ПРОТОКОЛЫ ОСНОВНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Показанием к операции служит наличие рефлюкса крови из глубоких вен в поверхностные у больных с классами С2-С6. Комбинированная операция может включать следующие этапы:
- Приустьевая перевязка и пересечение БПВ и/или МПВ со всеми притоками (кроссэктомия);
- Удаление стволов БПВ и/или МПВ;
- Удаление варикозно измененных притоков БПВ и МПВ;
- Пересечение несостоятельных перфорантных вен.
Этот объем операции выработан десятилетиями научного и практического поиска.
Кроссэктомия большой подкожной вены.
Оптимальным для лигирования БПВ является доступ по паховой складке. Надпаховый доступ имеет некоторые преимущества только у пациентов с рецидивом заболевания из-за оставленной патологической культи БПВ и высоким расположением после операционного рубца. БПВ должна быть лигирована строго пристеночно к бедренной вене, все приустьевые притоки, включая верхний (поверхностная надчревная вена) следует обязательно лигировать. Необходимости в ушивании овального окна или подкожной клетчатки после кроссэктомии БПВ нет.
Удаление ствола большой подкожной вены.
Определяя протяженность стриппинга БПВ, нужно учитывать, что в подавляющем числе наблюдений (80-90%) рефлюкс по БПВ регистрируется только от устья до верхней трети голени. Удаление БПВ на всем протяжении (тотальный стриппинг) сопровождается достоверно более высокой частотой повреждений подкожных нервов по сравнению с удалением БПВ от устья до верхней трети голени (короткий стриппинг) - 39% и 6,5% соответственно. При этом частота рецидивов варикозной болезни существенно не отличается. Остающийся сегмент вены можно в будущем использовать для реконструктивных сосудистых операций.В связи с этим основой вмешательства в бассейне БПВ должен быть короткий стриппинг. Удаление ствола на всем протяжении допустимо только при его достоверно подтвержденной несостоятельности и значительном расширении (более 6 мм в горизонтальном положении). Выбирая способ сафенэктомии, предпочтение следует отдавать инвагинационным методикам (в том числе PIN-стриппингу) или криофлебэктомии. Хотя детальное изучение этих способов еще идет, их преимущества (меньшая травматичность) в сравнении с классической Бэбкокковской методикой несомненны. Тем не менее, способ Бэбкокка эффективен и может использоваться в клинической практике, при этом желательно применять оливы малого диаметра. Выбирая направление удаления вены, предпочтение следует отдавать тракции сверху вниз, т.е. ретроградно, за исключением криофлебэктомии, методика которой подразумевает антеградное удаление вены.
|
|
|
Кроссэктомия малой подкожной вены.
Строение терминального отдела малой подкожной вены очень вариабельно. Как правило, МПВ сливается с подколенной веной на несколько сантиметров выше линии коленного сгиба. В связи с этим доступ для кроссэктомии МПВ необходимо смещать проксимально с учетом локализации сафено-поплитеального соустья (перед операцией следует уточнить локализацию соустья с помощью ультразвукового сканирования).
|
|
|
Удаление ствола малой подкожной вены.
Как и в случае с БПВ, вену следует удалять только в тех пределах, в которых определено наличие рефлюкса. В нижней трети голени рефлюкс по МПВ встречается очень редко. Следует также использовать инвагинационные способы. Криофлебэктомия МПВ не имеет преимуществ перед этими методиками.
Комментарий. Вмешательство на малой подкожной вене (кроссэктомия и удаление ствола) следует проводить в положении больного на животе.
Термооблитерация магистральных подкожных вен.
Современные эндовазальные методики – лазерная и радиочастотная – позволяют устранить стволовой рефлюкс и поэтому по своему функциональному эффекту могут быть названы альтернативой кроссэктомии и стриппингу. Травматичность термооблитерации значительно ниже, нежели стволовой флебэктомии, а косметический результат – существенно выше. Лазерную и радиочастотную облитерацию проводят без приустьевого лигирования (БПВ и МПВ). Одновременное выполнение кроссэктомии практически нивелирует преимущества термооблитерации, а стоимость затрат на лечение при этом вырастает. Эндовазальная лазерная и радиочастотная облитерация имеют ограничения по применению, сопровождаются специфичными осложнениями, значительно дороже, требуют обязательного интраоперационного ультразвукового контроля. Воспроизводимость методики невысока, поэтому она должна выполняться только опытными специалистами. Отдаленные результаты применения в широкой клинической практике пока неизвестны. В связи с этим методы термооблитерации требуют дальнейшего изучения и пока не могут полностью заменить традиционные хирургические вмешательства при варикозной болезни.
|
|
|
Удаление варикозно измененных притоков.
При элиминации варикозных притоков поверхностных стволов предпочтение следует отдавать их удалению с помощью инструментов для минифлебэктомии через проколы кожи. Все другие хирургические способы более травматичны и приводят к худшим косметически результатам. По согласованию с пациентом возможно оставление некоторых варикозно измененных вен, которые в последующем ликвидируют с помощью склеротерапии.
|
|
|
Диссекция перфорантных вен.
Основным дискутабельным вопросом данного подраздела является определение показаний к вмешательству, поскольку роли перфорантов в развитии ХЗВ и их осложнений требует уточнения. Противоречивость многочисленных исследований в этой области связана с отсутствием четких критериев определения несостоятельности перфорантных вен. Ряд авторов вообще ставит под сомнение тот факт, что несостоятельные перфорантные вены могут иметь самостоятельное значение в развитии ХЗВ и являться источником патологического рефлюкса из глубокой венозной системы в поверхностную. Основную роль при варикозной болезни отводят вертикальному сбросу по подкожным венам, а несостоятельность перфорантов связывают с возрастающей на них нагрузкой по дренированию рефлюксной крови из поверхностной венозной системы в глубокую. В результате они увеличиваются в диаметре и имеют двунаправленный ток крови (преимущественно в глубокие вены), что в первую очередь определяется выраженностью вертикального рефлюкса. Необходимо отметить, что двунаправленный ток крови по перфорантам наблюдается и у здоровых людей без признаков ХЗВ. Количество несостоятельных перфорантных вен находится в прямой зависимости от клинического класса по СЕАР. Эти данные отчасти подтверждаются исследованиями, в которых после вмешательств на поверхностной венозной системе и ликвидации рефлюкса значительная часть перфорантов становится состоятельной. Тем не менее, у больных с трофическими расстройствами от 25,5% до 40% перфорантов остается несостоятельными и их дальнейшее влияние на течение заболевания не ясно. По всей видимости, при варикозной болезни классов С4-С6 после ликвидации вертикального рефлюкса возможности восстановления нормальной гемодинамики по перфорантным венам ограничены. В результате длительного воздействия на них патологического рефлюкса из подкожных и/или глубоких вен происходят необратимые изменения у определенной части из этих сосудов, и обратный ток крови по ним приобретает уже патологическое значение. Таким образом, на сегодняшний день можно говорить об обязательном тщательном лигировании несостоятельных перфорантных вен только у больных варикозной болезнью с трофическими расстройствами (классы С4-С6).
При клинических классах С2-С3 решение о лигировании перфорантов хирург должен принимать индивидуально в зависимости от клинической картины и данных инструментального обследования. При этом диссекция должна проводиться только при их достоверно подтвержденной несостоятельности. Если локализация трофических расстройств исключает возможность прямого чрескожного доступа к несостоятельной перфорантной вене, операцией выбора является эндоскопическая субфасциальная диссекция перфорантных вен (ЭСДПВ). Многочисленные исследования свидетельствуют о ее неоспоримых преимуществах по сравнению с широкой использовавшейся ранее операцией открытой субтотальной субфасциальной перевязкой перфорантов (операция Линтона). Частота раневых осложнений при ЭСДПВ составляет 6-7%, в то время как при открытом вмешательстве достигает 53%. При этом время заживления трофических язв, показатели венозной гемодинамики и частота рецидивов сопоставимы.
Осложнения варикозного расширения вен
Наиболее часто встречающиеся осложнения варикозной болезни: кровотечение, тромбофлебит, венозная язва.
Травма пораженных вен приводит к сильнейшему кровотечению, требующему скорой помощи для остановки кровотечения.
Тромбофлебит глубоких и поверхностных вен является опасным осложнением варикозной болезни, который может привести к тромбоэмболии легочной артерии и ее ветвей.
Тяжелым течением тромбозов вен нижних конечностей отличаются флегмазии, возникающие вследствие тотального тромбоза всей венозной системы конечности. Различают 2 вида флегмазий: белую и синюю.
Белая флегмазия возникает при сохранившемся оттоке венозной крови из конечности через висцеральные вены таза. По некоторым клиническим проявлениям она похожа на артериальную эмболию: сильная ишемическая боль из-за мощного артериального спазма, бледность кожных покровов, отсутствие пульсации на периферических сосудах, но, в отличие от артериальной эмболии, конечность отечная, влажная, теплая. Ошибки в диагностике этой формы заболевания приводят к неоправданному вмешательству на артериальной системе и усугубляют течение процесса.
Синяя флегмазия возникает вследствие полной блокады венозного оттока из конечности. При этом конечность приобретает темно-синий цвет, покрыта фликтенами, резко отечна, выражена интоксикация. Процесс быстро переходит на промежность. Это единственный вид венозной недостаточности, который приводит к гангрене и требует ампутации.
Тромб, располагающийся в поверхностных венах, чаще всего при тромбофлебите большой подкожной вены, может вызвать эмболию, если он доходит до средней трети бедра. Клинически это можно установить по уровню воспалительных изменений в виде уплотнения, болезненности и гиперемии по ходу вены. Это место прикрепления тромба к стенкам вены. Уточняется диагноз при ультразвуковом дуплексном сканировании.
Самая опасная часть тромба – флоттирующая верхушка его. Если верхушка флоттирующего тромба дислоцируется в средней трети бедра, необходима экстренная госпитализация и перевязка большой подкожной вены у места впадения в бедренную – кроссэктомия.
В остальных случаях больные лечатся консервативно: эластическая компрессия, противовоспалительные нестероидные препараты, местно компрессы с гепариновой мазью, электрофорез с протеолитическими ферментами.
Больной должен ходить. По стихании воспалительных явлений показана комбинированная флебэктомия.
При тромбозе глубоких вен основным симптомом является отек, который носит дистальный характер: верхний его уровень ниже уровня тромбоза. Болезненность определяется при поколачивании по пятке и при тыльном сгибании стопы.
Если тромбоз на уровне голени, болезненность определяется при сжатии икроножных мышц или сдавлении пневмоманжетой (симтом Хоманса). Диагноз подтверждается ультразвуковым ангиосканированием.
Если имеется восходящий тромбоз или имеются признаки тромбоза мелких ветвей легочной артерии (инфарктной пневмонии – трехугольная кортикальная тень в легком, кро- вохаркание, выпот в плевре, шум трения плевры), показана установка кавафильтра.
При эмболии основного ствола легочной артерии, для которого характерны цианоз верхней половины грудной клетки, нарушения дыхания и сердечной деятельности вплоть до полной остановки сердца, требуется экстренное удаление тромба из легочной артерии. Летальность при оперативном способе лечения составляет 50%.
В настоящее время отдается предпочтение тромболитической терапии. Для этой цели используют активаторы эндогенного фибринолиза – препараты стрептокиназы, урокиназу, тканевой активатор плазминогена. При этом способе лечения летальность удалось снизить до 19%. Лечение проводится на фоне гепаринотерапии с постепенной отменой и переходом на непрямые антикоагулянты.
Неэмбологенный венозный тромбоз лечится консервативно – антикоагулянтами, в основном их низкомолекулярными формами.
Тромбоз глубоких вен неизменно заканчивается гибелью клапанов глубоких вен и развитием венозной гипертензии и тяжелых форм хронической венозной недостаточности, сочетающейся с вторичным варикозом. Различают отечную, отечно-варикозную и отечно- варикозно-язвенную форму посттромбофлебитической болезни.
В среднем в течение 5 лет после перенесенного заболевания возникают венозные язвы, которые называют «бичом человечества с тех пор, как оно приняло вертикальное положение». Заболевание протекает длительно, имеет характер хронического воспаления с частыми обострениями и приводит к очень высокой инвалидизации и, по выражению Н.Н. Еланского, «такие больные вынуждены больше служить своим ногам, чем ноги им».
Развитие ХВН – причина формирования венозных язв, самостоятельно не заживающих и очень тяжело поддающихся лечению. Лечение венозных язв представляет значительные трудности и без коррекции венозного кровотока, как правило, безуспешно.
Консервативное лечение рассматривается как предоперационная подготовка и заключается в длительном бандажировани эластическими бинтами, эластическим трикотажем, повязкой Унны-Кефера, препаратами, улучшающими макро- и микроциркуляцию, витаминами с микроэлементами, энзимотерапии и др.
Компрессионная терапия начинается в ранних стадиях заболевания и продолжается практически всю жизнь. Она является фундаментальным как для профилактики самого заболевания, так и его осложнений. Ускоряя венозный кровоток по глубоким венам, снижая патологическую венозную емкость, устраняя или уменьшая венозный рефлюкс, увеличивая резорбцию жидкости из интерстициального пространства в венозном отделе микроциркуляции, увеличивая фибринолитическую активность крови за счет повышения выработки тканевого активатора – плазминогена, эластическая компрессия действует на многие звенья патогенеза хронической венозной недостаточности.
Компрессионная терапия осуществляется эластическими бинтами, эластическим медицинским трикотажем и пневмокомпрессией, которая относится к физиотерапевтическим процедурам, проводится курсами и имеет свои противопоказания.
Эластические бинты в связи с малой косметичностью применяются в основном в процессе операции, послеоперационном периоде и при наличии трофических расстройств и венозных язв. В остальных случаях с успехом применяется эластический медицинский трикотаж (гольфы, чулки, колготки). Обладая косметичностью и эстетичностью, он практически решил проблему профилактики варикозной болезни и лечения неосложненных ее форм.
Местно применяются препараты, стимулирующие регенерацию, коллагеновые и коллагенолитические препараты, физиотерапия, управляемая абактериальная среда и др.
Хирургическое лечение заключается в разобщении глубоких и поверхностных вен и удалении измененных поверхностных вен, иссечение язвы вместе с измененными тканями и дермопластикой.
Активные поиски новых способов консервативного лечения венозных язв идут по линии разработки новых раневых покрытий, имитирующих клеточный эквивалент кожи.
Некрозы, язвы, свищи
Некро́з (от греч. necros, νεκρός — мёртвый), или омертвение — это патологический процесс, выражающийся к местной гибели ткани в живом организме в результате какого-либо экзо- или эндогенного её повреждения.
Классификации некроза:
По этиологии
Травматический (первичный и вторичный)
Токсигенный
Трофоневротический
Ишемический
Клинико-морфологическая
Коагуляционный некроз (сухой)
Колликвационный некроз (влажный)
Казеозный некроз
Секвестр (костный фрагмент в полости абсцесса кости = остеомиелит)
Гангрена
Инфаркт
Пролежни
По механизму возникновения
Прямой (токсический, травматический)
Непрямой (аллергический, ишемический, трофоневротический)
По макроскопическим признакам
Сухой некроз
Влажный некроз
Дата добавления: 2021-03-18; просмотров: 60; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!