. Повышение уровня глюкозы натощак выше ≥6,1 ммоль/л или прежде диагностированный сахарный диабет |
Патогенез: Согласно современным представлениям, объединяющая основа всех проявлений метаболического синдрома – первичная инсулинорезистентность и сопутствующая системная гиперинсулинемия. Гиперинсулинемия, с одной стороны, является компенсаторной, то есть необходимой для преодоления инсулинорезистентности и поддержания нормального транспорта глюкозы в клетки; с другой – патологической, способствующей возникновению и развитию метаболических, гемодинамических и органных нарушений, приводящих в конечном итоге к развитию СД 2 типа, ИБС и других проявлений атеросклероза. Это доказано большим количеством экспериментальных и клинических исследований
Клиника метаболического синдрома:
Основные симптомы и проявления метаболического синдрома:• абдоминально-висцеральное ожирение • инсулинорезистентность и гиперинсулинемия• дислипидемия (липидная триада)• артериальная гипертония• нарушение толерантности к глюкозе/сахарный диабет 2 типа• ранний атеросклероз/ИБС• нарушения гемостаза• гиперурикемия и подагра• микроальбуминурия• гиперандрогения.
Профилактика
· При первоначальном обследовании больного (до начала приёма нейролептиков) — сбор семейного и личного анамнеза с тщательным изучением наличия в семье случаев ожирения, сахарного диабета, артериальной гипертонии, сердечно-сосудистых заболеваний, дислипидемии , выяснением наличия или отсутствия у пациента сердечно-сосудистых заболеваний, курения, физической активности, диеты.
· Контролирование перед началом приёма нейролептиков и в процессе их приёма веса тела и индекса массы тела , измерение объёма висцерального жира, окружности талии и бёдер, уровня артериального давления, уровня глюкозы натощак (или гемоглобина A1c) и уровней липидов в плазме крови. В особенности это касается таких препаратов, как клозапин, оланзапин, кветиапин и зотепин. Также важно перед началом приёма нейролептиков и в процессе их приёма измерить уровень аланинтрасферазы (АЛТ) и гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ), чтобы выявить пациентов с высоким риском гепатотоксичности и жирового гепатоза. Аланинтрасфераза является предиктором нераспознанной патологии паренхимы печени, а повышенный уровень гамма-глутамилтрансферазы может коррелировать с сахарным диабетом 2-го типа, инсулинорезистентностью, алкоголизмом, ишемической болезнью сердца. Уровень глюкозы натощак не должен превышать 126 мг/дл, гемоглобина A1c — не превышать 6,1%. Желательно также измерять не только уровень глюкозы натощак, но и её уровень через 2 часа после приёма глюкозы. У пациентов с факторами риска (семейный анамнез, избыточный вес) мониторинг уровня глюкозы следует проводить каждые 2—4 месяца. Уровень холестерина липопротеинов низкой плотности у пациентов с хроническими психическими расстройствами и метаболическим синдромом не должен превышать 130 мг/дл, у пациентов с коморбидными соматическими заболеваниями (сахарный диабет 2-го типа, ишемическая болезнь сердца, аневризма брюшной аорты, структурная патология периферических артерий и др.) не должен превышать 100 мг/дл.
· Медленное наращивание дозы антипсихотика, которое позволяет частично предотвратить увеличение массы тела. Особенно важны при этом первые недели нейролептической терапии, так как предупредить рост массы тела значительно легче, чем снижать её в дальнейшем.
· Выбор препарата с минимальным влиянием на прибавку веса при назначении антипсихотика. Сопоставление пользы от уже принимаемого антипсихотика и риска ожирения — если последний перевешивает, следует подумать о смене препарата.По мнению Американской диабетической ассоциации, при повышении массы тела на 5% и более от исходной необходимо заменить принимаемый нейролептик другим препаратом этого класса, обладающим меньшим воздействием на развитие ожирения. При переводе пациента с одного антипсихотика на другой следует осуществлять перекрёстное титрование, то есть постепенно снижать дозу одного антипсихотика и постепенно повышать дозу второго. Особенно осторожно нужно осуществлять отмену клозапина для предотвращения серьёзных психических последствий отмены.
· Внимательное отношение к образу жизни и режиму питания пациента. Необходимо, чтобы питание было по возможности менее калорийным, а образ жизни посильно более активным. При этом диета и физические нагрузки требуют тщательного дозирования.Рекомендуется уменьшение потребления насыщенных жиров и холестерина, увеличенное потребление волокнистой пищи. Также рекомендуется отказ от курения.
· Мониторинг потребления алкоголя и сигарет.
· Направление пациента к диетологу и специалисту по лечебной физкультуре, если замечена существенная прибавка веса.
· При приёме высоких доз нейролептиков — осторожный подход к сочетанию их с другими диабетогенными препаратами (бета-адреноблокаторы, глюкокортикоиды, ингибиторы протеаз, тиазидные диуретики).
Лечение
· Эффективными средствами для снижения массы тела являются, по данным исследований, физические упражнения, рациональное питание и когнитивно-поведенческая терапия.Из физических нагрузок рекомендуются, в частности, ходьба, плавание. Диета должна быть умеренно калорийной (не более 1500—1800 килокалорий/сутки), не сопряжённой с жёсткими ограничениями, хорошо переносимой пациентами. При ожирении не следует добиваться идеальной массы тела: это трудновыполнимо, связано с значительными усилиями пациента и медицинскими затратами. Оптимальным будет снижение веса на 5—10%. Не следует форсировать и темпы снижения массы тела, достаточным считается уменьшение веса на 0,5—1 кг в неделю. Такие темпы снижения массы тела не только легче достигаются, но и, в отличие от стремительного похудения, дают более стойкий эффект.[При введении диеты желательно максимальное ограничение высококалорийных продуктов (богатых жирами и сахаром); умеренное потребление продуктов из белков и углеводов (крахмал); свободное потребление низкокалорийных продуктов.
· Эффективным медикаментозным средством при избыточной массе тела является метформин , который снижает уровень и других факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (таких, как триглицериды) и может предотвращать развитие сахарного диабета 2-го типа или способствовать его отсрочке. Доказана также, хотя и в меньшей степени, эффективность при ожирении топирамата, но его приём в исследованиях сопровождался частыми побочными эффектами, в том числе усилением симптомов психоза; отмечалось большое количество лекарственных взаимодействий. В ряде стран (в том числе страны Европы и США) одобрен к применению при ожирении препарат орлистат. Есть данные и в пользу применения при ожирении агониста дофаминовых рецепторов амантадина; H2-блокатора низатидина; ингибиторов обратного захвата норадреналина. При тяжёлом ожирении может применяться бариатрическая хирургия
· Так как на массу тела может влиять повышенный уровень пролактина у лиц, принимающих нейролептики (в том числе путём влияния пролактина на водно-солевой обмен и обмен веществ, что приводит к задержке жидкости в организме), рекомендуется при увеличении массы тела измерить уровень пролактина в плазме крови и при обнаружения гиперпролактинемии — концентрацию половых гормонов и объём суточной мочи. Терапия при гиперпролактинемии проводится агонистами дофамина (бромокриптин, каберголин). При выявлении отёков (количество потребляемой жидкости превышает количество выделяемой) целесообразно включать в схему лечения также диуретические препараты (например, диакарб).
· Если развившееся у пациента ожирение не поддаётся коррекции, можно снизить дозировку нейролептика или поменять один антипсихотик на другой. В случае невозможности подобрать адекватную альтернативу принимаемому препарату врач должен информировать об этом пациента и обсудить с ним риски и преимущества продолжения, обрыва терапии и смены дозировки нейролептика.
· Для предупреждения развития опасных для жизни состояний, связанных с сахарным диабетом (ацидоз и кома), необходимо заблаговременно распознавать и начинать лечение развивающегося диабета. Психиатры при терапии клозапином, оланзапином, кветиапином, зотепином должны проявлять настороженность в отношении таких симптомов диабета, как потеря массы тела, сонливость, жажда, полиурия, при необходимости обеспечивать своему пациенту консультацию эндокринолога. Медикаментозное лечение диабета можно осуществлять только после консультации эндокринолога.
· Пациентов с диагностированным диабетом, нарушениями липидного обмена или гиперинсулинемией следует переводить на атипичные антипсихотики, минимально влияющие на развитие метаболических расстройств (амисульприд, арипипразол). Если смена терапии приводит к обострению психического расстройства, нужно применять минимальные дозы применявшихся прежде препаратов, постоянно контролируя при этом массу тела, уровень глюкозы в крови натощак и концентрации инсулина и липидов.
Дата добавления: 2021-07-19; просмотров: 25; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!