Неспецифические лечебные мероприятия

Лекция 20

Обследование и лечение больных при инсульте

 

Методы обследования больных, помогающие диагностировать инсульт

В настоящее время на первое место в диагностике инсульта вышли методы нейровизуализации - фактически прижизненное анатомическое исследование мозга. Наиболее распространены рентге­новская компьютерная томография — результат достижений рентгеновской и вычислительной техники и более совершенный метод

не приводящий к рентгеновскому облучению больного, — магнитно-резонансная томография. Эти методы позволяют установить:

— характер инсульта (кровоизлияние или инфаркт мозга), что во многом определяет тактику лечения;

— размеры и локализацию (место расположения) очага пора­жения, что имеет значение для прогноза заболевания;

— наличие или отсутствие таких осложнений, как отек мозга, гидроцефалия (применение нейровизуализационных мето­дов в этом случае устанавливает значительное расширение желудочков мозга), прорыв крови в желудочки мозга (час­тое осложнение внутримозговых кровоизлияний).

Существует много методов, позволяющих оценить состояние сосудов: магистральных артерий головы, внутримозговых сосудов. «Золотым стандартом» остается рентгеноконтрастная церебральная ангиография. Последнее время широкое распространение получа­ют магнитно-резонансная ангиография и ультразвуковые методы (дуплексное сканирование), которые можно применять даже в ам­булаторных условиях, без предварительной подготовки больного. Сосудистые методики позволяют выяснить:

— наличие закупорки или сужения сосуда, место пораже­ния;

— характер сужения: атеросклеротическая бляшка, перегиб сосуда, сдавление сосуда;

— характер атеросклеротической бляшки (наиболее опасны бляшки с изъязвленной поверхностью);

— наличие аневризмы или другой патологии сосуда.

В связи с большой ролью патологии сердца больным с инсуль­том показано подробное кардиологическое обследование:

— электрокардиография (ЭКГ);

— ЭХО-кардиография (исследование сердца с помощью уль­тразвуковых методов), позволяющая выявить наличие при­стеночных тромбов в сердце, изменения клапанов сердца, аневризму сердца;

— мониторинг (постоянная запись в течение длительного времени, обычно в течение суток) ЭКГ и АД.

Развитие ишемического инсульта обычно происходит на фоне нарушения свертываемости крови и изменения реологических свойств крови (вязкости крови, гематокрита, состояния агрегации (склеиваемости) тромбоцитов и эритроцитов). Исследование этих показателей при ишемическом инсульте обязательно для определе­ния тактики лечения.

Лечение больных в остром периоде инсульта. Роль медицинской сестры

Острый период инсульта — первые три недели от начала забо­левания. По современным представлениям, лечение должно на­чинаться с правильной организации поступления больных в ста­ционар. Оптимальный вариант - госпитализация в первые 3 ч в квалифицированное ангионеврологическое отделение с блоком ин­тенсивной терапии многопрофильной больницы, где имеются ре­анимационное отделение (куда поступают больные с инсультом, нуждающиеся в искусственной вентиляции легких), нейрохирур­гическое отделение (или группа нейрохирургов), где имеется воз­можность провести КТ или МРТ головного мозга и ангиографию сосудов мозга.

Лечение включает:

—догоспитальную помощь;

— неспецифическое лечение, одинаковое для больных с ише­мическим и геморрагическим инсультами;

— специфическое лечение с учетом характера инсульта.

Догоспитальная помощь

Что делать, если у больного возникли симптомы, заставляющие подозревать инсульт? Это прежде всего должны знать медработ­ники (врачи — не специалисты в области неврологии, медсестры), оказавшиеся случайно (вызваны соседями по дому, по даче, из бли­жайшего медпункта или поликлиники и т.д.) на место события. Оптимальный алгоритм действий следующий:

— немедленно вызвать бригаду скорой помощи;

— уложить больного так, чтобы голова и верхняя часть туло­вища были приподняты;

— расстегнуть воротник для облегчения дыхания, обеспе­чить доступ свежего воздуха;

— если у больного возникла рвота, осторожно повернуть его голову и очистить полость рта марлей или платком;

— измерить АД и посчитать пульс. При очень высоком АД (систолическое АД — 200 мм рт. ст. и выше) положить под язык 1 таблетку — 0,000075 мг клофелина (гемитона) или 50 мг каптоприла (капотена), или 10 мг нифедипина (коринфара). При систолическом АД ниже 200 мм рт. ст., особенно если больной гипертоник, не следует спешить снижать давление, ибо может усилиться ишемия мозга. У больных с ранее диагностированной артериальной гипер­тонией вполне допустимы в остром периоде инсульта значение АД 180/100 - 105 мм. рт. ст. при ранее нормаль­ном АД - 160/80-90 мм рт. ст.;

— если у больного развился эпилептический припадок, необ­ходимо его уложить, положить под голову подушку (или валик), повернуть набок, придерживая голову руками, вытирать пену платком, чтобы она не попала в дыхатель­ные пути. Нельзя сильно удерживать руки и ноги, охва­ченные судорогой, нельзя применять нашатырный спирт (полезно при обмороках). Если приступы судорог повторя­ются один за другим, бригада скорой помощи задержива­ется (заторы на дорогах, отдаленная сельская местность), а у медицинской сестры в аптечке имеются ампулы диазе­пама (синонимы: седуксен, реланиум, релиум), она долж­на ввести внутримышечно ампулу препарата.

Неспецифические лечебные мероприятия

При инсульте после госпитализации необходимо следующее:

— Обеспечение нормального дыхания: освобождение дыха­тельных путей от слизи с помощью электроотсоса, чем должны владеть ухаживающие за больным медсестры.

— Контроль за глотанием. Нарушение глотания может вызвать попадание кусочков пищи в трахею и бронхи и вызвать развитие аспирационной пневмонии (воспаление легких). При нарушении глотания больному устанавливается назо- гастральный зонд, который периодически меняется обучен­ной медсестрой.

— Больному с инсультом (особенно тяжелым) назначаются внутривенно капельно или струйно лекарственные вещес­тва (церебролизин, пирацетам, кавинтон, трентал и др.). Медсестра должна уметь делать внутривенные инъек­ции, а когда необходимо, под контролем врача устанавли­вать кубитальный катетер и следить за его функционирова­нием.

— Обязателен контроль за состоянием кожных покровов (осо­бенно у тяжелых больных) с целью профилактики про­лежней. Необходимо несколько раз в день протирать боль­ного камфорным спиртом или смесью этилового спирта (водки, одеколона) с водой или шампунем. Прежде всего надо следить за состоянием наиболее уязвимых участ­ков кожи (крестец, седалищные бугры, пяточные кости). Покрасневшие участки обрабатывают концентрированным раствором марганцовки.

— Контроль за регулярным опорожнением кишечника и мочеис­пусканием. У больных в остром периоде инсульта часто наблюдаются различные нарушения мочеиспускания: дли­тельные задержки или, наоборот, непроизвольное некон­тролируемое мочеиспускание. При непроизвольном моче­испускании для профилактики пролежней используются памперсы и мочеприемники, несколько раз в день пере­стилают постельное белье. При задержках мочеиспуска­ния в одних случаях помогают рефлекторные методики (мочеиспускание иногда вызывается шумом и видом теку­щей из водопроводного крана воды или поливанием орга­нов мочеиспускания из кувшина теплой водой), в других - инъекции прозерина, реже прибегают к катетеризации (с промыванием уретры раствором фурациллина) или к операции цистостомии. Часто у лежачих больных после инсульта наблюдаются запоры, порой поносы и недержа­ние кала. При запорах наряду со слабительными и клизма­ми помогает диета: употребление пищи с большим содер­жанием клетчатки, адекватный водный режим (не менее 8 стаканов жидкости в день). При поносах — имодиум, смек- та, ограничение грубоволокнистой пищи днем.

— Уход за ротовой полостью, включающий регулярную чист­ку зубов (или промывание протезов), протирание ротовой полости тампоном, смоченным слабым раствором марган­цовки. Так как больной в первые дни после инсульта часто не может самостоятельно ухаживать за полостью рта, эти процедуры проводит ухаживающая за ним медсестра.

— В острой стадии инсульта больной нуждается в достаточ­ном количестве жидкости и пищи. Он должен получать не менее 2 литров жидкости в день: половину в виде воды (обычной или слабоминерализованной), некрепкого чая, соков, половину — с пищей. При нарушенном сознании или глотании жидкость вводится через назогастральный зонд и посредством внутривенных капельных вливаний. И связи с большими энергетическими затратами (несмотря на малоподвижность больного в первые дни после инсуль­та) пища должна быть высококалорийной, содержать достаточное количество белков, витаминов и минеральных веществ. Овощи (особенно свекла), сухофрукты, кисломолочные продукты (кефир, простокваша, йогурт) особенно полезны лежачим больным в связи со склонностью к запорам. Если больной не нуждается в зондовом питании, но изредка поперхивается при глотании, необходимо использовать измельченную пищу, лучше в виде жидких каш, пюре, киселей, слизистых супов, суфле.

— Для профилактики тромбозов вен, чреватых таким гроз­ным осложнением, как тромбоэмболия легочной артерии, уже в первые дни надо проводить несколько раз в день пассивную гимнастику парализованной ноги, а при необ­ходимости (особенно при варикозном расширении вен) надевать больному эластичные чулки или бинтовать ногу эластичным бинтом.

— Дыхательная гимнастика под контролем ухаживающей мед­сестры проводится несколько раз в день для предупрежде­ния застойных явлений в легких, но допустима только при сохранном сознании больного. Самое простое дыхатель­ное упражнение — надувание резиновых шаров и детских резиновых игрушек. Кроме дыхательной гимнастики, про­филактика пневмоний также включает:

■    зондовое питание при нарушении глотания;

■    изменение положения тела в постели каждые 2 ч;

■    регулярный отсос секрета из носоглотки у больного с ослабленным дыханием и слабым кашлевым рефлексом;

■    массаж грудной клетки;

■    регулярное измерение температуры тела.

— Для контроля за состояние сердечной деятельности мед­сестра (при отсутствии мониторинга) в первые дни после инсульта должна каждые 3 ч измерять артериальное давле­ние и считать пульс, записывая результаты наряду с пока­зателями температуры в отдельный лист, прилагаемый к истории болезни. В дальнейшем по мере улучшения состо­яния число измерений сокращается до 3—4 раз в день.

— С самых первых дней, как только позволит общее состоя­ние больного и состояние его сознания, начинаются реа­билитационные мероприятия, в которых активно участву­ет медсестра.

Специфическое лечение ишемического инсульта

Тромболитическая терапия

Показания к применению тромболитиков (средств, растворяю­щих тромб):

— обнаруженная при ангиографии окклюзия сосуда, кровос­набжающего предполагаемую зону инфаркта;

— срок от первых симптомов ишемического инсульта не поз­днее 3 ч.

Наиболее эффективный тромболитик — тканевой активатор плазминогена. Вводится внутривенно. В качестве других эффек­тивных тромболитических средств применяются рекомбинантная проурокиназа (ее вводят локально в сосуд), анкрод (препарат, со­зданный на основе яда гадюки).

Имеются многочисленные противопоказания к тромболитичес- кой терапии:

— высокое АД (систолическое выше 185, диастолическое выше 110 мм рт. ст.);

— наличие в анамнезе язвенной болезни желудка или две­надцатиперстной кишки и желудочно-кишечных крово­течений;

— наличие в анамнезе в предыдущие 3 мес инсульта или инфаркта миокарда;

— хирургические операции в предшествующие 6 нед;

— прием антикоагулянтов на протяжении предыдущих 48 ч.

В связи со строгостью показаний и противопоказаний тромболитическая терапия применяется достаточно редко.

Увеличение церебральной перфузии

С этой целью используют гемодилюцию, проводимую с при­менением низкомолекулярных декстранов (реополиглюкин, рео- макродекс и др.). Реополиглюкин вводят внутривенно капельно в течение 7—8 дней. Гемодилюция улучшает церебральную перфузию (кровоснабжение мозга) за счет снижения вязкости крови и умень­шения гематокрита (гематокрит — отношение объема форменных элементов крови, большинство из которых составляют эритроциты, к объему плазмы).

Антиагрегантная терапия

Гиперагрегация тромбоцитов — один из главных механизмов развития тромбоза. Антиагрегантная терапия — основной вид лече­ния в остром периоде инсульта. Ее цель — профилактика повтор­ных ишемических инсультов и сердечных приступов.

Наибольшее распространение в качестве тромбоцитарного ан- тиагреганта получил аспирин (ацетилсалициловая кислота). В на­стоящее время общепринятая оптимальная доза — 75-100 мг/сут. Вместе с тем у аспирина много побочных явлений:

— может вызвать эрозии и язвы слизистой желудочно- кишечного тракта, в связи с чем целесообразно применят!, такие препараты, содержащие необходимую дозу аспири­на, как Тромбо АСС или аспирин-Кардио, покрытые обо­лочкой и постепенно растворяющиеся не в желудке, а н кишечнике;

— вызывает обострение язвенной болезни желудка и двенад­цатиперстной кишки, язвенного колита;

— на фоне приема аспирина увеличивается количество геморрагических инсультов.

Другие препараты с антиагрегантными свойствами — клопидогрель, тиклопидин, дипиридамол (курантил). Эффективность дипиридамола ниже эффективности тиклопидина, но первый можно применять при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при язвенных колитах.

Пентоксифиллин (трентал, агапурин) — не столько тромбоцитарный, сколько эритроцитарный антиагрегант, улучшающий со­стояние микроциркуляторного русла. В остром периоде инсульта препарат вводится внутривенно капельно в течение нескольких дней, затем принимается внутрь.

Антикоагулянтная терапия

В первые дни ишемического инсульта применяют антикоагу­лянты прямого действия. Предпочтение отдают низкомолекуляр­ным гепаринам (фраксипарин, эноксапарин и др.) в связи с их большей биодоступностью, меньшей частотой геморрагических осложнений и большей длительностью действия по сравнению с таковыми обычного гепарина. Основная цель назначения низко­молекулярного гепарина — предупреждение венозных тромбозов и снижение риска тромбоэмболии легочной артерии. Фраксипарин вводят в дозе 7500 единиц под кожу передней брюшной стенки 2 раза в день в течение 7 дней. Противопоказана гепаринотерапия:

— при предрасположенности к кровотечениям в анамнезе;

— обострении гастродуоденальной язвы;

— высоком плохо контролируемом АД и других тяжелых соматических состояниях.

Параллельно с гепаринотерапией начинают лечение непрямы­ми антикоагулянтами, среди которых в настоящее время наиболее эффективен варфарин в дозе 2,5—5 мг в день. Варфарин применя­ют под контролем МНО (международное нормализованное отно­шение); при мерцательной аритмии оно должно быть равно 2-3. Профилактический прием антикоагулянтов, как и антиагрегантов, практически пожизненный.

Нейропротективная терапия

В настоящее время с целью нейропротекции применяется сле­дующее.

Антиоксиданты. Средства выбора - эмоксипин и мексидол. )моксипин вводят внутривенно капельно 10—14 дней. Мексидол - препарат, содержащий эмоксипин и янтарную кислоту. Первые 2—4 дня вводят внутривенно капельно, затем 10—14 дней — внут­римышечно.

Актовегин — препарат, активирующий обмен веществ, улучша­ющий трофику и стимулирующий процесс регенерации. Вводится внутривенно капельно в течение 2-3 нед, далее по 1 драже 3 раза в день 2 мес.

Церебролизин — в острой стадии инсульта — внутривенно ка­пельно по 30-50 мл на 200-250 мл физиологического раствора.

Пирацетам (ноотропил) — первые 10—15 дней — внутривенно ка­пельно от 6 до 12 г, затем от 1 до 2 мес внутрь до 4,8 г в день.

Холина альфасцерат (глиатилин) — рекомендуется в тяжелых слу­чаях инсульта по 1 г внутривенно в течение 3—5 дней. В дальнейшем переходят на пероральный прием в течение нескольких месяцев.

Винпоцетин (кавинтон) — препарат с вазоактивным и ней- ропротективным эффектами. В остром периоде инсульта первые 10 дней — внутривенно капельно, затем — в виде таблеток в течение 2—3 мес.

Специфическое лечение внутримозговых кровоизлияний На первом месте выступают хирургические мероприятия. По­казания к операции удаления гематомы: гематомы объемом более 30 см³. Используют следующие хирургические методы:

— удаление гематомы открытым методом;

— стереотаксическое удаление гематомы.

 

---

Дата добавления: 2021-03-18; просмотров: 79; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!