ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 4Следующая ⇒

М е с т н ы й 0 о с м о т р Ф 0изикальное исследование сердечнососудистой системы начинается с осмотра лица. При этом отмечается наличие или отсутствие цианоза. У больных с заболеваниямисердца можно обнаружить цианоз, наиболее выраженный на периферических участках ( кончик носа, ушные раковины, губы, язык, ногтевые фаланги пальцев), так называемый, акроцианоз. Он возникаетвследствие замедления кровотока на периферии, избыточного поглощения кислорода тканями и повышения в венозной крови концентрации восстановленного гемоглобина. У больных с митральным стенозом часто отмечается характерный румянец с цианотическим оттенком на фоне бледных щек ("facies mitralis"). При осмотре шеи необходимо обратить внимание на состояниесосудов. У здоровых лиц на шее можно отметить лишь невыраженнуюпульсацию сонных артерий. При недостаточности клапана аорты этапульсация резко усиливается и носит название "пляски каротид". Убольных с правожелудочковой сердечной недостаточностью, с поражением трикуспидального клапана, со сдавливающим перикардитомнаблюдается набухание шейных вен. Недостаточность трикуспидального клапана проявляется положительным венным пульсом (пульсацией вен, совпадающей с пульсацией артерий), что связано с обратным током крови через атриовентрикулярное отверстие в предсердиеи полые вены во время систолы правого желудочка. Осматриваются также места расположения крупных сосудов. Приэтом возможно выявление варикозно расширенных вен, тромбофлебитов, резко выступающих извитых артерий, особенно височных. При осмотре прекардиальной области можно обнаружить верхушечный толчок и патологические пульсации. У половины здоровыхлиц в пятом межреберье, на 1 1.5 см кнутри от левой срединноключичной линии (в области верхушки сердца) видна ограниченнаяритмическая пульсация верхушечный толчок. При заболеванияхсердца верхушечный толчок может быть смещен, давать более сильную и разлитую пульсацию. Выпячивание грудной клетки в области сердца ("сердечныйгорб") можно обнаружить у лиц, страдающих пороком сердца с детства. У больных с заболеваниями сердца можно увидеть пульсацию вобласти 3 4 межреберий слева от грудины, обусловленную гипертрофией правого желудочка (сердечный толчок). При повышенном выбросе крови в аорту, а также при ее расширении и удлинении в яремной ямке отмечается ретростернальнаяпульсация. У астеников и худощавых лиц в норме наблюдается эпигастральная пульсация (передаточная пульсация брюшного отдела аорты). Патологическая пульсация в эпигастральной области определяется при гипертрофии правого желудочка, недостаточности трикуспидального клапана (пульсации печени), аневризме брюшной аорты. П а л ь п а ц и я Исследование сердечнососудистой системыметодом пальпации начинается с оценки свойств пульса на лучевойартерии чуть проксимальнее лучезапястного сустава. Определяют следующие его свойства: 1) равномерность (одинаковость) на обеих руках; 2. ритмичность; 3) частоту; 4) наполнение; 5) напряжение; 6) состояние сосудистой стенки вне пульсовой волны. Начинать пальпацию необходимо одновременно на обеих рукахдля определения одинаковости пульса. Затем врач, находясь справаот больного, своей левой рукой поддерживает снизу его правуюкисть, а м, 3м и 4м пальцами правой руки, лежащей сверху,прощупывает лучевую артерию. Если наполнение пульса больше налевой руке, то пальпируют левую лучевую артерию.

Равномерность пульса .. Сравнивание наполнения (высоты)пульса на правой и левой лучевых артериях производится одновременно двумя руками. В норме оно одинаково (pulsus aequalis).Пульс может быть неодинаков (pulsus differens) в связи с аномалией развития, облитерацией или травматическим повреждениемкрупных сосудов, отходящих от аорты. При стенозе левого атриовентрикулярного отверстия амплитуда пульсовых волн на левойлучевой артерии бывает меньше, вследствие сдавления левой подключичной артерии увеличенным левым предсердием (симптом Л.В.Попова).

Ритмичность пульса . определяют одинаковые промежутки междупульсовыми волнами. Пульс у здорового человека правильный илиритмичный (pulsus regularis). При патологии пульс может бытьнеправильным или аритмичным (pulsus irregularis), тогда интервалы между пульсовыми волнами неодинаковы. Известны различные видыаритмий (экстрасистолическая, мерцательная и др.)

Частота пульса .. В норме частота пульса составляет 60 80ударов в минуту. Пульс может быть редким (pulsus rarus), менее60 ударов в минуту, что встречается у спортсменов, а также при патологии (стеноз устья аорты, полная атриовентрикулярная блокада). Учащение пульса более 80 в 1 минуту (pulsus frequens) соответствует ускоренной работе сердца (тахикардии). Это бывает прифизической нагрузке, сосудистой недостаточности, поражениях миокарда, лихорадке и пр. Если пульс ритмичный, то его можно считать в течении 15 секунд, при аритмии в течении минуты.

Наполнение пульса .. Наполнение пульса определяется величинойколебаний пальпируемой артерии в период ее наполнения и зависитот ударного объема левого желудочка. Для определения этогосвойства пульса необходимо проксимально расположенным пальцемпережать лучевую артерию (до исчезновения пульсовой волны), затем давление прекратить и дистальным пальцем оценить амплитудупоявившейся пульсовой волны. Нормальный пульс характеризуетсяудовлетворительным наполнением. При большом сердечном выбросенаблюдается пульс большого наполнения или полный (pulsusplenus), например, при недостаточности клапана аорты. Малый понаполнению пульс, называемый слабым или пустым (pulsus inanis,vacuus), обусловлен низким сердечным выбросом, свидетельствующимо значительном поражении миокарда. Едва прощупываемый пульс называется нитевидным (pulsus filiformis) и часто наблюдается приострой сосудистой недостаточности (обморок, коллапс, шок). При мерцательной аритмии, которая характеризуется отсутствием систолы предсердий и различным диастолическим наполнениембеспорядочно сокращающихся желудочков, следующие друг за другомпульсовые волны неодинаковы по наполнению. Наиболее слабые недоходят до лучевой артерии, вследствии чего частота пульса оказывается меньше частоты сердечных сокращений. Эта разница и называется

дефицитом пульса . (pulsus deficiens).

Напряжение пульса . определяется уровнем артериального давления и характеризуется усилием, необходимым для пережатия артерии. Для этого пальцем, расположенным проксимально, полностьюпережимают артерию. Прекращение пульсации определяется среднимпальцем. У здоровых людей пульс не напряжен. При низком артериальном давлении пульс может быть мягким (pulsus mollis), при высоком твердым (pulsus durus).

Состояние сосудистой стенки вне пульсовой волны . определяется пережатием лучевой артерии безымянным и указательным пальцамидо прекращения пульсации. Средним пальцем пальпируют артерию. Уздоровых лиц она вне пульсовой волны не ощущается, а при атеросклерозе вследствие уплотнения артериальной стенки она определяется в виде плотного тяжа. При некоторых заболеваниях описываются также дополнительныехарактеристики пульса

величина и форма ., являющиеся производными от его наполнения и напряжения. Пульс увеличенного наполненияи напряженный называется большим (pulsus magnus), слабого наполнения и мягкий малым (pulsus parvus). Скорым и высоким (pulsusceler et altus) называется пульс с резким подъем и быстрым спадом пульсовой волны, большей, чем в норме, амплитуды. Он наблюдается при недостаточности клапана аорты, гипертиреозе. Пульс сзамедленным подъемом и спадением пульсовой волны называется медленным (pulsus tardus) и наблюдается при стенозе устья аорты. В отдельных случаях патологические изменения пульса определяются на сонной, височной, бедренной, подколенной и других артериях. Например, при атеросклерозе сосудов нижних конечностейнередко наблюдается уменьшение амплитуды колебаний артерий илиотсутствие их пульсации, особенно часто на артериях тыла стоп. Пальпация области сердца. При ощупывании области сердца определяют верхушечный и сердечный толчок, загрудинную и эпигастральную пульсации.

Верхушечный толчок . пальпируется примерно у 50% здоровых лиц.Для ориентировочного определения его положения ладонь правой руки с отведенным большим пальцем кладут горизонтально под левыйсосок. Затем ым и 3им пальцами уточняют локализацию, площадь,силу и высоту толчка. В норме в положении стоя верхушечный толчок располагается в5ом межреберье на 11,5 см кнутри от срединноключичной линии.В положении на левом боку верхушечный толчок смещается влево , ана правом боку вправо. Положение верхушечного толчка зависитот изменений самого сердца или окружающих его органов. Смещениеверхушечного толчка кнаружи наблюдается при расширении левогожелудочка (поражение миокарда, пороки сердца). Увеличение давления в плевральной полости (выпот, гидроторакс) ведет к смещениюсердца и верхушечного толчка в здоровую сторону, а плевроперикардиальные спайки сдвигают их в больную сторону. Площадь верхушечного толчка в норме составляет не болеекв.см. Он становится разлитым при дилатации левого желудочка.Верхушечный толчок не определяется, если он приходится на ребро,а также при эмфиземе легких и экссудативном левостороннем плеврите. Высота (амплитуда) верхушечного толчка определяется размахом колебаний грудной стенки в области толчка. Она пропорциональна величине сердечного выброса. Сила верхушечного толчка определяется давлением, которое оноказывает на пальпирующие пальцы. При гипертрофии левого желудочка определяется сильный (резистентный) верхушечный толчок.

Сердечный толчок . пальпируется вблизи грудины, в 34 межреберьях слева. Появление его связано с гипертрофией правого желудочка.

Загрудинная пульсация . у здоровых лиц отсутствует. Она определяется пальпаторно в яремной ямке при расширенной или удлиненной аорте, недостаточности полулунного клапана аорты.

Эпигастральная . (надчревная) пульсация может зависеть от гипертрофии правого желудочка, от колебания стенки брюшного отделааорты и пульсации печени. При гипертрофии правого желудочка оналокализуется под мечевидным отростком и становится более отчетливой при глубоком вдохе. При аневризме брюшной аорты выявляется несколько ниже и направлена сзади вперед. Пульсация брюшного отдела аорты может определяться и у здоровых людей с тонкойбрюшной стенкой. Пульсация печени, ощущаемая в эпигастрии, бывает передаточной и истинной. Передаточная обусловлена сокращениями гипертрофированного правого желудочка. Истинная пульсация печени наблюдается у больных с недостаточностью трехстворчатогоклапана, когда происходит обратный ток крови из правого предсердия в нижнюю полую вену и вены печени (положительный венныйпульс). При этом каждое сокращение сердца вызывает ее набухание. П е р к у с с и я Перкуссия сердца проводится для определения величины, положения, конфигурации сердца и сосудистогопучка. Правая граница сердца, определяемая при перкуссии, образована правым желудочком, верхняя ушком левого предсердия иконусом легочной артерии, а левая левым желудочком. Правыйконтур сердца в рентгеновском изображении образован правым предсердием, которое расположено глубже и латеральнее правого желудочка и поэтому перкуторно не определяется. Большая часть сердца с боков прикрыта легкими, и только небольшая область в центре непосредственно прилежит к груднойстенке. Как безвоздушный орган, часть сердца, не прикрытая легкими, дает тупой перкуторный звук и образует зону

абсолютной ту

пости сердца ..

Относительная сердечная тупость . соответствует ис тинным размерам сердца и является проекцией его на переднююгрудную стенку. В этой зоне определяется притупленный звук. Перкуссию можно проводить в горизонтальном и вертикальномположении больного. Вначале определяется правая граница относительной сердечной тупости. Так как на положение границ сердечнойтупости влияет высота стояния диафрагмы, предварительно необходимо найти верхнюю границу печеночной тупости. Палецплессиметрустанавливают горизонтально и проводят перкуссию сверху вниз помежреберьям по правой срединноключичной линии. Переход перкуторного звука от ясного к тупому соответствует искомой границе ( внорме на 6ом ребре). Затем палецплессиметр переносят на одномежреберье выше (в норме в 4е межреберье), ставят параллельноопределяемой правой границе сердца (вертикально) и продолжаютперкуссию в медиальном направлении. Для определения границ относительной сердечной тупостиприменяется средняя сила перкуторного удара. Правая граница относительной сердечной тупости в норме проходит по правому краю грудины. Перемещая плессиметр медиальнее границы относительной тупости, пользуясь тишайшей перкуссией, находят правую границу абсолютной тупости. Она соответствует появлению тупого перкуторного звука, и в норме проходит по левому краю грудины. Верхняя граница определяется по вертикали, проходящей междулевыми грудинной и окологрудинной линиями. Плессиметр располагается параллельно искомой границе (горизонтально) и перемещается,начиная с подключичной области, последовательно по ребрам и межреберьям. Появление притупления перкуторного звука соответствуетверхней границе относительной тупости (в норме на 3ем ребре),ниже при тишайшей перкуссии появляется тупой звук, что соответствует верхней границе абсолютной тупости сердца (в норме на 4омребре). Границы относительной и абсолютной тупости сердца слева внорме практически совпадают и находятся на краю верхушечноготолчка (в 5ом межреберье на 1 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии). Граница относительной сердечной тупости смещается вследствии изменения положения сердца в грудной клетке или при увеличении (дилатации) какойлибо камеры. Обычно величины относительной и абсолютной тупости меняются однонаправленно . Но при выпотном перикардите, фиброзе легких увеличивается в основном зонаабсолютной тупости. При выраженной эмфиземе сердце почти полностью прикрывается легкими, и зона абсолютной тупости уменьшается или вовсе исчезает.

Сосудистый пучок ., который образован аортой и легочной артерией, в норме не выходит за пределы грудины. Определение егограниц проводят во ом межреберье последовательно справа и слева от срединноключичной линии к грудине до появления притупленного перкуторного звука. Смещение границ сосудистого пучка кнаружи отмечается при расширении или удлинении аорты. А у с к у л ь т а ц и я Выслушивание сердца является наиболее важным из физикальных методов исследования сердечнососудистой системы. При аускультации оцениваются звуки, возникающиев сердце при его работе (тоны, шумы). Для правильной оценки данных аускультации необходимо знатьместа лучшего выслушивания звуковых явлений, связанных с тем илииным клапаном. Проекции клапанов на переднюю грудную стенку расположены близко друг от друга (митральный клапан проецируетсяслева у грудины в области прикрепления 4ого ребра, трехстворчатый на середине расстояния между местом прикрепления к грудине хряща 3его ребра слева и хряща 5ого ребра справа. Клапан легочного ствола проецируется во втором межреберье слева от грудины, клапан аорты посередине грудины на уровне третьих грудныххрящей). Однако, выслушивание звуков сердца зависит не только отместа возникновения звуковых колебаний, но и от их проведения потоку крови и прилегания к грудной стенке отдела сердца, в котором они образуются. Это позволяет найти на грудной стенке зоны наилучшего выслушивания звуковых явлений, связанных с работойкаждого клапана. Выслушивание звуков, образующихся при работе клапанов сердца проводится в определенной последовательности: митральный клапан, полулунный клапан аорты, полулунный клапан легочной артерии, трехстворчатый клапан. Такая очередность аускультации объясняется частотой их поражения. Первая точка аускультации, верхушка сердца место выслушивания митрального клапана. Во ом межреберье у правого краягрудины выслушивается аортальный клапан, во ом межреберье улевого края грудины клапан легочной артерии. У основания мечевидного отростка слева место выслушивания трехстворчатого клапана. У места прикрепления 4ого ребра к грудине слева (анатомическая проекция клапана) также выслушивается митральный клапан.Точка Боткина Эрба (3е межреберье у левого края грудины) служит для выслушивания шума аортальной недостаточности.

Тоны сердца. . У здоровых лиц всегда выслушиваются два тонасердца. В образовании I тона участвуют три фактора. Начальныеколебания обусловлены сокращением миокарда желудочков (мышечныйфактор). Главный, клапанный, фактор связан с колебаниями створокзакрывшихся атриовентрикулярных клапанов. Конечная часть I тонаобразована колебаниями аорты и легочной артерии (сосудистый фактор). II тон возникает в результате напряжения створок закрывшихся клапанов аорты и легочной артерии (клапанный фактор), а такжеколебания самой аорты и легочной артерии в конце систолы желудочков (сосудистый фактор). У здоровых лиц на верхушке сердца слышен громкий I тон, короткая пауза (систола желудочков), и менее громкий II тон, закоторым следует более продолжительная пауза (диастола желудочков). На основании сердца II тон громче , чем первый. Это обусловлено тем, что II тон на верхушке и I тон на основании являются проводными и выслушиваются хуже, чем в местах их образования. При патологии звучность тонов сердца может изменяться, чтозатрудняет определение I и II тона при аускультации. Для определения тонов сердца следует помнить, что I тон совпадает по времени с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий. Звучание сердечных тонов может ослабевать или усиливаться.Одинаковое изменение обоих тонов чаще зависит от внесердечныхпричин. Звучность обоих тонов ослабевает при ожирении, эмфиземелегких, скоплении жидкости в левой плевральной полости или полости перикарда, что связано с ухудшением проведения звуков. Приулучшении же условий проведения (тонкая грудная стенка, сморщивание краев легких) тоны сердца равномерно усиливаются. Одновременное изменение звучности тонов не имеет существенного значениядля диагностики поражения самого сердца. Большее диагностическоезначение имеет изолированное изменение силы I или II тона. Ослабление I тона на верхушке и у основания мечевидного отростка обычно связано со следующими причинами: 1) отсутствие периода замкнутых клапанов (при недостаточности митрального или трехстворчатого клапана), когда не проис ходит нормального напряжения разрушенных или деформированныхстворок их; 2. повышение диастолического наполнения желудочков (недостаточность митрального и аортального клапанов), когда уменьшается амплитуда колебания створок клапанов; 3) ослабление сократительной способности миокарда (при миокардите, дистрофии миокарда, кардиосклерозе), за счет ослаблениямышечного компонента I тона; 4) выраженная гипертрофия желудочка, при которой снижаетсяскорость сокращения миокарда изза замедления его возбуждения. Усиление I тона на верхушке сердца наблюдается при: 1) уменьшении диастолического наполнения желудочка, чтоприводит к более быстрому и энергичному сокращению его и увеличению амплитуды колебаний клапана (митральный стеноз); 2. увеличении скорости сокращения миокарда, наблюдаемогопри тахикардии, экстрасистолии. Оценка силы I тона проводится на верхушке в сравнении со IIтоном. I тон считается ослабленным, если он по громкости равенII или тише его. При поражении миокарда выравнивание I тона погромкости со II может в условиях тахикардии сочетаться с выравниванием систолической и диастолической пауз. Это создает аускультативный феномен, называемый "маятникообразным ритмом". Различные физиологические и патологические причины способныприводить к неодновременному закрытию атриовентрикулярных илиполулунных клапанов сердца, что может улавливаться слухом врачакак расщепление или даже раздвоение I или II тона. II тон оценивается на основании сердца. В норме здесь онгромче I тона и, как правило, одинаков по силе во втором межреберье справа и слева. Если II тон на аорте или на легочной артерии равен по громкости I или тише его, он считается ослабленным. В случае более громкого его звучания с той или другой стороны говорят об акценте II тона на аорте либо на легочной артерии. Акцент II тона на аорте может при этом возникать каквследствие его усиления в этой точке, так и вследствие ослабления на легочной артерии. Следовательно, конкретными причинамиэтого явления могут быть повышение артериального давления вбольшом круге кровообращения, уплотнение стенок аорты, а такженедостаточность клапана легочной артерии и снижение давления вмалом круге (стеноз устья легочной артерии). Акцент II тона налегочной артерии, в свою очередь, может быть обусловлен его усилением на легочной артерии или ослаблением на аорте. Конкретнымипричинами этого могут являться, соответственно, повышение артериального давления в малом круге кровообращения, уплотнениестенки легочной артерии, а также недостаточность аортальногоклапана и снижение давления в большом круге. Следует знать, что в детском и юношеском возрасте II тон налегочной артерии громче, чем на аорте. В зрелом возрасте ихгромкость одинакова, а у пожилых II тон громче на аорте в связис ее уплотнением при атеросклерозе. Возможно появление

добавочных тонов (экстратонов) . в систолуили диастолу. В систолу они появляются при пролапсе митральногоклапана ("систолический клик"), когда его створки "проваливаются" в полость левого предсердия, или при натяжении сращенныхлистков перикарда (перикардтон). Диастолические экстратоны обусловливают появление трехчленного ритма: " ритма галопа", " ритма перепела". Ритм галопа связан с появлением III или IY тона и напоминает стук копыт скачущей лошади. Эти тоны обусловлены снижениемтонуса сердечной мышцы: III тон появляется в момент пассивного наполнения левого желудочка в начале диастолы, а IY cвязан сбыстрым наполнением его кровью во время сокращения левого предсердия. Трехчленный ритм с добавочным III тоном образует протодиастолический "ритм галопа", а с IY тоном пресистолический."Ритм галопа" обнаруживается лучше у верхушки сердца или в34ом межреберьях слева у грудины. III тон, связанный с несовершенством регуляции тонуса миокарда, можно выслушать у здоровых худощавых лиц в возрасте до 0лет, а IY у детей до 6 лет. Другой разновидностью трехчленного ритма является "ритм перепела". В нормальных условиях створки митрального клапана открываются бесшумно. При митральном стенозе они склерозируются,срастаются между собой по краям и не могут свободно открываться,а только прогибаются в сторону левого желудочка под действиемвысокого давления в левом предсердии. Это прогибание сопровождается характерным звуком (щелчком), который следует за II тоном.Сочетание громкого ("хлопающего") I тона, II тона и "митральногощелчка" образует трехчленный ритм "ритм перепела". В отличие отраздвоения II тона "митральный щелчок" лучше выслушивается наверхушке и в положении больного на левом боку, а не на основании, и сочетается с другими признаками митрального стеноза.

Шумы сердца. . При некоторых патологических состояниях крометонов выслушиваются и сердечные шумы. Шумы принято делить на: 1. Интракардиальные: органические (клапанные, мышечные),функциональные (скоростные, анемические, дистонические). 2. Экстракардиальные: перикардиальные, плеврокардиальные. Органический шум возникает при несоответствии объема кровиразмеру отверстия, через которое она протекает. Интракардиальные шумы чаще возникают на почве органическихизменений клапанов или мышцы сердца. Органические изменения клапанов сердца приводят к стенозу отверстия (устья) или недостаточности клапана. При стенозе происходит сращение створок клапана (уменьшение отверстия), что затрудняет переход крови в желудочек сердца или аорту. При недостаточности сморщенные и укороченные створки не полностью закрывают отверстие и кровь устремляется мимо поврежденных клапанов в обратном направлении (регургитация). Вследствие сужения отверстия ламинарное движение кровипереходит в турбулентное, создающее шум. При недостаточностиклапанов шум также обусловлен турбулентным прохождением кровичерез узкое отверстие между неполностью сомкнутыми створкамиклапанов. Интенсивность шума обычно тем больше, чем больше степень сужения и скорость движения крови. К органическим относятся мышечные и дилатационные шумы. Мышечный шум возникает при поражении папиллярных мышц. При миокардите, миокардиодистрофии, кардиомиопатии, кардиосклерозе нередкопроисходит дилатация полостей сердца и расширение клапанногокольца, что приводит к неполному смыканию створок клапана, обусловливающему дилатационный шум. При выслушивании шума необходимо определить: его отношениек фазам сердечного цикла (систола или диастола); его свойства(сила, длительность, тембр); место наилучшего выслушивания; направление его проведения (за пределы области сердца). Шумы, появляющиеся в период систолы (между I и II тонами),называются систолическими, а между II и I тонами диастолическими. Систолический шум выслушивается при сужении устья аорты иустья легочной артерии, при недостаточности двустворчатого итрехстворчатого клапанов, при ряде врожденных пороков сердца.Диастолический шум выслушивается при недостаточности клапанов аорты и легочной артерии, при стенозе левого и правого предсердножелудочковых отверстий. Шум может быть громким и тихим. Сила его зависит от положения больного (стоя, лежа, на боку) и фазы дыхания (на вдохе иливыдохе). По конфигурации шум бывает убывающим по громкости(decresszendo), нарастающим (creszendo), нарастающеубывающим(ромбовидным), убывающенарастающим (седловидным), равномерным(лентовидным). Если систолический шум занимает всю систолу, он называетсяголосистолическим, только середину мезосистолическим; диастолический шум, выслушиваемый в начале диастолы протодиастолическим, в середине мезодиастолическим, в конце пресистолическим. По тембру шумы бывают мягкими, дующими или грубыми, скребущими, пилящими. К интракардиальным функциональным шумам относятся: скоростные, связанные с увеличением скорости кровотока, возникающие притиреотоксикозе, лихорадке, нервном возбуждении; анемические,обусловленные уменьшением вязкости крови; дистонические, вследствие изменения тонуса папилярных мышц, появляющиеся в результатенеполного смыкания створок клапанов, чаще митрального. В отличие от органических, функциональные шумы определяютсяобычно при отсутствии признаков поражения клапанов сердца и миокарда. Как правило, они систолические, выслушиваются на верхушкесердца или на легочной артерии. Функциональные шумы обычно нежные, дующие, негромкие, короткие, не проводятся за пределы области сердца. Эти шумы могут исчезать при изменении положениятела, физической нагрузке, глубоком дыхании. Органические шумы встречаются на фоне других признаков сердечнососудистой патологии. Органические шумы могут быть каксистолическими, так и диастолическими. Они громче и грубее функциональных, более продолжительные, часто проводятся в другие области, не исчезают при изменении положения тела, глубоком дыхании и могут усиливаться при физической нагрузке. Экстракардиальные (внесердечные) шумы возникают в связи ссокращениями сердца или при поражении соседних органов. Шум трения перикарда (грубый, скребущий, царапающий) возникает при наличии воспаления листков перикарда с отложением фибрина (сухойперикардит). Он лучше выслушивается в зоне абсолютной тупости ина основании сердца, не проводится в другие области и усиливается при наклоне туловища вперед, надавливании стетоскопом, аиногда определяется пальпаторно. Плеврокардиальный шум возникает при сухом плеврите в зонеприлегания плевры к сердцу. Сокращение сердца увеличивает соприкосновение перикарда и плевры, что способствует появлению шуматрения. От шума трения перикарда его отличают усиление во времявдоха и локализация по левому контуру сердца. При аускультации сосудов у здорового человека на сонной иподключичной артерии можно выслушать тоны: I тон обусловлен напряжением артериальной стенки при ее расширении, II тон проводится с полулунного клапана аорты. Измерение артериального давления. 0 Величина давления в артериальной системе ритмически изменяется, достигая максимума в период систолы (систолическое давление) и снижаясь в момент диастолы (диастолическое давление). Систолическое артериальное давление зависит от сердечного выброса, сопротивления стенок артерий и массы крови, заполняющей артериальную систему. Диастолическое давление определяется уровнем сопротивления артериол. Следовательно, величина артериального давления определяется восновном систолическим объемом крови и периферическим сопротивлением. Систолическое давление в норме колеблется в пределах 90140мм рт.ст. и диастолическое 6090 мм рт.ст. Разница между систолическим и диастолическим давлением называется пульсовым давлением и в норме составляет 4050 мм рт.ст. Ориентировочное представление об уровне артериального давления можно получить при пальпации пульса (твердый пульс свидетельствует о повышении давления, а мягкий о понижении). Точноеего измерение производится с помощью специальных аппаратов. В повседневной практике используются непрямые ("бескровные") методы измерения артериального давления: пальпаторный,аускультативный и осциллографический. Пальпаторный метод предложен РиваРоччи в 1896 г. На плечопациента плотно накладывается манжета, сконструированного автором сфигмоманометра, с помощью баллона в нее нагнетается воздухдо исчезновения пульса на лучевой артерии , а затем воздух постепенно выпускается из манжеты. В момент появления пульса на лучевой артерии показания манометра соответствуют систолическомудавлению. В мировой клинической практике распространен простой и доступный аускультативный метод, разработанный сотрудником Военномедицинской академии

Н.С.Коротковым . в 1905 году. Достоинствомэтого метода является возможность определения уровня как систолического, так и диастолического давления. Суть измерения артериального давления (АД) по Коротковузаключается в следующем. На среднюю треть плеча накладывают манжету и нагнетают в нее воздух, прослушивая одновременно с помощью фонендоскопа плечевую артерию в локтевом сгибе. Нагнетаниевоздуха проводится быстро до величины на 0 мм превышающей уровень давления, при котором исчезает пульс. Декомпрессию проводятмедленно, по мм рт.ст. за 1 с. Показания манометра в моментпоявления тонов соответствуют уровню систолического давления.При дальнейшем снижении давления в манжете к тонам присоединяются шумы. Постепенно увеличивается звучность тонов, а шумы перестают выслушиваться. Наконец звучание тонов ослабевает и они полностью исчезают. Показания манометра в этот момент соответствуютдиастолическому давлению. Такое чередование звуковых явлений определяется не всегда.Часто при повышенном АД отсутствует фаза шумов или на какойтомомент все звуки исчезают (аускультативный провал), а затемвновь появляются. В ряде случаев тоны слышны даже тогда, когдадавление в манжете падает до нуля (у спортсменов, при недостаточности аортального клапана, при малокровии и базедовой болезни). Для правильного измерения артериального давления необходимыопределенные условия: в комнате должно быть достаточно тепло.Больной должен сидеть или лежать на спине, пребывая в состояниипокоя в течении 1015 минут. Рука должна быть полностью обнажена. Рекомендуется повторять измерение 3 раза, не снимая манжету, с промежутками в несколько минут до получения стабильных результатов. Следует иметь в виду, что в положении лежа артериальноедавление обычно на 510 мм рт.ст. ниже, чем в положении сидя.При измерении АД на бедренной артерии систолическое давление на3540 мм рт.ст., а диастолическое на 150 мм рт.ст. выше, чемна плечевой. Осциллографический метод позволяет зафиксировать колебанияАД на бумаге (осциллограмма). Помимо систолического и диастолического давления этим методом определяется среднее гемодинамическое давление. Оно соответствует постоянному давлению, котороебез пульсации смогло бы обеспечить тот же кровоток по сосудам. Внорме среднее давление равно 8090 мм рт.ст. и относится к рядуважнейших физиологических констант.

Академик Н.Н.Савицкий ., руководивший кафедрой пропедевтикивнутренних болезней ВМедА с 1936 по 196 гг., усовершенствовалметод артериальной осциллографии. С помощью созданного им механокардиографа стало возможным определять все виды АД (диастолическое, среднее, боковое, систолическое и гемодинамическийудар), а также рассчитывать периферическое сопротивление, систолический и минутный объемы сердца. Венозное давление 0 гораздо ниже артериального (в норме 6080мм вод. ст.). Для его измерения в лежачем положении больногопроводится пункция локтевой вены. Пункционная игла соединяетсярезиновой трубкой, заполненной физиологическим раствором, с флеботонометром . Высота стояния жидкости в флеботонометре соответствует величине венозного давления.

ИССЛЕДОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

М е с т н ы й 0 о с м о т р Физикальное исследование дыхательной системы начинают с осмотра грудной клетки. При этом следует обращать внимание на ее форму, наличие деформаций или асимметрии, равномерность участия в дыхании обеих ее половин. В диагностике заболеваний дыхательной системы определенноезначение имеют две патологические формы грудной клетки паралитическая и эмфизематозная. Паралитическая грудная клетка представляет собой крайнийтип астенического варианта: преобладание поперечного размера надпереднезадним, западение над и подключичных ямок, косонисходящий ход ребер, острый эпигастральный угол. Такая форма свойственна тяжелым хроническим неспецифическим заболеваниям легких,туберкулезу. При эмфиземе легких грудная клетка имеет бочкообразную форму, она как бы зафиксирована в положении максимального вдоха,переднезадний размер приближается к поперечному, ход ребер почти горизонтальный, межреберья широкие, над и подключичные ямкивыполнены, эпигастральный угол тупой. Деформация грудной клетки может проявляться западением иливыпячиванием ее в какомлибо участке, развивающимися вследствиезаболеваний легких и плевры. Западение может быть результатомсморщивания (фиброза) или спадения (ателектаза) легкого. Односторонее выпячивание или расширение грудной клетки может бытьобусловлено скоплением в плевральной полости жидкости (гидроторакс) или воздуха (пневмоторакс). При осмотре обращается внимание на симметричность дыхательных движений грудной клетки. Врач должен приложить руки к задненижней поверхности грудной клетки слева и справа и попроситьбольного сделать несколько глубоких вдохов и выдохов. Отставаниекакойлибо половины грудной клетки может быть следствием поражения плевры (сухой и выпотной плеврит) и легких (пневмония, ателектаз). Равномерное снижение и даже отсутствие дыхательных экскурсий с обеих сторон характерно для эмфиземы легких. Наблюдая за дыханием, определяют его частоту (норма 160 вмин.), ритм, соотношение между длительностью вдоха и выдоха(вдох удлиняется при сужении гортани, трахеи, выдох при сужении мелких бронхов). П а л ь п а ц и я Пальпация позволяет уточнить полученноепри осмотре представление о форме грудной клетки и об амплитудедыхательных движений, установить резистентность и болезненностьее в тех или других участках, уловить шум трения плевры, определить голосовое дрожание. При пальпации грудной клетки обеими руками, положив их всейладонью на исследуемые участки симметрично и как бы охватывая еес двух противоположных сторон, можно составить представление опереднезаднем размере грудной клетки и о величине ее дыхательных экскурсий. Для определения резистентности грудной стенки надо пальпировать межреберные промежутки, проводя по ним пальцами. В нормеэта манипуляция дает ощущение эластичности. При патологическихсостояниях (экссудативный плеврит, уплотнение легкого, опухольплевры) возникает ощущение повышенной плотности. Болезненность при пальпации может быть обусловлена поражением межреберных нервов, мышц, ребер или плевры. Пальпацией, кроме того, удается определить шум трения плевры (при обильных грубых отложениях фибрина), сухие жужжащие хрипы при бронхитах и своеобразный хруст при подкожной эмфиземе. Наиболее информативна пальпация при определении голосовогодрожания.

Голосовое дрожание . это те ощущения вибрации груднойклетки, которые получают руки врача, положенные на грудную клетку пациента, громким низким голосом произносящего слова со звуком "р" (например: "тридцать три", "раз, два, три"). Колебаниеголосовых связок передается грудной клетке воздухом, находящимсяв трахее, бронхах и альвеолах. Для проведения голосового дрожания необходимо, чтобы бронхи были проходимы, а легочная тканьприлегала к грудной стенке. Определение голосового дрожания производится обеими руками одновременно на строго симметричных местах. У здорового человека оно одинаково по силе с обеих сторон. Ослабление или отсутствие голосового дрожания в какойлибозоне может быть обусловлено наличием жидкости или газа в плевральной полости, закупоркой бронха, например, опухолью, с возникновением обтурационного ателектаза. Усиление голосового дрожания наблюдается при уплотнении легочной ткани (крупозная пневмония), что способствует лучшему проведению колебаний, а такжепри образовании полости в легком, которая создает резонанс звукаи обычно окружена зоной воспалительной инфильтрации. П е р к у с с и я. 0 Перкуссию легких удобнее всего производить при спокойном вертикальном (стоячем или сидячем) положениибольного. Руки его должны быть опущены или положены на колени.Начинать исследование необходимо со

сравнительной перкуссии . ипроводить ее в следующей последовательности: надключичные ямки;передняя поверхность в 1ом и ом межреберьях; боковые поверхности (руки больного при этом кладутся на голову); задняя поверхность в надлопаточных областях, в межлопаточном пространстве и ниже углов лопаток. Палецплессиметр в над и подключичных областях устанавливается параллельно ключице, на передней и боковых поверхностях по ходу межреберий, в надлопаточных областях параллельно остилопатки, в межлопаточном пространстве параллельно позвоночнику, а ниже угла лопатки вновь горизонтально по межреберьям. С помощью сравнительной перкуссии определяют характер перкуторного звука и его одинаковость на симметричных участкахгрудной клетки. Перкуссия грудной клетки дает все три основныеразновидности перкуторного звука: ясный легочный, тупой и тимпанический. Ясный легочный звук возникает при перкуссии тех мест, гденепосредственно за грудной клеткой лежит неизмененная легочнаяткань. Сила и высота легочного звука меняются в зависимости отвозраста, формы грудной клетки, развития мышц, величины подкожножирового слоя. Тупой звук получается на грудной клетке всюду, где к нейприлегают плотные паренхиматозные органы сердце, печень, селезенка. В патологических условиях он определяется во всех случаяхуменьшения или исчезновения воздушности легочной ткани, утолщения плевры, заполнения плевральной полости жидкостью. Тимпанический звук получается там, где к грудной стенкеприлежат полости, содержащие воздух. В нормальных условиях онопределяется только в одном участке слева внизу спереди, в такназываемом "полулунном пространстве Траубе", где к грудной стенке прилежит желудок с воздушным пузырем. В патологических условиях тимпанический звук наблюдается при скоплении воздуха в полости плевры, наличии в легком полости (абсцесс, каверна) наполненной воздухом, при эмфиземе легких в результате увеличения ихвоздушности и уменьшения эластичности легочной ткани.

Топографическая перкуссия . имеет цель определение границлегких: высоты стояния верхушек, положения нижних краев и ихподвижности. Определение верхних границ легких производится путем перкуссии легочных верхушек спереди над ключицей или сзади надостью лопатки. Спереди палецплессиметр устанавливают над ключицей и перкутируют вверх и медиально до притупления звука (кончикпальца при этом должен следовать по заднему краю кивательноймышцы). Сзади перкутируют от середины надостной ямки по направлению к 7ому шейному позвонку. В норме высота стояния верхушеклегких определяется спереди на 34 см выше ключицы, а сзади находится на уровне остистого отростка 7ого шейного позвонка. Низкое стояние верхушки легкого может быть связано с фиброзом, сморщиванием верхней доли, высокое стояние наблюдается приэмфиземе легких. Определение нижней границы легких проводят, перкутируясверху вниз последовательно по срединноключичной линии (толькосправа), по передним, средним, задним подмышечным линиям, по лопаточным (книзу от углов лопаток) и околопозвоночным линиям. Вертикальные линии на грудной клетке легкое легкое

_________________________________________________

Срединноключичная 6 ребро -

Передняя подмышечная 7 ребро 7 ребро

Средняя подмышечная 8 ребро 8 ребро

Задняя подмышечная 9 ребро 9 ребро

Лопаточная 10 ребро 10 ребро

Околопозвоночная остистый отросток

XI грудного позвонкаСледует иметь в виду, что у гиперстеников нижний край можетбыть на одно ребро выше, а у астеников на ребро ниже нормы. В патологических условиях опущение нижнего легочного краяобусловлено увеличением объема легких (эмфизема) и низким стоянием диафрагмы. Нижняя граница легких бывает приподнятой в случае оттеснения легкого свободной жидкостью в плевральной полости(выпотной плеврит, гидроторакс), развития пневмосклероза, высокого стояния диафрагмы в связи с повышением внутрибрюшного давления (ожирение, метеоризм, асцит). Границы долей легких в норме с помощью перкуссии выявить неудается. Они могут быть определены только при долевом уплотнениилегких (крупозная пневмония). Для клинической практики полезнознать топографию долей. Как известно, правое легкое состоит изтрех, а левое из двух долей. Границы между долями легких проходят сзади от остистого отростка 3его грудного позвонка латерально вниз и кпереди до пересечения 4ого ребра с задней подмышечной линией. Так идет граница одинаково для правого и левоголегкого, разделяя нижние и верхние доли. Затем справа границаверхней доли продолжается по 4ому ребру до места прикрепленияего к грудине, отделяя верхнюю долю от средней. Граница нижнейдоли продолжается с обеих сторон от места пересечения 4ого ребра с задней подмышечной линией косо вниз и кпереди к месту прикрепления 6ого ребра к грудине. Она отграничивает верхнюю долюот нижней в левом легком и среднюю долю от нижней в правом. Таким образом, к задней поверхности грудной клетки прилежат, главным образом, нижние доли легких, спереди верхние доли, а сбоку все три доли справа и две слева. Активную подвижность легочного края исследуют следующим образом. Определив границу нижнего края легкого при спокойном дыхании, больному предлагают, глубоко вдохнув, задержать дыхание иснова определяют границу. То же проделывают при глубоком выдохе.Перкуссию при определении переместившейся кверху границы легкогонадо начинать выше возможного смещения границы, идя сверху внизот ясного перкуторного звука к тупому. Максимальная подвижностьнижнего легочного края по средней и задней подмышечным линиямсоставляет в норме 68 см. Уменьшение подвижности нижнего легочного края наблюдаетсяпри утрате эластичности легочной ткани (эмфизема легких), пневмосклерозе, скоплении жидкости в плевральной полости, плевральных сращениях, парезе диафрагмы. А у с к у л ь т а ц и я. 0 Аускультацию легких проводят в определенной последовательности при углубленном дыхании: по передней поверхности грудной клетки в надключичных областях, затем вподключичных и ниже; в верхних отделах подмышечной области, постепенно передвигая стетоскоп книзу; сзади над остями лопаток, вмежлопаточных областях и над нижними отделами легких. Выслушиваемые при этом звуковые явления, возникающие в связи с актом дыхания, называются дыхательными шумами (murmurarespiratoria). Различают основные 0 и дополнительные 0 или побочныедыхательные шумы. Основными дыхательными шумами являются везикулярное, бронхиальное и жесткое дыхание. К дополнительным относят хрипы, крепитацию и шум трения плевры.

Везикулярное дыхание . аускультативный феномен, выслушиваемый в нормальных условиях над всей поверхностью легких. Оно образуется в результате напряжения и колебаний стенок альвеол вмомент заполнения их воздухом на вдохе. Этот дыхательный шумвыслушивается на протяжении вдоха и в течение первой трети выдоха и воспринимается как нежный присасывающий звук, напоминающийзвук "ф". Ослабленное везикулярное дыхание указывает на недостаточноепоступление воздуха в выслушиваемый участок легких вследствиеместной гиповентиляции (наличие жидкости или воздуха в плевральной полости, пневмосклероз, обструкция бронха) или при общей гиповентиляции (эмфизема легких). Везикулярное дыхание также ослабляется толстым слоем тканей грудной стенки при ожирении. Усиленное везикулярное дыхание указывает на гипервентиляциюкак общую (физическая нагрузка), так и местную (компенсаторная гипервентиляция одних участков легкого при гиповентиляции других).

Бронхиальное дыхание. . В норме у здорового человека бронхиальное, или, правильнее, ларинготрахеальное, дыхание выслушивается над передней поверхностью гортани в области щитовидногохряща. Оно может определяться при тонкой грудной стенке в местахблизкого прилегания бифуркации трахеи: спереди до рукоятки грудины, сзади до 4ого грудного позвонка. Возникает бронхиальноедыхание в гортани в результате колебаний голосовых связок вовремя прохождения воздуха через голосовую щель при вдохе и выдохе. Бронхиальное дыхание в отличие от везикулярного представленона выдохе шумом, превосходящим по громкости вдох и занимающимвсю фазу выдоха, по характеру звучания напоминающим продолжительный звук "х". У здоровых людей бронхиальное дыхание, за исключением указанных выше мест, не выслушивается, потому что оно не проводитсянаполненной воздухом легочной тканью. Выслушивание бронхиальногодыхания над легкими становится возможным, когда между крупнымбронхом и местом аускультации появляется сплошная зона уплотненной легочной ткани либо резонирующая полость: крупозная пневмония, поджатие легкого к корню при гидротораксе, абсцесс легкого,сообщающийся с бронхом. В последнем случае дыхание может напоминать звук, который получается когда дуют над горлышком пустойбутылки. Подобное дыхание называется "амфорическим".

Жесткое дыхание . патологический вариант основного дыхательного шума, который возникает при сужении просвета бронхов иуплотнении перибронхиальной ткани. Сужение мелких бронхов способствует затруднению выхода воздуха из альвеол, усилению колебаний стенок бронхов, а уплотнение перибронхиальной ткани лучшему проведению этих колебаний на периферию. В этом случае выслушивается более грубый, чем при везикулярном дыхании, вдох ивесь выдох, равный вдоху по громкости. Наблюдается жесткое дыхание при остром бронхиолите, хроническом бронхите.

Хрипы (rhonchi) . дополнительные дыхательные шумы, возникающие в трахее и бронхах при патологии. По механизму образованияи звуковому восприятию хрипы подразделяют на влажные и сухие.Хрипы могут быть локальными, т.е. определяться над отдельным ограниченным участком; рассеянными над несколькими отдельнымиучастками одного или обоих легких и распространенными над обширными участками грудной клетки в проекции нескольких долей. Поколичеству хрипы бывают единичные, множественные и обильные. Влажные хрипы обусловлены скоплением жидкой мокроты в бронхах либо в сообщающихся с ними полостях (например, абсцесс легкого). Во время вдоха воздух проходит через эту жидкость, образуя пузырьки, как бы вспенивая ее. Звуки, возникающие при разрыве пузырьков воздуха, слышатся при аускультации как хрипы. Влажные хрипы выслушиваются преимущественно на вдохе, реже на выдохе. Величина образующихся пузырьков воздуха зависит от калибрабронхов или размеров полости, поэтому влажные хрипы подразделяются на мелко, средне и крупнопузырчатые. Мелкопузырчатые влажные хрипы чаще всего выслушиваются прибронхопневмонии, инфаркте легкого, в начальной фазе отека легких. Среднепузырчатые хрипы выявляются при гиперсекреторномбронхите и бронхоэктазах. Крупнопузырчатые локальные хрипы выслушиваются над относительно крупными полостями, содержащими жидкость и сообщающимися с бронхом (каверна, абсцесс легкого).Крупнопузырчатые распространенные хрипы появляются в поздней фазе развития отека легких на фоне обильных средне и мелкопузырчатых хрипов. Влажные хрипы могут быть звучными или незвучными. Звучныевыслушиваются при уплотнении легочной ткани (пневмония, полость). Незвучные влажные хрипы образуются при наличии жидкогосекрета в просвете бронхов без уплотнения окружающей легочнойткани (бронхит, застой в малом круге кровообращения). Сухие хрипы образуются в бронхах и представляют собой протяжные звуки с различным музыкальным тембром. Их подразделяют нажужжащие и свистящие. Жужжащие хрипы обязаны своим появлениемзвучанию в потоке воздуха нитевидных перемычек из мокроты образующихся в просвете крупных и средних бронхов при их воспалении.Свистящие хрипы возникают вследствие неравномерного сужения мелких бронхов, обусловленного их спазмом и отеком слизистой. Наиболее характерны они для приступа бронхиальной астмы.

Крепитация . (crepitare скрипеть, хрустеть) побочный дыхательный шум, который образуется при расправлении увлажненныхболее, чем обычно, потерявших эластичность стенок альвеол, ислышен исключительно на высоте вдоха как короткая звуковая"вспышка" или "взрыв". Он напоминает звук, возникающий при разминании пальцами пучка волос около уха. Крепитацию иногда трудно отличить от мелкопузырчатых влажных хрипов. В отличие от последних она слышна только в самомконце вдоха, и не меняется после кашля. Обычно крепитация является признаком крупозной пневмонии, сопровождая фазы появления ирассасывания экссудата, изредка может выслушиваться в самом начале развития отека легких.

Шум трения плевры . возникает при сухом плеврите, когда поверхность плевры становится неровной, шероховатой изза наложений фибрина, и при дыхательных экскурсиях плевральных листковвозникает характерный звук, напоминающий скрип сгибаемого кускакожи или скрип снега. Иногда он похож на крепитацию или мелкопузырчатые хрипы. В этом случае следует помнить, что шум тренияплевры выслушивается в обе фазы дыхания, усиливается при надавливании на грудную клетку стетоскопом и сохраняется при имитациидыхательных движений с закрытым носом и ртом. При аускультации легких в участках тупого перкуторного звука определяют

бронхофонию . выслушивание шепотной речи на грудной клетке при произнесении пациентом слов с шипящими и свистящими звуками, например, "шестьдесят шесть", "чашка чая". В нормебронхофония отрицательна. В случае уплотнения легочной ткани,образования полости в легком, когда улучшается проведение звука,она оказывается положительной, т.е. произносимые слова становятся различимыми. По существу, бронхофония является акустическимэквивалентом голосового дрожания, т.е. проведением звуковых колебаний с гортани по воздушному столбу бронхов на поверхностьгрудной клетки. Поэтому положительная бронхофония обнаруживаетсяодновременно с тупым перкуторным звуком, усилением голосовогодрожания, а также с появлением бронхиального дыхания .

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ЖИВОТА

М е с т н ы й о с м о т р Обследование пищеварительнойсистемы начинается с осмотра ротовой полости, где оцениваетсясостояние языка (обложенность, отечность, состояние сосочков),зубов, десен. Осмотр живота проводят в вертикальном и горизонтальном положении больного. Оценивая его форму, следует помнить,что она в значительной степени определяется конституцией пациента. Так, у астеников живот небольшой, с узкой эпигастральной областью. Напротив, у гиперстеников обычно большой живот равномерно выпяченный кпереди, с широкой эпигастральной областью. Равномерное увеличение живота может наблюдаться при ожирении, скоплении в кишечнике большого количества газов, наличии жидкости в брюшной полости. Выбухание какойто части живота бывает при увеличении печени (преимущественно в правом подреберье), селезенки (в левом подреберье), наличии большой опухоли.При переполнении мочевого пузыря, кисте яичника, увеличении матки возможно выпячивание нижней части живота. Втянутый, ладьевидный, живот характерен для резкого истощения, например при раковой кахексии, сильных поносах. При стенозе привратника в эпигастральной области можно обнаружить передаточные волны бурнойперистальтики желудка, а при непроходимости кишечника наблюдаются перистальтические волны в области пупка. Осмотр живота позволяет выявить на передней брюшной стенкесеть анастомозов между системами воротной и полых вен. Расширенные, набухшие и извитые вены, которые располагаются вокруг пупка, направляясь от него лучеобразно, и образуют так называемую"голову медузы", характерны для синдрома портальной гипертензии,наблюдающегося при циррозах печени. П а л ь п а ц и я Пальпация живота позволяет получить информацию о локализации органов брюшной полости, их форме, размерах, консистенции и болезненности. Начинать следует с поверхностной ориентировочной пальпации Она проводится правой кистью, которая кладется на живот плашмя,и путем легкого давления пальцами ощупываются симметричныеучастки брюшной стенки. Исследование начинают с левой подвздошной области, потом переходят на правую подвздошную, и постепенноподнимаясь вверх, пальпируют все отделы живота. При поверхностной пальпации определяется напряжение брюшной стенки, ее болезненность в том или ином участке, резко увеличенные печень илиселезенка, большие опухоли. Обычно пальпирующая рука не встречает никакого сопротивления, брюшная стенка мягкая и податливая. При патологии ощущаетсяповышение напряжения, при этом различают резистентность и мышечное напряжение (defanse musculaire), возникающие вследствие сокращения мышц брюшного пресса как проявление висцеромоторногорефлекса.

Резистентность . воспринимается как легкое сопротивлениебрюшной стенки, возникает лишь во время пальпации, уменьшаетсяили исчезает при отвлечении внимания больного и сопровождаетсянебольшой болезненностью. Она наблюдается лишь на ограниченныхучастках, соответствующих месту расположения пораженного органа.Так, при язве двенадцатиперстной кишки отмечается резистентностьв эпигастральной области, при воспалении желчного пузыря в правом подреберье.

Мышечная защита . связана с воспалением париетальной брюшиныи характеризуется выраженным напряжением брюшной стенки. Она может быть локальной (ограниченный перитонит) или диффузной, когдапоражена вся брюшина ("доскообразный живот"), и пальпация животапри этом резко болезненна. Глубокая, скользящая, топографическая методическая пальпа ция 0, разработанная В.П.Образцовым и Н.Д.Стражеско позволяет определить местонахождение, величину, форму, консистенцию органовбрюшной полости. Метод предусматривает, что врач погружает пальцы вглубь живота, стараясь прижать исследуемый орган к заднейстенке брюшной полости с целью ограничения его подвижности и получения более четкого ощущения. При проведении пальпации правуюкисть кладут плашмя на переднюю брюшную стенку перпендикулярно коси исследуемой части кишки или к краю органа. Больному предлагают глубоко дышать. Во время выдоха руку постепенно погружаютвглубь брюшной полости и за серию из 35 глубоких дыхательныхдвижений безболезненно для больного приближаются к задней брюш ной стенке. После этого производят скользящие движения пальцамипоперек исследуемого органа. В момент соскальзывания пальцев соргана возникает ощущение, которое дает возможность судить о еголокализации, форме и консистенции. Для большей свободы движенийкожу брюшной стенки предварительно несколько смещают в направлении противоположном скольжению пальцев. Глубокая методическая пальпация проводится в строгой последовательности: вначале пальпируется сигмовидная кишка, затемслепая, конечная часть подвздошной кишки, восходящая и нисходящая, поперечноободочная кишка, желудок, печень, селезенка ипочки.

Сигмовидная кишка .пальпируется в левой подвздошной области.Для этого необходимо поместить четыре сомкнутых, слегка согнутыхпальца правой руки на середину расстояния между пупком и верхнейостью подвздошной кости. Во время вдоха больного движением понаправлению к пупку образуют кожную складку. Вслед за этим вовремя выдоха стремятся как можно глубже погрузить кончики пальцев в брюшную полость так, чтобы они приблизились к ее заднейстенке. Затем движением кисти руки изнутри кнаружи и сверхувниз, скользя по задней брюшной стенке "перекатываются" черезкишку. Именно в этот момент и составляется тактильное впечатление об особенностях прощупываемого отрезка. Сигмовидная кишкапрощупывается у 9095% здоровых лиц в виде гладкого, эластичногоцилиндра толщиной с большой палец руки. При патологии спазмированная кишка может ощущаться как плотная, болезненная, иногдачеткообразная или бугристая, она может быть раздутой, урчащей. При пальпации

слепой кишки ., расположенной в правой подвздошной области, используют ту же методику, что и при ощупываниисигмовидной, меняя только направление движения исследующей руки.Слепая кишка в норме прощупывается в 8085% случаев в виде гладкого, несколько расширяющегося книзу цилиндра диаметром 35 см,урчащего при надавливании. Воспаление слепой кишки сопровождается ее раздуванием, усилением урчания, появлением болезненности. Для пальпации

восходящей . и

нисходящей частей ободочной киш

ки . правую руку располагают в боковом отделе живота основаниемладони около пупка, пальцами кнаружи. Синхронно с дыханием больного погружают руку в брюшную полость и скользят в медиальномнаправлении до возникновения ощущения соприкосновения с кишкой.Эти отрезки кишки прощупываются в виде эластичных безболезненныхцилиндров. При исследовании

поперечноободочной кишки . пользуются билатеральной пальпацией. Руки врача лежат по обе стороны от прямыхмыщц живота на уровне пупка и постепенно погружаются в брюшнуюполость. Дойдя до задней стенки брюшной полости, скользят по нейкнизу, стараясь ощутить кишку под пальцами. Нормальная поперечноободочная кишка прощупывается более, чем у половины здоровыхлюдей (у 6070%), в виде мягкого цилиндра шириной в 3 см, безболезненного, легко смещающегося вверх и вниз. Так как положение поперечно ободочной кишки вариабельно,для более точной ориентации необходимо с помощью "аускультативной пальпации"(см.далее) по Образцову найти положение нижнейграницы желудка и вести исследование, отступя книзу на 3 см. Ощупывание

желудка . производят в эпигастральной или мезогастральной области , смещая кожу живота вверх и на выдохе погружая руку вглубь брюшной полости по направлению к задней стенкеживота. Большая кривизна желудка выскальзывает изпод пальцев идает ощущение мягкой тонкой складочки, расположенной по обе стороны от срединной линии на 34 см выше пупка. При опущении желудка она обнаруживается ниже пупка. Различие между тимпаничес ким звуком над желудком и над кишечником позволяет определитьнижнюю границу органа перкуторно. Наконец, для определения границ желудка можно применить аускультацию. Для этого стетоскопставят в области тела желудка, затем пальцем делают легкие скребущие движения по коже передней брюшной стенки в направлении отстетоскопа. Шорох, хорошо выслушиваемый над желудком, за егопределами либо резко ослабевает, либо исчезает, что дает возможность очертить контуры органа. Пальпацию

печени . проводят бимануальным способом. Для этоголевой рукой охватывают правую реберную дугу, что ограничиваетрасширение грудной клетки в период вдоха, способствуя увеличениюамплитуды движения печени в вертикальном направлении. Ладоньправой руки плашмя кладут на правую подвздошную область, слегкасогнутые, находящиеся на одной линии пальцы располагают перпендикулярно определяемому краю печени и погружают вглубь живота,образуя своеобразный "карман". При вдохе печень, опускаясь вниз,выскальзывает из "кармана", давая возможность определить положение, консистенцию, болезненность своего нижнего края. Если зафиксированные пальцы в период вдоха не встречают край печени, торуку нужно постепенно продвигать к правому подреберью, повторяяманипуляцию до соприкосновения с органом. При возможности оценивается форма печени, состояние ее поверхности (гладкая, ровнаяили бугристая), консистенция (мягкая, плотная), болезненность. Для оценки размеров печени применяют метод перкуссии.М.Г.Курлов предложил производить измерение печеночной тупости потрем линиям. Первое осуществляется по правой срединноключичнойлинии. В двух последующих измерениях за верхнюю точку печеночнойтупости условно принимается место пересечения со срединной линией тела горизонтали, касательной к верхнему краю тупости, установленному по правой срединноключичной линии. Нижняя граница вовтором измерении определяется по срединной линии, а в третьем косо по левой реберной дуге. У здоровых людей эти размеры составляют 9, 8 и 7см. В зависимости от конституции больного онимогут увеличиваться или уменьшаться на 1 см.

Селезенку . исследуют в положении больного на спине и на правом боку. Пальпацию начинают от пупка перпендикулярно ребернойдуге, используя ту же методику, что и при пальпации печени. Еслив положении больного на спине селезенка не прощупывается, исследование проводят в положении на правом боку. Больному предлагаютположить руки под голову и согнуть левую ногу в тазобедренном иколенном суставах, выпрями 6в 0правую. Врач, опустившись на коленоу койки больного, повторяет пальпацию по той же методике. Увеличение селезенки наблюдается при острых инфекционных заболеваниях, болезнях крови, малярии, циррозе печени. После пальпации производят перкуссию селезенки. Так как онанаходится в окружении органов, содержащих воздух (желудок, кишки, легкие), необходимо применять тишайшую перкуссию. Определяютвертикальный и перднезадний размеры органа. 6Исследование 0проводится в положении больного на спине или стоя, а также в положении на правом боку. Для определения верхней и нижней границ перкуссия производится по средней подмышечной линии. Притупление,соответствующее местоположению селезенки, занимает область от9ого до 11ого ребра. Ширину селезенки методом перкуссии определяют по 10ому ребру или параллельно ему по середине вертикального размера 6органа Она составляет 47 см. В положении направом боку проперкутировать селезенку у здоровых лиц не удается 6, 0так как она смещается вглубь брюшной полости под своей тяжестью. Появление притупленного перкуторного звука в этом положении на месте селезенки признак ее увеличения (симптом Рагозы). Пальпацию

почек .производят бимануально в двух положенияхбольного 6, 0горизонтальном и вертикальном (по Боткину), придерживаясь общих принципов глубокой пальпации. Для пальпации правойпочки левую руку ладонной поверхностью накладывают на правую пол 6о 0вину поясничной области тотчас ниже 1ого ребра. Слегка согнутые четыре пальца правой руки ставят непосредственно ниже реберной дуги кнаружи от края прямой мышцы живота. Пальпацию проводят параллельно позвоночнику. При максимальном сближении рукво время выдоха пальцы правой руки скользят вниз и в случае увеличения размеров почки или при ее опущении про 6щ 0уп 6ыв 0а 6ю 0т нижнийполюс органа, реже всю почку. Для пальпации левой 6п 0очки леваярука вр 6а 0ча продвигается под левую половину поясницы больного,правой рукой осуществляется пальпация по описанной методике.Увеличение почки обнаруживается при гидронефрозе, поликистозе,опухоли (гипернефрома). Опущение почек (нефроптоз) может бытьразличной выраженности: I степень прощупывается нижний полюспочки, II почка прощупывается целиком, III почка прощупывается полностью и смещается в другую половину брюшной полости(относительно позвоночника). Глубокая пальпация бывает значительно затруднена при наличии жидкости в брюшной полости. В этом случае используют толчкообразную,

баллотирующую пальпацию ., при которой кончиками пальцевправой руки производят толчки в переднюю брюшную стенку, стараясь натолкнуться на тот или иной орган и тем самым ощутить его. Для определения локальной болезненности в определенных точках живота используется

проникающая пальпация. . Она производитсяпутем надавливания одним пальцем, направленным перпендикулярно кбрюшной стенке. Наиболее часто исследуются аппендикулярная точкаМакБурнея (на границе нижней и средней трети линии, соединяющейпупок с остью подвздошной кости), пузырная точка (у места пересечения наружного края прямой мышцы живота и правой реберной дуги) и пилородуоденальная точка (расположенная на два поперечныхпальца вправо и вверх от пупка). П е р к у с с и я Перкуссия при исследовании органов брюшной полости имеет ограниченное применение. Она используется дляопределения размеров паренхиматозных органов (печени, селезенки), о чем уже было сказано. Этот метод применяют также для выявления свободной жидкости в брюшной полости. В положении больного лежа на спине при наличии асцита кишечный звук, определяемый в области пупка, сменяется тупым в боковых отделах живота. Ввертикальном положении зона тупости смещается в надлобковую область. Минимальное количество жидкости обнаруживается при появлении тупости 6между пупком и лобком 0в коленолоктевом положениибольного. А у с к у л ь т а ц и я. 0 Применение этого метода при исследовании брюшной полости также ограничено. Он используется дляопределения перистальтики кишечника, которая сопровождается образованием шумов. При усилении перистальтики эти шумы усиливаются (непроходимость кишечника), при парезах кишечника (диффузныйперитонит) перистальтические шумы исчезают. Иногда можно выслушать шум трения брюшины (периспленит, пери 6г 0епатит).

Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 45; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 1 234 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!