Дифференциальная диагностика абсцесса легкого
Лекция
Нагноительные заболевания легких.
Бронхоэктатическая болезнь. Абсцесс и гангрена легких.
· Назовите формы нагноительных (гнойно-некротических) болезней легких.
- абсцесс легких;
- гангрена легких.
· Определение.
Абсцесс легких – неспецифический нагноительный процесс в паренхиме легких, приводящий к некрозу и образованию более или менее отграниченной полости, окруженной зоной пневмонита и содержащей гнойный материал в результате гнойного расплавления паренхимы.
Гангрена легких – сходный, но более диффузный процесс с преобладанием обширного некроза и распада пораженной ткани (ее быстрого гнойного расплавления), с отсутствием четкого отграничения.
· Классификация абсцесса легких.
1/ В зависимости от возбудителя:
- гнилостные (вызванные анаэробными бактериями);
- негнилостные (вызванные аэробными и анаэробными микробами).
2/ По патогенезу:
- бронхогенные, в т.ч. аспирационные;
- гематогенные;
- травматические;
- лимфогенные.
3/ По виду патологического процесса:
- абсцесс легких;
- гангрена легких (и некротизирующая пневмония).
4/ По отношению к анатомическим элементам легкого:
- центральные;
- периферические;
- с поражением сегмента, доли или всего легкого.
5/ По тяжести течения:
- легкие;
- средней тяжести;
- тяжелые.
6/ По длительности:
- острые (менее 6 недель – в 60% случаев);
- хронические (более 6 недель – в 40% случаев).
|
|
|
7/ По наличию сопутствующих заболеваний, состояний:
- первичные абсцессы легких (в 80% случаев) – нет сопутствующего фона, но сюда включаются алкоголизм и другие состояния, вызывающие аспирацию;
- вторичные абсцессы легких (в 20% случаев), возникающие на фоне местных поражений бронхов с нарушением их дренажа (обструкция, инородное тело), иммунодефицитных состояний (бронхогенного рака, химиотерапии опухолей, длительного приема глюкокортикостероидов, болезней крови, сахарного диабета, СПИДа и др.).
Абсцессы легких бывают также:
- единичные и рапространенные;
- одно- и двухсторонние;
- осложненные (в 30% случаев) и неосложненные.
· Этиология.
Причины абсцесса легких:
- осложнения пневмоний разных видов – чаще аспирационных, бронхогенных или некротизирующих;
- механическая обтурация бронхов – бронхогенный рак, инородное тело, стеноз бронха;
- ТЭЛА (инфаркт легких);
- посттравматические изменения (инфицированная легочная гематома после тупых или проникающих травм);
- метастазы септических эмболов из внелегочных источников: средостения (эндокардит), поддиафрагмальной области (абсцесс печени).
· Бактериология абсцесса легких.
|
|
|
Специфические микробы: золотистый стафилококк, синегнойная палочка, клебсиелла и другая грамотрицательная кишечная флора.
Неспецифические микробы: аэробные патогенны.
· Факторы, предрасполагающие к формированию абсцесса легких.
1/ Наличие инфекции в дыхательных путях: синуситы, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхогенный рак, бронхоэктатическая болезнь, инфекции полости рта (пиорея).
2/ Ослабление нормальных защитных механизмов вследствие поражения гортани и пищевода (дисфагия, ахалазия, рак), приема больших доз снотворных лекарств; инсульта с мозговой комой; общего наркоза; наличия послеоперационных или посттравматических болей в грудной клетке, животе; слабости и неподвижности у старых людей; алкогольного опьянения.
3/ Наличие механической обструкции бронхов – аспирация сгустков крови, гноя; бронхогенный рак.
Частая причина – аспирация бактерий из ротовой полости, носоглотки или содержимого желудка; несколько реже – ХОБЛ, бронхиальная астма, БЭБ, инфаркт легких, рак бронхов у лиц старше 55 лет.
· Клиническая картина абсцесса легких.
Варьирует от безболезненного состояния (в течение нескольких недель), связанного лишь со снижением массы тела, анемией. Веский критерий – наличие гнойной мокроты (в 50% случаев).
|
|
|
Течение абсцесса легких может быть прогрессирующим, регрессирующим и рецидивирующим.
2 периода развития абсцесса легких:
I период – пневмонический, до вскрытия полости, когда идет расплавление легочной ткани и формирование полости, но без ее дренирования;
II период – после дренирования полости.
I период: длится от 3 дней до 2-3 недель (примерно 7-10 дней в среднем) и обычно имеет симптоматику, схожую с пневмонией (почти всегда болезнь ошибочно принимают за пневмонию и лечат антибиотиками): острое начало, плевральные боли в грудной клетке (в зоне поражения), ознобы, повышение температуры тела (нередко гектического типа), сильная потливость и недомогание, одышка при физической нагрузке, кашель иногда с выделением малого количества мокроты, часто с неприятным запахом.
Обычно аускультативные и перкуторныне данные отражают синдром уплотнения легочной ткани: небольшой участок притупления, ослабленное дыхание, могут быть мелкопузырчатые и среднепузырчатые влажные хрипы.
За несколько недель пальцы б-го могут приобрести форму «барабанных палочек».
Весьма подозрительным на наличие абсцесса легких является возникновение рецидива лихорадки с кровохарканьем после кратковременного улучшения состояния больного под действием антибиотиков или пневмонии, не поддающейся в течение 7-10 дней антибиотикотерапии, с наличием упорной лихорадки, обильной гнойной мокроты и рецидивирующего кровохарканья.
|
|
|
Общий анализ крови:
- лейкоцитоз (более 15х109/л) со сдвигом формулы влево;
- резко ↑ СОЭ (более 40 мм/час);
- анемия (у 40% больных при сохранении симптоматики более 2-х недель).
Иногда начало абсцесса легких может быть постепенным при скудной клинике (особенно у лиц старшего возраста, у курящих мужчин), могут возникать сложности (дифференциальный диагноз с туберкулезом, бронхогенным раком).
II период (чаще на 2-й неделе от начала болезни) возникает после прорыва абсцесса легких в бронх. В течение нескольких часов (дней) более чем у 50% больных появляется большое количество зловонной мокроты, которая при стоянии образует 3 слоя: верхний – пенистый, средний – жидкий, нижний – плотный, с остатками распадающейся ткани. Постепенно по мере дренирования абсцесса легких состояние больного улучшается - ↓ лихорадка и другие проявления болезни. В проекции абсцесса легких (если полость большая) начинает выслушиваться амфорическое дыхание, при перкуссии – тимпанит.
Если нет эффекта от проводимого лечения (2-3-х мес.), то на фоне больших размеров деструкции, плохого дренажа бронхов или снижения иммунитета больного формируется хронический абсцесс легких (в 7% случаев).
· Осложнения:
- распространение (прорыв) гнойного процесса на плевру (эмпиема, пиопневмоторакс);
- гнойный медиастенит и подкожная эмфизема (одутловатое лицо, крепитация при пальпации кожи);
- кровохарканье (до 50 мл/сутки в острой фазе) и кровотечение (отделение свободной крови без кашля) из эрозированных крупных бронхиальных артерий;
- переход абсцесса легких на противоположную сторону (из-за аспирации в здоровое легкое гнойного содержимого при дренировании абсцесса легкого);
- возврат гнойного процесса (обострение);
- обширная диссеминация гноя с формированием диффузной пневмонии;
- бактериемия с развитием септического шока на фоне ДВС-синдрома;
- развитие респираторного дистресс-синдрома (токсический альвеолярный отек с нарушением вентиляции и оксигенации крови).
· Гангрена легких.
Это прогрессирующий некроз легкого и гнилостный распад легочной ткани, не склонной к отграничению от окружающей ткани (нет капсулы). В неблагоприятных условиях данный процесс прогрессирует.
Клиника гангрены легких характеризуется более тяжелым общим состоянием и менее благоприятным исходом, нежели абсцесс легких: выражены интоксикация, боли в грудной клетке в зоне поражения, лихорадка (чаще гектическая), кашель с выделением большого количества гнилостной, темной мокроты с неприятным запахом (имеет 3 слоя), больше по утрам. При перкуссии вначале интенсивная тупость над зоной поражения, а затем появляются участки более высокого звука вследствие образования полостей. Позднее перкуторный звук ослабляется в результате выключения пораженной зоны из акта дыхания. При аускультации – разнокалиберные влажные хрипы.
На рентгенограмме – вначале диффузное затемнение 1-2 долей без четких границ, позднее – множественные просветления неправильной формы (с секвестрами в них). Корни мало структурны, часто имеется экссудативный гнойный плеврит.
ОАК – выраженный лейкоцитоз со сдвигом влево; резко ↑ СОЭ; быстро нарастающая анемия.
ОАМ – токсический нефрит.
· Диагностика абсцесса легких:
- R: инфильтрат в паренхиме легких с полостью, содержащей воздух и жидкость; после прорыва – полость с уровнем жидкости;
- транстрахеальная аспирация;
- КТ легких;
- бронхоскопия;
- анамнез, осмотр (снижение массы тела, подъем температуры);
- анализ мокроты.
· Дифференциальная диагностика:
1/ Рак легкого:
- R: большая очерченность тени, хорошо ограниченные, невоспалительные края;
- длительное курение в анамнезе;
- хорошая гигиена рта;
- отсутствие острого начала;
- неэффективность лечения антибиотиками;
- анализ мокроты: раковые клетки.
2/ Туберкулезные инфильтраты в фазе распада:
- анализ мокроты: МБТ;
- нет высокой температуры и обильного отделения зловонной мокроты;
- R: толстостенная полость без уровня жидкости с четким внутренним и нечетким наружным контурами.
3/ БЭБ:
- длительность заболевания (часто с детства);
- нередкая локализация в нижних долях легких;
- отсутствие крупных полостей и инфильтрации легочной ткани.
Дифференциальная диагностика абсцесса легкого
| Признак | Абсцесс легкого | Инфильтративный туберкулез | Рак легкого | БЭБ |
| Начало заболевания | Острое с ознобами | Чаще «стертое» | «Стертое» | Периодически обострения и ремиссии |
| Температура | Высокая | Чаще субфебрильная | Нормальная | Субфебрильная при обострении |
| Мокрота | Гнойная или гнилостная, обильная, 3-слойная | Серозно-гнойная, без запаха | Скудная, слизистая, кровянистая | Слизисто-гнойная, 2-слойная |
| Микрофлора мокроты | Разнообразная | Микобактерии туберкулеза | Отсутствует | Разнообразная |
| Физикальные данные | Разнообразные | Скудные | Скудные | Разнообразные |
| Рентгенологическая локализация процесса | Преимущественно нижние доли | Преимущественно верхние доли, реже нижние | Любая | Преимущественно нижние доли |
| Стенки полости | Ровные | Гладкие | Неровные | - |
| Уровень жидкости в полости | Характерно | Не характерно | Не характерно | Полости нет |
| Легочная ткань | Инфильтрирована | Фиброз, очаги «посева» | Не изменена | Ячеистость и деформация легочного рисунка |
· Лечение абсцесса легких:
- в период лихорадки – постельный режим;
- АБ: пенициллин 6-12 млн ЕД/сутки (ампициллин, амоксиклав, карбенициллин, мезлоциллин, клиндамицин);
- постуральный дренаж;
- оперативное лечение (лобэктомия) или дренирование абсцесса легких;
- дезинтоксикация (гемодез).
· Исходы абсцесса легких:
- полное выздоровление – 40% случаев;
- формирование хронического абсцесса легких – в 15-20% случаев;
- смерть – в 5-10% случаев.
· Профилактика абсцесса легких:
- ликвидация очагов инфекции в дыхательных путях;
- предотвращение условий, способствующих аспирации в бронхи крови, гноя или содержимого желудка.
· Дать определение «бронхоэктазы».
Бронхоэктазы – это патологическая, необратимая регионарная дилатация одного или более бронхов в бронхиальном дереве (видимая на бронхограммах, при КТ или на секции), обычно сопровождающаяся хроническим нагноением в просвете расширенных бронхов (гнойным эндобронхитом).
Характерны типичная (в нижних отделах легких) локализация, начало в детском возрасте и связь с теми или иными нарушениями бронхиальной проходимости.
Распространенность бронхоэктазов – 4 случая на 10000 детей и 13 человек на 10000 взрослых. Мужчины болеют в 3 раза чаще, чем женщины.
Бронхоэктазы могут быть цилиндрические, идущие по ходу бронха, создавая картину «обрубленного дерева», и мешотчатые.
· Этиология:
Бронхоэктазы являются полиэтиологическим заболеванием. Причины могут быть внутренние (генетические дефекты – муковисцедоз) и внешние (инфекция и обструкция бронхов) – перенесенная бронхолегочная инфекция (вирусная, бактериальная).
Формирование происходит в раннем детстве, после очередной пневмонии.
· Патогенез:
Полностью неясен.
Пусковой механизм патогенеза бронхоэктазов – нарушение бронхиальной проходимости любого генеза.
Главные внешние причины развития бронхоэктазов – инфекционное поражение дыхательных путей (перенесенная тяжелая пневмония, особенно осложняющая корь, аденовирусные инфекции у детей); некротизирующие инфекции в молодом возрасте – клебсиелльная, стафилококковая, микоплазменная, грибковая и туберкулезная на фоне наличия предрасполагающих факторов или болезней: муковисцедоз, иммунный дефицит, СПИД, аспирация; гиперчувствительность бронхов (бронхиальная астма), обструкция дыхательных путей (внутри бронха – аспирация инородного тела, слизистые пробки, стеноз стенки бронха, сдавление бронха извне – опухоль вне бронха, увеличение лимфоузлов).
· Клиническая картина:
Бронхоэктазы могут развиваться в любом возрасте, но выделяют 2 пика заболеваемости: первый (более частый) – в первые 5 лет жизни (узость просвета бронхов у детей благоприятствует их обструкции) и второй – после 40 лет (чаще у мужчин). Бронхоэктазы чаще появляются в 5-25 лет, но первые их симптомы возникают значительно раньше.
Как правило, многие больные в течение нескольких лет имеют ряд симптомов:
- кашель продуктивный с мокротой слизисто-гнойной от 200-300 мл/день в фазу обострения (то усиливается, то ослабевает). Резкий неприятный запах мокроты иногда не позволяет больным находиться в обществе. В фазу ремиссии мокроты 20-30 мл в день. Обычно мокрота отделяется утром, после сна, при подъеме, а в остальные часы многие больные почти не кашляют;
- субфебрильная температура, нередко могут быть температурные «пики» в зависимости от фазы процесса;
- у 20-50% больных кровохарканье, которое возникает при «сухих» бронхоэктазах (в расширенных бронхах нет нагноения), иногда массивное кровотечение (до 1 л крови за короткое время);
- одышка – появляется при развитии осложнений, почти у каждого 3-го больного;
- иногда визинг (в анамнезе указание на бронхиальную астму);
- могут быть плевральные боли (из-за плеврита);
- на далеко зашедших этапах болезни – снижение массы тела, цианоз и пальцы в виде «барабанных палочек» и ногти – «часовые стекла» (у 50% больных, что обусловлено хронической гнойной интоксикацией);
- потливость, слабость, недомогание, лихорадка – симптомы гнойной интоксикации.
Перкуссия: от нормы до укорочения в области фиброза или чередование с коробочным оттенком звука вследствие эмфиземы легких.
Аускультация: стойкие, влажные, разнокалиберные хрипы (меняются в зависимости от кашля и положения тела) на фоне множества сухих хрипов, особенно утром, после сна.
· Осложнения:
- инфекционные: пневмония, синуситы, абсцесс легких, плеврит (чаще сухой);
- метаболические (реже): амилоидоз с поражением почек; кахексия;
- циркуляторные: хроническое легочное сердце (ХЛС).
· Диагностика:
ОАК: лейкоцитоз и ↑ СОЭ, гипохромная анемия.
БХАК: ↑ СРБ, сиаловые кислоты.
Спирометрия: ↓ МВЛ, легочные объемы ↓ гипоксемия, гиперкапния – анализ газов крови.
ЭКГ: гипертрофия правого желудочка.
R-графия грудной клетки: может быть норма, признаки фиброза: грубая тяжистость и деформация легочного рисунка в нижних отделах легких,
КТ легких более ценна.
Бронхография.
Бронхоскопия.
· Дифференциальная диагностика:
С туберкулезом, абсцессом легких, инородным телом, бронхогенным раком.
· Лечение:
1/ лечение основного заболевания;
2/ антибиотикотерапия (1-2 недели): ампициллин, амоксиклав, тетрациклины, макролиды, офлоксацин или бисептол; цефалоспорины 2-3 п.;
3/ постуральный дренаж;
4/ ингаляции муколитика – ацетилцистеина через небулайзер;
5/ хирургическое.
· Профилактика:
- предупреждение и лечение тяжелых инфекций бронхов у детей;
- прививки против коклюша, кори в детстве;
- улучшение условий жизни и питания;
- вакцинация от гриппа;
- раннее выявление и удаление инородных тел в дыхательных путях;
- устранение воздействий патогенных факторов риска обструктивной патологии легких (табачный дым, промышленные агрессивные аэрозоли);
- трудоустройство больного.
· Прогноз:
Сложен и зависит от наличия или отсутствия других фоновых заболеваний, степени поражения и распространенности бронхоэктазов.
ПРИМЕРНАЯ СХЕМА
диспансерного динамического наблюдения за больными, состоящими в группе Д (II) и Д (III)
| Нозологическая форма | Частота наблюдения | Медицинские осмотры врачами-специалистами | Наименование и частота лабораторных и других диагностических исследований | Основные лечебно-профилактические мероприятия* | Сроки наблюдения и критерии снятия с учета | Критерии эффективности диспансеризации |
| Бронхоэктатическая болезнь J 47 | 2 раза в год – врач-терапевт | Врач-пульмонолог, врач – торакальный хирург – по медицинским показаниям | Общий анализ крови, мочи, мокроты – 2 раза в год; биохимический анализ крови (белковый спектр, мочевина, АлАТ, АсАТ) – по показаниям, спирография, ЭКГ – 1 раз в год; R-графия органов грудной клетки – 1 раз в год, компьютерная томография (далее – КТ) грудной полости – по медицинским показаниям | Противорецидивное лечение – 2 раза в год в весенне-осенний период, при ОРВИ и гриппе – антибактериальная и противовоспалительная терапия, дыхательная гимнастика, санация бронхиального дерева, постуральный дренаж, общеукрепляющая и симптоматическая терапия | Наблюдение пожизненно | Отсутствие обострений заболевания, снижение временной нетрудоспособности, нормализация или улучшение показателей ФВД |
Дата добавления: 2021-03-18; просмотров: 35; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!