Специальное акушерское исследование
Медицинская академия имени С.И. Георгиевского
ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского»
Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии № 1
И.о.зав.кафедры: к.м.н., доц. Румянцева З.С.
Преподаватель: Аникин С.С
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Клинический диагноз:
Основной: Беременность первая, в сроке 28 недель 6 дней.
Осложнения: Умеренная преэклампсия.
Сопутствующие заболевания: нет.
Беременная: Воронова Александра Викторовна
Куратор: студентка 5 курса
І медицинского факультета
группы Л1-с-о-163В
Абединова Азизе Ленуровна
Дата курации: 19-20.10.20г.
Симферополь 2020
Паспортные данные:
Ф.И.О.: Воронова Александра Викторовна
Дата рождения: 11.03 1987 г.
Возраст: 33 лет
Образование: высшее
Должность: учитель начальных классов
Место жительства: г. Симферополь, ул. Балаклавская, д54, кв.1.
Группа крови: А (II), Rh-фактор (+)
Дата и время поступления: 18.10.2020 13.00
Жалобы:
При поступлении были жалобы на, головную боль, повышение АД. На момент курации жалоб нет.
Anamnesis vitae:
Родилась в городе Симферополе. Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом. Детские болезни: ветряная оспа.
Работает по профессии. Бытовые условия удовлетворительные.
Наследственность не отягощена.
Гемотрансфузий не проводилось. Аллергический анамнез не отягощен.
Хронических заболеваний нет.
Anamnesis morbi:
1) Гинекологический анамнез
Менструальная функция: менархе в 14 лет, длительность менструального кровотечения 5 дней, цикл регулярный, длительность цикла 28 дней, менструации умеренные, болезненные в первый день, дата начала последней менструации – 01.04.2020.
|
|
|
Половая функция: возраст начала половой жизни – 17 лет, используемые методы контрацепции: барьерная контрацепция, прерванный половой акт.
Перенесенные гинекологические заболевания, ЗППП: нет.
2) Акушерский анамнез
Беременность одна, абортов и выкидышей в анамнезе нет. Настоящая беременность - первая, на учете в женской консультации с 7 недели 19.05.2020г. Первое шевеление плода отмечено на 20 неделе (11.08.20). В первой половине беременности осложнений не было. Общая прибавка в весе составляет 4 кг.
Status praesens:
Общий осмотр.
Общее состояние больной: удовлетворительное.
Положение больной: активное.
Сознание: ясное.
Общий вид больной: телосложение нормостенического типа, рост 170 см, масса тела 75 кг.
Кожные покровы: цвет телесный, шелушение отсутствует, высыпания, кровоизлияний, рубцов, трофические изменений на коже не выявлено.
Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно, толщина кожной складки в подлопаточной области 1 см. Локальные проявления чрезмерного развития подкожной клетчатки отсутствуют.
|
|
|
Отеки: не выявлены.
Волосы: выпадения, ломкости волос нет.
Видимые слизистые: бледно-розовые, влажные.
Ногти: неизмененной формы, бледно-розового цвета, ломкость отсутствует, следы исчерченности отсутствуют.
Данные объективного обследования:
Опорно-двигательная система: припухлости, покраснения суставов нет, деформаций костей нет, утолщений и неровностей при пальпации надкостницы не обнаружено, болезненности при пальпации и поколачивании костей не отмечается.
Искривлений позвоночника нет, кисти и стопы нормальные, фаланги пальцев, ногти без «барабанных палочек» и «часовых стекол».
Мышечная система:
Осмотр: развита умеренно, атрофий и гипертрофий мускулатуры не отмечается, расстройств функции (судорог) нет.
Пальпация: тонус нормальный, местных гипертрофий, атрофий, уплотнений, болезненности нет, мышечная сила на правых и левых конечностях одинакова.
Система дыхания:
Осмотр: дыхание носовое, крылья носа в дыхании не участвуют.
Форма грудной клетки: нормостеническая.
Статический осмотр: грудная клетка, над- и подключичные ямки симметричны. Межреберные промежутки, над- и подключичные ямки нерезко выражены, направление ребер в нижнебоковых отделах умеренно косое, эпигастральный угол приближается к прямому.
|
|
|
Лопатки расположены симметрично, плотно прилегают к ребрам.
Динамический осмотр: движение грудной клетки, лопаток при дыхании симметрично.
ЧДД=17/мин. Продолжительность выдоха после глубокого вдоха=2 сек. Тип дыхания – смешанный. Дыхание ритмично, умеренной глубины.
Пальпация грудной клетки: болезненности по ходу ребер, межреберных промежутков, трапециевидных мыщц, в точках выхода межреберных нервов нет. Резистентность грудной клетки в переднезаднем и боковом направлении выражена умеренно.
Голосовое дрожание спереди, на боковых частях, сзади одинаково. Шум трения плевры при пальпации отсутствует.
Окружность грудной клетки при спокойном дыхании 84 см, на максимальном вдохе 87 см, на максимальном выдохе 81 см.
Перкуссия:
Сравнительная – при перкуссии симметричных участков определяется ясный легочный звук.
Топографическая:
Высота стояния верхушек спереди составляет 4 см, сзади – на уровне отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига составляет 7 см.
Нижние границы легких.
| Ориентировочная линия | Правое легкое | Левое легкое |
| 1. L. parasternalis 2. L. medioclavicularis 3. L. axillaris anterior 4. L. axillaris media 5. L. axillaris posterior 6. L. scapularis 7. L. paravertebralis | VI ребро VI ребро VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро XI гр. позв. – ост отр. | – – VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро XI гр. позв. – ост отр. |
|
|
|
Пространство Траубе определяется в левом подреберье ниже правой нижней границы легких.
Экскурсия нижнего края легких.
| Ориентировочная линия | Правое легкое | Левое легкое |
| 1. L. medioclavicularis 2. L. axillaris media 3. L. scapularis | 4 7 5 | – 7 5 |
Аускультация легких:
Основные дыхательные шумы: на симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание.
Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.
Бронхофония на симметричных участках грудной клетки выражена одинаково.
Система кровообращения:
Осмотр: видимой пульсации височных, сонных артерий, а также в яремной ямке и артерий нижних конечностей нет.
Отсутствует пульсация, расширение шейных вен. На венах голеней расширения отсутствуют.
Сердечный горб, видимые пульсации в области сердца (верхушечный, сердечный толчок) и других местах грудной клетки (яремная ямка, подключичные области, по краям грудины), а также в эпигастральной области не определяются.
Кожные покровы верхней части грудной клетки и шеи без особенностей.
Пальпация: верхушечный толчок расположен на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье, ограниченный, низкий, умеренной силы.
Феномен «кошачьего мурлыканья» не отмечается.
При ощупывании эпигастральной области пульсация печени, правого желудочка и брюшного отдела аорты не определяется. Пульсация в области II межреберья по краям грудины, в яремной ямке не отмечается.
Перкуссия сердца:
Границы сердечной тупости.
| Граница | Относительная с.т. | Абсолютная с.т. |
| Правая Верхняя Левая | По пр. краю грудины По н. краю III ребра На 1,5 см кнутри от l. medioclavicularis sinistra | По л. краю грудины По н. краю IV ребра На 2,5 см кнутри от l. medioclavicularis sinistra |
Границы сосудистого пучка проходят по краям грудины.
Аускультация: во всех точках (на верхушке, во втором межреберье справа и слева от грудины, у основания мечевидного отростка и в точке Боткина-Эрба) выслушиваются два тона, они ритмичны, в области верхушки и у основания мечевидного отростка преобладает I тон, на основании сердца преобладает II тон, расщепление, раздвоение тонов, акцент II тона, шумы отсутствуют.
Исследование сосудов: при пальпации височных, сонных, лучевых, артерий, артерий стоп стенки их эластичны, не уплотнены, не извилисты. Пульс на лучевых артериях: частота 90 в минуту, симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дефицита пульса не отмечается. Отрицательный капиллярный пульс, отрицательный венный пульс.
АД=140/93мм рт. ст.,
При аускультации бедренной артерии и яремной вены патологические тоны и шумы не выслушиваются.
Система пищеварения:
Осмотр:
Ротовая полость: патологический запах отсутствует. Язык обычного размера, розовый, влажный, без налета, не отклонен, сосочки умеренно выражены. Зубы здоровые, цвет поверхности желтовато-белый. Десны розовые, влажные; отечности, изъязвлений, геморрагий, гнойных выделений, болезненности не отмечается. Мягкое и твердое небо обычной окраски, гиперемии, геморрагий, налета не обнаружено. Миндалины размером около 1,5 см, розоватого цвета, не разрыхленные, без налета, гнойных пробок и лакун нет.
Живот правильной овоидной формы, увеличен за счет беременной матки, симметричен, в вертикальном положении форма не меняется. Окружность живота на уровне пупка 81 см. Участвует в акте дыхания равномерно. Кожные покровы живота пигментированы по белой линии, рубцов, расчесов нет. Подкожные вены не расширены. Видимая перистальтика отсутствует. Пупок выпячен. Грыжевые выпячивания отсутствуют. По данным осмотра и перкуссии свободная жидкость в полости живота отсутствует.
Пальпация:
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный во всех областях. Резкого увеличения органов, опухолевидных образований не обнаружено. Грыжевые выпячивания, расхождение прямых мышц живота отсутствуют. Симптомы Менделя, Щеткина-Блюмберга отрицательны.
Глубокая пальпация затруднена.
Аускультация живота: слышны нормальные перистальтические шумы. Сосудистые шумы отсутствуют.
Печень: видимого увеличения области печени нет. Верхняя и нижняя границы абсолютной тупости печени по правой среднеключичной линии соответственно: VI ребро и по нижнему краю реберной дуги. Нижний край печени из-под реберной дуги не выступает, не пальпируется. При аускультации шума трения капсулы печени не обнаружено.
Желчный пузырь: не пальпируется. Отрицательны симптомы сдавления (Кера, Мерфи), сотрясения (Лепене, Василенко, Ортнера). Болезненности в точках: желчного пузыря, диафрагмального нерва справа (отрицательный симптом Мюсси-Георгиевского), акромиальной и лопаточной справа – нет. Кожной гиперестезии в области IX-XI межреберий справа нет.
Поджелудочная железа: не пальпируется, точки болезненности, кожная гиперестезия отсутствуют.
Мочевыделительная система:
Осмотр: поясничная область симметрична, не гиперемирована.
Пальпация и перкуссия: почки не пальпируются в положении на спине. Отрицательные симптомы поколачивания, Пастернацкого.
Мочевой пузырь не пальпируются. Верхняя граница мочевого пузыря перкуторно не определяется.
Эндокринная система:
Осмотр и пальпация:
Нарушения веса нет; отсутствуют нарушения роста, телосложения и пропорциональности частей тела.
Кожа не изменена. Не отмечается чрезмерной потливости, сухости, истончения, огрубления, гиперпигментации, фурункулеза, зуда промежности, появления багровых кожных рубцов.
Оволосение по женскому типу. Пучеглазия, западения глаз нет. Отсутствуют вторичные половые признаки противоположного пола. Щитовидная железа не увеличена, не пальпируется.
Отрицательные глазные симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Штельвага, Дельримпеля, экзофтальма нет.
Система крови:
Осмотр: цвет кожных покровов телесный, цвет слизистых розоватый. Кровоизлияния на коже отсутствуют. Сухости кожи, ломкости волос нет. Ногти овальной формы, не ломкие, без исчерченности.
Осмотр полости рта: сосочки языка выражены умеренно, без атрофии. Альвеолярной пиореи, некротическо-язвенной ангины нет.
Видимых лимфатических узлов нет.
Пальпация и перкуссия: болезненность при надавливании и постукивании на плоские кости и эпифизы плоских костей отсутствует.
Лимфатические узлы не пальпируются.
Селезенка: видимого увеличения нет, не пальпируется. Перкуторно селезеночная тупость определяется между IX и XI ребрами, поперечник равен 5 см, длинник – 6,5 см.
Нервная система: судороги отсутствуют, чувства онемения участков тела нет. В месте, времени и ситуации ориентируется. Контактна.
Походка нормальная, симптом Ромберга отрицательный, параличей, парезов нет. Реакция зрачков на свет быстрая. Нистагм отсутствует.
Молочные железы: при осмотре одинаковых размеров, округлой формы, с равномерно выступающими вперед сосками. Патологических высыпаний и особенностей сосудистого рисунка кожи молочных желез нет, отмечается усиление пигментации околососковых кружков. Ареолы правильной формы, не деформированы, симметричные, соски не втянуты, трещин нет, чистые, при надавливании отделяется незначительное количество белесоватой жидкости. Ткань желез при пальпации мелкозернистая, однородная, безболезненна. С наступлением беременности пациентка отметила увеличение и уплотнение молочных желез. Подмышечные, подключичные и надключичные лимфатические узлы не пальпируются.
Специальное акушерское исследование
Исследование таза: размеры таза 26-28-30-21см. Крестцовый ромб симметричен 11×11см. Обхват лучезапястного сустава 14см.
Исследование живота: симметричен, овоидной формы, увеличен за счет беременной матки, пигментация по белой линии живота;
ОЖ=81см, ВДМ=27см.
Наружные приемы Леопольда-Левицкого:
1 прием:
Цель: определить высоту стояния дна матки и часть плода, находящуюся в её дне.Дно матки условно проецируется на два пальца выше пупка; В области дна матки пальпируется мягковатая, крупная, неправильной формы не баллотирующая часть плода-предположительно тазовый конец .
2 прием:
Цель: определить положение плода, позицию ,вид позиции.
Продольная ось плода и продольная ось матки совпадают, значит положение плода продольное.
Слева пальпируется ровная поверхность, мелкие части определяются справа в виде мелких, подвижных бугров-первая позиция.
Передний вид позиции (спинка обращена к передней стенке матки).
3 прием:
Цель: определить предлежащую часть и её отношение к малому тазу
Предлежащая часть крупная, округлая, плотная, баллотирующая-головка
Аускультация плода: сердечные тоны выслушиваются слева ниже пупка, ритмичные, ясные, ЧСС=144уд/мин.
Предполагаемая масса плода=ОЖ×ВДМ=81×27=2187г.
Влагалищное исследование: патологических изменений наружных половых органов нет. Влагалище свободное, рубцовых изменений нет. Шейка матки отклонена кзади, плотная, длиной 2-2,5см. Канал не пропускает палец. Тазовый конец над входом в малый таз, мыс не достижим. Костных экзостозов в малом тазу нет. Осмотр в зеркалах – шейка матки розового цвета, без видимых изменений, наружный зев щелевидный. Выделения слизистые, светлые.
Родовая деятельность на момент курации отсутствует.
Предварительный диагноз: Беременность первая в сроке 28 недель и 6 дней. Умеренная преэклампсия.
Лабораторные исследования
1.Общий анализ крови:
Гемоглобин – 132г/л
Эритроциты – 4,6*1012/л
Гематокрит – 47%
ЦП – 1,0
Ретикулоциты – 20/00
Лейкоциты – 7,3*109/л
СОЭ – 18 мм/час
Нейтрофилы:
Сегментоядерные – 65%
Палочкоядерные – 5%
Юные – 2%
Базофилы – 0%
Эозинофилы – 1%
Моноциты – 4%
Лимфоциты – 23%
Тромбоциты – 200*109/л
2. Глюкоза крови: 4,2ммоль/л
Биохимический анализ крови.
Об.белок-60 г/л
Альбумин-26 г/л
Креатинин -33мкмоль/л
Билирубин об.-18ммоль/л
Мочевая кислота-0.11 ммоль/л
ACT-12Ед/л
АЛТ-20Ед/л
4. Коагулограмма:
АЧТВ – 17сек
Фибриноген – 5г/л
Волчаночный антикоагулянт: полностью отсутствует
Протромбин – 94%
Тромбиновое время – 21сек
D-димер – 105нг/мл
Антитромбин – 87%
5. Общий анализ мочи:
Цвет – соломенно-желтый
Отн. плотность – 1020
Реакция – сл. кислая
Лейкоциты – 0-2 в п/з
Белок "1+" по тест-полоске
Суточная моча на белок: 0.4г
Заключение:умеренная протеинурия
7. Группа крови и резус фактор:
ІІ (А) Rh (+)
8. Anti-HCV (антитела), HbsAg (антиген), HIV 1,2 Ag/Ab Combo (антиген, антитела), RW: отрицательны.
ЛДГ-250Ед/л
Другие методы исследования
Протокол УЗ-сканирования от 19.10.20г.
Срок беременности 28 недель.
Имеется: один живой плод в головном предлежании, предпологаемая масса 2187г.
ФЕТОМЕТРИЯ:
Бипариетальный размер 73мм. Лобно-затылочный размер 91мм. Окружность головки плода 265мм. Окружность живота плода 241мм. Бедренная кость 53мм. Плечевая кость 39мм. Кости предплечья 43мм. Кости голени 49мм.
Масса плода. Индекс АЖ=150мм
Размеры плода пропорциональны и соответствуют 28 неделе беременности (по фетометрии).
АНАТОМИЯ ПЛОДА:
Мозжечок – норма, боковые желудочки – норма, большая цистерна – не расширена, лицевые структуры – норма, носогубный треугольник – норма, носовая кость – норма, позвоночник – норма, 4-камерный срез сердца – норма, срез через 3 сосуда – норма, выходные тракты главных артерий – б/о.
ЧСС – 144уд/мин, ритмичное.
Внутренние органы: печень – б/о, легкие – б/о, почки – норма, кишечник – б/о, желудок – наполнен, мочевой пузырь – наполнен.
Место прикрепления пуповины к передней брюшной стенке – б/о.
ПЛАЦЕНТА, ПУПОВИНА, ОКОЛОПЛОДНЫЕ ВОДЫ:
Плацента: расположена по заднебоковой стенке, на 7,5 см от внутреннего зева.
Структура плаценты: однородная, толщина 28,7 мм. Степень зрелости: 0.
Пуповина имеет 3 сосуда, ход спиралевидный.
ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ: не обнаружены.
Стенка матки – б/о.
Шейка матки – внутренний зев сомкнут.
ДОППЛЕРОГРАФИЯ:
Маточная артерия правая: RI 0,48
Маточная артерия левая: RI 0,49
Артерия пуповины: RI 0,69
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Плод соответствует 28 неделе беременности; головное предлежание; Гемодинамические показатели МППК в пределах нормы.
КТГ от 19.10.20г.
Длительность наблюдения 20 мин.
Базальная ЧСС 145-160/мин, размах ЧСС 87/мин. Количество акцелераций 8. Вариабельность 16,4. Средняя амплитуда акцелераций 15/мин, максимальная амплитуда акцелераций 60/мин. Количество быстрых децелераций 3, количество медленных децелераций 0. Максимальная амплитуда медленных децелераций 0. Движений 93, икотоподобных 0. Индекс реактивности 0,18. Показатель состояния плода (ПСП) 0,19.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: КТГ в пределах нормы.
Обоснование диагноза:
Присутствуют следующие признаки беременности: прекращение менструации (последняя менструация 01.04.20г.), матка увеличена, высота стояния дна матки 27 см, окружность живота 81 см, при пальпации живота определяются части плода и его шевеление, выслушивается сердцебиение плода.
Обоснование срока беременности и родов:
1) По последней менструации –01.04.20 г
2) По первой явке в женскую консультацию – 19.05.2020г. (7неделя)
3) По первому шевелению плода – 11.08.2020.
4) По данным УЗИ – беременность соответствует 28 нед, головное предлежание плода
Дата 1 дня последней менструации 01.04.20г
Предположительная дата родов 6.01.2021(от даты последней менструации 1.04.2021) отнимаем 3 календарных месяца и прибавляем 7 дней).
Обоснование положения, предлежания и членорасположения плода:
На основании данных наружного акушерского исследования и результатов УЗИ определено продольное положение, первая позиция, передний вид головное предлежание.
Предполагаемая масса плода – окружность живота (81см) умножаем на высоту стояния дна матки (27см) – результат 2187г.
Повышение АД 156/105, протеинурия 0,4 г/л свидетельствует об умеренной преэклампсии.
Клинический диагноз:
1.Основной: Беременность первая, в сроке 28 недель 6 дней.
2.Осложнения: Умеренная преэклампсия.
3.Сопутствующие заболевания: .
Лечение
1. Базовая терапия:
- При умеренной ПЭ необходима госпитализация для уточнения диагноза и тщательный мониторинг состояния беременной и плода, но при этом возможно пролонгирование беременности.
1.Метилдопа (допигит) табл. 250 мг * 3 приема (средняя суточная доза 1000 мг)
2.Препарат 2-ой линии
Нифедипин- табл. пролонгированного действия - 20 мг, табл. с модифицированным высвобождением -30/40/60 мг;
Средняя суточная доза 40-90 мг в 1-2 приема в зависимости от формы выпуска
3)ПрофилактикаРДС плода :
2 дозы бетаметазона в/м по 12 мг с интервалом 24 часов;
или - 4 дозы дексаметазона в/м по 6 мг с интервалом 12 часов;
или - 3 дозы дексаметазона в/м по 8 мг через 8 часов
Родоразрешение показано при ухудшении состояния матери и плода.
Возможность родов через естественные родовые пути должна быть рассмотрена во всех случаях ПЭ), при отсутствии абсолютных показаний к КС и удовлетворительном состоянии плода.
При сроке беременности менее 32 нед - предпочтительно кесарево сечение. После 34 нед - родоразрешение per vias naturalis при головном предлежании Вагинальное применение простагландинов при "незрелой" шейке матки увеличивает шансы успешного влагалищного родоразрешения.
Окончательный выбор метода родоразрешения должен основываться на анализе клинической ситуации, состояния матери и плода, возможностей учреждения, опыта врачебной бригады, информированного согласия пациентки.
Профилактика
1) Сульфат магния является препаратом первой линии для профилактики и лечения судорог при преэклампсии и эклампсии.
Сульфат магния вводится в начальной дозе 4 г сухого вещества (16 мл 25% раствора) в течение 10-15 минут; затем по 1 г/час (4 мл/час 25% раствора
2. Беременным с низким потреблением кальция (< 600 мг в день) - назначение в виде препаратов кальция - не менее 1 г в день.
3.Контроль АД.
Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 43; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!