Определение и цели изучения физического развития детей и подростков.
ОБЩАЯ ГИГИЕНА, выпуск 1 (ГИГИЕНА ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ, часть 1 )
Тема 2. Методы исследования и оценки физического развития детей и подростков
Практическая значимость темы:
Изучение и оценка физического развития является неотъемлемой частью работы врача любого детского коллектива.
Врач должен рассматривать физическое развитие как показатель состояния здоровья населения. Уровень физического развития населения является объективным критерием эффективности профилактических мероприятий. Физическое развитие одновременно может рассматриваться как процесс, и как состояние.
Врач, сопоставляя показатели физического развития индивидуума со стандартом, оценивает физическое состояние организма, степень его физической дееспособности, массу тела, структурно-механические свойства организма. Ход процесса развития лучше всего оценить путем анализа по годовых прибавок роста, хода смены молочных зубов, развития вторичных половых признаков, а достигнутый уровень - путем установления “биологического возраста”, в сопоставлении его паспортным. Под “биологическим возрастом” в этом случае понимается определенный уровень развития морфо-функциональных показателей, характеризующий ребенка на каждом этапе онтогенеза.
Определение биологического возраста не теряет своего значения на протяжении всего периода роста и развития организма, позволяя выявить степень морфологической готовности организма к различным воздействиям внешней среды, в том числе и целенаправленным - обучению, физическому и трудовому воспитанию.
|
|
|
Цель занятия:
1. Оформить понятие о физическом развитии как важнейшем показателе здоровья детей и подростков.
2. Изучить биологические законы роста и развития детей и подростков.
3. Ознакомить с методами изучения физического развития.
4. Обучить методу исследования физического развития - антропометрии, включающей соматометрию, соматоскопию и физиометрию, в соответствии с единой общепринятой унифицированной методикой Арон-Ставицкой.
5. Освоить методы оценки физического развития индивидуума и коллектива.
Вопросы теории:
1. Физическое развитие - важнейший показатель здоровья населения и современная гигиеническая проблема.
2. Биологические законы физического развития детей и подростков.
3. Методы изучения физического развития: индивидуализирующий и генерализирующий.
4. Методы исследования физического развития и состояния здоровья детей и подростков.
5. Организация и порядок проведения медицинских осмотров и сопутствующих им антропометрических исследований.
6. Методы оценки физического развития детей и подростков, их сравнительная характеристика.
|
|
|
7. Методика оценки физического развития индивидуума по шкалам регрессии.
8. Комплексная оценка физического развития детей и подростков. Алгоритм действия врача.
9. Комплексная оценка состояния здоровья детей и подростков. Алгоритм действия врача.
10. Центильный метод оценки физического развития детей и подростков.
11. Метод оценки физического развития коллектива.
Практические навыки:
Студент должен уметь проводить антропометрические исследования с учетом общепринятой унифицированной методики, оценивать уровень физического развития и степень его гармоничности, используя при этом различные методы оценки.
Литература
Основная:
1. Гигиена детей и подростков под ред. В. Н. Кардашенко- М. -Медицина- 1980. - с. 79-114
2. Руководство к лабораторным занятиям по гигиене детей и подростков. Под ред. Кардашенко В. Н. - М., Медицина- 1983- с. 7-51
Дополнительная:
Задание на самоподготовку
На основании литературы и приведенного учебного материала:
1. Изучить основные закономерности роста и развития детского организма.
2. Получить представление о физическом развитии детей и подростков на современном этапе.
|
|
|
3. Освоить основные методы изучения, исследования и оценки физического развития детей и подростков.
4. Овладеть методикой антропометрических измерений в соответствии с общепринятой унифицированной методикой Арон-Ставицкой.
Учебный материал для самостоятельной подготовки
Определение и цели изучения физического развития детей и подростков.
Физическое развитие, как один из основных критериев здоровья, характеризуется интенсификацией ростовых процессов и их замедлением, наступлением половой зрелости и формирования дефинитивных размеров тела, тесно связано с адаптационным резервом детского организма, расходуемым на достаточно длительном отрезке онтогенеза.
В антропологическом плане, физическое развитие понимается как комплекс морфофункциональных свойств, определяющих запас физических сил организма. В гигиенической трактовке, физическое развитие выступает как интегральный итог воздействия на организм факторов окружающей среды, отражающий комфортность его существования в этой среде. Причем, в понятие окружающей среды бесспорно вкладываются и социальные факторы, объединяемые понятием “образ жизни” индивидуума. Учитывая биологический характер понятия “физическое развитие”, последнее отражает и биологические факторы риска его отклонений (этнические различия). На сегодняшний день общепринятым определением физического развития следует считать следующее: “Физическое развитие - это совокупность морфологических и функциональных признаков в их взаимосвязи и зависимости от окружающих условий, характеризующих процесс созревания и функционирования организма в каждый данный момент времени.”
|
|
|
Данным определением охватываются оба значения понятия “Физическое развитие.” С одной стороны оно характеризует процесс развития, его соответствие биологическому возрасту, с другой - морфо-функциональное состояние.
Физическое развитие детей и подростков подчиняется биологическим законам и определяет общие закономерности роста и развития организма:
t чем моложе детский организм, тем интенсивнее протекают в нем процессы роста и развития;
t процессы роста и развития протекают неравномерно и каждому возрастному периоду свойственны определенные анатомо-физиологические особенности;
t в протекании процессов роста и развития наблюдаются половые отличия.
Основными закономерностями роста и развития является:
n эндогенность - рост и развитие организма не обусловлены внешними воздействиями, а совершаются по внутренним, присущим самому организма и запечатленным в наследственной программе законам. Рост - реализация естественной потребности организма в достижении взрослого состояния, когда делается возможным продолжение рода;
n необратимость - человек не может вернуться к тем особенностям строения, которые были у него в детстве;
n цикличность - существуют периоды активизации и торможения роста. Первое отмечается в период до рождения и в первые месяцы жизни, затем интенсификация роста происходит в 6-7 лет и 11-14 лет;
n постепенность - человек в своем развитии проходит ряд этапов, совершающихся последовательно один за другим;
n синхронность - процессы роста и старения совершаются относительно одновременно в разных органах и системах организма. В процессе возрастного развития происходит видоизменения пропорций тела за счет разной скорости роста отдельных его частей. Основной характеристикой процесса роста является его скорость. Поскольку рост различных размеров тела протекает не равномерно, то на отдельных этапах возрастного развития говорят о продинамии (сходстве ростовых процессов) и гетеродинамии (их несоответствии). Тотальные размеры тела (длина, масса, окружность грудной клетки), характеризующие процессы роста и физического развития человека, позволяют получить суммарную характеристику ростовых закономерностей.
Существуют два вида морфологических исследований процесса роста у человека: продольный и поперечный. Продольный (индивидуализирующий) и генерализирующий метод (поперечный), когда за короткий промежуток времени обследуются дети разных возрастов. В отличии от продольного генерализирующий метод не вскрывает индивидуальных различий в динамике роста, но позволяет выявить взаимосвязь морфологических и функциональных показателей, понять роль эндо- и экзогенных факторов в регуляции роста.
Преимущество генерализирующего метода состоит в том, что он отражает признаки, характеризующие детей определенного поколения. Физическое развитие при этом рассматривается как очень сложное явление, связанное с многообразием социальных, экономических и географических факторов. Динамическое наблюдение над одними и теми же людьми носит название “лонгитудинального”. При изучении закономерностей роста таким методом можно ограничиться значительно меньшей группой детей, но при этом требуется затратить гораздо больше времени. Метод “продольного наблюдения” перспективен для усовершенствования организации медицинской помощи детям и конкретизации мероприятий по оздоровлению детей, находящихся под наблюдением детской поликлиники.
Показатели физического развития и методика их исследования.
Исследование физического развития детей и подростков является неотъемлимо составляющей их медицинского осмотра. Сроки проведения последних, регламентированы приказом МЗ РФ № 60 от 14. 03. 95 г.
Периодические медицинские осмотры детей в детских учреждениях проводятся врачом-педиатром в единые сроки, зависящие от возраста детей:
Периодичность осмотров осуществляется следующим образом:
до 1 года - ежемесячно в последнюю пятидневку месяца;
от года до 3-х лет - ежеквартально, с 20 по 30 марта, июня, сентября и декабря;
от 3-х до 7-ми лет - 2 раза в год, с 20 по 30 мая и ноября;
свыше 7 лет - 1 раз в год по постоянному графику с 1 сентября по 31 декабря.
В подготовительных группах детских садов и у школьников медицинские осмотры всегда носят комплексный характер и проводятся бригадой врачей в составе педиатра, окулиста, отоларинголога, невропатолога, хирурга, стоматолога.
Осмотр узкими специалистами детей в детских дошкольных учреждениях должен осуществляться не реже 1 раза в году по самостоятельному графику, а стоматологические осмотры с последующей санацией полости рта проводят 2 раза в год. Медицинскому осмотру детей в детских образовательных учреждениях должно предшествовать их антропометрическое обследование с оценкой степени физического развития, которое проводится медицинской сестрой.
Проведение антропометрических исследований осуществляется согласно общепринятой унифицированной методике Арон-Славицкой.
Объем обязательных антропометрических исследований дифферинцируется в зависимости от возраста ребенка: до 3-х лет - рост стоя, масса тела, окружность трудной клетки в покое, свыше 7 лет - рост стоя, масса тела, окружность грудной клетки в покое, на максимальном вдохе и выдохе.
Обследование проводится в первую половину дня, на ----------- ребенке, тщательно выверенным инструментарием, с соблюдением антропометрических точек, в комфортных условиях.
Число освидетельствованных детей в течении рабочего дня не должно превышать 60-80 человек.
Ведущими антропометрическими признаками, несущими оценочную информацию для установления степени физического развития ребенка, являются рост, масса тела и окружность грудной клетки в покое. Что касается включаемых в программу антропометрического обследования таких показателей, как окружность головы (у детей до 3-х летнего возраста) и грудной периметр на вдохе и выдохе (у школьников), то они несут нетерапевтическую информацию и к оценке степени и гармоничности физического развития отношения не имеют.
Соматометрия.
Соматометрия включает определение длинников тела, диаметров, окружностей и взвешивание массы тела.
Измерение длины тела у детей в возрасте до 1 года производится лежа деревянным ростометром. Ребенка укладывают на спину таким образом, чтобы голова плотно прикасалась верхушечной точкой к вертикальной неподвижной планке ростометра. Голова устанавливается в положение, при котором нижний край глазницы и верхний край козелка уха находились бы в одной вертикальной плоскости. Ноги ребенка должны быть выпрямлены легким надавливанием левой руки на колени; правой рукой подводят подвижную планку ростометра плотно к пяткам, сгибая стопы до прямого угла. Отчет ведется по шкале ростометра с точностью до 0,5 см.
При измерении роста детей старше 1 года используют деревянный вертикальный ростомер. Ребенок становится спиной к его вертикальной стойке, касаясь последней пятками, ягодицами и межлопаточной областью (но не затылком!); голова ребенка находится в положении, при котором нижний край глазницы и верхний край козелка уха расположены в одной горизонтальной плоскости, перпендикулярной вертикальной стойке ростомера. Подвижная планка ростомера опускается до полного соприкосновения с верхушечной точкой головы (без надавливания) и снимаются показатели с точностью до 0,5 см. Следует помнить, что антропометрические исследования у детей и, прежде всего, измерение роста следует проводить в первую половину дня, т. к. под тяжестью тела за счет сдавливания межпозвоночных дисков и уплощения свода стопы, длина тела ребенка к концу дня существенно изменяется.
Определение веса (масса) тела детей раннего возраста производится на чашечных весах (с точностью до 10 г). Дети после 1 года взвешиваются на рычажных медицинских весах (с точностью до 50 г). Во время взвешивания ребенок должен встать на середину площадки весов. Взвешивание детей необходимо проводить натощак или не ранее 1,5-2 часов после приема пищи.
Окружность грудной клетки измеряется прорезиненной сантиметровой лентой, которая должна время от времени заменяться новой, т. к. она быстро изнашивается и вытягивается. Рекомендуется заменять ее через 450-500 исследований. Лента накладывается сзади под нижними углами лопаток (они хорошо выявляются при поднятии рук вверх), спереди прикрывает нижние сегменты околососковых кружков (у старшеклассниц в пубертатном периоде лента спереди проходит по верхнему краю корня грудной железы на уровне четвертого межреберья). При измерении необходимо натянуть ленту и слегка прижать мягкие ткани. Конец ленты с началом отсчета всегда должен находится справа.
При измерении грудного периметра во время паузы исследуемому предлагают громко считать или разговаривать. После измерения в паузе, не отрывая ленты исследуемому предлагают сделать максимальный вдох и задержать дыхание для взятия показания, а затем максимальный выдох. Точность измерения - 0,5 см.
Окружность головы измеряют наложением ленты сзади на выступ затылочного бугра, а спереди - через лобные бугры по надбровным дугам. Точность измерения - 0,5 см.
Соматоскопия
В программу врачебного обследования, осуществляемого педиатором и хирургом в процессе осмотра ребенка, входит характеристика описательных (соматоскопических) признаков:
¨ состояние кожи и видимых слизистых - цвет, чистота, тургор кожных покровов, окраска слизистых и т. д.;
¨ жироотложение оценивается по выраденности и сглаженности костного рельефа по трехбальной шкале (малое, среднее, большое или, соответственно, 1-2-3 балла). При “малом” жироотложении рельеф костей и сочленений ясно выступает; при “среднем” жироотложении рельеф костей не выражен; при “большом” - костный рельеф сглажен, контуры округлые. При специальных (целевых) обследованиях степень жироотложения оценивается по толщине кожно-жировой складки в различных участках тела;
¨ мускулатура оценивается по выраженности рельефа мускулатуры и ее тонусу по трехбальной шкале. “Малая” степень развития мускулатуры (1 балл) выражается слабо выраженным рельефом мышц, пониженной их упругостью; “большая” - ясно выраженным рельефом и достаточно выраженной упругостью мышц; “средняя” промежуточным состоянием между двумя оценками;
¨ костная система оценивается по состоянию костяка (толстый, тонкий), наличию костных признаков перенесенного рахита (рахитические четки на ребрах, позднее зарастание родничка, изменение формы грудной клетки, ног), правильности осанки или наличию форм ее функциональных нарушений (сутуловатости, кифотической, лордотической, сколиотической). К фиксированным нарушениям осанки, связанным с искривлением позвоночника, относят сколиоз, выраженную сутулость и комбинированные нарушения (кифосколиоз).
¨ При правильной осанке прказатели глубины шейного и поясничного изгибов близки по значению и колеблются в пределах 3-4 см. в младшем и 4-4,5 см -среднем и старшем возрасте, корпус удерживается прямо, голова поднята, плечи находятся на одном уровне, живот подтянут, ноги прямые.
При сутуловатой осанке увеличивается глубина шейного изгиба, но сглаживается поясничный, голова наклонена вперед, плечи опущены.
При лордотической осанке увеличивается поясничный изгиб, сглаживается шейный,. живот выпяячен, верхняя часть туловица несколько наклонена назад. При кифотической осанке наблюдается увеличение шейного и поясничного изгибов, спина круглая, плечи опущены, голова наклонена кпереди, живот выпячен. Выпрямленная осанка характеризуется сглаживанием обоих изгибов, спина выпрямлена, живот подобран.
Стопа: различается нормальная, уплощенная и плоская. Состояние свода стопы определяют визуально и пальпаторно. В неясных случаях применяют метод планографии. Планограф представляет собой деревянную рамку высотой 2 см и размером 40х40 см, на которую натянуто полотно, а поверх него полиэтиленовая пленка. Полотно снизу смачивается чернилами для авторучки в разведении 1:1. На пол под окрашенную сторону планографа кладется лист чистой бумаги. Для получения отпечатки стопы обследуемый ставит одну или обе ноги на полиэтиленовую пленку плантографа, окрашенная ткань прогибается и оставлят на бумаге отпечаток стопы. На полученном отпечатке праводят линии от середины пятки ко второму межпальцевому промежутку и к середине основания первого пальца. Если контур отпечатка стопы в серединной части не перекрывает линии, стопа нормальная, если перекрывает первую линию - уплощенная, если вторую - плоскостопие. Дети с уплощенной стопой и плоскостопием должны направляться к ортопеду.
Степень полового развития
Степень полового развития является неотъемлемой частью характеристики физического развития и определяется по совокупности развития вторичных половых признаков: волосистости на лобке и в подмышечных впадинах;
Кроме того, у девочек - по развитию молочной железы и времени появления менструаций, а у юношей - по развитию волосяного покрова на лице, кадыка и мутации голоса.
Уровень полового созревания обозначается формулой, в которой фиксируются стадии выраженности вторичных половых признаков в баллах.
Развитие волос на лобке:
| - отсутствие волос | Ро |
| - единичные короткие волосы | Р1 |
| - волосы длинные, густые в центре лобка | Р2 |
| - волосы длинные, вьющиеся, густые, на всем треугольнике лобка | Р3 |
| - волосы расположены по всей области лобка; переходят на бедра, вдоль белой линии живота, образуя форму ромба | Р4 |
Развитие волос в подмышечной впадине
| - отсутствие волос | АХо |
| - единичные волосы | АХ1 |
| - волосы в центре впадины | АХ2 |
| - волосы по всей подмышечной впадине, густые | АХ3 |
Развитие волосяного покрова на лице:
| - отсутствие волос | F0 |
| - появление единичных длинных волос или выраженного “пушка” на лице | F1 |
Изменение тембра голоса:
| - отсутствие мутации голоса | V0 |
| - появление мутации голоса | V1 |
Изменение щитовидного хряща гортани:
| - отсутствие изменений | L0 |
| - увеличение щитовидного хряща гортани (появление кадыка) | L1 |
Развитие грудных желез
| - детская стадия | Ма0 |
| - железы не выдаются, сосок поднят над околососковом кружком | Ма1 |
| - околососковый кружок увеличен, вместе с соском образует конус, железы несколько выдаются | Ма2 |
| - женская стадия - сосок поднимается над околососковым кружком, железы принимают размеры и форму как у взрослых | Ма4 |
| Наличие или отсутствие менструаций: и возраст их появления | Ме 13 |
Типы телосложения
Темп морфологического созревания находится во взаимосвязи с типом конституции у детей. В широком понимании конституция - это комплекс морфологических, функциональных и реактивных свойств организма, определяющих взаимодействие индивидуума со средой. В силу относительной доступности, надежности, наглядности в конституциологии преобладающим стал морфологический подход к оценке типов конституции, основанный на использовании антропометрических показателей. Физиолого-функциональное направление, позволяющее классифицировать типы по показателям нервной, эндокринной и других систем организма, менее разработано, особенно в плане практического использования.
В основу диагностики типов конституции или соматотипов положено выделение определенных групп детей, характеризующимися сходными типами телосложения. Существуют многочисленные теории учения о конституциях и разнообразные схемы конституционных типов. В нашей стране для определения типов конституции у детей и подростков используют модифицированную методику советских антропологов В.Г. Штефко, А.Д. Островского, В.В. Бунака. Методика предусматривает выделение пяти типов телосложения: астеноидного, торакального, мышечного, дигестивного и неопределенного.
Тип телосложения определяют по совокупности соматических показателей, дополненных данными соматометрии. Ведущими показателями для определения типа конституции являются: форма грудной клетки, спины, живота, ног, развитие костяка, мышечной и жировой ткани. По сочетанию у каждого ребенка этих соматоскопических показателей можно определить, к какому типу конституции он относится.
Астеноидный тип. Удлинение конечности и тонкий костяк. Грудная клетка уплощенная, вытянутая, суженная книзу, эпигастральный угол острый. Спина, как правило, сутулая, с выступающими лопатками. Живот впалый или прямой. Мускулатура развита слабо, тонус плохой. Подкожножировой слой крайне незначителен, хорошо виден костный рельеф. Форма ног чаще О-образная.
Торакальный тип - грацильный, относительно узко сложенный тип. Грудная клетка цилиндрическая, реже слегка уплощенная, эпигастральный угол ближе к прямому или прямой. Спина прямая, иногда с выступающими лопатками. Живот прямой. Мышечный и жировой компоненты развиты умеренно, причем последний может быть и мал. Тонус мышц достаточно высок. Ноги чаще прямые, но могут быть и О-образные и Х-образные.
Мышечный тип - массивный скелет с четко выраженными эпифизами, особенно в предплечье и коленном суставе. Грудная клетка цилиндрическая, округлая, одинакового диаметра по всей длине. Спина прямая, с нормально выраженными изгибами. Живот прямой, с хорошо развитой мускулатурой. Мышечный компанент развит особенно хорошо, значителен как объем мышц, так и их тонус. Жироотложение умеренное, костный рельеф сглажен. Форма ног прямая, возможна О- или Х- образная форма.
Дигестивный тип - грудная клетка широкая и короткая, расширенная книзу, эпигастральный угол тупой. Живот выпуклый, обычно с жировыми складками, особенно над лобком. Спина прямая или уплощенная. Костный компонент развит хорошо, скелет крупный, массивный. Мышечная масса обильная и имеет хороший тонус. Подкожный слой хорошо развит, образует складки на животе, спине, боках. Костный рельеф не просматривается совершенно. Ноги короткие, обычно Х-образные или прямые, О-образные встречаются редко.
В пределах каждого типа телосложения можно выделить детей, у которых тип телосложения отчетливо выражен и поэтому диагностируется достаточно четко. У ряда детей тип телосложения отличается меньшей выраженностью, что затрудняет его диагностику. Нередко такие дети сочетают черты двух смежных типов, и тогда их телосложение определяют как астеноидно-торакальное, торакально-астеноидное, торакально-мышечное и т.д.
Если обследуемый несет черты двух или более несмежных типов, то его конституцию расценивают как неопределенную. К этой группе относят детей с патологически измененной грудиной и ребрами (куриная грудь, грудь сапожника и т.д.).
Тип конституции формируется в процессе роста и развития и зависит от совокупности воздействия многочисленных эндо- и экзогенных факторов. Конституциональные различия становятся более отчетливыми с возрастом. Среди подростков увеличивается число представителей мышечного и дигестивного типов. На протяжении постиатального периода развития достаточно устойчиво телосложение у выраженных представителей астеноидного типа.
Связи темпа созревания и типа конституции характеризуют определенными половыми различиями. Ускоренное половое созревание типично для девочек дигестивного и мышечного типов. Девочки астеноидного типа в период полового созревания нередко отстают от своих сверстниц. Эти различия прослежены по степени выраженности вторичных половых признаков и по возрасту менархе. Ускоренное половое созревание типично для мальчиков мышечного телосложения, позднее развиваются представители дигестивного и астеноидного типов.
Таким образом, принадлежность к тому или иному типу конструкции может быть диагностическими тестом для определения у детей, особенно в допубертатный и препубертатный период, скорости возрастного развития.
В период завершения ростовых процессов, когда темп созревания теряет свою информативность как показатель физического развития, тип телосложения становится основным индикатором морфологических различий у подростков.
Следовательно, темп созревания и тип телосложения - важные характеристики физического развития растущего организма, которые тесно связаны в целостном организме. В ходе онтогенеза их значимость в оценке физического развития неоднозначна. До периода полового созревания, когда формируется конституционный тип, ведущую информацию о физическом развитии ребенка дает темп его морфологического созревания. К 15 годам у девочек 16 и у мальчиков различия по скорости морфологического созревания стираются, тип телосложения к этому возрасту сформировался, он становится ведущим в характеристике физического развития.
В основе различий по скорости возрастного созревания и типам телосложения лежат особенности метаболических процессов в организме, поэтому с этими морфологическими характеристиками организма связана устойчивость детей к заболеваниям, а также успешность умственной и физической деятельности детей и подростков.
Умение оценивать скорость возрастного развития, умение диагносцировать тип телосложения позволяет более целенаправленно подходить к организации профилактических и оздоровительных мероприятий в детских коллективах, а также рекомендовать оптимальные варианты деятельности детей и подростков.
Оценка физического развития детей и подростков
Для индивидуальной оценки физического развития используются различные методы, некоторые из них имеют сейчас лишь историческое значение.
В течение многих десятилетий для оценки физического развития широко применялся метод индексов. Индексы представляли собой соотношение отдельных антропометрических признаков, выраженных в априорных математических формулах. При соответствии индексов исследователи исходили из ------------ , что форма тела у людей геометрически подобны друг другу и что размеры тела человека изменяются строго пропорционально. Очевидная ошибочность метода индексов проявлялась с установлением закона неравномерности увеличения отдельных размеров тела (гетероморфность) и как метод оценки физического развития он считается пройденным путем в науке.
На смену индексам пришел профиль физического развития, предложенный в 1910 г. русским санитарным врачом И.И. Моллесоном. Однако формула Моллесона содержала ряд недостатков, главным из которых было отсутствие взаимообусловленной связи между признаками, входящими в формулу.
В настоящее время наиболее распространенным методом оценки физического развития индивидуума являются метод корреляции (по шкалам регрессии) и метод непараметрической статистики (центильный анализ).
Методика оценки физического развития индивидуума по шкалам регрессии.
Основной смысл этого метода сводится к выделению в качестве независимого и, следовательно, наиболее важного признака физического развития - длины тела.
Масса и окружность грудной клетки как производная длины тела. Оба эти показателя увязываются с длиной тела при помощи парной корреляции, хотя в последние годы появляется все больше работ, использующих ----------------- корреляцию этих показателей физического развития. За мерило изменчивости принимаются: у длины тела - итоговое среднее квадратическое отклонение (Q), у массы и окружности грудной клетки - частое квадратичное отклонение (Q2). Получение в процессе регрессивного анализа показателя коэффициента регрессии (Rу Х) позволяет рассчитать для каждой возрастно-половой группы оценочные таблицы физического развития, поскольку коэффициент регрессии определяет пределы изменения массы окружности грудной клетки при изменении длины тела на 1 см.
Наиболее дискутабельным на сегодня является вопрос интерпретации полученных показателей физического развития индивидуума, поскольку единой оценочной схемы на сегодня нет. Выделяется 5 степеней физического развития детей и подростков, причем, I-II-III степени устанавливаются из корреляционных соотношений показателей роста и окружности грудной клетки в паузе. IV и V степени физического развития устанавливаются лишь по значениям роста индивидуума, захватывая крайние его варианты: низкий и очень низкий (1 класс и ниже) и очень высокий (выше 5 класса). В отдельных вариантах роста (1-2-3-4-5 классы) ведущим критерием оценки степени и гармоничности физического развития служит не выраженность каждого признака (роста, массы, окружности грудной клетки) сама по себе, а степень их взаимосвязи, пропорциональности. В этом главная отличительная черта шкал регрессии как метода оценки физического развития.
Следует отметить, что метод корреляции (метод шкал регрессии) может быть применен только в условиях нормального распределения коррелируемых признаков), т.е. когда кривая распределения симметрична по отношению к средней арифметической величине признака.
В случае нормального распределения количества случаев с меньшими по отношению к медиане (Му) показателям (а) равно количеству случаев с большими показателями (б), т.е. а = Б. Как показали исследования, антропометрические признаки, в том числе длина тела, масса, окружность груди и др., располагаются по кривым близким к нормальным (М.В. Игнатьев). Это дает право считать, что связь между ними прямолинейна.
| Классы роста | -2dR | -1dR | ÿ | +1dR | +2dR | -3dR | -2dR | -1dR | ÿ | +1dR | +2dR | +3dR |
| 1 | IV степень | IV степень | ||||||||||
| 2 | ||||||||||||
| 3 III ст. | II ст. | I ст. | II ст. | III ст. | III ст. | II ст. | I ст. | II ст. | III ст. | |||
| 4 | ||||||||||||
| 5 | ||||||||||||
| V степень | V степень | |||||||||||
| а) дошкольники | б) школьники | |||||||||||
Хорошее (нормальное), гармоничное физическое развитие (1 степень) - индивидуумы 2-3-4-5- классов роста, с показателями массы тела и окружности грудной клетки в пределах:
| М ± 1 | -1 | М | + 2 |
Ухудшенное, дисгармоничное физическое развитие (II степень) - индивидуумы 2-3-4-5 классов роста, с показателями массы тела и окружности грудной клетки, выходящими за пределы 1 степени на 1.
Плохое, дисгармоничное физическое развитие (III степень) - индивидуумы 2-3- 4-5 классов роста, с показателями массы тела и окружности грудной клетки, выходящими за пределы II степени физического развития.
Общая задержка (отсталость) физического развития (IV cтепень) индивидуумы с “низким” (1 класс) и “очень низким” ниже (1 класса) ростом, независимо от показателей массы тела и окружности грудной клетки. Опережение в физическом развитии (V степень) - индивидуумы с “очень высоким” (выше V класса) ростом, независимо от показателей массы тела и окружности грудной клетки.
Но, такой вывод справедлив лишь в отношении преимущественно взрослого населения, что же касается детей, то у них наблюдается правосторонняя асимметрия и плосковершинность кривых распределения зависимых признаков (б, а) т. е. количество случаев, превышающих значение медианы, больше, чем отстающих от нее.
В этих условиях пользоваться обычными параметрами корреляции было бы рискованно.
Такое развитие зависимостей антропометрических показателей у детей вполне естественно, так как детский организм, находясь в периоде роста, в разные отрезки времени растет неодинаково (гетерохронно). Если отрезки времени будут значительными, то и различия в процессах роста между начальными и конечными их стадиями будут большими. Они будут меньше, если взятые отрезки времени будут меньше. В соответствии с этим возникает вопрос, не является ли указанное правостороннее отклонение от нормального распределения признаков у детей результатом несоответствия их биологического и паспортного возрастов? Положительный ответ на этот вопрос дают исследования Д.И. Арон, М.И. Корсунской, М.В. Игнатьева и др.
Для устранения ненормального распределения признаков у детей дошкольного возраста необходимо уменьшить их возрастные диапазоны стандарта и разработку морфологических признаков проводить не по годичному, а по более дробному интервалу. Учитывая, что чем моложе детский организм, тем интенсивность протекания в нем процессов роста и развития выше, дробность возрастных интервалов стандарта физического развития у детей до 1 года устанавливается в 1 мес., от 1 года до 3- лет - 3 месяца, от 3-х до 7 лет - 6 месяцев, у школьников - 1 год.
“Сглаживание” асимметрии у школьников достигается расширением оптимальных границ веса и окружности груди до Му + 2sR.
При оценки физического развития поочередно выставляют степень физического развития для соотношения длины и массы тела, затем длины окружности грудной клетки, а затем выводят общую оценку по худшему оценочному показателю.
II-III степень физического развития индивидуума может быть обусловлена опережением или отставанием значений массы и окружности грудной клетки по отношению к данным стандартам. В итоговом символе, обозначающем степень физического развития, отставание или опережение массы отмечается знаком “-“ или “+” перед цифрой символа (+ -II; + III), а отставание или опережение окружности грудной клетки - такими же знаками после цифры символа (II+- III +-)
Если масса и окружность грудной клетки находятся в противоположных по знаку оценочных группах (один показатель отстает, другой - превышает значение нормы, физическое развитие оценивается как атипичное или резко дисгармоничное.
Дисгармоничность - это несоответствие стандарту одного из антропометрических показателей, поэтому физическое развитие II и III степени всегда дисгармонично. Однако, даже при дисгармоничном физическом развитии, может сохраняться пропорциональность между антропометрическими показателями. Поэтому дисгармоничность и диспропорциональность не являются синонимами.
Центральный метод оценки физического развития детей и подростков.
Центральный метод является простейшим из непараметрических методов статистики. Он применим для анализа непрерывных величин с распределением любого типа, ибо он учитывает реальные границы ряда по каждому признаку и не смещает оценку в сторону занижения или завышения нормы. Обязательным условием центильного метода, равно как и регрессивного, является достаточно большое число наблюдений по каждому признаку (не менее 100 наблюдений). Тем самым, обеспечивается достаточность последующих индивидуальных оценок.
Центильный метод, как и регрессионный, является строго региональным, а потому использование в наших условиях московских, горьковских и др. центильных таблиц является грубым искажением истинных показателей физического развития детей и подростков.
Сущность центильного метода заключается в следующем. Все результаты измерений одного признака располагают в восходящей градации в виде упорядоченного ряда. Этот упорядоченный ряд, охватывающий весь диапазон колебаний признака, делят на 100 интервалов, попадание в которые имеют равные вероятности. Размеры таких центильных интервалов в абсолютных единицах измерений неодинаковы (рис.5). Центральной тенденцией упорядоченного ряда является 50-й центиль (меридиана).
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | |||||||
| 3-й | 10-й | 25-й | 50-й | 75-й | 90-й | 97-й | ||||||||
| < 112,0 | 112,5- | 116,5 | 120,5 | 124,5 | 126,5- | 129,5 | > 131,5 | |||||||
| 116,0 | 120,0 | 124,0 | 126,0 | 129,0 | 131,0 |
Рис.5 Размещение центильных интервалов в ряду показателей роста мальчиков 5 лет
Обычно, для характеристики распределения приводят не все 100, а лишь 7 фиксированных центилей: 3-й, 10-й, 25-й, 75-й, 90-й и 97-й.
3-й центиль - это величина исследуемого признака, меньше которой он наблюдается в 3% вариант выборки. Величина признака меньше 10-го центиля встречается у 10% вариантов выборки и т.д. Промежутки между центильными вероятностями получили название центильных интервалов (“коридоров”, “каналов”). Выделяют 8 неодинаковых по величине центральных интервалов, каждый из которых получил свое наименование как оценка соответствующей величины анализируемого признака.
1-й интервал включает величины до центильной вероятности, равной 3%. Показатели, попадающие в 1-й интервал, оценивают как очень низкие.
2-й интервал включает величины между 3-м и 10-м центилями, показатели расцениваются как низкие.
3-й интервал включает величины между 10-м и 25-м центилями, эти показатели расцениваются как сниженные.
4-й интервал включает величины между 25% и 50%, а 5-й интервал- между 50% и 75% центильными вероятностями. Величины, попавшие в 4-й и 5-й интервалы, оценивают как средние.
6-й интервал включает величины между 75-го и 90-го центиля, их оценивают как повышенные.
7-й интервал включает показатели между 90 и 97% центильными показателями вероятностями, их оценивают как высокие.
8-й интервал включает величины выше 97-го центиля, их оценивают как очень высокие.
При центильном методе величину наблюдаемого признака считают типичной, если она находится в пределах 25-75 центилей. Следовательно, за норматив принимают 50% всех значений анализируемой выборки. При использовании сигмального метода за норматив принимают интервал М+ - GR в который входит 68,3% всех значений вариационного ряда.
Индивидуальную оценку морфологических и функциональных показателей проводят по одномерным центильным шкалам.
В этих шкалах по каждому признаку указаны 8 центильных интервалов. Одним из преимуществ центильного метода является возможность построения центильных зон одинаковой вероятности в двумерном пространстве признаков. На этом основана оценка гармоничности физического развития детей по соотношению длины и массы тела по центральным двумерным диаграммам.
Оценка гармоничности развития по номограмме оказывается более точной, чем по одномерным центильным шкалам, поскольку в номограмме центильные интервалы массы тела представлены на единицу длины тела школьников. При оценке гармоничности на осях координат находят значение длины и массы тела школьника. Из данных точек восстанавливают перпендикуляры; точка их пересечения в одном из центильных интервалов номограммы соответствует искомому значению массы тела школьника 4-й и 5-й интервалы номограммы характеризуют гармоничное физическое развитие, 3-й и 6-й интервалы - дисгармоничное, 1-2-й , а также 7-й и 8-й - резко дисгармоничное, за счет дефицита или избытка массы тела.
Для окончательной характеристики физического развития необходимо определить уровень длины и массы тела по одномерным центильным шкалам (диаграммам), а затем по номограмме установить степень их соответствия (гармоничность РФ). На основании данной оценки выделяют три группы физического развития.
| Физическое развитие | Длина тела, центильные интервалы шкалы | Масса тела, центильные интервалы номограммы |
| Группа с нормальным физическим развитием | 3,4,5,6 | 4,5 |
| Группа риска | 2,7 2,3,4,5,6,7 | 4,5 3,6 |
| Группа с отклонениями в физическом развитии | 1,8 1,2,3,4,5,6,7,8 | 1,2,3,4,5,6,7,8 1,2,7,8 |
Определение уровня биологического развития (“биологического возраста”) школьников
Биологический возраст отражает степень созревания различных органов и систем организма в процессе его онтогенетического развития. По степени биологического созревания, школьников одного паспортного возраста, можно разделить на 3 группы:
1) биологический возраст отстает от паспортного;
2) биологический возраст соответствует паспортному;
3) биологический возраст опережает паспортный возраст;
Биологический возраст характеризуется степенью дифференцировки скелета (“костный возраст”). Однако применение этой методики ограничено.
Биологическое созревание мальчиков с паспортным возрастом 6-10 лет, а девочек - 6-9 лет оценивают по длине тела, по годовым прибавкам роста и смене молочных зубов на постоянные. С 11 лет у мальчиков и с 10 лет у девочек, важнейшим критерием морфологического созревания становится степень выраженности вторичных половых признаков.
Для определения биологического возраста оценивают каждый из характеризующих его критериев, а затем, суммируя результаты, относят школьника к одной из вышеуказанных групп. Школьников с отставанием по биологическому созреванию (биологический возраст отстает от паспортного) относят ко II группе здоровья.
Длина тела. При оценке длины тела индивидуальный показатель школьника оценивают по стандартам. Границами нормы принято считать колебания длины тела в пределах М + - Id, оптимум нормы находится в пределах М - + 0,67d. При оценке по центильному методу эти значения длины тела ограничены 4-м и 5-м интервалами.
По годовые прибавки роста определяются разностью длины тела в годовом интервале. “Зубной возраст” оценивается по таблице, в которой приведены типичные формулы развития зубов у мальчиков и девочек с 7 до 13 лет. С учетом степени развития, даны порядок смены и предел колебаний зубов. (См. приложение 1)
Степень полового созревания оценивается по таблице, в которой приведены типичные половые формулы и пределы их колебаний у мальчиков и девочек с различными темпами созревания. (См. руководство к лабораторным занятиям по гигиене детей и подростков под ред. В.Н. -------- с.35-36 и приложение 2).
Комплексная оценка физического развития
Комплексная схема оценки физического развития учитывает как уровень биологического развития, так и морфо-функциональное состояние организма. По данной методике оценку физического развития осуществляют в два этапа.
Первый этап. Устанавливают уровень биологического развития (биологический возраст) по показателям длины тела, его по годовой прибавки, количеству постоянных зубов, степени развития вторичных половых признаков и сроку наступления менструации у девочек. Погодовые прибавки роста рассчитывают путем определения разницы в длине тела по сравнению с предыдущим годом
Для оценки используют средние показатели уровня биологического развития мальчиков и девочек по возрастным (приложение стр. ). Предлагаемые таблицы могут быть использованы м любом районе с поправкой на средний возраст ----------. Например, если по местным стандартам средний возраст --------- не 13, а 14 лет, то таблица используется со сдвигом всех показателей на 1 год. Как для девочек, так и для мальчиков. Пользуясь этими таблицами, сравнивают данные ребенка со средними возрастными показателями, определяют соответствие биологического возраста календарному, опережение или отставание. Ведущими показателями биологического развития для младшего школьного возраста являются длина тела и число постоянных зубов; в среднем и старшем возрасте - характеристика по годовых прибавок и степень выраженности вторичных половых признаков.
Второй этап включает определение морфо-функционального состояния организма, с использованием шкал регрессии и возрастных стандартов, как для соматометрических, так и физиометрических показателей.
Морфо-функциональное состояние определяется как хорошее (нормальное), гармоничное - 1 степень; ухудшенное, дисгармоничное - за счет уменьшения или увеличения массы тела окружности грудной клетки - (+-II +-) степень; плохое дисгармоничное по сравнению с возрастными нормами - (+- III+-); IV степень - общая задержка физического развития; V - опережение физического развития.
Функциональные показатели сравниваются со средними (приложение 9, стр. 36), что позволяет установить соответствие возрастным нормам. Например: девочка 13 лет, имеет длину тела 144 см, массу тела - 29 кг, окружность груди - 62 см, за год длина тела увеличилась на 3 см; вторичные половые признаки - АХоРIМаI, ---------- отсутствует; число постоянных зубов - 24; ЖЕЛ - 2100 мм; сила правой кисти - 20 кг, левой - 18 кг.
Последовательность работы следующая: 1) по таблице находим, что длине тела, по годовой прибавки степень развития вторичных половых признаков и числу постоянных зубов уровень биологического развития девочки отстает от паспортного на 2 года, (соответствует II годам); 2) по шкале регрессии оцениваем морфо-функциональное состояние, которое относится к ухудшенному, дисгармоничному физическому развитию за счет уменьшения массы тела и окружности грудной клетки обозначается - (-II-); 3) далее оцениваем функциональные показатели, используя стандарты ЖЕЛ и силы сжатия кисти; 4) устанавливаем, что показатели ЖЕЛ и силы сжатия кисти у девочек ниже возрастной нормы; 5) производим комплексную оценку физического развития: физическое развитие ухудшенное, дисгармоничное, отстает от возраста.
Оценка физического развития коллектива детей
Физическое развитие, как показатель здоровья, и как показатель эффективности проводимой среди детей оздоровительной работы, приобретает информативную ценность лишь при его оценке в целом обследуемого коллектива.
В научных антропологических исследованиях, оценка физического развития контингента, проводится путем выведения средних арифметических значений, исследуемых антропометрических параметров с их сопутствующими статистическими характеристиками (G,m и др.) и последующего сравнения их с региональными стандартами физического развития.
В практике мониторинга здоровья оценка физического развития коллектива, (как, кстати, и здоровья, дается по удельному весу детей с различными степенями физического развития (группами здоровья) в обследованном коллективе.
Хорошим физическим развитием характеризуется коллектив, 70% членов которого имеют I степень физического развития.
Достоверность различий средних величин определяется путем расчета критерия t по формуле:
t = -----------------
где:
М1 и М2 - средние арифметические ------------
m1 и m2 - ошибки средних арифметических
Полученный критерий t оценивается следующим образом, если t > = 2, то различие средних величин достоверны, если t < 2 - различие их недостоверны (Р < 0,05).
Самостоятельная работа студентов.
Проведите антропометрическое обследование (соматометрию, соматоскопию и физиометрию).
Заполните карту физического развития.
Оцените достигнутый уровень физического развития и степень его гармоничности, используя метод шкал регрессии, комплексную оценку физического развития.
Решите ситуационные задачи.
Оцените организацию и порядок проведения медицинского осмотра на основе ситуационной задачи, используя приказ № 60 от 14.03.95 г. “Об утверждении инструкции по проведению профилактических осмотров у детей дошкольного и школьного возраста на основе медико-экономических нормативов.
Вопросы для контроля по теме: “Методы изучения физического развития детей и подростков”
1. Перечислите биологические законы, отражающие процессы роста и развития.
2. В чем проявляется неравномерность течения процессов роста и развития организма?
3. В чем проявляется гетерохронность (неодновременность) роста и развития?
4. Назовите половые различия в протекании процессов роста и развития организма.
5. Обоснуйте закон биологической надежности индивидуального развития организма.
6. Что понимается под физическим развитием детей и подростков?
7. От чего зависит интенсивность изменения показателей физического развития?
8. С какой целью проводится изучение физического развития детей?
9. Динамика исследований по изучению физического развития в СССР.
10. Что понимается под акселерацией роста и развития?
11. Какие показатели характеризуют акселерацию?
12. В чем проявляется акселерация?
13. Что такое секулярный тренд?
14. Перечислите теорию акселерации.
15. Генетическая гипотеза акселерации (гетерозис).
16. Чем объясняется более завершение роста и достижение дефенитичных его показателей?
17. Задачи ГДиП, выдвинутые акселерацией роста и развития.
18. Основные морфологические и функциональные признаки, используемые для изучения физического развития.
19. Морфологические (соматометрические) признаки физического развития.
20. Какие инструменты используются для определения длины тела обследуемого?
21. Методы определения длины тела с помощью деревянного ростомера.
22. Методика определения роли детей до 2-х лет.
23. Какие точки соприкосновения с вертикальной шкалой ростомера при измерении роста?
24. Как и чем определяется рост сидя у детей?
25. Какие точки соприкосновения с вертикальной школой ростомера при измерении роста сидя?
26. Как определяется масса тела ребенка с помощью чашечных весов, точность измерения?
27. Как определяется масса тела ребенка с помощью медицинских весов?
28. Как измеряется окружность головы?
29. Как измеряется окружность груди?
30. Какие антропометрические показатели относятся к функциональным, физиометрическим?
31. Как и чем определяется жизненная емкость легких, единицы измерения?
32. Как и чем определяется мышечная сила кисти, единица измерения?
33. Перечислите описанные признаки (соматоскопические) физического развития.
34. Методы определения боковых искривлений позвоночника.
35. Какие наблюдаются деформации позвоночника?
36. Какие нарушения осанки встречаются?
37. Чем характеризуется лордотическая осанка?
38. Чем характеризуется кифотическая осанка?
39. Какие искривления называются сколиозом?
40. Величина изгибов позвоночника при нормальной осанке.
41. Нормальные и патологические формы грудной клетки.
42. Какие формы ног вы знаете и чем они характеризуются?
43. Как определяется форма ног при обследовании?
44. Методы определения плоскостопия.
45. Чем характеризуется уплощение стопы? Формы стопы.
46. Степень оценки развития мускулатуры, их характеристика.
47. Методика оценки степени жироооотложения.
48. Показатели, характеризующие развитие вторичных половых признаков у девочек и мальчиков.
49. От каких показателей здоровья зависит физическое развитие?
50. Особенности углубленных медицинских осмотров при изучении физического развития.
51. Индивидуализирующий метод изучения физического развития.
52. Генерализирующий метод изучения физического развития.
53. Вопросы для контроля по теме: “Методы оценки физического развития индивидуума и коллектива”
54. Что понимается под физическим развитием детей и подростков?
55. С какой целью проводится изучение физического развития?
56. Что такое возрастные стандарты физического развития?
57. Для чего необходимы стандарты?
58. Региональные стандарты физического развития, требования к их разработке.
59. Зональные стандарты физического развития.
60. Как часто проводится исследование физического развития детей с целью обновления стандартов?
61. Какое минимальное количество детей каждой возрастной группы должно быть обследовано с целью разработки стандартов.
62. Возрастная группировка детей первого года жизни.
63. Возрастная группировка детей с 1 года до 3-х лет.
64. Возрастная группировка детей с 3-х до 7 лет.
65. Возрастная группировка детей от 7 до 18 лет.
66. Методы оценки физического развития индивидуума.
67. Метод оценки физического развития по оценочным таблицам - шкалам регрессии.
68. Достоинства и недостатки метода оценки физического развития по шкалам регрессии.
69. Что включает в себя комплексная оценка физического развития?
70. Показатели, характеризующие биологический уровень развития организма.
71. Метод оценки морфо-функционального состояния организма.
72. Схема комплексной оценки физического развития.
73. Методы оценки физического развития коллектива.
74. Что такое гармоничное физическое развитие?
75. Что такое дисгармоничное физическое развитие?
76. Что такое резко дисгармоничное физическое развитие?
| Дата обследования | Возраст | Вес | Длина тела | Окружность | Динамометрия | Спирометрия | Оценка физического развития по методу корреляции | ||||||||||
| стоя | сидя | головы | грудной клетки | становая | кисти | показатели | данные измерений | должные величины по росту | разница | отклонения | |||||||
| выдох | пауза | экск. | прав. | левая | |||||||||||||
| Ф.И.О. | Вес | ||||
| Год месяц число рождения Семейное положение | Окружность грудной клетки в паузе | ||||
| Жилищно-бытовые условия | ЖЕЛ | ||||
| Работает (да, нет) Занимается спортом (да, нет) | |||||
| Сколько в среднем в день питается | |||||
| Сколько раз в день принимает горячую пищу | |||||
| Имеются ли жалобы на состояние здоровья |
Оценка физического развития по методу индексов
| Весо-ростовой | Жизненный показатель | Силовой | Пропорциональности развития грудной клетки | Пропорциональности телосложения | Крепость телосложения | |
| нормы | М 350-400 г/см | 65-70 мл/кг | 70-80% | +5,8 см | 9,5 см | 10 -крепкое 10-20 - хорошее |
| нормы | Ж 325-375 г/cм | 65-60 мл/кг | 50-60% | +3,3 см | 12,5 см | 21-25 - среднее 26-35 - слабое 36 - очень слабое |
График, для определения паспортного возраста детей с 3 до 7 лет и свыше 7 лет
Таблица 5
Развитие постоянных зубов (“зубной возраст”) у мальчиков и девочек.
| Паспортный возраст | Зубная зрелость по отношению к паспортному возрасту | |||||
| мальчики | девочки | |||||
| отстает | соответствует | опережает | отстает | соответствует | опережает | |
| 7 | 6 7 и мен. | 10 8-11 | 12 12 и бол. | 6 6 и мен. | 10 7-11 | 12 12 и бол. |
| 8 | 8 8 и мен. | 12 9-13 | 14 14 и бол. | 9 9 и мен. | 12 10-13 | 14 14 и бол. |
| 9 | 10 10 и мен. | 13 11-16 | 19 17 и бол. | 10 11 и мен. | 13 12-17 | 19 18-28 |
| 10 | 12 12 и мен. | 14 13-21 | 24 22 и бол. | 12 12 и мен. | 17 13-23 | 24 24-28 |
| 11 | 15 15 и мен. | 19 16-25 | 28 26-28 | 16 16 и мен. | 22 17-25 | 28 26-28 |
| 12 | 19 19 и мен. | 26 20-28 | 29 и бол. | 20 21 и мен. | 26 22-28 | 29 и бол. |
| 13 | 24 24 и мен. | 28 26-28 | 29 и бол. | 24 24 и мен. | 28 26-28 | 29 и бол. |
| 14 | 26 26 и мен. | 28 27-28 | 29 и бол. | 26 26 и мен. | 28 27-28 | 29 и бол. |
| 15 | 26 27 и мен. | 28 28 | 29 и бол. | 26 27 и мен. | 28 28 | 29 и бол. |
| 16 | 26 27 и мен. | 28 28 | 29 и бол. | 26 27 и мен. | 28 28 | 29 и бол. |
| 17 | 26 27 и мен. | 28 28 | 29 и бол. | 26 27 и мен. | 28 28 | 29 и бол. |
Таблица 6.
Степень полового созревания мальчиков и девочек по вторичным половым признакам.
| Паспортный возраст | Половое созревание по отношению к паспортному возрасту | ||||
| отстает | соответствует | опережает | |||
| Мальчики | |||||
| 10 лет | Vо Pо Lо Aхо Fо | Vо Pо Lо Aхо Fо | V1 P1 Lо Aхо Fо | ||
| 11 лет | Vо Pо Lо A хо Fо | V0-1 Р 0-1 Lо А хо Fо | V1 P0-1 Lо A0-1 Fо | ||
| 12 лет | Vо Pо Lо Aхо Fо | V0-1 P0-2 Lо Aх0-1 Fо | V1-2 P1-3 L1 Aх0-1 Fо | ||
| 13 лет | V0-1 P0-1 Lо Aхо Fо | V1-2 P1-3 L0-1 Aх0-1 Fо | V2 P2-3 L0-1 Aх1-2 Fо | ||
| 14 лет | V0-1 P0-2 Lо Aх0-1 Fо | V1-2 P1-3 L0-1 Aх0-2 F0-1 | V2 P3-4 L2 Aх2-3 F1 | ||
| 15 лет | V0-2 P0-2 L0-1 Aх0-2 Fо | V1-2 P3 L2 Aх1-2 F1-2 | V2 P3-4 L2 Aх2-3 F1-2 | ||
| 16 лет | V1 P2-3 L0-1 Aх0-1 F0-1 | V2 P3-4 L 1-2Aх 2-3 F1-2 | V 2 P 3-4 L 1-2A х2-3 F1-2 | ||
| 17 лет | V1 P2 L0-1 Aх 0-1 F0-1 | V2 P3-4 L1-2 Aх2-3 F1-2 | V2 P3-4 L1-2 Aх2-3 F1-2 | ||
| Девочки | |||||
| 9 лет | MАо Pо Aхо Mе0 | MАо Pо Aхо Mе0 | MА1 P0-1 Ах0 Mе0 | ||
| 10 лет | MА0 Pо Aхо Mе0 | MА0-1 P0-1 Aх0 Mе0 | MА1-3 P1-2 Aх0-1 Mе0 | ||
| 11 лет | MА0 Pо Aх0 Mе0 | MА0-1 P0-1 Aх0 Mе0 | MА2-3 P1-3 Aх1-2 Mе11 | ||
| 12 лет | MА0-1 P0-1 Aх0 Mе0 | Mа1-2 P1 Aх0 Mе12 | Mа3 P2-3 Aх1-2 Mе11 | ||
| 13 лет | Mа1-2 P1 Aх0 Mе0 | Mа2-3 P1-3 Aх1-2 Mе0,12,13 | MА3 P3 Aх3 Mе11 | ||
| 14 лет | MА2-3 P2-3 Aх1 Mе0 | MА2 P2-3 Aх1-3 Mе12,13,14 | MА3-4 P3-4 Aх3 Mе11 | ||
| 15 лет | MА2-3 P2 Aх1 Mе0,15 | MА3 P2-3 Aх2-3 Mе12,13,14 | MА3-4 P3-4 Aх3 Mе11 | ||
| 16 лет | MА2-3 P2-3 Aх2-3 Mе15,16 | MА3 P2-3 Aх2-3 Mе12,13,14 | MА3-4 P3-4 Aх3 Mе11 | ||
| 17 лет | MА3 P3 Aх3 Mе15,16 | MА3-4 P3-4 Aх3 Mе11 | MА3-4 P3-4 Aх3 Mе11 | ||
Приложение
Приказ № 60 от 14.03.95 “Об утверждении инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов на основе медико-экономических нормативов.”
Введение
Объективный мониторинг здоровья детей дошкольного и школьного возраста с разработкой адекватных программ, обеспечивающих его охрану и укрепление, является не только актуальной медицинской и острой социальной проблемой.
Основным источником сведений о состоянии здоровья детского населения служат результаты обязательных медицинских осмотров в дошкольном возрасте, перед поступлением в школу, а также в период школьного обучения. Достоверность этой информации впрямую зависит от качества организации и содержания таких осмотров на всей территории страны. В этой связи, а также учитывая переход отечественного здравоохранения на принципы страховой медицины, разработаны нормативы профилактических осмотров дошкольников и школьников. Представленные ниже медико-экономические нормативы базируются на новом Положении о профилактических осмотрах детей, посещающих образовательные учреждения, утвержденном совместным приказом Министерства здравоохранения РФ и Министерства образования РФ от 30.06.92 № 186/272 “О совершенствовании системы медицинского обеспечения детей в образовательных учреждениях” (приложение № 1 к приказу). Данным положением стандартизованы сроки, структура, этапность, медико-социальные и психолого-педагогические задачи обязательных медицинских осмотров детей в возрасте от 3-х до 17-ти лет.*
а) обязательных углубленных медицинских обследований на возрастном отрезке от 3-х до 17-ти лет - 7.
б) 3 обязательных этапа с профилактическом осмотре: доврачебный, педиатрический, специализированный.
в) организация осмотров на основе программы скрининг-тестов (тестирование выполняется на доврачебном этапе).
ПОЛОЖЕНИЕ* о профилактических осмотрах детей, посещающих образовательные учреждения
| Переломные возрастные периоды | Доврачебный этап (скрининг и лабораторное обследование) | Врачебно-педагогический этап | Специализированный этап | |
| педиатр | педагог, психолог | |||
| Перед поступлением в дошкольное учреждение | Средний медработник лечебно-профилактического учреждения | Осмотр с анализом данных скрининг-теста и лабораторного обследования. Распределение по группам здоровья. | Рекомендации по ремонту адаптации в школьном учреждении | Невропатолог, окулист, отоларинголог, хирург-ортопед, стоматолог, логопед (с 3-х лет), по показаниям психиатра и другие специалисты |
| За год до поступления в школу | Средний медработник школьного учреждения | Осмотр с анализом данных скрининг-теста и лабораторного обследования | Определение функциональной готовности к обучению в школе | Невропатолог, окулист, отоларинголог, хирург-ортопед, стоматолог, по показаниям логопеда, психиатр. |
| Медико-педагогическая коррекция | ||||
| Перед поступлением в школу | Средний медработник дошкольного учреждения | Осмотр с анализом данных скрининг теста и лабораторного обследования. Распределение на медицинские группы для занятий физической культурой | Определение функциональной готовности к школе | Невропатолог, окулист, отоларинголог, хирург-ортопед, стоматолог, по показаниям психиатр, логопед |
| Конец первого года обучения | Средний медработник школы | Рекомендации для оздоровления в летние каникулы | Оценка адаптации к обучению в школе, рекомендации на каникулы | -“- |
| Переход к предметному обучению | -“- | Оценка нервно-психического и физического развития, определение биологического возраста ребенка и соответствие паспортному | Оценка адаптации | -“- и гинеколог |
| Профессиональная ориентация | ||||
| Пубертатный период | -“- | Врачебно-профессиональная консультация, передача сведений на юношей дошкольного возраста в военкоматы | Педагог, психолог. Врачебно-профессиональная консультация | |
| Перед окончанием образовательного учреждения - 10-11-ый класс (16-17 лет) | Средний медработник школы | Врачебно-профессиональная консультация, передача сведений на юношей допризывного возраста в военкоматы | Педагог, психолог . Врачебно-профессиональная консультация | Невропатолог, окулист, отоларинголог, хирург-ортопед, стоматолог, по показаниям психиатр, логопед и гинеколог |
Примечание:
в остальные возрастные периоды проводится скринирование всех детей средними медицинскими работниками, включая тестовую оценку физической подготовки и развития. Врачебные осмотры, в т.ч. специалистов, проводятся по показаниям;
скринирование проводится в соответствии с методическими указаниями “Использование скрининг-тестов при массовых медицинских обследованиях детей дошкольного и школьного возрастов”;
детям с выявленными отклонениями в состоянии здоровья назначаются оздоровительные мероприятия, которые проводятся в территориальных лечебно-профилактических учреждениях, а при наличии условий - в образовательном учреждении.
дети с хроническими заболеваниями, состоящие на диспансерном учете, наблюдаются в соответствии с действующими методиками рекомендациями.
* Приложение 1 к приказу Минздрава Российской Федерации, Министерства образования Российской Федерации 30.06.92 № 186/272
Доврачебный этап профилактического осмотра детей от 3-х до 17 лет
(Скрининг и лабораторные обследования)
Осмотр медицинской сестрой (фельдшером) по скрининг-программе
| №№ п/п | Вид деятельности* | Затраты времени на обследование 1 ребенка |
| 1. | Суммирование результатов анкетного теста | 1 мин. |
| 2. | Определение роста и массы тела | 1 мин |
| 3. | Оценка физического развития с помощью таблицы | 20 сек |
| 4. | Измерение АД с корректировкой цифр с помощью специальной таблицы (у школьников) | 50 сек. |
| 5. | Плантография (получение отпечатка стоп, оценка плантограммы) | 1 мин. |
| 6. | Определение остроты зрения | 30 сек. |
| 7. | Исследование тестом Малиновского | 30 сек. |
| 8. | Исследование бинокулярного зрения | 10 сек |
| 9. | Исследование слуха с помощью шепотной речи | 30 сек. |
| 10. | Определение сахара и белка в моче | 1 мин. |
| 11. | Оформление документации тестового обследования | 2 мин. |
| 12. | Вспомогательная работа (контроль за сбором мочи, беседа с ребенком в процессе обследования и др.) | 1 мин.10 сек. |
* Объем исследований зависит от возраста детей (см. табл.)
Дополнительная информация
Подробное описание каждого теста базовой скрининг-программы и принципов организации осмотров на основе скрининг-тестов содержится в методическом пособии “Организация медицинского контроля за развитием и здоровьем дошкольников и школьников на основе массовых скрининг-тестов и их оздоровление в условиях детского сада, школы” (под редакцией академика РАМН Г.Н. Сердюковской), М., 1993. Пособие утверждено Министерством здравоохранения РФ в 1992 г.
Возрастная дифференцировка программы доврачебного тестового обследования для детей дошкольного и школьного возраста
| Возраст в годах | Исследования | ||||||||||
| опорно-двиг. аппарат | органы зрения | ||||||||||
| Анкетный тест | Физического развития | Артериал. давления | Определение осанки | Определение стопы | Определение остр. зрения | Определение пред. миопии | Определение бинокул. зрения | Органы слуха: шепот. речь | Определение белка в моче | Определение глюкозы в моче | |
| 3*** | + | + | или+ | + | + | + | + | + | |||
| 4 | + | + | + | ||||||||
| 5*** | + | + | + | + | + | + | + | ||||
| 6 | + | или+ | или+ | или | |||||||
| 7*** | + | + | + | + | + | + | + | или+ | + | + | |
| 8 | + | + | + | ||||||||
| 9 | + | + | + | + | + | + | |||||
| 10*** | + | + | + | + | + | ||||||
| 11 | + | + | + | + | + | ||||||
| 12 | + | + | |||||||||
| 13 | + | + | + | + | + | + | |||||
| 14*** | + | + | + | + | |||||||
| 15 | + | + | + | + | + | ||||||
| 16 | + | + | + | ||||||||
| 17*** | + | + | + | + | + | + | + | ||||
* - Детям с изменениями стопы, с ожирением различных степеней, со сколиозом - данное исследование проводится ежегодно.
** - Детям “группы риска данное исследование проводится ежегодно, также как и детям с миопией
*** - Декретированные возрастные группы согласно Положения № 1 к приказу № 186/272 от 30.06.92 МЗ и МО РФ
Лабораторные и инструментальные исследования, обязательные при профилактических осмотрах дошкольников и школьников
| Возраст | Вид исследования* | |||
| клинический анализ крови | общий анализ мочи | анализ кала на яйца глистов | флюорография органов грудной клетки | |
| 3 г (перед поступлением в дошкол. учреждение) | + | + | + | |
| 5 или 6 лет (за год до поступления в школу) | + | + | + | |
| 6 или 7 лет (перед поступлением в школу) | + | + | + | |
| 10 лет (5-ый класс - переход на предметное обучение) | + | + | + | |
| 14-15 лет (пубертатный период) | + | + | + | + |
| 16-17 лет (11 класс - окончание школы) | + | + | + | + |
*- Дополнительные лабораторные и инструментальные исследования - по показаниям.
Педиатрический этап профилактического осмотра детей от 3-х до 17 лет
Осмотр педиатра
| №№п/п | Вид деятельности | Затрата времени на обследование 1 ребенка | Необходимые обследования | Дополнительные обследования по показаниям |
| 1 | Сбор анамнеза | 1 мин. | Клинический анализ крови, общий анализ мочи. Анализ кала на яйца глистов (аскаридоз, энтеробиоз, простейшие) Антропометрия, измерение АД, частота пульса, дыхания | Копрологический анализ кала, анализ кала на дисбактериоз. Анализ слизи из зева и носа. Анализ мочи по Нечипоренко, АДд -Каковскому, по Зимницкому и др. |
| 2 | Осмотр кожных покровов и волосистой части головы | 30 сек. | ||
| 3 | Осмотр видимых слизистых оболочек: конъюктивы глаз, полости рта, зева | 30 сек. | ||
| 4 | Осмотр и пальпация области щитовидной железы | 30 сек. | ||
| 5 | Пальпация периферических лимфоузлов: подчелюстных, паховых, подмышечных | 30 сек. | ||
| 6 | Исследование органов кровообращения (осмотр, перкуссия, аускультация сердца) | 2 мин. | ||
| 7 | исследование органов дыхания (перкуссия и аускультация легких) | 2 мин. | ||
| 8 | исследование органов пищеварения (пальпация органов брюшной полости, области правого подреберья, печени, эпигастральной области, селезенки, правой и левой подвздошной областей, надлобковой области) | 2 мин. | ||
| 9 | Осмотр половых органов - внешний осмотр | 30 сек. | ||
| 10 | Осмотр грудных желез у девочек | 30 сек. | ||
| 11 | Оформление первичной медицинской документации по данным осмотра | 5 мин. |
15 мин.
Приложение 1
Принципы организации профилактических осмотров детей в условиях детской городской поликлиники при интегрированной форме медицинского обеспечения (“единый педиатр”) *
Ответственным за проведение диспансеризации детей как неорганизованных, так и организованных является участковая бригада в составе участкового врача и участковой медицинской сестры территориального педиатрического участка, на котором проживает данный ребенок.
Диспансеризация детей “декретированных” возрастов осуществляется бригадой специалистов, утвержденной приказом главного врача, в составе: отоларинголог, офтальмолог, хирург-ортопед, стоматолог. Другими специалистами дети консультируются по направлению участкового педиатра по показаниям.
В дни проведения профилактических осмотров детей “декретированных” возрастов участковый педиатр, чьи дети проходят диспансеризацию, освобождаются от основной работы и включаются в состав бригады.
Диспансеризация детей при оформлении в детские дошкольные учреждения проводится в течение всего года по обращаемости. Диспансеризация неорганизованных детей при оформлении в школу осуществляется также по обращаемости, а организованных - по плану-графику, утвержденному главным врачом.
В соответствии с данным планом-графиком бригада специалистов проводит профилактические осмотры детей в дошкольных учреждениях с 17.00 до 19.00. К этому времени, ранее предупрежденные родители, приходят в дошкольное учреждение за своими детьми и приносят с собой .112/У (находится у родителей на руках). Таким образом, осмотр ребенка проводится в присутствии родителей, что позволяет повысить его эффективность и исключить необходимость повторной явки родителей с детьми в поликлинику. Данные специализированного осмотра записываются как в ф.026/У, так и 112/У (одновременно, параллельно аналогичным образом, специалисты консультируют и детей других возрастных групп детского сада, находящихся на диспансерном учете). После завершения осмотра в полном объеме (с лабораторными и дополнительными обследованиями) проведениями всего комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий в соответствии с назначеничми специалистов в детское дошкольное учреждение приходит участковый педиатр и заканчивает оформление ф.026/У в школу (оформляется эпикриз с заключением, в котором представлены: оценка физического развития, группа здоровья, рекомендации по физкультурной группе, профилактическим прививкам и обеспечению дальнейшего динамического наблюдения за состоянием здоровья ребенка). Аналогичная запись делается и в ф.112/У, куда и вносятся все данные о сделанных в дошкольном учреждении профилактических прививках. После завершения диспансеризации ф.026/У и ф.112/У представляются на экспертную оценку зав. отделением или зам.главного врача по лечебной части поликлиники и, при отсутствии замечаний, ставится вторая подпись, штамп и печать учреждения.
Профилактические осмотры школьников при переходе к предметному обучению (5-х классов) проводятся в детской городской поликлинике в утренние часы по графику, утвержденному главным врачом поликлиники по согласованию с директором школы.
Учащихся школы на диспансеризацию приводит фельдшер (м/сестра) школы и классный руководитель. Фельдшер (мед.сестра) школы приносит в поликлинику ф.026/У; предупрежденные заранее учащиеся 5-х классов приходят на диспансеризациб м ф.112/У.
После осмотра детей специалистами, приведения лабораторных, а по показаниям, и рентгенологических исследований, дети осматриваются участковым педиатром, который в день диспансеризации детей своего территориального педиатрического участка освобождается от основной работы и включается в состав диспансерной бригады. После завершения осмотра оформляется приказ с записью в ф.ф. 112/У, 026/У и 131/У.
Данные о проведении в школе профилактических прививках из ф. 026/У переносятся в ф. 112/У (образцы эпикризов для детей I, II и III групп здоровья прилагаются).
Если же ребенок нуждается в дополнительных обследованиях, консультации других специалистов, то участковый педиатр оставляет у себя ф.131/У и только после проведения всего комплекса диагностических и лечебно-оздоровительных мероприятий ребенок с матерью приглашается на прием к участковому врачу, оформляется эпикриз с заключением, в котором представлены оценка физического развития ребенка, группа здоровья, рекомендации по физкультурной группе, профилактическими прививками и динамическому наблюдению за состоянием здоровья ребенка.
Профилактические осмотры у учащихся 9-х классов (14-15 лет) осуществляются совместно со специалистами и подростковым терапевтом поликлиники для взрослых. Для этого совместным приказом (по детской и взрослой поликлиники) утверждается состав смешанной бригады специалистов, день и порядок диспансеризации подростков.
Первичная медицинская документация на подростков (ф. 112/У находится в поликлинике и заранее подготавливается для передачи во взрослую сеть.
За 1-2 года до предстоящей совместной диспансеризации подростков участковыми медицинскими сестрами проводятся лечебные патронажи на дому (образцы лечебных патронажей прилагаются) с целью уточнения состояния здоровья детей, проверки выполнения диагностических и лечебно-оздоровительных мероприятий по назначению участкового врача. При необходимости участковая медсестра дает направления на лабораторные обследования и на консультацию к специалистам, оформляет в ф. 112/У запись о проведенном лечебном патронаже, после чего ф. 112/У и передает участковому педиатру. Участковый педиатр подготавливает первичную медицинскую документацию (ф.112/У, ф.25/У) для передчи во взрослую сеть. После совместной диспансеризации, если у подросткового терапевта нет претензий к участковому врачу, подросток считается переданным во взрослую сеть. Если ребенку требуются дополнительные обследования, консультации и т.д., то по окончании диспансеризации участковый педиатр выполняет эти совместные назначения и только после этого окончательно оформленная первичная медицинская документация передается подростковому терапевту поликлиники для взрослых.
В диспансеризации детей декретированных возрастов принимает участие средний медперсонал образовательных учреждений.
Для организации профилактических осмотров детей на основе скрининг-тестов с целью более рационального использования времени специалистов, повышения качества и эффективности диспансеризации, в детской поликлинике за счет перераспределения штатных должностей создан кабинет доврачебного приема с графиком работы в две смены **.
У детей до 3-х летнего возраста ф.131/У хранится в кабинете участкового педиатра и обследование этого контингента по скрининг-программе при профилактических осмотрах осуществляется в кабинете здорового ребенка (КЗР).
У детей от 3-х до 15-летнего возраста ф.131/У централизована в кабинете доврачебного приема и разложена по участкам. На каждом педиатрическом участке две ячейки (одна для ф.131/У детей, подлежащих диспансеризации, другая - прошедших ее)
Диспансеризация детей недекретированных возрастов осуществляется самотеком, по направлению среднего медицинского персонала дошкольных учреждений и школ, а также активному вызову участковой медицинской сестры.
Медицинские сестры дошкольных учреждений за месяц до дня рождения ребенка начинают требовать от родителей справку от участкового педиатра о данных диспансеризации ребенка за текущий год, предварительно дав направление на лабораторные анализы и на консультацию к специалистам при наличии у ребенка отклонений в состоянии здоровья. В случае обращения родителей с ребенком к участковому врачу после перенесенных острых заболеваний или за справками в бассейн, спортивные секции и т.д., такой ребенок направляется в кабинет доврачебного приема, после чего проводится профилактический врачебный осмотр.
Таким образом, практически каждый ребенок 1 раз в год посещает кабинет доврачебного приема, где ему проводится обследование скрининг-тестами. Данные обследования регистрируются в ф.ф. 131/У и 112/У. Если ребенок школьного возраста не прошел обследование в течение учебного года, то обменную карту в летний оздоровительный лагерь в школе ему не выдают и он вынужден получать ее в поликлинике, предварительно пройдя диспансеризацию. После обследования в кабинете доврачебного приема родители с ребенком попадают к участковому педиатру, который и проводит углубленный медицинский осмотр ребенка (с оценкой его физического развития, определением группы здоровья и т.д.) в соответствии со стандартом. После педиатрического осмотра ф.131/У возвращается в кабинет доврачебного приема и хранится в ячейке прошедших диспансеризацию в отчетном году, а в дошкольное учреждение и школу передается справка на каждого ребенка о результатах диспансеризации с рекомендациями (прилагается)
Если же ребенку по состоянию здоровья необходима консультация специалиста или дополнительное обследование, то ф.131/У задерживается у участкового врача. И только при уточнении диагноза педиатр оформляет эпикриз, делает соответствующие записи в ф.ф. 112/У и 131/У. После этого последняя возвращается в кабинет доврачебного приема.
В случае изменения у ребенка группы здоровья, его ф.112/У после диспансеризации передается для экспертной оценки зав. педиатрическими отделениями, которые и определяют обоснованность перевода ребенка из одной группы здоровья в другую.
От качества диспансеризации каждого конкретного ребенка, выполнения требуемого стандарта объема исследований зависит оплата труда медицинских работников по данному разделу работы.
* Разработаны и реализуются в детской поликлинике № 21 г.Москвы (главный врач - Штульберг М.Х).
** Принципы организации работы данного кабинета подробно изложены в Методическом пособии “Организация медицинского контроля за развитием и здоровьем дошкольников и школьников на основе массовых скрининг-тестов и их оздоровление в условиях детского сада, школы” (под редакцией академика РАМН Г.Н. Сердюковской), М., 1993 г.
Образец
ЭПИКРИЗ
на ребенка 1 группы здоровья
Масса - 22.500 (+2500,0)
Рост - 122 см (+ 5 см)
В течение прошедшего года наблюдения мальчик ничем не более (болел ОРЗ 1-2 раза), перенес ветряную оспу. Прошел осмотр по скрининг-программе в КДВП * (для декретированных возрастов), прошел диспансеризацию с участием всех специалистов в марте-апреле 1990 г - патологии не выявлено.
Полость рта санитрована в феврале 1990 г.
Жалоб со стороны родителей и ребенка нет. Сон и аппетит не нарушлены. За истекций период окреп, вырос на 5 см, прибавил в весе 2,500,0. Состояние удовлетворительное.
Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые.
По органам без особенностей.
Стул и мочеиспускание в норме.
Заключение:
1. Оценка здоровья: физическое развитие нормальное, нервно-психическое развитие соответствует возрасту.
Диагноз - здоров.
Группа здоровья - 1.
Рекомендации: режим и питание - по возрасту, профилактические прививки - по возрасту, регулярные занятия физкультурой.
Осмотр педиатра - 1 раз в год.
Врач-педиатр
Дата
*Здесь и далее КДВП - кабинет доврачебного приема
Дата добавления: 2021-03-18; просмотров: 99; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!