Этап. Сбор информации о пациенте
Лекция №22. Дисциплина «Сестринский уход при заболеваниях в педиатрии»
Мотивация: По данным различных обследований частота болезней почек и мочевыводящих путей среди детей в нашей стране составляет в среднем 29 на 1000 детского населения, с колебаниями в различных регионах 12-54 на 1000 детского населения.
Распространенность заболеваний мочевыводящей системы у детей, в частности пиелонефритом создает актуальность данной проблемы и требует совершенствования методов ранней диагностики пиелонефрита и широкого проведения профилактических мероприятий.
Для осуществления всех этапов сестринской деятельности при выхаживании детей с пиелонефритом, необходимо иметь высокий уровень теоретической подготовки и практических навыков, отработанных до совершенства.
Знать: 1. Определение, этиология пиелонефрита и хронической болезни почек у детей.
2.Классификация, клинические проявления пиелонефрита у детей и хронической болезни почек у детей. Осложнения.
3.Лабораторные и инструментальные методы обследования детей с пиелонефритом и хронической болезни почек у детей.
4.Организация этапов сестринского ухода за ребёнком с пиелонефритом и хронической болезни почек у детей.
План лекции:
1. Пиелонефрит - определение, этиология, способствующие факторы, классификация
2. Пиелонефрит - клинические критее, общие принципы лечения
3. Хроническая болезнь почек - определение, основные клинические проявления, принципы лечения.
|
|
|
4. Цистит - определение, особенности клинику у детей, основные принципы лечения
5. Этапы сестринского процесса при пиелонефрите
1. Острый пиелонефрит – инфекционно – воспалительное заболевание с поражением канальцев и интерстициальной ткани почек с привлечением к этому процессу тканей чашечек и лоханок.
Этиология
Причиной возникновения пиелонефрита является проникновение в мочевые пути различных микроорганизмов, которые имеют свойство прикрепляться к клеткам слизистой оболочки и проникать через защитные барьеры, а также имеют определенную токсиногенность и вирулентность. Для возникновения воспалительного процесса в почках имеют значение такие микроорганизмы: кишечная палочка, клебсиелла, протей, энтерококки, стафилококки. Микроорганизмы чаще всего проникают в лоханки почек восходящим путем – через мочеточники. Этот путь является характерным для девочек и детей старшего возраста. У детей раннего возраста микроорганизмы проникают чаще гематогенным или лимфогенным путями.
Факторы , способствующие возникновению пиелонефрита:
1. Наследственная предрасположенность к заболеванию почек у родителей и близких родственников.
|
|
|
2. Заболевания матери в период беременности (токсикоз, нефропатия, пиелонефрит)
3. Дизембриологические процессы в почках.
4. Нарушение уродинамики.
5. Метаболические и гемодинамические нарушения в почках.
6. Иммунодефицитные состояния.
7. Снижение активности факторов местного иммунитета.
КЛАССИФИКАЦИЯ пиелонефрита у детей
- Первичный (не обструктивный)
- Вторичный (обструктивный)
Классификация по течению:
- Острый
- Хронический
а) рецидивирующий
б) латентный
Кдассификация оп стадии активности:
- Активная стадия
- Частичная клинико-лабораторная ремиссия
-Полная ремиссия
Пиелонефрит - ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
Клинические критерии
- боль в животе или пояснице
-интоксикационный синдром (повышение температуры тела, бледность кожи, периорбитальный цианоз, тошнота, рвота)
Основные возможные клинические проявления
- начало: острое или постепенное, с скрытым течением
- предваряющие за 7-21 день инфекция или переохлаждение, стресс
- у младенцев - плохой прирост веса, мраморность кожи, анорексия, диспепсические явления, раздражимость, длительная желтуха, судороги
- признаки дегидратации (снижение тургора кожи, ее сухость, тахикардия, жажда)
|
|
|
- нарушение ритма мочеотделения
частое или редкое опорожнение
задержка мочи, напряжения при мочеиспускании
недержание мочи дневное или ночное
- мутная моча
- упоминание в анамнезе об аномалии развития мочевой системы у родственников
длительную кристалурию
- для девушек - рецидивирующий вульвит, вульвовагинит, энтеробиоз
В клинической картине доминирует синдром общей интоксикации, который имеет следующие проявления:
- температура тела достигает 38 – 40*С,
- слабость, вялость, беспокойство,
- нарушения сна,
- головная боль,
- тошнота, рвота,
- возможны менингеальные знаки без патологических изменений спинномозговой жидкости (симптомы менингизма).
Иногда над синдромом общей интоксикации в клинической картине преобладает желудочно – кишечный синдром, который характеризуется:
- тошнотой и рвотой,
- болью в животе,
- диареей,
- развитием кишечного токсикоза и эксикоза.
Может проявляться урологический синдром (болевой), для которого характерна боль в пояснице или нижней части живота. Для выявления этого синдрома в случае стертой клинической картины можно применить выявления симптома Пастернацкого – усиление боли при перкуссии в области проекции почек.
|
|
|
Также наблюдается дизуричний синдром:
- болезненные мочеиспускания,
- мочеиспускания частые, малыми порциями.
Таким образом, для клинической картины острого пиелонефрита характерны синдромы :
- общей интоксикации,
- желудочно – кишечный,
- урологический (болевой),
- дизуричний,
- мочевой.
Особенности клинических проявлений острого пиелонефрита наблюдают у детей 1 – го года жизни, что связано с преобладанием общих симптомов над локальными. Поэтому в клинической картине острого пиелонефрита у детей раннего возраста определяются следующие синдромы:
- токсикоза,
- дегидратации,
- метаболического ацидоза.
Для диагностики пиелонефрита важное значение имеет мочевой синдром, при котором появляются:
- мутная моча с хлопьями и осадком,
- нейтрофильная лейкоцитурия,
- бактериурия (более 100 тыс. микробных тел в 1 мл мочи),
- протеинурия (до 1%),
- эритроцитурия не характерна, но в поле зрения могут быть эритроциты (до 10).
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
В активной стадии заболевания и в начале обратного развития лечение осуществляется в условиях стационара (в нефрологическом отделении) и включает режим, диету, назначение этиотропных, патогенетических, симптоматических средств, нормализацию уродинамики, повышение защитных сил организма.
Поддерживающая терапия проводится по принятым протоколам амбулаторно.
Основным принципом лечения является индивидуальный подход.
Режим физической нагрузки
Активная стадия - постельный режим до уменьшения симптомов интоксикации, в следующем - комнатный режим, постепенное включение лечебной физкультуры.
Период ремиссии - общий режим по возрасту, с ограничением длительной ортостатической нагрузки, исключение переохлаждения.
Диетотерапия
Лечебное питание: стол 5, при нарушении функции почек – стол 7а, 7.
Ограничение соли - при наличии нарушения функции почек и/или артериальной гипертензии.
Ограничение мяса - при нарушении функции почек.
Употребление жидкости
Рекомендуется водная нагрузка из расчета 25-50 мл/кг/сутки (достаточность питьевого режима оценивается по величине диуреза - 1,5-2 л) под контролем своевременного опорожнения мочевого пузыря (не реже 1 раза в 2-3 часа).
Прием жидкости ограничивается при нарушении функции почек, гипертензии, обструктивных уропатиях.
Питьевой режим включает чай, щелочную минеральную воду, чистую воду, компоты (из сухофруктов), молочные продукты, фитотерапию. При щелочной реакции мочи показано увеличение кислых валентностей - морсы, напитки из клюквы, брусники, и тому подобное.
Антибактериальная терапия
1 Основная терапия.
Стартовая терапия продолжается 10-14 суток. При отсутствии результатов посева мочи и антибиотикограммы следует помнить, что препарат эмпирической терапии должен
- действовать на возбудителя, который чаще встречается,
- не быть нефротоксичним,
- иметь преимущественно бактерицидний эффект,
- создавать терапевтические концентрации в почечной паренхиме и мочи.
Препаратами первого ряда являются
- «защищенные пенициллины» (амоксициллин/клавунат, ампициллин/сульбактам),
- цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим, цефаклор, цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим, цефоперазон),
- фторхинолоны 2-4 поколения (левофлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин, моксифлоксацин),
- триметоприм/сульфаметаксозол или триметоприм/сульфаметрол.
Фторхинолоны - не рекомендуется назначение у детей до 12 лет в связи с возможным влиянием на формирование костно-хрящевой системы, но применяются при осложненном пиелонефрите, или полирезистентных грамотрицательных возбудителей по жизненным показаниям.
Применяются возрастные дозы с соответствующей коррекцией при наличии нарушения функции почек. Как правило, лечение начинается парентерально с переходом на прием препаратов (возможно - в пределах одной группы) per os после нормализации температуры (ступенчатая терапия).
При сохраняющейся интоксикации, гипертермии, патологического мочевого синдрома более 3 суток проводят замену препарата (желательно с учетом чувствительности). К альтернативным препаратам относят
- цефалоспорины IV поколения (цефпиром, цефепим),
- комбинированные препараты - цефоперазон/сульбактам,
- аминогликозиды (нетромицин, амикацин, гентамицин, тобрамицин).
Кроме того, выделяют антибактериальные препараты резерва - карбапенемов (имипенем, меропенем), уреидопенициллины (тикарциллина/клавунат, пиперациллин/тазобактам), гликопептиды (ванкомицин, таргоцид), фосфомицин. При сопутствующей урогенитальной сфере, инфекции используются соответствующие препараты - орнидазол (тиберал), нитроимидазоли (наксоджин), макролиды (рокситромицин, мидекамицин, азитромицин, джозамицин, кларитромицин), и тому подобное.
Комбинированная антибактериальная терапия назначается
- при септическом течении заболевания,
- для расширения диапазона антимикробного действия, особенно при отсутствии возможности определения возбудителя,
- ПН, вызванном микробными ассоциациями или урогенитальными инфекциями,
- полирезистентности возбудителя.
Патогенетическая и посиндромная терапия.
Детоксикация осуществляется путем водной нагрузки и применение дезинтоксикационных препаратов (липин, энтеросорбенты). При отказе от перорального приема жидкости, признаках дегидратации, значительном интоксикационном синдроме проводится инфузионное введение 5% раствора глюкозы или физиологического раствора.
При гипертермии применяются жаропонижающие - парацетамол, нимесулид.
В случаях болевого синдрома назначаются антиспастические препараты.
Назначается нормазе сроком до 5-7 суток, при возможности - пробиотики (линекс, бактисубтил, йогурт, биоспорин, бифи-форм, симбитер), по показаниям - пребиотики (фруктоза, лактоза) или синбиотики (вита баланс 3000, екстралакт, бифилакт-экстра).
При необходимости назначаются антигистаминные и противогрибковые препараты.
Мембраностабилизирующие препараты применяются после завершения программного лечения как поддерживающая терапия или в периоде развернутых клинических проявлений при присоединении нарушения цитомембран в других органах (токсический гепатит, вторичная кардиопатия, и тому подобное) по общепринятым схемам.
Ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов к ангиотензину II назначаются при хроническом пиелонефрите, используются - эналаприл, лизиноприл, фозиноприл, периндоприл, лозартан, ирбесартан, кандесартан, валсартан.
Возможно назначение средств неспецифической иммуностимуляции.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
1 Программное лечение основного заболевания.
Включает
- антибактериальную терапию
- патогенетическую и посиндромну терапию:
- детоксикация при необходимости (например, липин внутривенно 10-20мг/кг 2-4 суток),
- уменьшения воспаления (нестероидный противовоспалительный препарат) - 10 суток в дебюте острого ПН, 14-21 - при хроническом процессе,
- ренопротекторные препараты по необходимости при процессе дольше 6 месяцев (ингибиторы АПФ, АРА II) длительно,
Фитотерапия.
Фитопрепараты, применяемые при микробном воспалении мочевых путей: канефрон, урофлюкс, цистенал, уролесан, фитолизин.
Фитосмеси и лечебные чаи, применяемые при микробном воспалении мочевых путей: сбор мочегонный №1 и 2, "Ниерон", "Ортоцинар", “Рутон”, зеленый чай.
3. Хроническая болезнь почек – необратимое нарушение гомеостатических функций почек, связанное с тяжелым прогрессирующим почечным заболеванием.
Хроническая почечная недостаточность (далее-ХПН) – нарушение функции почек, что наблюдается в течение трех и более месяцев, возникает в результате прогрессирующей гибели нефронов и стромы при хроническом заболевании почек (далее ХЗН) или после острой почечной недостаточности с продолжительностью анурического периода более 3 недель.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
Клинические критерии:
- начало - постепенный
- преобладание клиники основного почечного заболевания на ранних стадиях ХПН (I-II), в дальнейшем - однотипове уремическое повреждение органов и систем с вариациями сочетания клинических симптомов и их выраженности
Основные возможные клинические проявления:
• симптомы интоксикации (вялость, утомляемость, тошнота)
• симптомы изменения объема жидкости (никтурия, обезвоживания на фоне полиурии, отеки - при олигурии или анурии, перикардит, плеврит, асцит, отек мозга)
• скелетные аномалии (боль в костях, скелетные деформации, ренальная остеодистрофия, остеопороз)
• эндокринные нарушения (задержка роста и полового развития, гиперпаратиреоз, гипотиреоз, уменьшение веса тела, инсулинорезистентность, импотенция, инфертильность)
• нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы (артериальная гипотензия при полиурии и гипертензия при олигурии, левожелудочковая гипертрофия, перикардит, и вторичная дилятационная кардиомиопатия, миокардит, аритмия, сердечно-сосудистая недостаточность)
• гематологические нарушения (дефицитная анемия, геморрагический синдром)
• неврологические симптомы (заторможенность, астения, психозы, полинейропатия, слабость движений, инсомния, судороги, тремор, нарушение памяти, снижение внимания и как крайние проявления – ступор и кома)
• желудочно-кишечные расстройства (анорексия, тошнота, рвота, метеоризм, гастрит, язва, панкреатит, эзофагит, колит, стоматит)
• иммуно-дефицитное состояние (частые и длительные инфекции, септические осложнения, склонность к новообразованиям, гепатиты, ВИЧ)
• сухость и десквамация кожи, зуд
• нарушение зрения (снижение остроты зрения, ретинопатия, синдром "красных глаз", звездчатый ретинит)
• туннельный сухожильный синдром
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
Объем лечебных мероприятий при ХПН зависит от стадии заболевания и включает
- лечение причинного заболевания (при ХЗН),
- ренопротекцию,
- заместительную терапию,
- предупреждение и лечение осложнений,
- диализ (перитонеальный и гемодиализ)
Лечение причинного заболевания.
Проводится согласно соответствующих протоколов по условиям активности патологического процесса с соответствующей коррекцией доз препаратов в зависимости от стадии ХПН. Не желательно применять нестероидные и стероидные противовоспалительные препараты, цитостатики (за исключением заболеваний соединительной ткани).
Ренопротекция.
Проводится с целью максимально длительного сохранения остаточной функции почек на этапе до диализа.
Диета без снижения или с умеренным снижением белка при обязательном применении кетостерила из расчета 1 капсула на 5 кг массы ребенка в сутки (при наличии показаний – внутривенного аминостерила).
Заместительная терапия.
Включает гормональную терапию (еритропоэтином, кальцитриолом и тому подобное) и почечную (диализ, трансплантация).
Заместительная терапия еритропоэтином, кальцитриолом.
Предупреждение и лечение осложнений
Диетотерапия и водный режим
Основные задачи:
- снижение азотистого нагрузки,
- обеспечение незаменимыми аминокислотами,
- компенсация энергетических затрат.
4.Острый цистит – воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря.
У детей встречается часто и нередко является причиной инфицирования верхних мочевых путей, а также недержание мочи.
Клиника
Клиническая картина цистита характеризуется дизуричним синдромом – учащенным и болезненным мочеиспусканием малыми порциями. Иногда наблюдается недержание мочи. Во время мочеиспускания дети раннего возраста беспокойны, дратливі. Старшие жалуются на боли внизу живота, в надлобковой области. При пальпации там можно обнаружить чувствительность и болезненность.Температура тела чаще субфебрильная. Симптомов интоксикации нет.
Лечение
В первые дни показан постельный режим. Рекомендуется молочно – растительная диета, из которой исключают острые блюда. Антибактериальная терапия предусматривает применение антибиотиков (аминогликозиды и цефалоспорины). После завершения курса антибактериальной терапии назначают уросептики (невиграмон, нитроксолин, грамурин). При необходимости применяют болеутоляющие и спазмолитические препараты, а также тепловые процедуры (сидячие теплые ванны).
Этапы сестринского процесса при пиелонефрите:
этап. Сбор информации о пациенте
Субъективные методы обследования:
Характерные жалобы: повышение температуры тела с ознобом, головная боль, снижение аппетита, слабость, недомогание; боли внизу живота, в поясничной области или по ходу мочеточников; частые болезненные мочеиспускания; появление мутной, с осадком и хлопьями мочи.
История (анамнез) заболевания: начало заболевания острое бурное, часто как осложнение после ОРЗ, пневмонии и другие инфекции, но может быть и постепенное.
История (анамнез) жизни: заболевший ребенок из группы риска.
Объективные методы обследования:
Осмотр: самочувствие ребенка нарушено, повышение температуры тела выше 38 °С с ознобом, болезненность при поколачивании по поясничной области: моча мутная с хлопьями.
Результаты лабораторных методов диагностики (амбулаторная карта или история болезни). В частности, патологические изменения в анализах мочи.
Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 34; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!