Кожа (с придатками) и слизистые.
ФГБОУ ВПО «ЧГУ имени И. Н. Ульянова»
Медицинский факультет
Кафедра педиатрии имени Г.Ф. Султановой
Зав. кафедрой профессор д.м.н. Э.В.Бушуева
Никоноров Иван Константинович, 13 лет (28.06.1998г.)
Клинический диагноз: Бронхиальная астма, Ig Е-опосредованная, атопическая форма, легкое персистирующее течение, неконтролируемая, период обострения.
Сопутствующее заболевание: Аллергический круглогодичный ринит, персистирующее течение, обострение. Сенсибилизация к D. pteronyssinus. Атопический дерматит, аллергическая форма, ассоциированная с Ig Е, период ремиссии. Экзогенно-конституциональное ожирение I ст.
Куратор:
Студентка V курса
гр. М-22-07
Игнатьева О.Н.
Руководитель:
ассистент Дианова Т.И.
Чебоксары 2011г
Паспортная часть
1. ФИО: Никоноров Иван Константинович
2. Дата рождения: 28 июля 1998г.
3. Возраст: 13 лет
4. Пол: муж.
5. Национальность: чуваш.
6. Домашний адрес: Канашский р-он, д. Кошноруй, ул. Ленина, 8.
|
|
|
7. Место работы и должность матери: Никонорова Ольга Олеговна, 34г. «ООО Волга», Директор.
8. Место работы и должность отца: Никоноров Константин Анатольевич, 45 лет. Администрация Канашского р-она, зам. главы.
9. Дата поступления в клинику: 02.12.11г.
10. Дата выписки: 13.12.11г.
11. Клинический диагноз: Бронхиальная астма, Ig Е-опосредованная, атопическая форма, легкое персестирующее течение, неконтролируемая, период обострения.
2. Жалобы, предъявляемые больным при поступлении:
· На сухой приступообразный кашель, с переходом во влажный. Сопровождающийся выделением вязкой, пенистой, трудно отделяемой мокроты светло-желтого цвета;
· На экспираторную одышку – затруднение дыхания при выдохе, возникающее независимо от физической нагрузке.
· Заложенность носа;
· На учащение эпизодов удушья, приступообразного кашля (с 3-4 в год на 1-3 приступов в неделю), возникающие преимущественно в ночное время и под утро, купируются сальбутамолом.
· Частота ночных эпизодов удушья и приступообразного кашля составляет – 2-3 раз в месяц, дневных – 7-8 раз в месяц.
· Жалобы на общую слабость, вялость, утомляемость.
3. История заболевания.
(anamnesis morbi)
|
|
|
Болен с 29 сентября 2006 года (8лет), когда впервые появились: продуктивный кашель, затруднение дыхания, выделение из носа, повысилась температура до 37,6 0С. Доставлен в «Канашскую ЦРБ». Выставлен диагноз: Острый обструктивный бронхит, ДН I. Получал лечение: нистатин, амброксол, УФО по легочным полям №1, в/в струйно эуфиллин, димедрол, дексазон, нафтизин капли в нос. 04.10.06г. выписан с улучшением состоятия, температура нормализовалась, кашель уменьшился. Рекомендовано через 10 дней сделать анализ крови на общ. IqE.
Повторный эпизод обструкции - через 1 мес.: затрудненное дыхание, повысилась температуры тела до 390С. Выставлен диагноз: Рецидивирующий обструктивный бронхит. ДН I. Получал лечение: антибиотикотерапию (цефазолин, гентамицин), инфузионную терапию. Выписан с улучшением.
Через 1 мес.: приступообразный мучительный кашель с трудноотделяемой мокротой, громкие хрипы, затруднение дыхания, заложенность носа. С чем был доставлен в ГУЗ «РДКБ» в пульмонологическое отделение. В ходе проведенного обследования выявлены бронхообструктивный, атопический синдромы, синдром гиперреактивности бронха, гипервоздушности легочной ткани. Выставлен диагноз: Бронхиальная астма, аллергическая, Ig Е-опосредованная, атопическая форма, легкое персистирующее течение, частично контролируемая. Назначено лечение: гипоаллергенная диета, атровент, эуфиллин, бромгексин, интал. Выписан через 14 дней с улучшением состояния на базисной терапии: интал, назонек, сальбутамол.
|
|
|
В течении 2х лет, на фоне базисной терапии, приступы обструкции повторялись от 1 до 3 раз в месяц. В последние 3 года находился без базисной терапии.
Последнее обострение 2 декабря 2011 года, когда после проведенной вакцинации против гриппа, через 3 недели под утро возник приступообразный кашель, с выделением вязкой, пенистой мокроты светло-желтого цвета трудно отделяемой при откашливании, сопровождающийся громкими свистящими хрипами, затруднением дыхания (не мог сделать глубокий вдох), чувством стеснения в груди, заложенностью носа. Для облегчения состояния воспользовался ингалятором – сальбутамолом (1 доза). Приступ купировался через 5 мин. Ответ на сальбутамол сохранялся в течении 4 часов, затем повторил применение.
02.12.11г. больной, по направлению аллерголога, госпитализирован в плановом порядке в пульмонологическое отделение ГУЗ «РДКБ» для обследования и лечения.
|
|
|
Анамнез жизни.
(anamnesis vitae)
Генеалогический анамнез
А1-пробанд, 13 лет
В3- аллергический ринит
В4- ИБС, стенокардия напряжения
С1 – ХПН
С3 – инфаркт миокарда
С4 – рассеянный склероз
Заключение: Со стороны аллергических заболеваний выявлена высокая степень отягощенности – наличие аллергологических заболеваний у прямых родственников (у матери аллергический ринит). Низкая степень отягощенности по заболеванию сердечно-сосудистой системы по отцовской линии (в 1 и 2 поколениях). Индекс отягощенности составляет 0,18.
Со стороны заболеваний мочевыделительной систем по материнской линии (в 1 поколении) индекс отягощенности равен 0,09. Со стороны нервной системы ИО=0,09.
Биологический анамнез
· пренатальный период
Родился от 1 беременности, возраст матери при рождении 21 год. Первая половина беременности протекала на фоне гестоза I степени, вторая половина беременности – анемия беременности. На УЗИ в 22 недели низкая плацентация. Сведений о проведенной терапии не имеются. Питание, условия жизни и условия работы матери были хорошие. Режим и прибавка в массе вовремя беременности в килограммах не известна. Использовался дородовый отпуск. Наблюдалась врачом. Вредных привычек, проф. вредностей и приема лекарственных средств не было.
интранатальный период:
Роды срочные самопроизвольные на 39 неделе. Первый период родов длился – 5 ч 30 мин; второй период– 20 мин, безводный период – 1 ч 30 мин. Воды светлые.
· постнатальный период
Родился доношенным, закричал после отсасывания слизи из верхних дыхательных путей, по шкале АПГАР 6-7 баллов, масса при рождении 3370г, длина при рождении 51см. Массо-ростовой коэффициент = 68 (норма 60-80)
В раннем неонатальном периоде – состояние средней степени тяжести, мышечная дистония с преобладанием мышечного гипертонуса. К груди приложен через 2 часа. Сосал активно. Физиологическая потеря в массе составляла 700 грамм, на 9 день масса восстановилась. Физиологическая желтуха появилась на 3 сутки умеренной выраженности, прошла на 6 день. Пуповина отпала на 6 день. На 7 день выписаны из роддома.
· вскармливание
Естественное вскармливание до 1 года, прикорм вводился с 6 месяцев (сок, овощное пюре). Проводилась профилактика рахита с 1 мес. препаратами витамина D в дозе 500 ЕД в осенне-зимний период до 3 лет.
Питание после года: аппетит удовлетворительный, режим питания соблюдался. Качественный и количественный состав еды, дотация овощей и фруктов была хорошим.
· Физическое и психомоторное развитие по возрасту.
В первые месяцы жизни прибавка составляла в соответствии с возрастом. В 8 месяце масса ребенка по словам матери составляла около 5-6 кг, а в норме около 8 кг. Далее динамика в росте и в массе неизвестна.
Ребенок начал держать голову на 3 месяце, сидеть на 6 месяце, стоять на 9 месяце, ползать на 8 месяце, ходить с 11 месяцев. Улыбаться стал с 1-2 месяца, гулить с 3 месяца, узнавать мать с 2 месяцев. Произносить слова и слоги с 6-8 месяцев, фразы с 11 месяцев. Запас слов к году составлял около 10. С 2 лет стали посещать детское учреждение.
· Перенесенные заболевания
ОРВИ – 1-2 раза в год. Атопический дерматит (возраст -1год 7 мес).
Аллергический ринит (возраст 1 год 11 мес). С 1г 7мес находится на диспансерном учете у аллерголога.
Оперативных вмешательств, травм не было.
· Иммунологический анамнез
Прививки против гепатита В, БЦЖ, дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита, кори, краснухи проводились в срок, мед отводов не было. За 3 дня до прививки принимали Н2-гистаминоблокаторы (тавегил либо лоратадин), реакций на прививки не проявлялись.
БЦЖ = 04.08.1998 0,05 с 75 – рубчик 4 мм.
Туберкулиновые пробы (реакция на Манту):
21.07.99г. - отр
08.08.00г. - отр.
13.05.01г. - отр
01.07.02.г. - гип. 3
14.08.03г.- гип 5
31.07.04. - отр
19.05.05г.- отр.
27.10.05г - БЦЖ = 0,05 с 75 – рубчик 5 мм.
22.05.06. - 12 мм
20.07.07. – 6 мм
25.05.08г.- 7мм
23.10.09г. – 4мм
27.04.10г. – 12мм
25.01.11г. – 16мм
Справка о проф. прививках от 01.12.11г.
Заключение: Химиопрофилактика не проводилась.
· Аллергологический анамнез
Скарификационные тесты от 10. 12.2006г.: тесты на эпидермальные, пищевые, бытовые, пыльцевые аллергены отрицательные, положительные тесты к D. pteronyssinus.
Анализ крови на общий Ig Е от 10.12. 2006г.: 20122 МЕ/мл.
· Гельминтологический анамнез
Глистных инвазий не было. Отхождение яиц гельминтов и их члеников больной не замечал.
Анализ кала от 02.12.11г.: кал на я/г отрицательный.
· Трансфузионный анамнез
Переливаний плазмы, крови и ее компонентов не было.
· Эпидемиологический анамнез
Соблюдает правила личной гигиены. Со слов пациента контакта с лихорадящими больными, пациентами с диареей, туберкулезом не было. В последние полгода выездов в тропики, пребывание в семье, людей из тропических стран, контактов с грызунами, больными животными или их трупами, наличие укусов насекомых отрицает.
Справка от 01.12.11г.: В том, что Никоноров И.К. в контакте с инфицированными больными не был. В доме инфекций нет.
Социально - бытовой анамнез
Жилищные условия: частный дом, 6 комн., отопление индивидуальное газовое, освещенность хорошая, сырости нет, санитарное состояние дома хорошее (скученности не имеется). В доме проживают 4 человека (мама, папа, пациент, сестренка). Имеется отдельная комната (16км2), кровать, стол. Матрац, подушка, одеяло состоят из холофайбера. Комната светлая, мебель новая, одно большое окно. Книг в комнате нет. Ковров, цветущих растений в доме отрицает.
Влажную генеральную уборку проводит мама 1 раз в неделю с помощью дез. средств (хлорамином).
Одежда и обувь соответствует сезону.
Семья полная, благополучная. Материальное обеспечение семьи хорошее. За ребенком ухаживает мать и отец. Вредных привычек не имеют. Отношение к ребенку в семье хорошее.
В школу пошел в 6 лет, учится на «3-4». Физкультурой занимается в общей группе. Время пребывания на улице 1,5 – 2 часа, из них 1 час уходит на транспортную езду. Длительность работы на компьютере 1-2 час в сутки, телевизор смотрит до 2х часов в день. Спит по 8-9 часов в сутки.
Завтрак в 7.00. – каша, чай
Обед в 11.00 – суп, капустный салат, 3 куска хлеба, чай.
Полдник в 14.00 – второе, фрукты, компот.
Ужин в 18.00 – суп, фрукты, сок.
Суточная калорийность в норме у детей в возрасте 11-17 лет составляет 2000 – 3000 ккал. У данного ребенка он составил 3258ккал., что превышает нормальное значение.
Общее заключение по анамнезу.
На основании жалоб, анамнеза заболевания и анамнеза жизни выявлено: хроническое приобретенное заболевание дыхательной системы, преморбидным фоном могло послужить - наследственность (отягощенность по материнской линии- аллергический ринит), перенесенные заболевания: атопический дерматит (возрасте 1год 7 мес ), аллергический ринит (возрасте 1год 7 мес)), аллергологический анамнез (положительные тесты к D. Pteronyssinus; анализ крови на общий Ig Е от 10.12. 2006г.: 20122 МЕ/мл.)
Объективный статус
1. Оценка общего состояния
Общее состояние средней степени тяжести, обусловленное синдромом бронхиальной обструкции, температура тела 36,7 ºС.
Положение больного в постели активное.
Сознание ясное. Выражение лица спокойное.
Отношение к окружающей среде адекватное.
При осмотре головы, лица, шеи патологических нарушений не наблюдается.
Тип телосложения гиперстенический: эпигастральный угол больше 90°.
2. Оценка физического развития
Длина стоя=161 см.
Масса тела=65 кг.
Окружность груди= 92см (макс. вдох=94 см, макс выдох=89)
Соматотип: М=65 кг (7 кор.) Рост=161 см (5 кор.) Окр. груди=92 см (7 кор.)
7+5+7–макросоматический тип развития.
Гармоничность: разницы между соседними коридорами равен 2 – дисгармоничное развитие.
Оценка питания: длина тела = 161см
Фактическая МТ = 65 кг.
ФМ-ДМ = 65 –45 = 20 (кг)
20– х% х= (20х100 )÷45 = 44% - Ожирение I ст.
45 – 100%
Общее заключение по физическому развитию : физическое развитие ребенка 13 лет, макросоматическое, дисгармоничное, ожирение I ст. (44%).
3. Половое развитие: Ax1 P0 V0 F0 L0
Заключение: половое развитие соответствует норме.
Кожа (с придатками) и слизистые.
Кожа бледно-розовая, чистая. Высыпаний нет. Слизистая полости рта розовая, чистая, влажная. Слизистая оболочка коньюктивы век розовая, чистая, влажная; коньюктива склеры бледная, едва заметная. Сосуды умеренного наполнения, без видимых изменений. Рост и развитие волос на голове не нарушен. Ногтевые пластинки полностью покрывают ногтевое ложе, исчерченности и деформаций нет.
Пальпация: кожа умеренной влажности, температура тела- 36. 60 С, толщина 0,1-0,2см, эластичность сохранена.
Симптом щипка, молоточковый – отрицательный (норма).
Симптом жгута (Кончаловского – Румпеля – Лееде): имеется в области локтевого изгиба и предплечья два петехиальных элемента (норма).
Дермографизм: через 5 сек появились белые полосы, которые сменили свой цвет на красный через 8 сек, через 15 сек стали интенсивно выражены, широкими. Исчезли через 16 мин. (норма).
Подкожно - жировая клетчатка
Подкожно-жировая клетчатка избыточна, равномерно распределена по всему телу, однородная, мелкозернистой консистенции, безболезненная. Отеков на лице, веках, конечностях не имеется.
Толщина жировой складки:
| Слева (см) | Справа (см) | Норма | |
| на уровне пупка | 2,5 | 2,5 | 1,0-1,5 см |
| на уровне верхнего края m.pectoralis major | 1,5 | 1,5 | 0,5 - 1,0 см |
| на уровне нижнего края m.pectoralis major | 1,5 | 1,5 | 0,5 - 1,0 см |
| на уровне реберных дуг | 1,4 | 1,4 | 0,5 - 1,0 см |
| на внутренней поверхности плеча | 1,5 | 1,5 | 1,0 - 1,5 см |
| подлопаточная область | 1,4 | 1,4 | 1,0 – 1,5 см |
| На внутренней поверхности бедра | 2 | 2 | 1,0 -1,5 см |
4. Костная система
Развитие костной системы хорошее.
Форма головы округлая. Роднички затянуты. Окружность головы – 52см. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформации, уплотнений, болезненности при пальпации и поколачивании не отмечается. Эпигастральный угол больше 90°.
Грудная клетка бочкообразной формы, эпигастральный угол меньше 90°. Окружность груди в спокойном состоянии – 92 см.
5. Суставная система
Суставы правильной конфигурации и формы. Кожные покровы над суставами бледно-розового цвета. Величина суставов в норме, отечности нет. Симметрия сохранена по всем суставам. Объем активных движений не ограничен.
При пальпации суставов припухлости и деформаций, изменения околосуставных тканей не отмечается. Температура суставов одинаковая на всех участках с обеих сторон. Толщина и подвижность кожи в области суставов не изменена.
Симптом плавающего надколенника – отрицательный. Объем движений полный, характер пассивных движений не ограничен, хруста и крепитации нет.
Метод флюктуации – отрицательный. Амплитуда движений 100% всех суставов.
Симптом Форестье - отрицательный
Симптом Отта – отрицательный ( 5,0 см)
Симптом Шобера – отрицательный ( 5,0 см)
Симптом Томаера - отрицательный
Симптом Кушелевского 1, 2, 3 – отрицательный
6. Мышечная система
Осмотр: общее развитие мышечной системы хорошее. Степень выраженности мышечной системы по всем участкам тела удовлетворительная. Атрофии и гипертрофии мышц нет, симметрична с обеих сторон. Тонус мышц хороший одинаковый с обеих сторон. Осанка правильная (прямая): плечи развернуты, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, находятся на одном уровне, треугольники талии симметричны. Объем и характер активных движений полный.
При пальпации болезненность мышц отсутствует. Мышцы упругой консистенции. Объем и характер пассивных движений при сгибании и разгибании верхних и нижних конечностей не нарушен.
Мышечная система по степени сопротивляемости движению, как статической так и динамической без нарушений. Парезы и параличи отсутствуют.
7. Органы дыхания
Осмотр: носовое дыхание затруднено. Форма носа обычная. Выделений из носовых ходов нет. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей у корня и стенки носа не отмечаются, на местах проекции лобных и гайморовых пазух при пальпации и поколачивании отмечается умеренная болезненность. Голос чистый, громкий.
Грудная клетка бочкообразной формы, увеличена ширина межреберных промежутков, обе половины ее симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания, без деформаций. Над- и подключичные ямки сглажены, одинаково выражены справа и слева. Тип дыхания грудной. Ритм дыхания правильный. Частота дыхания 22 в одну минуту (в норме 18-16 в мин.) В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура.
При пальпации : грудная клетка резистентная, голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой. Пальпаторно восприятие шума трения плевры нет.
Окружность грудной клетки на уровне углов лопаток сзади и IV ребер спереди:
· при спокойном дыхании - 92 см
· при макс. вдохе - 94см
· при макс. выдохе - 89 см
Максимальная дыхательная экскурсия 5 см, при норме 6-8 см.
При сравнительной перкуссии: выявляется коробочный перкуторный звук в симметричных участках легких с обеих сторон в нижних отделах.
Топографическая перкуссия легких.
| Высота стояния верхушек:
| |||
| Справа | Слева | норма | |
| Спереди | на 2 см выше уровня ключицы | на 2 см выше уровня ключицы | 3-4 см |
| Сзади | на уровне остистого отростка С VII | на уровне остистого отростка С VII | на уровне остистого отростка С VII |
| Ширина полей Кренига | 4 см | 4 см | 5-8 см |
Нижние границы легких:
| Топографическая линия | Правое легкое | Левое легкое | Норма | |
| справа | слева | |||
| L. Рarasternalis | V ребро | ---- | V ребро | ---- |
| L. Medioclavicularis | VI ребро | ---- | VI ребро | ---- |
| L. anterioaxillaris | VII ребро | VII ребро | VII ребро | VII ребро |
| L. medioaxillans | VIII ребро | VIII ребро | VIII ребро | VIII ребро |
| L. posterioaxillaris | IX ребро | IX ребро | IX ребро | IX ребро |
| L. scapularis | X ребро | X ребро | X ребро | X ребро |
| L. paravertebralis | остистый отросток XI гр. позв. | остистый отросток XI гр.п. | ||
Подвижность нижних легочных краев:
| Топографическая линия | Правое легкое | Σ | норма | Левое легкое | Σ |
норма | ||
| на вдохе | на выдохе | на вдохе | на выдохе | |||||
| L. Medioclavicularis | 2 | 1 | 3 | 6-8 | --- | --- | --- | |
| L. medioaxillans | 3 | 1,5 | 4,5 | 6-8 | 3 | 2 | 5 | 6-8 |
| L. scapularis | 2 | 1 | 3 | 6-8 | 2 | 1,5 | 3,5 | 6-8 |
При перкуссии лимфатических узлов:
· Симптом Аркавина – укорочение звука не наблюдается – отрицательный.
· Симптом Кораньи – притупление перкуторного звука на Th IV – отрицательный
· Симптом чаши Философова – притупление перкуторного звука на грудине – отрицательный.
· Симптом Филатова – отрицательный.
При аускультации
При аускультации над легочными полями определяется жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы, локализующиеся в верхних долях обеих легких, средней доле правого легкого; мелкопузырчатые хрипы в нижних долях обеих легких. Бронхофония ослаблена с обеих сторон.
Симптом Домбровской – тоны сердца не слышны в правой аксиллярной области – отрицательный.
Симптом Д’ Эспина – усиление бронхофонии над остистыми отростками ниже Th III позвонков – отрицательный.
Симптом Да-Ля-Кампа – отрицательный.
Симптом Смита – отрицательный.
8. Сердечно – сосудистая система
Сердечный толчок не визуализируется.
При осмотре лица (цианоза, отеков) патологии не обнаружено, со стороны шеи пульсация яремных вен отсутствует (отрицательный венный пульс), видимой пульсации сонных артерий не наблюдается.
При пальпация : верхушечный толчок локализуется в пятом межреберье, шириной 1,0 на 1,0 см (в норме 1 см) кнутри от левой срединно-ключичной линии, низкий, не усиленный, не резистентный, средней силы и высоты. Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный. Пульсации в области дуги аорты и в эпигастральной области не выявлено.
Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный, с частотой 102 удара в минуту (в норме 60-80 уд. в мин), удовлетворительного наполнения и напряжения, нормальной величины, неизменной формы. Дефицита пульса нет, капиллярный пульс не определяется. При пальпации височных, сонных, подключичных, плечевых, бедренных артерий изменений нет.
Перкуссия
Границы относительной тупости сердца.
| Правая Граница | Левая граница | Верхняя граница |
| На 0,5 см кнаружи от L. sternalis dextrae в 4 межреберье (норма) | В V межреберье на 1см кнутри от L. mediaclavicularis sinistrae (норма) | На уровне 3 ребра по левой парастернальной линии (норма) |
Границы абсолютной тупости сердца.
| Правая Граница | Левая граница | Верхняя Граница |
| По левому краю грудины (норма) | Левая парастернальная (норма) | IV межреберье (норма) |
Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во II межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка – 4 см (норма 4-5 см).
Аускультация
При аускультации сердца: тоны сердца ясные, ритмичные, шумы сердца не выслушиваются. Экстракардиальные шумы (шум трения перикарда, плевроперикардиальные шумы) не выслушиваются.
Частота сердечных сокращений – 102 ударов в минуту.
АД на обеих руках – 103/74 мм.рт.ст. (норма – 100/70 мм.рт.ст.)
9. Органы пищеварения
Осмотр полость рта и зева
Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба бледно - розовой окраски. Высыпаний и повреждений нет. Десны бледно-розового цвета, не разрыхлены, не кровоточат. Имеется кариес.
Зубная формула (буквами обозначены: о - отсутствует, п - пломба, к - кариес):
п
| 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
к к
Зубной возраст соответствует паспортному. Язык розовой окраски, влажный, обложен. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо. Слизистая зева бледно-розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за небные дужки.
Осмотр живота
Живот правильной формы, симметричный с обеих сторон, увеличен в размерах, за счет избыточного отложения жира. Пупок втянут, пупочное кольцо не расширено. Окружность живота на уровне пупка 95 см. Патологической перистальтики не наблюдается. Коллатерали подкожных вен на передней и боковых поверхностях живота не выражены. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания.
При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезёнки - тупой звук.
Пальпация живота
При поверхностной ориентировочной пальпации болезненности, напряжении брюшной стенки не выявлено. При исследовании «слабых мест» - белой линии живота, пупочного кольца, пахового кольца, грыжевых выпячиваний нет. При поднятии головы в лежачем положении и направив взгляд на пятки – расхождения прямых мышц живота в области белой линии отсутствует. Симптом Щеткина-Блюмбеога отрицательный. Шум плеска справа от средней линии живота (симптом Василенко) не определяется.
При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.
При глубокой пальпации:
1.Толстая кишка:
· Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на протяжении 6 см (норма) в виде цилиндра плотно эластической консистенции с гладкой поверхностью, диаметром 1,5-2 см, смещаемого в пределах 1,0 см, безболезненного не урчащего.
· Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на протяжении 5 см в виде упругого цилиндра диаметром 2-3 см, плотно - эластической консистенции, смещаемого в пределах 1 см, безболезненного, слегка урчащего.
· Червеобразный отросток не пальпируется.
· Конечная часть подвздошной кишки, прощупывается в правой подвздошной области, ниже и несколько кнутри от слепой кишки на протяжении 5-6 см в виде цилиндра, мягкой консистенции, диаметром 2 см, безболезненного и урчащего при пальпации.
· Восходящая и нисходящая ободочная кишка пальпируется по Василенко в виде вертикально расположенных цилиндров в правом (восходящая) в левом (нисходящая) отделе живота, умеренно плотной консистенции, безболезненная, диаметрами 2 см, подвижные, не урчащие.
· Поперечно-ободочная кишка на уровне пупка в виде поперечно расположенного цилиндра, умеренно плотной консистенции, безболезненного, диаметром 2-3 см, подвижного, не урчащего.
· Привратник пальпируется в виде эластического косо расположенного цилиндра, диаметром 1-1,5 см, умеренной болезненности, мягкой консистенции.
2. Желудок:
Методами перкуссии, глубокой пальпации и аускультации нижняя граница желудка определяется на 2 см выше пупка, с незначительной болезненностью. Малая кривизна желудка не пальпируется.
3. Печень и желчные пути:
При осмотре области правого подреберья патологических изменений не выявлено. Нижний край печени не пальпируется.
Перкуссия печени по Курлову:
· по правой срединно-ключичной линии – 8 см, при норме 8 см;
· по правой парастернальной линии - 7 см, при норме 7 см;
· по передней правой аксилярной линии - 9 см, при норме 9 см.
Желчный пузырь не пальпируется, безболезненный.
4. Селезенка:
При пальпации селезенка не пальпируется.
Перкуторно размеры селезеночной тупости: длинник по X ребру составляет 6см (норма 9см),поперечник - 6 см. (норма 6см).
5.Поджелудочная железа и мезентериальные лимфатические узлы не пальпируюся.
Болевая пальпация:
Зона Шоффара – при надавливании на верхний правый угол, образованный двумя взаимно перпендикулярными линиями, проведенными через пупок и делящаяся бессиктрисой пополам, болей не возникает.
Точка Дежардена – при надавливании на биссектрисе правого верхнего квадранта, болезненность отсутствует.
Точка Мейо-Робсона – при надавливании на биссектрисе левого верхнего квадранта, не доходя на одну треть до края реберной дуги, болезненности не возникает.
Точки Оппенховского – болезненность при надавливании или поколачивании по остистым отросткам VII – XII грудных позвонков (положительный при язвенной болезни и двенадцатиперстной кишки) – отрицательный.
Симптом Георгиевского-Мюсси или френикус-симптом – надавливание между ножками m. Sternocleidomastoideus справа - отрицательный.
Симптом Сквирского – без болезненности при поколачивании по углу лопатки справа.
Симптом Мерфи – введение пальцев правой руки ладонной поверхностью в подреберье в область желчного пузыря. Ребенка, сидящего и несколько наклоненного вперед, просят вдохнуть – отрицательный.
Симптом Ортнера-Грекова – поколачивание ребром ладони по правой реберной дуге безболезненно.
Симптом Лепене – без болезненно при поколачивании в правой подреберной области.
Симптом Образцова – резкая боль отсутствует при введении кисти в область правого подреберья на вдохе.
Симптом Куршакова – без болезненно в области желчного пузыря при пальпации на высоте вдоха или при легком поколачивании по ребрам над областью желчного пузыря при вдохе.
Симптом Боаса – без болезненно при надавливании пальцем справа от 8-10-го позвонков.
Симптом Курвуазье –желчного пузырь не пальпируется в виде подвижного эластичного и малочувствительного округлого образования.
Симптом Менделя – отрывистые удары молоточком или согнутыми пальцами по подложечной области – для того, чтобы выяснить участие пристеночного листка брюшины в месте, соответствующем поражению (язвенная болезнь) – отрицательный.
Эпигастральная область – болезненна при заболеваниях тела желудка – болезненность отсутствует.
В пилородуоденальной области – болезненность при патологии пилорической части желудка и двенадцатиперстной кишки – отсутствует.
10. Мочевыделительная система
Стигмы дизэмбриогенеза – сандалявидная щель, гипертолляризм сосков.
При осмотре поясничной области припухлость, асимметрия, изменения кожи, не отмечаются. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением. Мочеиспускание не нарушено.
11. Система крови и кроветворения
При пальпации определяются:
· Подчелюстной лимфатический узел – одиночный узел слева, размерами 0,5 см, мягкой консистенции, подвижный, безболезненный, не спаянный с окружающими тканями в области узла кожная и подкожная клетчатка не изменена.
· Подключичные лимфатические узлы, одиночные, размерами 0,3 см справа и слева, мягкой консистенции, подвижный, безболезненный, не спаянный с окружающими тканями в области узла кожная и подкожная клетчатка не изменена.
· Подмышечный лимфатический узел справа, размерами 0,5 см, мягкой консистенции, подвижный, безболезненный, не спаянный с окружающими тканями в области узла кожная и подкожная клетчатка не изменена.
Другие группы лимфатических узлов, паховые, затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, надколенные, локтевые, подколенные не определяются.
Предварительный диагноз: Бронхиальная астма, Ig Е-опосредованная, атопическая форма, легкое персестирующее течение, неконтролируемая, период обострения.
Сопутствующее заболевание: Аллергический круглогодичный ринит, персистирующее течение, обострение. Сенсибилизация к D. pteronyssinus. Атопический дерматит, аллергическая форма, ассоциированная с Ig Е, период ремиссии. Экзогенно-конституциональное ожирение I ст.
Выставлен на основании:
- синдром бронхиальной обструкции: проявляющийся эпизодами затрудненного дыхания, приступами удушья, свистами в грудной клетке, дистанционными хрипами, экспираторной одышкой, чувством стеснения в груди.
Эпизоды удушья, приступообразного кашля наблюдаются преимущественно в ночное время и под утро, купируются β2 –адреномиметиками короткого действия (сальбутамолом).
Триггерными факторами обострения являются: физическая нагрузка, эмоциональная перегрузка, ОРВИ, сенсибилизация к D. pteronyssinus, сырая влажная погода.
При объективном обследовании синдром проявляется: бочкообразной грудной клеткой, участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания (фиксация верхнего плечевого пояса, с вовлечением большой и малой грудной мышцы), коробочным перкуторным звуком, жестким дыханием, сухими свистящими хрипами, локализующиеся в верхних долях обеих легких, средней доле правого легкого; мелкопузырчатыми хрипами в нижних долях обеих легких, ослаблением - бронхофонии с обеих сторон.
-синдром гиперактивности бронхов - приступообразный кашель возникающий при физической нагрузки, эмоциональной перегрузки, ОРВИ, при загрязнении воздуха раздражающими веществами, сырой влажной погоде.
-синдром атопический, который подтверждается отягощенной наслественностью - наличие аллергологических заболеваний у прямых родственников (у матери аллергический ринит), наличием сопутствующих аллергических заболеваний: Аллергический круглогодичный ринит, персистирующее течение, обострение. Сенсибилизация к D. pteronyssinus. Атопический дерматит, аллергическая форма, ассоциированная с Ig Е, период ремиссии.
-синдром гипервоздушности легочной ткани, проявляющийся бочкообразной грудной клеткой, расширением межреберных промежутков, сглаженностью над- и подключичных ямок, коробочным перкуторным звуком над всем легочным полем с обеих сторон.
- синдром дыхательной недостаточности- экспираторная одышка, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, ЧДД=22 в мин при норме 18-16 в мин.
План обследования
1. Общий анализ крови – с целью исключения анемического синдрома, т.к. у ребенка бледность кожных покровов, лейкоформулу, для верификации воспалительного процесса в организме
2. Анализ крови на общий Iq Е – с целью подтверждения атопического синдрома (в анамнезе Аллергический круглогодичный ринит, персистирующее течение, обострение. Сенсибилизация к D. pteronyssinus. Атопический дерматит, аллергическая форма, ассоциированная с Ig Е, период ремиссии).
3. Общий анализ мокроты - при микроскопическом анализе мокроты обнаруживают большое количество эозинофилов, эпителия, спирали Куршманна (слизь, образующая слепки мелких дыхательных путей), кристаллы Шарко-Лейдена (кристаллизованные ферменты эозинофилов), что характерно для бронхиальной астмы, а также для дифференциальной диагностики с туберкулезом бронхолегочной системы.
4. Анализ смыва из бронхиального дерева (для выявления паталогических элементов - эозинофилии, что имеет диагностическое значение. Кроме того, в анализе смыва из бронхиального дерева можно выявить кислотоустойчивые бактерии, т.к. бронхиальную астму необходимо дифференцировать с туберкулезом).
5. Микроскопическое исследование испражнений– для исключения гельминтозов, лямблиоза (для которых характерно повышение эозинофилов в крови свыше 10%, а так же увеличение IgE )
6. Протеинограмма, С-реактивный белок - с целью определения активности воспалительного процесса, для исключения заболеваний вызванных бактериальной инфекцией.
7. Пикфлуометрия – с целью выявления бронхообструктивного синдрома, определения проходимости бронхиальной обструкции, обратимости бронхиальной обструкции, для оценки тяжести течения заболевания, степени гиперреактивности бронхов. Т.к. данный метод имеет наиболее важное диагностическое значение (при бронхиальной астме уменьшение ПСВ от долженствующих значений).
8. Пробы с сальбутамолом – для выявления обратимости обструкции, что бы определить степень выраженности бронхообструктивного синдрома.
9. Спирометрия, для исследования функции внешнего дыхания, определения индекса Тифно. Это исследование необходимо для диагностики бронхиальной астмы, при которой регистрируется преимущественно обструктивный тип нарушения дыхания. Бронхолитики (сальбутамол) снимают бронхоспазм, что регистрируется на спирограмме.
10. Фибробронхоскопия – для оценки состояния слизистых трахеобронхиального дерева: трахеи и бронхов, так же проводят для того, чтобы исключить те или иные дополнительные препятствия вентиляции. К числу таких препятствий можно причислить как пороки развития бронхиального дерева, так новообразования в области верхних дыхательных путей, инородные тела и тому подобное. Если при бронхиальной астме у ребенка откашливается еще и гнойно-слизистая мокрота, тогда необходим данный метод исследования для того, чтобы установить истинный характер выделяемого.
11. Рентгенография ОГК в передней прямой проекции – с целью определения повышенной воздушности легких, что подтвердит синдром гипервоздушности легочной ткани, а так же для выявления очагово-инфильтративных процессов (исключить туберкулез бронхолегочной системы).
12. Рентгенография придаточных пазух носа, для исключения сопутсвующих заболеваний околоносовых пазух.
Лабораторно-инструментальные данные:
Общий анализ крови от 02.12.11г.
Эритроциты 5,1×1012/л (норма 4,0-5,12 ×1012/л)
Гемоглобин 152 г/л (в норме не ниже 120 г/л)
Цветовой показатель 0,87 (в норме 0,85-1,0)
Гематокрит 0,44 (в норме 0,34-0,45)
Тромбоциты 290×109/л (в норме 150-400)
Лейкоциты 11,9×109/л (в норме 5,5-8,8×109/л)
палочкоядерные – 1% (в норме 1-5%)
сегментоядерные 51% (в норме 43-59%)
Эозинофилы 8% (в норме 1-5%)
Лимфоциты 28% (в норме 20-35%)
Моноциты 6% (в норме 3-10%)
СОЭ- 4 мм/ч (в норме до 10мм/ч)
I. Со стороны красной крови
1. Эритроциты 5,1×1012/л, в норме 4,0-5,12 ×1012/л.
2. Гемоглобин 152 г/л, в норме не ниже 120 г/л.
3. Цветовой показатель 0,87 в норме 0,85-1,0
4.ССЭ=Hb/Er млн=152/5,1=29,8. В норме 27-33 Пг.
5.СКЭ=Hb/Ht×10=34 в норме 32-36%
6. Объем Er=(Ht:Er)×1000=(44:519)×1000=86 в норме 85-95
Заключение: со стороны красной крови патологии не выявлено.
II. Со стороны белой крови
Лейкоциты 11,9×109/л, в норме 5,5-8,8×109/л
Лейкоформула после II перекреста.
1)Эозинофилы 8% в норме 1-5%
11,9×109/л – 100%
Х – 8% Х=0,95 в норме 0,063-0,315 (повышено)
2) палочкоядерные – 1% в норме 1-5%
11,9×109/л – 100%
Х -1% Х=0,1 в норме 0,063-0,189 (норма)
3) сегментоядерные 51% в норме 43-59%
11,9×109/л – 100%
Х – 51% Х=6,0 в норме 4,6-6,4 (норма)
4) Лимфоциты 28% в норме 20-35%
11,9×109/л – 100%
Х – 28% Х=3,33 в норме 3,016-4,96 (норма)
5) Моноциты 6% (в норме 3-10%)
11,9×109/л – 100%
Х – 6% Х=0,7 в норме 0,43-0,86 (норма)
Заключение: со стороны белой крови лейкоцитоз, относительный и абсолютный эозинофилез
2.Анализ крови на общий IqЕ от 02.12.11г.: общий IqЕ – 2122МЕ/мл (в норме до 100).
Заключение: общий IqЕ повышен, что подтверждает атопический синдром.
3.Общий анализ мокроты от 02.12.11г: Le 18 -20 в п/зр (в норме 1-2), макрофаги 18-20 в п/зр (в норме ед), слизь ед (норма), эпителий 1 -2 (норма), КУБ – отрицательно, Эо -1%, Ne 98%, лимф – 1%.
Заключение: КУБ не обнаружено.
4.Анализ смыва из бронхиального дерева от 02.12.11г: Le 18 -20 в п/зр,
Макрофаги 5-10 в п\зр, слизь ед., эпителий 1-2 в п/зр, КУБ – отрицательно, Эо -15%, п/я-0%, с/я-67%, лимф – 18%.
Заключение:
5.Кал на я/г от 02.12.11г: не обнаружено.
6. Протеинограмма, С-реактивный белок от 02.12.11г:
Альбумины 54,06% (в норме 46,9-61,4%)
Альфа 1 - 2,19% (в норма 2,2-4,2%)
Альфа 2 - 9,75% (в норма 7,9-10,9%)
Бета – 15,70% (в N 10,2-18,3%)
Гамма 19,30% (в N 17,6-25,4%)
Общий белок 81,3 г/л (в норма 66-87)
Абсолютные показатели:
Альбумины- 43,5 г/л (норма 37-47,1 г/л)
Альфа 1- 2,95 г/л (норма 2-4,2 г/л)
Альфа 2- 7,59 г/л (норма 8-11,1 г/л)
Бета- 7,57 г/л (норма 5,3-8,1 г/л)
Гамма- 10,15 г/л (норма 5,3-11,8 г/л)
Кровь на С-реактивный белок: < 6- отриц.(норма=меньше 6)
Заключение показатели в пределах нормы.
7. Пикфлуометрия
| 02.12 | 03.12 | 04.12 | 05.12 | 06.12 | 07.12 | 08.12 | |||||||
| у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в |
| 360 | 330 | 360 | 330 | 360 | 350 | 410 | 370 | 380 | 400 | 380 | 400 | 410 | |
| 09.12 | 10.12 | 11.12 | 12.12 | 13.12 | |||||
| у | в | у | в | у | в | у | в | у | в |
| 400 | 400 | 370 | 410 | 390 | 380 | 380 | 390 | 380 | |
1)330-х
413-100%, х=81%
Бронхообструкция отсутствует, ПСВ =80% легкая степень бронхообструкции.
2) суточная вариабельность ПСВ=330-360/0,5*(330+360)*100=8,6% недельная вариабельность ПСВ=410-330/0,5*(410+330)*100=22%
· При значениях ПСВ более 80% и суточная вариабельность менее 15–20% астма считается «под контролем» – зеленая зона.
· При значениях ПСВ до 60% и суточная вариабельность до 30% имеет место обострение заболевания –«зона внимания»,
· При ПСВ ниже 60% и суточная вариабельность выше 30% – «зона тревоги».
Заключение: показатели суточной вариабельности 22%, что входит в –«зону внимания».
4) наличие гиперреактивности:
определяется косвенно, гиперреактивность бронхов отсутствует.
5) обострение
410-100%
Х-80%, х=325- выше зеленая зона
410-100%
Х - 60%, х=245-зона риска-желт. цвет
Ниже 245- зона обострения.
Заключение: Нарушение функции внешнего дыхания по обструктивному типу, степень обструкции легкая.
8. Проба с сальбутамолом
ПСВ1-360 мл, ПСВ2-380 мл. Норма 413 мл. Проба с сальбутамолом положительная 5,5%, бронхообструкция обратима.
Заключение: Синдром бронхиальной обструкции обратимый на фоне приема β2- агонистов короткого действия (проба с сальбутамолом) КБО=5,5%.
9.Спирометрия от 02.12.11г.
Заключение: Патологических изменений ФВД не зарегистрировано.
10. Фибробронхоскопия от 06.12.11г. Слизистая трахеи ярко-розовая, отечная, трахеальные кольца прослеживаются, сосудистый рисунок усилен, мембранозная часть пролабирует незначительно, трахея овальной формы, карина заострена, бронхиальные железы не просматриваются, просвет сегментарных бронхов свободен, туалет бронхиального дерева, аспирация содержимого на «БК», лаваж физ. раствором.
Заключение: Катаральный эндобронхит, степень воспаления 1-2.
Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 28; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!