Оценка назначенного лекарственного вещества
СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
(КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА)
дисциплина «Сестринское дело »
Преддипломная стажировка
3 курс
Выполнил студентка 4 группы
Васильчук Анастасия
Базапрактики………………………………………………………………………….
с «………»…………………..20 г. по «……»………………………20 г.
Методический руководитель ПП.………………………………….………………...
Оценка за ведение учебной истории болезни……………………………………….
г. Евпатория 2020 г.
Дата и время поступления: 27.04.2020 г. , 22:30
Дата и время выписки:
Отделение: анестезиология и реанимация
Вид транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови : I Резус-принадлежность Rh +
Побочное действие лекарственных препаратов (непереносимость) нет
Биографические данные.
ФИО: Карцюк Петро Николаевич
Пол: мужской возраст : 37 лет
Постоянное место жительства: г. Евпатория, ул. Больничная 7, д. 9
Место работы (учебы), профессия или должность: сантехник
Кем направлен больной: скорой медицинской помощью
Врачебный диагноз:
основной: уремическая кома
осложнения основного:
сопутствующий:
Возможность общения с пациентом ( подчеркнуть)
а. речь – сохранена, нарушена, отсутствует
б. слух – сохранен, нарушен, отсутствует
в. Зрение – сохранено, нарушено, отсутствует
|
|
|
Источник информации (подчеркнуть)
А. сам пациент
Б. родственники
В. Соседи
Г. медперсонал
Д. медицинская документация
Субъективное обследование
Жалобы (проблемы пациента)
Наначало курации было выявлено: головная боль, сонливость, помрачения сознания, судороги, ухудшение зрения, кожный зуд, тошнота, рвота
На окончание курации: отсутствуют
Основные
Дополнительные
Основные
Дополнительные
Анамнез болезни:
Когда и как заболел: заболел 27.04.2020. Находясь дома почувствовал себя плохо
Как развивалось заболевание: Появилась головная боль, сонливость, ухудшилось зрение, появился зуд, были приступы тошноты и рвоты
проведенные исследования и их результаты:
1. ОАК: анемия, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ (иногда до 50-70 мм/ч)
2. ОАК: анемия, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ (иногда до 50-70 мм/ч)
3. БАК: мочевина обычно выше 30 ммоль/л, креатинин выше 1 000 ммоль/л, натрий выше 150 ммоль/л, декомпенсированный метаболический ацидоз, осмолярность плазмы выше 330 мосм/л, осмолярность мочи ниже 500 мосм/л
4. УЗИ органов забрюшинного пространства: почки уменьшены в размерах, плотные
проведенное лечение и его эффективность:
1. Уменьшение интоксикации: промывание желудка и кишечника 4% р-ром гидрокарбоната натрия, капельные щелочные клизмы
|
|
|
2. Коррекция водно-электролитных нарушений: в/в инфузии 5% р-ра глюкозы и изотонического р-ра хлористого натрия (до 2-3 л), при наличии отеков и анурии количество вводимой жидкости уменьшается, назначается лазикс 40-200 мг и более; для коррекции ацидоза - в/в 200 мл 4% р-р гидрокарбоната натрия, при гиперкалиемии – в/в капельно 30 мл 10% р-р глюконата кальция или хлорида кальция, 200-300 мл 40% р-ра глюкозы с добавлением 40-80 ЕД инсулина
3. Коррекция повышенного АД: 1-2 мл 5% р-ра пентамина в 100-150 физиологического раствора в/в капельно, 10 мл 2,4% р-ра эуфиллина в/в струйно, 4-5 мл 1% р-ра дибазола в/в струйно (сернокислая магнезия при уремической коме противопоказана из-за высокого уровня сульфатов в крови)
4. Симптоматическая терапия: при судорожном синдроме – седуксен/ реланиум / диазепам в/м, в случае развития фибринозного перикардита – преднизолон 20-30 мг/сут внутрь
Анамнез жизни:
Семейный:
Бытовые условия:
Особенности питания:
Вредные привычки (нужное подчеркнуть) – отрицает, курит, употребление наркотиков и токсических веществ, алкоголя (умеренно, избыточно).
Наследственность: не отягощена
Профессиональный (профессиональная вредность) присутствует
Перенесенные заболевания, операции, травмы: ветряная оспа, ОРВИ, операций не было
Эпидемический анамнез: ТВС, венерические заболевания, вирусные гепатиты А, В, С, Д, Е; носительство Hb SAg, малярию, ВИЧ-инфекцию – отрицает.
|
|
|
Аллергический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов, пищи, бытовой химии, косметики у больного нет.
Гемотрансфузионный анамнез: переливаний крови не было
Акушерско-гинекологический анамнез: Ребенок от II I беременности. Роды в срок, с помощью операции кесарево сечение, без осложнений. Масса тела при рождении 3600 г, рост – 50см. Закричал сразу. Пуповина отпала на 2 сутки.
Выписан из роддома на 3 сутки. Период новорожденности протекал без особенностей. Находился на естественном вскармливании до 8 месяцев, затем перешли на смешанное вскармливание. Рос и развивался согласно возрасту. В психомоторном развитии не отставал.
Объективное обследование
На начало курации: общее состояние средней тяжелое, возбужден.
На окончание курации на фоне проводимой терапии состояние больного значительно улучшилось, лечение переносит хорошо, курс терапии продолжать по плану.
Общее состояние
Удовлетворительное
Средней тяжести
Тяжелое
|
|
|
Сознание
Ясное, спутанное, оглушение, сопор, кома
Настроение, адекватность
Положение
активное
пассивное
вынужденное
активное
пассивное
вынужденное
Тип конституции
нормостеник
астеник
гиперстеник
Рост: 170
Вес: 65
Состояние кожи и слизистых
Цвет:
Физиологическая окраска
Гиперемия
Бледность
Цианоз (диффузный, акроцианоз)
Желтушность присутствует
Влажность отсутствует
Тургор- снижен
Подкожно-жировой слой выражен
Слабо, умеренно,
Ожирение – ст.
Лимфатические узлы
Не пальпируются
Увеличены (какие)
Болезненные,
безболезненные
Дыхательная система
Форма грудной клетки, симметричность, участие в акте дыхания
Дыхание – ритм, глубина: дыхание вначале глубокое, шумное (Куссмауля), затем поверхностное, неправильное (вплоть до дыхания Чейна-Стокса)
Кашель (характер) отсутствует
Мокрота (характер, количество, примеси) отсутствует
Одышка, удушье (характер)
Экспираторная
Инспираторная
Смешанная
Другие симптомы
Сердечно-сосудистая система
Пульс – ритм, напряжение, наполнение, симметричность, частота
ЧСС
Дефицит пульса
АД 130/90
Левая рука 130/90
Правая рука 129/89
Отеки, локализация: лицо
Желудочно-кишечный тракт
Аппетит
Не изменен
Повышен
Снижен
Отсутствует
Извращение вкуса
Глотание
Нормальное, затруднено
Язык
Чистый
Обложен налетом (каким)
Стул
Оформленный
Запор
Понос
Недержание
Примесь крови, слизи, гноя
Живот (форма, размер – асцит, «голова медузы», симметричность,
участие в дыхании, болезненность при пальпации)
Мочевыделительная система
Мочеиспускание
Свободное
Затруднено
Болезненно
Учащено
Цвет мочи, прозрачность, количество
Обычный
Изменен – гематурия, цвет «пива», цвет «мясных помоев»
Эндокринная система
Характер оволосения
Мужской
Женский
Распределение подкожно-жировой клетчатки: Развит умеренно, распределен равномерно.
Конфигурация шеи, зоб: Нормально расположена шея относительно строения тела
Глазные симптомы – экзофтальм
Другие симптомы
Цвет кожи бледная с желтоватым оттенком
Стрии ------
Акромегалия -------------
Гирсутизм -----------
Гинекомастия-------------
Пастозность: отек лица
Мимика: --------------
Нервная система
Сон, длительность
Нормальный
Беспокойный
Бессонница
Походка
Норма
Изменена (как)
Тремор
Есть нет
Симметричность лица
Парезы, параличи (локализация)
Сухожильные рефлексы
Нормальные
Патологические
Нормальные
Патологические
Данные дополнительного обследования
(лабораторного и инструментального)
Лист сестринского наблюдения
| Дни курации | |||
| 1 день | 2 день | 3 день | |
| Приоритетная проблема на день курации | головная боль, сонливость, помрачения сознания, судороги, ухудшение зрения, кожный зуд, тошнота, рвота | головная боль, сонливость, помрачения сознания, | В норме |
| Режим | Строгий постельный | Строгий постельный | Постельный |
| Диета | Диета №7 | Диета №7 | Диета №7 |
| Гигиена | Необходима помощь | Необходима помощь | Необходима помощь |
| Кожные покровы | В норме | В норме | В норме |
| Сознание | Спутанное | Ясное | Ясное |
| Пульс | 110 уд. | 115 уд. | 120 уд. |
| АД | 130/90 мм. рт. ст. | 140/90 мм. рт. ст. | 135/90 мм. рт. ст. |
| ЧДД | 25 в мин. | 20 в мин. | 18 в мин. |
| Температура тела | 36,8 С | 37,4 С | 36,7 С |
| Аппетит | Хороший | Хороший | Хороший |
| Мочеиспускание | Норма | Норма | Норма |
| Сон | Нарушен | Спокойный | Спокойный |
| Осложнения при введении лекарств | нет | нет | Нет |
Проведенное лечение:
Данное состояние требует применения экстренных мер для предотвращения смерти пациента. Неотложная помощь при уремической коме состоит из следующих терапевтических мероприятий. Оценивается состояние пациента по шкале Глазго. Затем в первую очередь выполняют реанимацию сердца и легких, восстановив их работу, стараются удержать достигнутое (применяют, при необходимости, оксигенацию и механическую вентиляцию, массаж сердца). Регулярно контролируют жизненно важные показатели – частоту пульса, наличие дыхания, артериальное давление. Делают кардиограмму, проводят экстренные диагностические процедуры. Периодически в процессе реанимационных мероприятий оценивают состояние сознания.
Оценка назначенного лекарственного вещества
| Название препарата | Атропин | Папаверин | Анальгин |
| Фармакологическое действие | Блокатор м-холинорецепторов, является природным третичным амином. Полагают, что атропин в одинаковой степени связывается с м1-, м2- и м3-подтипами мускариновых рецепторов. Влияет как на центральные, так и на периферические м-холинорецепторы. | Миотропный спазмолитик. Ингибирует ФДЭ, вызывает накопление в клетке цАМФ и уменьшает содержание внутриклеточного кальция. Снижает тонус гладких мышц внутренних органов (ЖКТ, дыхательной, мочевыделительной, половой системы) и сосудов. Вызывает расширение артерий, способствует увеличению кровотока, в т.ч. церебрального. Оказывает гипотензивное действие. В высоких дозах снижает возбудимость сердечной мышцы и замедляет внутрисердечную проводимость. При применении в средних терапевтических дозах действие на ЦНС выражено слабо | Анальгетик-антипиретик. Является производным пиразолона. Оказывает анальгетическое, жаропонижающее и противовоспалительное действие, механизм которого связан с угнетением синтеза простагландинов |
| Показание | Системное применение: спазм гладкомышечных органов ЖКТ, желчных протоков, бронхов; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит, гиперсаливация (паркинсонизм, отравление солями тяжелых металлов, при стоматологических вмешательствах), синдром раздраженной толстой кишки, кишечная колика, почечная колика, бронхит с гиперсекрецией, бронхоспазм, ларингоспазм (профилактика); премедикация перед хирургическими операциями; AV-блокада, брадикардия; отравления м-холиномиметиками и антихолинэстеразными веществами (обратимого и необратимого действия); рентгенологическое исследование ЖКТ (при необходимости уменьшения тонуса желудка и кишечника). | Спазмы гладких мышц органов брюшной полости, бронхов, периферических сосудов, сосудов головного мозга, почек; стенокардия (в составе комбинированной терапии). Как вспомогательное средство для премедикации | Болевой синдром различного генеза (почечная и желчная колика, невралгия, миалгия; при травмах, ожогах, после операций; головная боль, зубная боль, меналгии). Лихорадка при инфекционно-воспалительных заболеваниях |
| Противопоказание | Повышенная чувствительность к атропину. | AV-блокада, глаукома, тяжелая печеночная недостаточность, пожилой возраст (риск развития гипертермии), детский возраст до 6 месяцев, повышенная чувствительность к папаверину | Выраженные нарушения функции почек и/или печени, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, заболевания крови, повышенная чувствительность к производным пиразолона |
| Побочное действие | При системном применении: сухость во рту, тахикардия, запор, затруднение мочеиспускания, мидриаз, фотофобия, паралич аккомодации, головокружение, нарушение тактильного восприятия. | Возможно: тошнота, запоры, сонливость, повышенная потливость, артериальная гипотензия, повышение активности печеночных трансаминаз. При быстром в/в введении, а также при применении в высоких дозах: развитие AV-блокады, нарушений сердечного ритма | Аллергические реакции: кожная сыпь, отек Квинке; редко - анафилактический шок. Со стороны системы кроветворения: редко, при длительном применении - лейкопения, агранулоцитоз. Местные реакции: при в/м введении - инфильтраты в месте введения |
| Пути введения и форма выпуска | 5 мл - флаконы. | В/м или в/в медленно взрослым - 250-500 мг 2-3 раза/сут. Максимальная разовая доза - 1 г, суточная - 2 г. У детей парентерально применяют в дозе 50-100 мг на 10 кг массы тела | |
| Назначенная доза | 1 % р-р 1 мл | 2 мл | 2 мл |
Оценка результатов
Больной Карцюк Петро Николаевич , 37 лет поступил в стационар первичного сосудистого отделения ГБУЗ РК «ЕГБ» 27.04.2020, с уремической комой .
Проблемы пациента при поступлении: головная боль, сонливость, помрачения сознания, судороги, ухудшение зрения, кожный зуд, тошнота, рвота.
Оценка результатов ухода: на фоне проводимого лечения и сестринского ухода состояние больного значительно улучшилось.
Дата добавления: 2021-03-18; просмотров: 28; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!