Принцип уважения автономии пациента

Введение в биоэтику. Принципы и правила.

Термин «биоэтика» используется в «широком» и «узком» смысле. В широком смысле под биоэтикой понимают совокупность этических проблем, связанных с отношением к живому вообще. При таком подходе биоэтика сближается с экологией и своей этической составляющей смыкается с философскими учениями Востока, русской философией. В узком смысле биоэтика – это биомедицинская этика, включающая этические, правовые и другие социальные последствия применения новейших медицинских технологий.

В совремнной биоэтической литературе выдвигаются следующие общецивилизационные причины возникновения биоэтики:

1.Уровень развития медицинской науки и практики. Бурное развитие фундаментальных медико-биологических наук: расшифровка структуры генома человека; цитология ; иммунология и др. Биомедицинские технологии, получившие широкое применение во второй половине ХХ века (трансплантация, реанимация, искусственное оплодотворение, генная терапия и др.), обострили традиционные этические проблемы (например, врачебная тайна) и поставили совершенно новые: - необходима ли реанимация, если нет надежды привести пациента в сознание; - имеет ли пациент право на достойную смерть; -необходимо ли поддерживать жизнь новорожденных с серьёзными пороками: гидроцефалия, спина болида и др.

В конце XX века, по словам академика Ю. Лопухина, страх перед бомбой атомной сменился страхом перед «бомбой» медико-биологической.

2. Рост «социальной чувствительности» по отношению к достижениям современной науки, в том числе и медицины. Социальная амбивалентность результатов научных исследований (использование во благо или во зло) остро ставит задачу контроля и регулирования как на этапе эксперимента, так и на этапе практического внедрения. Первым документом, поставившим проблему социальной ответственности ученых, стал Нюрнбергский кодекс (1947г.), принятый и утвержденный Международным военным трибуналом на основании материалов медицинских исследований с опытами на человеке, осуществленными нацистскими врачами. В 1964 г. Всемирная медицинская ассоциация принимает Хельсинкскую Декларацию, в соответствии с которой этическое обеспечение медицинских исследований становится обязательным условием их проведения. С тех пор был принят ряд международных и национальных документов, призванных защитить права и достоинство человека, предотвратить неблагоприятные

последствия для жизни и здоровья человека при оказании медицинской помощи и проведении биомедицинских экспериментов.

«Биоэтика – сфера междисциплинарных исследований, публичных дискуссий и политических решений, связанных с осмыслением, обсуждением и разрешением разнообразных проблем, которые порождают новейшие достижения биологических и медицинских наук и практика здравоохранения.»

Биоэтика в силу своего происхождения приобретает характер мировоззренческий (все её проблемы – это проблемы человека, «заброшенного» волей судьбы в медицинскую практику в качестве врача, пациента, донора, реципиента, испытуемого, клиента; она является полем специфических проблем (врач-пациент, медицинская тайна, эвтаназия, «суррогатное материнство» и др.); новой формой социальной практики (биоэтические комитеты, научные центры). Область, где наиболее наглядным образом соединяются все парадоксы биоэтики, является, вероятно, медицинская практика.

Сам термин «биоэтика» ввёл в 1970 году американский биохимик В.Р.Поттер (1911-2001). Так он назвал область исследований, в которой следует соединить биологические науки с этикой для решения стратегической задачи выживания человека, как биологического вида, в условии обеспечения достойного качества человеческой жизни. В своей книге «Биоэтика. Мост в будущее» [7] он пишет, что сейчас мы (человечество) находимся не в том положении, чтобы выбирать, продолжать ли вмешиваться в природу или попытаться вернуться к ситуации гармоничного сосуществования с ней, в которой жили наши предки. Время уже ушло, вмешательство имело место, мы уже стали существенным фактором, определяющим эволюцию планеты. И все, что нам остается, это постараться сделать так, чтобы это влияние было разумным. Это требование разумного отношения к природе – пишет Поттер – становится в наши дни вопросом выживания: человечество или научится хозяйствовать рационально, или погибнет вместе с планетой³. В. Поттер писал: «Термин „биоэтика" следует понимать следующим образом: 1. Основное значение — мост в будущее. 2. Рабочее значение — биоэтика — мост (связующее звено) между различными дисциплинами. Таким образом, сначала теория биоэтики возникла как интуитивное чувство, согласно которому долгосрочное выживание человечества как вида в нормальной и устойчивой цивилизации требует развития и поддержки системы этических норм. Такой системой является глобальная биоэтика, основанная на интуиции и разуме (логике), подкрепленных эмпирическими знаниями всех отраслей науки, но особенно биологии...».

Примерно в то же время американский врач А.Хеллегерс (1929-1979) предложил свою трактовку биоэтики, отличающуюся более прикладным характером. В его понимании, биоэтика представляет собой новый способ осмысления и решения моральных конфликтов, которые порождены высокими технологиями современной медицины. Однако, как представляется, главная заслуга Хеллегерса заключалась в другом. Он особенно много сделал для того, чтобы биоэтика обрела академический статус и была признана в биологии и медицине, а также получила известность в широких кругах общества, через СМИ и принятие соответствующих юридических решений.

Б/э как социальный институт призвана решать задачи выработки социальных механизмов этического контроля развития современной биомедицины, для чего создаются различного рода этические комитеты, комиссии, ассоциации (ВМА).

Функции: распределение дефицитных медицинских ресурсов, разрешение моральных коллизий и конфликтных ситуаций в медицинской практике, контроль за соблюдением экспериментов и исследований на людях и животных .

Определение границы возможного вмешательства медицины в физическую и психическую целостность человека.

Разрешение конфликта между интересами индивида и общества (вакцинация?)

Все эти проблемы б/э обсуждает и дискриптивно (описание проблемы, рассусуждение о возможных вариантах решения) и нормативно: выработка норм и предписаний.

Б/э явл-ся обязательной дисциплиной для всех мед. специальностей. Ван Ранселер Поттер пишет также о необходимости биоэтики как учебной дисциплины. Наша система образования, в силу огромного массива накопленных человечеством знаний, выпускает в жизнь узких специалистов. Поттер полагает, что это неизбежно, но при этом настаивает на том, что такое образование должно быть дополнено преподаванием некой комплексной дисциплины, включающей в себя как весьма широкий срез естественнонаучных знаний, так и философско-гуманитарную составляющую, по сути дела, некую философию, которую Поттер понимает как «мудрость выживания».

Медицинская этика представляет собой совокупность принципов регулирования и норм поведения медицинских работников (врачей), обусловленных спецификой их деятельности, положением и той ролью которая отводиться им в обществе.

Медицинская(врачебная) деонтология
– учение о принципах должного в медицинской (врачебной) деятельности, о поведении, взаимоотношениях и действиях врача, которые необходимы для правильной организации лечебного процесса, полного использования всех возможностей при оказании помощи больному. Положения медицинской деонтологии (нормы, запреты, критерии, оценки) предписываются врачу в императивном порядке.

Медицина — область, требующая высокого профессионализма, предполагающая четкую систему этических принципов.

Для ответа на эти вопросы обратимся к классическим принципам

Биоэтики, которые впервые были изложены в работе Джеймса Бичампа и Тома Чилдреса "Принципы биомедицинской этики". Эта работа во многом способствовала формированию биоэтики как таковой, в том числе повлияла на образовательные программы, учебники, академические исследования начального периода развития новой дисциплины. Принципы носят универсальный характер и тесно связаны с правилами б/э. Авторы выдвигают в качестве основополагающих четыре принципа, котрые мы с вами последовательно рассмотрим.

НЕ НАВРЕДИ

Этот принцип является старейшим в медицинской этике. В латинской формулировке он выглядит так: primum nоn nосеге, что переводится на русский как "прежде всего - не навреди (или - не повреди)". Первый вопрос, возникающий в связи с этим принципом, - как определить, что именно понимается под вредом применительно к сфере биомедицины, прежде всего - применительно к деятельности врача, к его взаимоотношениям с пациентами. В этом смысле, если подходить к ситуации со стороны врача, можно различить такие формы вреда:

- вред, вызванный бездействием, неоказанием помощи тому, кто в ней нуждается;

- вред, вызванный недобросовестностью, злым или корыстным умыслом; - вред, вызванный неверными, нерасчетливыми или неквалифицированными действиями;

- вред, вызванный объективно необходимыми в данной ситуации действиями.

Каждая из этих разновидностей вреда, очевидно, будет оцениваться по-своему. Что касается первой - неоказания помощи, то в некоторых - но только в некоторых - случаях мы будем здесь иметь дело с правонарушением, т. е. с невыполнением такого обязательства, которое налагается законом либо иным нормативным документом. Поэтому, строго говоря, в таких ситуациях проблема является не столько моральной, сколько юридической или административной.

Положим, врач, который находится на дежурстве, не выполняет тех действий, которые он должен осуществить в отношении данного пациента. Тогда он будет ответственным, во-первых, в силу самого факта невыполнения обязанностей и, во-вторых, в зависимости от тех последствий, которые повлекло его бездействие.

Иное дело - когда врач не находится при исполнении своих служебных обязанностей. В художественной литера- туре, в кино нередко обыгрывается такой сюжет, когда, скажем, в поезде или самолете возникает необходимость экстренного медицинского вмешательства, и экипаж обращается к пассажирам примерно таким образом: "Если среди вас есть врач, просим его оказать помощь". В этой ситуации, вообще говоря, врач, оказавшийся среди пассажиров, может самоустраниться, и привлечь его к уголовной ответственности, даже если окружающие каким-то путем узнают о его профессии, будет весьма непросто (скажем, по американским законам врач частной практики в подобном случае вообще не подлежит юридической ответственности). Однако в моральном отношении такое бездействие явно будет предосудительным, и, к при- меру, профессиональная ассоциация американских врачей вполне может лишить совершившего этот поступок лицензии, дающей право заниматься медицинской практикой.

Вторая разновидность - вред, причиненный вследствие недобросовестности (т. е. ненадлежащего исполнения своих прямых обязанностей - грубо говоря, врач, допустим, просто поленился выполнить какую-либо полагающуюся в данном случае процедуру) или умышленно, преднамеренно - тоже является объектом скорее административно-юридичес- кого, чем этического интереса, хотя, конечно, и заслуживает безусловного морального осуждения.

Не вызывает особых затруднений с точки зрения этического анализа и следующая разновидность вреда - вред, обусловленный недостаточной квалификацией, неумением врача качественно выполнить свои обязанности. (в пластич. хирургии погоня за прибылью)

Таким образом, принцип "не навреди" имеет смысл понимать в том ключе, что вред, исходящий от врача, должен быть только вредом объективно неизбежным и мини- мальным.

Принцип «делай благо»

Принцип "не навреди" оправданно считают минимально необходимым, т. е. исходным требованием всех вообще моральных взаимоотношений между людьми

Принцип "делай благо" акцентирует необходимость не просто избегания вреда, но активных действий по его предотвращению и (или) исправлению. При этом имеется в виду не только и не столько тот вред, который вольно или невольно причинен врачом, а, вообще говоря, любой вред, который врач в состоянии предотвратить либо исправить, будь это боль, страдание, недееспособность, наконец, смерть пациента.

Иногда принцип "делай благо" понимается как моральный идеал, а не моральное обязательство – хотя следование ему и заслуживает одобрения, но вместе с тем нельзя считать аморальным и осуждать того, кто отказывается делать добро другому.

Еще один тип специальных отношений, предполагающих определенные обязательства по обеспечению блага – это отношения между профессионалом, с одной стороны, и клиентом, пациентом, потребителем оказываемых этих профессионалом услуг - с другой. Профессионал - это, скажем, врач, юрист, милиционер, преподаватель, тренер и т. п., тот, кто обладает специфическими знаниями и умениями и выступает в соответствующей социальной роли. Социальный смысл, предназначение его деятельности и состоит в том, чтобы делать благо для людей, которые к нему обращаются за помощью.

В целом то благо, которое обязаны преследовать врачи и другие медицинские профессионалы - это обеспечение здоровья пациентов. Но идеальным исходом многих косметических операций является не выздоровление, а удовлетворение хирургическим результатом. Кредо косметического хирурга: если вы счастливы, я счастлив". J. Goin и М. К. Coin"
Делать пациентов счастливыми так же важно, как и делать их здоровыми».

Этично ли подменять понятие «здоровье» понятием «удовлетворение от хирургического результата»? Может ли быть оценкой хирургической операции не то, что пациент стал здоровее, а то, что он или она удовлетворены сделанным? Если считать, что операция, выполняемая исключительно для улучшения внешнего вида, неэтична, тогда возникают другие вопросы. Этичны ли косметические стоматологические процедуры? Нарушают ли манипуляции, производимые для отбеливания зубов, или установка блестящих виниров поверх существующих зубов запрет об улучшении внешнего вида? Так можно дойти до того, что стрижка сама по себе неэтична.

Принцип уважения автономии пациента

В отличие от двух рассмотренных, этот принцип становится одним из основополагающих в биомедицинской этике лишь в последние десятилетия, именно тогда, когда ставится под сомнение безусловная и исключительная компетентность врача в определении блага пациента. Действие можно считать автономным лишь в том случае, если тот, кто его осуществляет, действует: а) преднамеренно б) с пониманием того, что именно он делает; в) без таких внешних влияний, которые определяли бы ход и результат действия.

Следует отметить, что действие принципа уважения автономии естественным образом ограничивается в отношении тех, кто не в состоянии действовать автономно - детей, пациентов с некоторыми психическими заболеваниями, тех, кто находится в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, и т. п.

Принцип справедливости

Термины "справедливый", "справедливость" чрезвычайно широко используются в повседневной речи.

Основная трудность, с которой приходится иметь дело при распределении ограниченного ресурса, состоит в оп- ределении того, какая его доля должна по справедливости причитаться каждому, кто в нем заинтересован. Для решения этой задачи приходится обращаться к тем или иным критериям справедливости. Известен восходящий к Аристотелю критерий справедливости, который можно сформулировать так: "равные должны рассматриваться равно, а неравные должны рассматриваться неравно". Этот критерий, против которого было бы трудно что-либо возразить, называют элементарным, минимальным или формальным.

Правило правдивости

Вряд ли найдется специалист в области этики или врач, который стал бы отрицать важность правила правдивости. Однако существуют большие разногласия относительно того, насколько неукоснительно должно следовать этому принципу. Кант был неумолим - всегда и везде! В медицине преобладает иная точка зрения, согласно которой нецелесообразно говорить правду, если она может повредить самочувствию пациента, вызвать у него негативные эмоции, депрессию и т. п. Как писал в 1927 году американский врач Джозеф Коллинз: "Врачебное искусство в значительной степени заключается в навыке приготавливать смесь из обмана и правды". Поэтому "каждый врач должен культивировать в себе способность лгать как разнови Однако равноправия не может быть, если одна из сторон умышленно скрывает жизненно важную для другой стороны информацию (возможно, и из благих побуждений), превращая тем самым партнера из субъекта социального отношения в предмет манипуляцииНовый закон об основах здравоохранения, принятый Верховным Советом Российской Федерации в 1993 году, гарантирует право пациента на правдивую информацию о диагнозе, прогнозе и методах лечения дность художественного творчества".

Конфиденциальность.

Правило информированного согласия:

Под информированным согласием понимается добровольное принятие пациентом курса лечения или терапевтической процедуры после предоставления врачом адекватной информации. Можно условно выделить два основных элемента этого процесса: 1) предоставление информации и 2) получение согласия. Первый элемент включает в себя понятия добровольности и компетентности. Врачу вменяется в обязанность информировать пациента о: а) характере и целях предлагаемого ему лечения; б) связанном с ним существенном риске; в) возможных альтернативах данному виду лечения.

С этической точки зрения понятие альтернативы предложенному лечению является центральным в идее информированного согласия. Врач дает совет о наиболее приемлемом с медицинской точки зрения варианте, но окончательное решение принимает пациент, исходя из своих нравственных ценностей. Таким образом, доктор относится к пациенту как к цели, а не как к средству для достижения другой цели, пусть это будет даже здоровье.Особое внимание при информировании уделяется также риску, связанному с лечением.

Модели врачевания

Дата добавления: 2021-03-18; просмотров: 86; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

Мы поможем в написании ваших работ!