IV. Лист сестринского наблюдения
Сестринская история болезни
Государственное автономное образовательное учреждение
среднего профессионального образования Республики Крым
“Евпаторийский медицинский колледж”
УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
(КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА)
дисциплина «Сестринское дело »
Преддипломная стажировка
3 курс
Выполнил студент(ка) 4 группы
ФИО: Кариева Айше Тофик кызы
База практики ______________________________________________
с « 27 » апреля 2020 г. по «02» мая 2020г.
Методический руководитель
ПП Аджимамбетова Н.С.
Оценка за ведение учебной истории болезни: ____________
Евпатория 2020
Дата поступления: 30.04.2020г. время поступления: 11:00
Дата и время выписки: _________________________
Отделение: анестезиологии и реанимации
Вид транспортировки: на каталке
Группа крови: I
Резус-принадлежность: +
Побочное действие лекарственных препаратов (непереносимость): отсутствует
ФИО: Поляков Сергей Васильевич
Пол: муж возраст: 51 лет
Постоянное место жительства: г. Евпатория, ул. Пролетарская, д.10
Место работы (учебы), профессия или должность: разнорабочий
Кем направлен больной: бригадой скорой помощи
Врачебный диагноз:
основной: острое пероральное отравление дихлорэтаном тяжелой степени (с целью опьянения)
осложнения основного: кома .
сопутствующий: аспирация рвотных масс
Возможность общения с пациентом ( подчеркнуть)
а. речь – сохранена, нарушена, отсутствует
б. слух – сохранен, нарушен, отсутствует
в. зрение – сохранено, нарушено, отсутствует
|
|
|
Источник информации (подчеркнуть)
А. сам пациент
Б. родственники
В. соседи, друзья
Г. медперсонал
Субъективные данные:
Причина поступления в стационар (со слов очевидцев): больной в состоянии комы, по свидетельствам очевидцев, перед потерей сознания предъявил жалобы на острую боль в животе, головную боль, головокружение
Проблемы пациента: дышать, есть, пить, общаться, поддержание в безопасности
Анамнез болезни:
Когда и как заболел: В присутствии друзей налил в стакан около 20 мл дихлорэтана и выпил с целью опьянения. Через минуты открылась рвота с примесью желчи и крови, появилось ощущение нехватки воздуха. Друзья вызвали бригаду СМП.
Как развивалось заболевание: стремительно быстро
Проведенные исследования и их результаты: интубация трахеи с последующим зондовым промыванием желудка.
Анамнез жизни (со слов друзей)
Семейный: Больной в состоянии комы, родственником нет. Сбор анамнеза жизни временно невозможен.
Бытовые условия: имеет дом
Особенности питания: нерациональное
Вредные привычки: употребляет алкоголь
Перенесенные заболевания, операции, травмы: заболевания и травмы не отмечались
Аллергический анамнез: аллергические реакции на отдельные пищевые продукты, лекарственные средства, физические и химические факторы не отмечались.
|
|
|
Объективное обследование:
Общее состояние: крайне тяжелое
Сознание: кома
Положение: вынужденное
Тип конституции: нормостеник
Рост: 180
Вес: 72
Состояние кожи и слизистых:
Цвет кожных покровов и слизистых: бледный, влажные, холодные, покрыты липким потом.
Подкожно-жировой слой выражен: умеренно
Ожирение – ст.: отсутствует
Дыхательная система:
Дыхание через нос: затруднено.
Дыхание: поверхностное, быстрое с участием дополнительной дыхательной мускулатуры.
Число дыханий в минуту: 27 в мин
Кашель: отсутствует
Сердечно-сосудистая система
Тоны сердца: звонкие, аритмичны
ЧСС: 140 уд/мин
АД: 90/50 мм.рт.ст.
Пульс на лучевой артерии: не определяеться
Желудочно-кишечный тракт
Губы: влажные, бледные
Глотание: затруднено
Рвота, характер рвотных масс: присутствовала с прожилками крови
Живот: мягкий, защитное напряжение мускулатуры передней брюшной стенки отсутствует
Эндокринная система:
Зрение: зрачки несколько расширены
Сознание: угнетено до комы
Рефлексы: корнеальный и зрачковый ослаблены, сухожильные рефлексы не определяються.
|
|
|
Мочевыделительная система
Мочеиспускание: произвольно
Цвет мочи, прозрачность, количество: обычный, без запаха и мути
Количество: 200 мл.
Нервная система:
Сознание: без сознания, в коме
Парезы, параличи (локализация): клонус стопы и коленных чашечек
Сухожильные рефлексы: патологические
Мышечный тонус: повышен
Данные дополнительного обследования:
При аускультации: над всей поверхностью легких, в проекции трахеи выслушиваются крупнопузырчатые хрипы.
IV. Лист сестринского наблюдения
|
| Дни курации | ||
| 1 день | 2 день | 3 день | |
| Приоритетная проблема на день курации | рвота с примесью желчи и крови, ощущение нехватки воздуха | ощущение нехватки воздуха | Ощущение нехватки воздуха |
| Режим | Постельный | Постельный | Постельный |
| Диета | Строгая | строгая | Строгая |
| Гигиена | Ежедневно | Ежедневно | Ежедневно |
| Кожные покровы | Бледные, цианотичны | Бледные | Физиологической окраски |
| Сознание | Без сознания, в коме | Без сознания, в коме | Без сознания |
| ЧСС | 140 уд/мин | 120 уд/мин | 100 уд/мин |
| АД | 90/50 | 100/60 | 110/60 |
| ЧДД | 27 | 24 | 20 |
| Температура тела | 36,8оС | 36,7оС | 36,6 оС |
| Аппетит | Снижен | Снижен | Снижен |
| Мочеиспускание | произвольное | произвольное | Произвольное |
| Сон | в коме | в коме | в коме |
| Осложнения при введении Л.С. | Отсутствует | Отсутствует | Отсутствует |
Оценка назначенного лекарственного препарата:
|
|
|
Назначает врач:
Лекарственная терапия направлена на устранение интоксикации организма алкоголем, восполнение водно-солевого баланса, нормализацию работы всех органов и систем.
Глюкоза при внутривенном введении способствует повышению осмотического давления крови, увеличивает ток жидкости в кровь из тканей, улучшает обменные процессы в организме и антитоксическую функцию печени, усиливает сокращение сердечной мышцы, расширяет сосуды, увеличивает выведение мочи.
Инсулин влияет на углеводные обмены в организме, снижает уровень глюкозы в крови, способствует улучшению её проникновения в клетки, блокирует превращение жиров и аминокислот в углеводы.
Плазмозаменяющие и противошоковые препараты:
· Полиглюкин назначается для профилактики острых кровопотерь, при тяжелых интоксикациях. Основное вещество препарата – декстран – способствует восполнению объема крови, предотвращает склеивание эритроцитов и тромбоцитов.
· Поливинол используется при интоксикациях и бактерильном шоке. Препарат оказывает эффективное дезинтоксикационное действие, выводится из организма за короткое время, при этом впитывает и выводит токсины.
· Реополиглюкин (аналог полиглюкина), обладает дезагрегационным действием (уменьшает риск тромбоза), назначается при тяжелых шоковых состояниях для сохранения функций жизненно-важных органов. Противопоказан при сердечной недостаточности, уменьшении количества мочи, выделяемой почками, снижении уровня тромбоцитов.
· Гемодез нейтрализует чужеродные вещества (включая ряд лекарственных препаратов), токсины патогенных микроорганизмов и т.п., поглощая их из крови, уменьшает риск образования тромбов, устраняет остановку эритроцитов в капиллярах, усиливает кровообращение. Противопоказан при бронхиальной астме, остром нефрите, кровоизлияниях в головной мозг.
· Желатиноль обладает более слабым действием в сравнении с полиглюкином, но эффективно стабилизирует движение крови по сосудам. Препарат нетоксичный, не приводит к повышению чувствительности, не накапливается в организме, не изменяет структуру эритроцитов и состав крови. Не назначается при острых патологиях почек.
В больших дозах (до 3л) препятствует нормальному белковому обмену, приводит к снижению осматического давления в межклеточном пространстве, повышает риск тканей гипоксии.
Сердечно-сосудистые препараты:
· Эфедрин стимулирует работу сердца, увеличивает силу и частоту сокращений, повышает артериальное давление, увеличивает тонус скелетной мускулатуры, увеличивает содержание сахара в сыворотке крови. Противопоказан при высоком артериальном давлении, тахикардии, заболевании миокарда, опухолях, выделяющих катехоламины.
· Кордиамин – аналептик, стимулирует работу ЦНС, возбуждающе действует на сосудодвигательный и дыхательный центры, стимулирует работу сердца. По механизму действия близок к камфоре, кофеину, коразолу. Противопоказан при эпилепсии, судорогах.
· Строфантин (сердечный гликозид короткодействующий) увеличивает силу и частоту сокращений миокарда, что вызывает увеличению ударного и минутного объема крови, снижает потребность миокарда в кислороде.
· Преднизолон увеличивает уровень глюкозы в крови, усиливает обратное всасывание воды и натрия, обладает выраженным противовоспалительным действием. Противопоказан при повышенной чувствительности к препарату, грибковых инфекциях.
Оценка результатов:
Поляков Сергей Васильевич, находился на госпитализации в Евпаторийской городской больнице с 30 апреля 2020 года с врачебным диагнозом:
острое пероральное отравление дихлорэтаном тяжелой степени (с целью опьянения).
Проблемы при поступления: рвота с примесью желчи и крови, появилось ощущение нехватки воздуха.
Оценка результата ухода:
При оказании своевременной медицинской помощи, вероятность прогноза благоприятная. После проводимого лечения и сестринского ухода у больного улучшилось состояние. Проведен мониторинг за состоянием пациента, своевременное выполнение врачебных назначений. Проведена беседа о необходимости прекращения употребления алкоголя.
Рекомендации для пациента:
1. Рациональное питание
2. Отказ от вредных привычек
3. Соблюдение здорового образа жизни
Дата добавления: 2021-03-18; просмотров: 45; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!