VІ. Акушерский диагноз и его обоснование
Министерство охраны здоровья Украины
Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова
«Утверждено»
на медицинском совещании кафедры
акушерства и гинекологии №1
Заведующий кафедры
___________ проф. Мазорчук Б.Ф.
«____» _______________ 200_ года
(лицевая страница)
Винницкий национальный медицинский университет
Им . Н.И.Пирогова
Кафедра акушерства и гинекологии №1
Заведующий кафедры д.м.н ., профессор Мазорчук Б.Ф.
ИСТОРИЯ РОДОВ №___
Куратор:
студент (ка)______ __курса__группы _____факультета
Преподаватель:____________________________________________
Начало курации: ______________________________________
Завершение курации: ___________________________________
Дата защиты истории: ___________________________________
Отметка преподавателя о защите истории
Паспортная часть истории
1. Фамилия, имя, отчество: ___________________________
2. Возраст: ____лет
3. Пол: женский
4. Домашний адрес: _________________________________
5. Место работы и профессия: _____________________________
6. Характер поступления в клинику: обратилась самостоятельно, направлена врачом скорой помощи, поликлиники, другого лечебного учреждения _______________________________________________________
7. Характер обращения за медицинской помощью: ургентный, плановый
8. Дата и час госпитализации: _________________________________
9. Дата выписки: _________________________________________
10. Количество койко-дней: _____________________________________
11. Диагноз:
а) при направлении ________________________________________
|
|
|
б) при госпитализации _________________________________________
в) клинический ____________________________________________
г) заключительный: ____________________________________________
основное заболевание _________________________________________
осложнения _________________________________________________
сопутствующие заболевания ____________________________________
12. Операция (название, дата, время выполнения) _________________
______________________________________________________________
І. Жалобы
Кратко, четко и последовательно описать жалобы беременной, на момент госпитализации, их начало. Запись со слов беременной не буквальна, а осмысленна, и включает информацию, полученную путем опроса. Жалобы должны быть сведены в соответствующие группы и всесторонне детализированы. Это означает, что дается всесторонняя характеристика одной жалобы, и следовательно проводится детализация другой.
II. Специальный анамнез
Менструальная функция
Отмечается начало первой менструации (на каком году жизни, когда установились, по сколько дней (3-5 и больше), через какие промежутки). Количество крови, которую теряет женщина во время менструации (много, умеренно, мало). Отмечает ли женщина боли перед и во время менструации.
Какой тип и характер менструации, ее изменения после начала половой жизни, родов или абортов.
|
|
|
Дата первого дня последней менструации. Когда беременная почувствовала первые движения плода. Дата начала опущения живота. Предполагаемая дата родов.
Половая функция
Начало половой жизни (возраст). Через сколько времени от начала половой жизни женщина забеременела? Пользовалась ли противозачаточными средствами? Если так, то которыми и в течение какого времени? Дата последнего полового акта.
Репродуктивная функция
При опросе следует выяснить, какой раз женщина беременна. Сколько было родов (срочных, преждевременных), абортов (искусственных и самопроизвольных)? Как протекала каждая беременность и роды? Необходимо выяснить были ли осложнения во время беременности, родов или абортов? Если так, то какие? Сколько живых детей на данное время имеет беременная? Когда была последняя беременность и как она протекала?
Секреторная функция
Определить, имеется ли выделение с влагалища у женщины, их количество, цвет, не раздражают ли они кожу внутренней поверхности бедер, внешних половых органов. Наличие патологических выделений.
Течение данной беременности в первой и второй половине: следует выяснить, какие были осложнения, на фоне каких соматических заболеваний они проходили (тошноты, рвота, головной боли, нарушений зрения, отеков, сердцебиения, одышки, кровянистых выделений, боли в нижних отделах живота и др.).
|
|
|
Необходимо выяснить, посещала ли беременная женскую консультацию и с какого срока стала на учет, в совершенстве разобраться в результатах проведенных там исследований. Проводилась ли в условиях женской консультации психопрофилактическая подготовка.
ІІІ. Анамнез жизни
В этой графе должно быть обращено внимание прежде всего на те детерминирующие факторы, которые имеют прямую или опосредованную связь с имеющимся у беременной заболеванием: например режим питания, условия труда, социально-бытовые условия.
Подтверждение или отсутствие инфекционных, трансмиссионных (вирусный гепатит, малярия, СПИД и др.), контагиозних (туберкулез, брюшной тиф, дифтерия и др.), венерических и онкологических заболеваний, заболеваний мочеполовой системы, нервно-психические заболевания.
Перенесенные заболевания и травмы: сроки заболевания, вид лечения (консервативный, оперативный; характер операции и вид обезболивания, лечебные процедуры, медикаментозные препараты), место лечения (самолечение, амбулаторное, стационарно), эффективность лечения. Особенное внимание следует обратить на гинекологический анамнез.
|
|
|
Подтверждение или возражение гемо- и плазмотрансфузий, введение антитоксических иммунных сывороток, вакцин, антибиотиков, гормональных препаратов.
Аллергологический анамнез: были ли аллергические реакции на медикаменты, Аллергологические продукты, запахи, укуси насекомых и др., чем они проявляются.
Подтверждение или отсутствие вредных привычек (курение, употребление алкоголя, наркотиков), вредности на производстве.
Наследственный анамнез: врожденные пороки, злокачественные новообразования, аллергические, эндокринные, психические, патология крови и нервной системы, дефекты развития и др. у родственников.
Развитие беременной в детском и подростковом возрасте (когда начала говорить, ходить, перенесла ли рахит, травмы в детстве и др.).
IV. Объективное исследование
Общее: Температура тела, пульс, его частота, характер наполнения, кровяное давление на обеих руках, масса тела, рост, полнота, телосложение (правильная, имеются недостатки), конституция (нормостеническая, астеническая, гиперстеническая), состояние кожных покровов и видимых слизистых оболочек (цвет кожи, наличие пигментаций, пятен, их локализация, высыпаний, новообразований, рубцов). Язык (цвет, влажность, обложенность, наличие трещин и язв). Состояние зубов, зева и миндалин, щитовидной железы. Состояние передней стенки живота . Строение скелета (стигматы перенесенного рахита - деформация черепа, утолщения реберных хрящей, куриная грудная клетка, утолщение эпифизов, длинных костей конечностей, искривления ног, саблевидные голени, рубцы, костный туберкулез, травмы костей таза). Активность.
Дыхательная система
Указать ритм, глубину, частоту дыхания за 1 мин., тип дыхания (грудной, диафрагмальный, смешанный, патологический). Наличие одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная), ее выраженность, в покое или при нагрузке. Форма грудной клетки (цилиндровая, коническая, бочкообразная, астеническая, эмфизематозная), ее деформация; над- и подключичные ямки, межреберные промежутки.
Перкуссия: сравнительная перкуссия границ легких, характер перкуторного звука (ясный легочный, металлический, шум "треснувшего горшка"), указать зоны притупления тупости, тимпанита.
Аускультация: характер дыхания (везикулярное, бронхиальное, амфорическое, ослабленное, отсутствие), наличие хрипов (сухих, влажных, мелко, середне- и крупнопузырчатых), крепитации, шума трения плевры. Бронхофония, голосовое дрожание.
Сердечно-сосудистая система
Пульс: частота за 1 мин., ритмичный/аритмичный, напряжение (удовлетворительный, твердый, мягкий), наполнение (удовлетворительное, слабое, нитевидное), сравнение на обеих руках. Артериальное давление (обязательно измеряется на обеих руках). Пульсация бедренной, подколенной, большеберцовой и тыльной артерии ступни на обеих конечностях.
Пальпация: верхушечный толчок, пульсация в эпигастрии, "кошачье мурлыкание".
Перкуссия: границы относительной и абсолютной сердечной тупости.
Аускультация: тона сердца (чистые, приглушенные, глухие), наличие сердечных шумов, шум трения перикарда.
Вены: наличие варикозных вен, уплотнение и болезненность; признаки тромбофлебита или флеботромбоза, трофических нарушений (локализация и др.).
Пищеварительная система
Состояние полости рта, губ, слизистой оболочки ротовой полости, десен (цвет, пигментация, изъязвления, рубцы, наслоения, высыпания и другие патологические образования).
Живот: форма, симметричность, выпячивание отдельных участков, видимая перистальтика, симптом Валя (+/-), пупок (плоский, выпяченный, впалый), вздутие (локализация), наличие расширений подкожных вен, участие передней брюшной стенки в акте дыхания.
Перкуссия: участки тимпанита или притупления, сохранение "печеночной тупости", границы печенки и селезенки.
Аускультация:звучность перистальтических шумов, нижняя граница желудка.
Поверхностная пальпация: болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки (мягкий, напряженный), локализация дефектов передней брюшной стенки, расхождения прямой мышцы живота, состояние паховых, бедренных и пупочного колец, наличие жидкости и патологических образований в брюшной полости.
мочевыделительная система
Осмотр поясничного участка. Симптом Пастернацкого. Пальпация почек в вертикальном и горизонтальном положении тела (доступность пальпации, болезненность, величина, смещение, подвижность).
Лимфатическая система
Пальпация подчелюстных, шейных, над- и подключичных, паховых лимфатических узлов: болезненность, величина, форма, консистенция, фиксация между собой (конгломерат) или к окружающим тканям.
Эндокринная система
Пальпация щитовидной железы (увеличение диффузное или узловатое), экзо- или энофтальм, ожирение, тип оволосенияи др.
Нервная система та психоэмоциональная сфера
Зрачки: состояние (расширены, суженные, симметричные, асимметричные), реакция на свет (прямая, содружественная). Чувствительность кожи (гипер-, гипо- и анестезия), участки нарушения чувствительности; дермографизм (красный, белый; стойкий, неустойчивый). Болезненность при нажатии по ходу периферических нервов. Рефлексы (сухожильный, коленный и ахиллов). Язык.
V. Акушерский статус
1. Осмотр
Живот: его форма, величина; рубцы беременности; пигментация белой линии. Состояние пупка (выпячен, вровень). Состояние брюшного пресса.
Молочные железы: форма, величина, развитие подкожных вен, сосков, пигментация сосков и околососковых ареол. Развитие жира и железистых частиц.
Ромб Михаэлиса: его форма и размеры (продольный и поперечный).
2. Измерение таза :
1) Внешние размеры таза: межостный, межгребенной, межвертлужный, внешняя конъюгата.
2) Боковая конъюгата.
3) Диагональная конъюгата.
4) Окружность таза.
5) Размеры выхода таза - прямой и поперечный.
6) Высота лонного сочленения.
7) Внешний косой размер таза.
8) Окружность живота.
9) Высота стояния дна матки.
10) Прямой размер головки плода.
11) Луче-запястный индекс Соловьёва.
3. Пальпация
Четыре приема Леопольда (положение, позиция, вид, предлежащая часть, степень вставления в малый таз). Уровень стояния предлежащей части. Головка над входом в малый таз, во входе малым сегментом, во входе большим сегментом, в полости таза.
Степень соответствия головки размерам входа в малый таз. Приемы Генкель-Вастена. Раскрытие шейки матки по Роговину: Шатц-Унтербергу (по высоте стояния контракционного кольца).
4. Аускультация
1) Сердцебиение плода - локализация, частота в 1 минуту, звучность, ритмичность.
2) Шум пуповины.
3) Выслушивание движений плода.
4) Маточный шум.
5) Кишечные шумы.
5. Осмотр внешних половых органов
Варикозное расширение вен, высыпания, гнойнички, бартолинит, остроконечные кондиломы, широкие кондиломы, геморроидальные узлы. Состояние промежности и входа во влагалище. Наличие воспалительного процесса слизистой входа во влагалище. Выделения, их характер и количество.
Взятие мазка для анализа влагалищного содержания на микрофлору.
6. Зеркальное исследование
Состояние слизистой оболочки влагалища; наличие остатков гимена; состояние шейки матки: цианоз, форма – укорочена, сглаженная; раскрытие маточного зева – есть, на сколько см, нет; наличие пуповины, плацентарной ткани.
7. Влагалищное исследование
Ширина и длина влагалища, свойство ее стенок, состояние шейки матки (сглажена, утончена, укороченная), раскрытия зева, свойство его краев (толстые, тонкие, отекшие). Расположение плода по отношению к оси таза. Плодный пузырь (целый, напряженный, вялый), количество передних околоплодных вод (много, мало). Предлежащая часть (головка, ягодицы). Размещение швов и темечек на головке плода по отношению к тазу. Место нахождения предлежащей части: над входом в таз, головка плода прижата ко входу в малый таз, головка плода малым сегментом, большим сегментом, в полости малого таза, головка на тазовом дне. Диагональная коньюгата. Наличие экзостозов в малом тазу.
VІ. Акушерский диагноз и его обоснование
Этот раздел истории родов является наиболее важным, поскольку отражает всю полноту знаний студента во время курации беременной, роженицы. Работа эта основывается на приобретенных навыках, клиническом мышлении и законах логики. Их составляющими является анализ, синтез и соответствующая научная интерпретация результатов полного клинического обследования беременной женщины. Выявленные симптомы составляют основу пирамиды, вершиной которой должен стать заключительный аккорд клинического логического мышления, который называется "диагноз".
При установлении акушерского диагноза следует указать:
1. Какая беременность по счету.
2. Какой срок беременности (в неделях).
3. Какой возраст беременной.
4. Какими по счету должны быть роды.
5. Какой период родов
6. Характер отхождение околоплодных вод.
7. Положение, позиция и вид позиции плода.
8. Какая сопутствующая акушерская и экстрагенитальная патология.
VІI. План ведения родов
1. Прогноз родов (благоприятный, неблагоприятный ).
2. Как вести данные роды (через естественные родовые пути, с сохранением условий для кесарева сечения, путем кесарева сечения).
3. Как вести I период родов.
4. Как вести II-й период родов.
5. Как вести III-й период родов.
Например: прогноз родов благоприятный. Роды вести через естественные родовые пути. В первом периоде следить за сердцебиением плода и развитием родовой деятельности. Во втором периоде следить за сердцебиением плода и продвижением головки. В третьем периоде – профилактика гипотонического кровотечения.
Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 32; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!