Дифференциальная диагностика.
Курс лекций
по специальности 2-79 01 01 «Лечебное дело»
Подготовила:
преподаватель
Романенкова С.И.
.
Г. Борисов
Лекция
АРТРОЗ
Гериатрические аспекты патологии опорно-двигательного аппарата
| Костно-двигательная система | Изменения опорно-двигательного аппарата при старении человека | |
| Возрастные изменения при старении | ||
| Мышцы | уменьшение количества мышечных волокон и их диаметра. Увеличение жировых включений и липофусцина в мышечных клетках, уменьшение числа функционирующих капилляров и нейронов на каждую мышечную единицу. Снижение АТФ-азной активности мышц. | |
| Кости | уменьшение содержания минеральных веществ; потеря костной ткани, начинаясь после 40 лет, ускоряется у женщин в постменопаузе, составляя суммарно 25% (у мужчин – 12%). Темп потери костной массы у женщин составляет 2-3% в год, продолжаясь до 65-70 лет. | |
| Суставы | прогрессирующая дегенерация суставного хряща (в том числе межпозвонковых дисков). Кальциноз сухожилий и суставных сумок. Вторичные гиперостозы. – Снижение эффективности мышечного сокращения, сопровождающееся видимой атрофией мышц, их дряблостью, развитием старческой миастении, неспособностью к длительной физической активности. – Уменьшение роста – около 5 см в период с 20 до 70 лет. Изменение осанки за счет кифосколиоза. Боль в спине. «Зубная боль от пояса до пятки». – Риск развития патологических переломов. Проявления прогрессирующего остеоартроза и спондилоартроза (остеохондроза). Боли при движении, вторичные синовиты. | |
Артроз – первично-хроническое заболевание суставов дегенеративного характера с первичной дистрофией суставного хряща и последующими реактивно-дегенеративными процессами в эпифизах сочленяющихся костей (субхондральный склероз, краевые костные разрастания), а временами и реактивным синовитом.
|
|
|
Остеоартроз – хроническое дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов, характеризующееся первичной дегенерацией суставного хряща с последующими изменениями суставных поверхностей и развитием краевых остеофитов, что приводит к деформации суставов; 3-10% среди заболеваний костно-мышечной системы.
|
|
|
Это самая распространенная суставная патология в современном обществе; им болеют 10-20% всего населения, причем к 50 годам заболеваемость растет до 27%, а у людей старше 60 лет – до 97%. Среди женщин чаще: 3:1(м).
Ранние признаки артроза – метаболические нарушения в суставном хряще – снижается концентрация хондроитинсульфатов, кислых мукополисахаридов, гиалуроновой кислоты.
Патогенез.
Для выполнения хрящом своей нормальной функции необходимы оптимальные условия:
Ø механические — конгруэнтность суставных поверхностей;
Ø биологические — эластичность и прочность хряща.
Неконгруэнтность суставных поверхностей ведет к неравномерному распределению нагрузки на хрящ и дегенерации его в наиболее нагруженных участках. Очень частой причиной неконгруэнтности является также недостаточность функции мышечно-связочного аппарата, которая развивается вследствие:
- недостаточности мышечной силы, необходимой для создания противотяги с целью компенсации неконгруэнтности;
- несогласованности работы мышц бедра и голени;
- уменьшения функции и силы мышечных моторных единиц у пожилых больных.
|
|
|
Уменьшение эластичности и прочности суставного хряща связаны с нарушением его метаболизма и последующей дегенерацией. В основе нарушения метаболизма хряща лежат количественные и качественные изменения протеогликанов основного вещества хряща, обеспечивающих стабильность структуры коллагеновой сети. Происходит разрыв коллагеновой сети и выход протеогликанов в синовиальную жидкость с активизацией ее ферментов, что приводит к повышенному разрушению протеогликанов хряща. При гибели хондроцитов вследствие их некроза, наступающего при механическом, повреждении поверхностного слоя хряща или вследствие других причин, из лизосом высвобождаются ферменты, под влиянием которых происходит деполимеризация протеогликанов. Итог этих процессов - протеогликановая недостаточность матрикса, ведущая к дегенерации хряща и артрозу.
Классификация ДОА:
| Первичный (40-50%) | Вторичный (50-60%) |
| развивается на здоровом до этого хряще под влиянием его чрезмерной нагрузки (чаще в старости) | происходит дегенерация уже предварительно измененного суставного хряща под влиянием внешних или внутренних факторов; развивается после воспалительных процессов в суставе; при нарушениях обмена и травмах |
Этиология и способствующие факторы:
|
|
|
1. Дисплазии, приводящие к уменьшению конгруэнтности суставных поверхностей.
2. Нарушение статики — смещение оси тела, гиперподвижность.
3. Функциональная перегрузка, ведущая к микротравматизации хряща.
4. Травма сустава — внутрисуставной перелом, вывих, контузия, микротравмы.
5. Инфекционный артрит острый или хронический (септический, туберкулезный и т. д.).
6. Неспецифическое воспаление сустава (ревматоидный артрит и др.).
7. Хронический гемартроз (гемофилия).
8. Ишемия кости и остеонекроз.
9. Нарушение метаболизма — хондрокальциноз, подагра и др.
10. Нервные нарушения с потерей чувствительности.
11. Эндокринные нарушения (акромегалия).
12. Наследственность.
13. Возраст.
14. Пол – женский с избыточной массой тела (чаще).
15. Физические нагрузки – работа с опорой на колени, ходьба по лестнице, подъем тяжести.
Симптомы, наиболее характерные для ДОА:
ü боль в суставе, возникающая во время или после нагрузки;
ü локальная утренняя скованность (менее 30 мин);
ü хруст («крепитация») при движениях в суставе;
ü ограничение объема движений;
ü изменение формы сустава;
ü болезненность при пальпации в области сустава;
ü «щелканье» или «закаливание» в суставе;
ü ощущение напряженности в суставе;
ü появление плотных утолщений по краю сустава.
Клиника
Поражается чаще тазобедренный и коленный суставы – наиболее нагруженные суставы нижних конечностей, а также первого плюснефалангового сустава.
На верхней конечности часто поражаются дистальные и проксимальные межфаланговые суставы.
Артроз начинается как моноартикулярное заболевание, но через некоторое время обычно включаются и симметричные суставы. У части больных наблюдаются множественные поражения суставов – полиостеоартроз.
Клинические проявления артроза характеризуются тремя основными, постепенно нарастающими симптомами: болью, деформацией сустава и ограничением подвижности.
Начало болезни незаметное. Первые симптомы неотчетливы. Больной часто не может определить давность своего заболевания.
Незаметно появляется хруст в суставах при движении и небольшие периодические боли после значительной физической нагрузки, быстро проходящие в покое. Постепенно интенсивность болей увеличивается, они отмечаются после любой нагрузки, становятся более продолжительными, иногда появляются по ночам.
Болевой синдром носит главным образом механический характер, т. е. возникает при нагрузке на больной сустав, при ходьбе и наступании на ногу и обычно отсутствует в покое.
Боли тупые и наиболее интенсивные по вечерам, после дневной нагрузки.
При наличии в суставной полости крупного костного или хрящевого обломка («суставной мыши»)может возникнуть внезапная острая боль, лишающая больного возможности сделать малейшее движение в данном суставе — так называемая блокада сустава. Эта боль объясняется ущемлением «суставной мыши» между суставными поверхностями.
При каком-то определенном движении «суставная мышь» выскальзывает в суставную полость и боль внезапно прекращается.
При прогрессировании болезни наряду с усилением болей может появиться сначала небольшое ограничение подвижности, связанное как с болевым синдромом, так и с рефлекторным спазмом мышц.
Ограничение подвижности нарастает, что объясняется не только усилением болей, но и образованием сухожильно-мышечных контрактур, а также развитием остеофитоза.
Постепенно возникает и прогрессирует деформация сустава в результате утолщения синовиальной оболочки и капсулы, развития краевых остеофитов, разрушения хряща и кости с ремоделяцией суставных поверхностей эпифизов; а также в результате подвывихов.
Лишь периодически возникает небольшая припухлость в области сустава с повышением кожной температуры, болезненностью при пальпации, особенно по ходу суставной щели. Движения в суставах болезненны. Обычно больной жалуется на усиление болей при подъеме и особенно при спуске по лестнице. Постепенно развивается атрофия региональных мышц.
Типы болей при ДОА:
- Механические боли возникают под влиянием физической нагрузки и стихают в течение ночи;
- Непрерывные ночные боли, чаще в первой половине ночи, связаны с венозным стазом и ↑ внутрикостного давления;
- Стартовые боли - кратковременные боли, возникающие после периода покоя и проходящие через 15-20 мин от начала движения;
- Постоянные боли, обусловленные рефлекторным спазмом близлежащих мышц, а также реактивным синовитом (РС) (припухлость сустава, ↑ местной t0).
РС сопровождается болезненным спазмом мышц. При явно выраженном процессе пациенты жалуются на быструю мышечную утомляемость.
Возможно появление полной блокады сустава.
Особенность этого заболевания: общее состояние человека страдает мало.
Клинические формы ДОА:
1. Коксартрит: наиболее тяжелая форма ДОА, быстро приводит к инвалидности пациента. Чаще страдают женщины, у мужчин заболевание развивается после 50 лет. Причина в 58% случаев – травма.
Клиника: боли в тазобедренном суставе, боль в паховой области, в ягодице боли вначале переменного характера, затем постоянные, особенно при опоре на пораженную конечность.
В начале заболевания отмечается ограничение ротации бедра внутри, затем наружу, затем нарушается сгибание в тазобедренном суставе.
Изменяется походка, прихрамывание. При двустороннем поражении отмечается «утиная» походка. Постепенно развивается атрофия мышц бедра, ягодиц, позже – сгибательная контрактура, конечность укорачивается, нарушается и осанка.
2. Гонартрит: чаще у женщин, способствует варикозная болезнь, поражение коленных суставов по частоте стоит на 2-ом месте.
Протекает благоприятно, к инвалидности приводит редко. Первые проявления в 40-50 лет.
Клиника: боль с внутренней стороны бедра при ходьбе по лестнице, при долгом стоянии с опорой на пораженную конечность. Затем присоединяется хруст, ограничение движений в суставе, постепенно развивающаяся деформация сустава, приводит к атрофии мышц голени, бедра. Сам сустав приобретает шаровидную форму.
В тяжелых случаях: развивается сгибательная контрактура, девиация голеней. О или Х – образная.
Иногда развивается боковая неподвижность суставов, приводящая к нестабильности его, что способствует неустойчивости пациента к падениям.
Геберденовские узелки – симметричные, плотные узловатые образования величиной с горошину на тыльно-боковой поверхности суставов за счет краевых остеофитов. Чаще возникают у женщин, носят наследственный характер. Развиваются в менопаузе. Вначале поражаются І и ІІ пальцы кисти, затем возможно вовлечение остальных пальцев и суставов. Заболевание протекает благоприятно, вызывая у женщин косметический дискомфорт.
3. Остеоартроз І плюсневого сустава часто встречается в пожилом возрасте. В основе заболевания травмы. При развитии заболевания: боль при ходьбе, ограничивающая подвижность пациента. Затем происходит смещение пальца в наружную сторону, что приводит к деформации стопы, еще более ограничивает подвижность. У пациентов возникает необходимость в подборе обуви.
У геронтов часто наблюдается генерализованная форма ДОА, такая как деформирующий полиостеоартроз.
Характерные особенности:
1) одновременное симметричное поражение нескольких суставов;
2) быстрое распространение процесса;
3) раннее возникновение реактивного синовита.
Варианты течения ДОА:
1/ медленно прогрессирующее течение – часто встречающееся;
2/ быстро прогрессирующее течение с выраженной деформацией суставов, приводящее к развитию функциональной недостаточности в течение 1,5-2 месяцев встречается редко;
3/ стабильная форма.
Объективно:
- суставы деформированы до выраженного обезображивания в поздней стадии;
- подвижность больного м.б. ограничена, особенно при наличии коксартроза;
- движения в суставах болезненные, не в полном объеме.
Диагностика:
1. ОАК – норма, лишь при реактивном синовите может быть ↑ СОЭ.
2. ОАМ – норма.
3. БХАК – норма.
4. Анализ синовиальной жидкости.
5. Рентгенография: сужение суставной щели, остеофиты, субхондральный остеосклероз, околосуставной краевой дефект костной ткани – «эрозия суставной поверхности», субхондральный кисты, внутрисуставные обызвествленные хондромы.
Клинические и рентгенографические критерии ДОА:
| № | Клинические критерии | Рентгенологические критерии |
| 1. | Боль в суставах, возникающая в конце дня и или в первую половину ночи. | Сужение суставной щели |
| 2. | Боль в суставах, возникающая после механической нагрузки и ↓ в покое. | Остеофитоз |
| 3. | Деформация суставов за счет костных разрастаний | Остеосклероз |
6. Артроскопия – позволяет изучить поверхностную морфологию хряща и уточнить диагноз с помощью прицельной биопсии + лечебное воздействие на хрящ: пересадка хряща на участки обнаженной субхондральной пластинки, промывание суставной сумки, введение лекарственных препаратов и оперативные вмешательства, после которых пациент уже через 2 часа может идти домой; замещение внутрисуставной жидкости на искусственную. (В настоящее время разработана искусственная жидкость, внутрисуставная «ноолтранс», содержащая ионы серебра.)
7. Магнитно-резонансная томография – изучается не только структура хряща, но и различные отклонения в обмене веществ.
На основании анамнеза:
– постепенное незаметное начало;
– основной симптом – болевой: боль в суставе ноющего характера, усиливающаяся или появляющаяся при переходе от длительного покоя к движению, после физической нагрузки, при метеоперепадах, пребывания в условиях низкой t0 и ↑ влажности.
– боль периодически обостряется, с течением времени ее интенсивность ↑.
При осмотре:
– нередко дефигурация и деформация пораженного сустава;
Дефигурация: следствие выпячивания ограниченных участков, экссудации и пролиферации периартикулярных тканей, выпота в суставную капсулу, бурсита и др.
Деформация: обусловлена нарушением костного скелета.
При артрозе кожа над областью поражения сустава сухая, атрофичная, при обострениях может быть гиперемирована, напряжена.
· пальпация болезненна интраартикулярный хруст, симптом
· движения в суставах щелчка + боль.
– небольшая атрофия мышц, функционально связанных с измененным суставом: их дряблость, ↓ в объеме и др.
· При первичном артрозе функция сустава мало изменяется даже при выраженной деформации его; если же движения и ограничены, то очень умеренно и лишь в определённых направлениях.
· Ограничения подвижности и амплитуды движений в суставе возникает чаще из-за усиливающейся при этом боли; при ДОА костные анкилозы не образуются.
Суставы нижних конечностей поражаются в 2,5 раза чаще, чем верхних.
У мужчин и женщин артроз встречается примерно одинаково часто. Но достоверно известно, что артроз дистальных межфаланговых суставов кистей (узелки Гебердена) и средних межфаланговых суставов кистей (узелки Бушара) обнаруживаются у женщин с наступлением климакса существенно чаще, чем у мужчин.
Наиболее часто изменения развиваются в 1 или 2-х симметричных, реже – в 3-х и более суставах.
Узелки Бушара – утолщения, остеоартроз средних межфаланговых суставов, располагаются на боковой поверхности суставов кисти, вызывая их боковое увеличение. От этого палец приобретает веретенообразную форму.
Лечение артрозов:
– комплексное;
– поэтапное.
Начинать лечебные мероприятия как можно раньше. Поэтому еще более важны профилактические мероприятия:
Ø предупреждение хронической перегрузки суставов, их травматизации;
Ø коррекция нарушений статики;
Ø нормализация метаболических процессов, в частности, борьбе с ↑ массой тела и др.
Ø раннее выявление заболеваний опорно-двигательного аппарата.
При лечении больных ДОА возникают 2 задачи:
1) избавить пациента от боли;
2) улучшить функцию конечности.
Лечение должно быть индивидуальным. Особое внимание должно уделяться компенсаторным возможностям пораженного сустава.
Режимстроится в зависимости от выраженности и активности патологического процесса.
При обострении заболевания (боли, экссудативные явления) - постельный режим: т. е. функциональная разгрузка пораженного сустава)
Однако, учитывая отрицательное влияние гиподинамии на функции стареющего организма, продолжительность постельного режима для больных пожилого и старческого возраста по возможности сокращают. Это тем более необходимо в виду того, что ограничение двигательной функции измененного сустава ухудшает трофику суставного хряща, ↓ мышечную силу и др.
После ↓ острых проявлений больным пожилого и старческого возраста назначают двигательный режим в объеме, адекватном тяжести суставного процесса.
После стационарного лечения объем двигательного режима ↓ на 15-20 % и поддерживают в домашних условиях длительно.
При поражении суставов нижних конечностей рекомендуют сокращать продолжительность ходьбы, стояния, необходим кратковременный отдых в положении лежа; в тяжелых случаях для разгрузки больного сустава используются палки, костыли, ортопедический аппарат и др.
І. Базисная терапия:
1) Разгрузка пораженных суставов: ↓ нагрузки на измененный сустав, длительная ходьба, длительное стояние, ношение тяжести, не рекомендуются частые спуски и подъемы по лестнице (следует пользоваться лифтом).
Ходьба должна чередоваться с 5-10 мин отдыхом. Следует пользоваться палкой, костылями, ношение надколенников при нестабильности суставов.
Нормализация массы тела:
– гипокалорийная диета №8, разгрузочные дни, общий массаж;
– рекомендуют достаточное количество белка с равным содержанием животного и растительного происхождения, обогащенная полиненасыщенными жирными кислотами класса «Омега-3»; ↓ Nа, + витамины, минералы;
– антиоксидантный комплекс витаминов (А, В, С), комплексный препарат «Олигогал Se», пищевая добавка селен-актив; овощи, фрукты (ограничить картофель);
– включать продукты сои, авокадо. Они ↓ разрушение хряща;
Эффект от диетотерапии проявляется не раньше, чем через 2 месяца.
– рекомендуют рыбу (лосось, тунец, сельдь); нежирные сорта мяса (телятина, курица, индейка, кролик).
Лекарственная терапия
хондропротекторы: румалон, артрон, артепарон, мукартрин, альфлутон (из морепродуктов), диацерин, пиасклидин (готовятся из экстрактов сои и авокадо), глюкозамин-сульфат, хондроитинсульфат (структум), ДОНА, хондрамин, терафлекс.
Лазерная терапия.
5) Аппликации теплоносителей (грязи, озокерит, парафин).
ІІ. Уменьшение болевого синдрома:
1. НПВС: индометацин 25 мг 3-4 р/с, бруфен, ибупрофен по 0,2×3 р/с, напроксен 500-750 мг/с, сургам 0,3×2 р/с, вольтарен 0,025, пироксикам 0,01×2 р/с, флугалин 0,25×3 р/с, перклюзон 0,2×3 р/с (капсулы).
Препараты назначают короткими курсами 2-4 недели и меньшими дозами, т.к. ↓ толерантность к ним стареющего организма.
Надо помнить о побочных явлениях НПВС:
Ø поражение ЖКТ – наиболее часто для пациентов 60 лет и ↑ риск развития кровотечения и перфорация (≈ до 75%).
Ø Влияние НПВС на АГ. ↑ АД, часто впервые возникает после назначения, что объясняется задержкой жидкости, подавлением синтеза простагландинов, участвующих в регуляции АД.
Наиболее часто ↑АД отмечается при приеме индометацина, напроксена, в то время как пироксикам, аспирин, ибупрофен и сулиндак ↑ его в меньшей степени.
Ø Кроме того, НПВС ослабляют действие ряда гипотензивных средств, в первую очередь диуретиков, βАБ, ингибиторов АПФ, не влияют только на эффективность антагонистов Са.
Ø Негативное влияние на почки и систему кровообращения: длительный прием пролонгированных средств (пироксикама и сулиндака) приводит к ↓ функции почек.
Ø У больных с СС заболеваниями их назначение в 10 раз ↑ риск декомпенсации застойной СН.
Для пожилых относительно безопасны препараты короткого действия:
– ибупрофен, кетопрофен;
– диклофенак;
– новый НПВС: ксефокам (лорноксикам) 0,04 с обезболивающей силой опиоидов;
– мелоксикам (мовалис);
– нимесулид;
– целекоксиб;
– рофекоксиб.
Из-за ↑ риска побочных эффектов нецелесообразно применять в пожилом возрасте индометацин, напроксен и пироксикам.
2. Внутрисуставное введение суспензии гидрокортизона, триамцинолона (кеналог 40), дексаметазона, разведенных 0,5% раствором новокаина или тримекаина.
3. Физиотерапевтические процедуры: УФО, УВЧ, магнитотерапия, фонофорез гидрокортизона, ультразвук, диадинамические токи, лазерная терапия.
4. Аппликации на суставы болеутоляющих и противовоспалительных мазей:
– индометациновая;
– бутадионовая;
– вольтарен или диклофенак (гель);
– никофлекс; финалгон;
– бишофит, димексид (↓ боль при синовите).
5. Местные тепловые процедуры: озокеритовые, парафиновые, грязевые аппликации на суставы в стадии ремиссии.
ІІІ. Улучшение функции сустава:
1) ЛФК и массаж;
2) санитарно-курортное лечение (Бердянск, Евпатория, Одесса, в РБ – «Нарочь»);
3) оперативное лечение и ортопедическое.
ІV. Метаболическая терапия:
– рибоксин – в/в 10 мл 2% р-р + 10 мл 0,9% NaCl медленно, или 10 мл в 250 мл 5% глюкозы или 0,9% NaCl в/в капельно 40-60 кап/мин 10-15 дней;
– АТФ в/м 1мл 1% № 20-25;
– фосфаден – 0,05×3р – 3-4 недели или в/м 2-4 мл 2% р-ра – 2-4 недель;
– калия оротат 0,5×3 р/д 3-4 недели за 1 час до еды.
V. Улучшение микроциркуляции в субхондральных отделах костей и в синовии:
– антиагреганты: курантил, трентал (агапурин), пентоксифиллин, теоникол;
– антиоксиданты: витамин Е (токоферола ацетат) капсулы по 0,2 мл 50% 1-2 капсулы в день – 1 месяц, или в/м 1-2 мл 10% 1р/день № 20.
Профилактика ДОА:
- должна проводиться в детском возрасте. Родителям следить за правильной осанкой ребенка, положением за партой, столом, дабы избежать развития сколиоза, систематические занятия гимнастикой;
– ранняя консультация ортопеда для коррекции сколиоза, кифоза и др.;
– людям молодого возраста нужно учитывать семейную предрасположенность к остеоартрозу при выборе профессии, видов спорта;
– взрослым людям с болями в суставах следить за массой тела, не перегружать суставы, избегать фиксированных поз на работе. Полезны аэробика в воде, плавание.
Некоторые приспособления для суставов:
– «грелка для колена» - грелка, специальные наколенники, которые можно купить в аптеке или изготовить из старых теплых вещей;
– эластические чулки, бинт и повязка – при нестабильности коленного сустава;
– трость – помогает разгрузить сустав на 50%;
– костыли – ↓ нагрузку массы тела на суставы.
Лекция
Болезнь Бехтерева
(анкилозирующий спондилоартрит АСА, болезнь Штрюмпелля-Мари-Бехтерева, ревматоидный спондилит)
Болезнь Бехтерева (Б.Б.) – системное заболевание соединительной ткани, характеризуется хроническим воспалительным поражением суставов, позвоночника, крестцово-подвздошного сочленения и околопозвоночных тканей с анкилозированием межпозвонковых суставов, образованием кифоза, развитием тугоподвижности, а при тяжелом течении заболевания – полной потерей подвижности позвоночника, вовлечением в процесс внутренних органов (сердце, аорта, почки).
Хроническое воспалительное анкилозирующее заболевание суставов осевого скелета (межпозвонковых, реберно-позвоночных, крестцово-подвздошных), относящихся к группе серонегативных спондилоартритов.
Серонегативные спондилоартриты – ряд заболеваний, характеризующихся поражением крестцово-подвздошных сочленений, семейным предрасположением и отсутствием в крови ревматоидного фактора IgM.
Впервые клиническое описание заболева
ния под названием «одеревенелость позвоночника с искривлением» дал В.М.Бехтерев в 1892 году.
Заболевание поражает преимущественно мужчин (90%) в возрасте 20-40 лет, 1:1000 населения, ≈ 8% случаев приходится на более ранний возраст – 10-15 лет.
Классификация.
В зависимости от локализации патологического процесса различают формы:
1/ центральная – поражение только позвоночника:
а/ кифоз ГОП, гиперлордоз ШОП (кифозный вид);
б/ отсутствие лордоза ПОП и кифоза ГОП, спина больного приобретает форму доски (ригидный вид);
2/ периферическая – кроме позвоночника, поражаются периферические суставы:
а/ поражение плечевых и тазобедренных суставов (ризомелический вид);
б/ поражение периферических суставов;
в/ поражение суставов кистей (скандинавский вид).
Поздно поставленный диагноз – главная причина, мешающая своевременно и эффективно заняться лечением. Большинство пациентов, будучи уверены, что у них радикулит, долгое время ходят на прием к хирургу или невропатологу → нет эффекта от лечения → обращаются к ревматологу (а уже есть R-признаки болезни: сращение (анкилоз) крестцово-подвздошных сочленений и обызвествление связок позвоночника).
Этиология. Полностью не выяснена. Особо важное значение придается:
1/ инфекционно-аллергическому фактору;
2/ наследственности;
3/ травме позвоночника.
Способствующие факторы:
- переохлаждение;
- хронические инфекции мочеполовых органов (уретриты, простатиты), кишечные.
Патогенез.
Воспалительный процесс обычно начинается с крестцово-подвздошных сочленений, неравномерно и медленно распространяясь на вышележащие отделы позвоночника. В ответ на воспалительные изменения возникает рефлекторный спазм паравертебральной мускулатуры → напряжение мышц усиливает боли, вызывает расстройство кровоснабжения → развитие анкилоза в межпозвонковых суставах + оссификация связочного аппарата и нередко дегенеративно-дистрофические изменения гиалиновых пластинок и тел позвонков.
Иногда патологический процесс может начаться с поражения периферических суставов (тазобедренные, коленные) с последующим поражением позвоночника (по типу воспалительного процесса при ревматоидном артрите).
Патологическая анатомия.
Самые ранние изменения обнаруживаются в синовиальной оболочке в виде очаговой периваскулярной инфильтрации лимфоцитами и плазмоцитами → разрастание грануляционной ткани, постепенно заполняющей суставное пространство и разрушающей хрящ → развитие фиброзного и костного анкилоза.
В поздних стадиях: окостенение межпозвонковых хрящей → их сужение → утрата их эластичности → замещение грубой фиброзной и костной тканью с развитием мостиков по краям (синдесмофиты) → полный синостоз. Позвоночный столб приобретает вид изогнутой бамбуковой палки → явления остеопороза в телах позвонков, атрофия балок → позвоночник становится хрупким и легко травмируется (переломы, особенно в шейном отделе).
Клиническая картина.
В большинстве случаев Б.Б. начинается незаметно, с поражения пояснично-крестцового и (или) шейного отдела позвоночника (ШОП). Нередко начало заболевания совпадает с перенесенной острой инфекцией (грипп, ангина, переохлаждение).
Среди ранних симптомов поражения позвоночника – боли типа ишиалгии или люмбоишиалгии, иррадиирующие в тазобедренные суставы и в паховую область; в пояснично-крестцовом отделе позвоночника боли возникают при физической нагрузке, при длительном пребывании в одном положении или в покое, иногда боли м.б. только при физической нагрузке, особенно при ношении в одной руке большого груза; часто появление болей связано с переменой погоды. У некоторых больных отмечаются боли в области пяточных костей, пяточных сухожилий, временные боли в различных суставах (плечевых, тазобедренных, коленных), субфебрильная температура, ↑ утомляемость, слабость, потеря аппетита, похудание. Иногда жалобы столь незначительны, что болезнь диагностируется лишь спустя несколько лет после ее начала.
При осмотре – нет изменений. Необходимо применить тест Кушелевского: при одновременном нажатии на гребни обеих подвздошных костей больной отмечает боль в области крестцово-подвздошных сочленений.
Когда в патологический процесс вовлекается ГОП, характерны межреберные невралгии, опоясывающие боли в грудной клетке, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашле или спуске по лестнице. Иногда боли иррадиируют в область сердца, желудка, почек. Часто наблюдается похудание, особенно при выраженном болевом синдроме; напряжение мышц спины (симптом «тетивы»).
В поздней стадии патологический процесс распространяется на все отделы позвоночника. Болевой синдром менее выраженный, однако, постоянный, особенно при движениях, физической нагрузке. Резко ↓ трудоспособность больных, + одышка, особенно после еды, т.к. дыхательная экскурсия грудной клетки ↓ вследствие воспалительных явлений, а затем и анкилоза реберно-позвонковых суставов.
Объективно: изменение осанки больного:
- выпрямление физиологических изгибов позвоночника («доскообразная спина» - прямой, как доска, позвоночник) или
- «поза просителя» - вытянутая вперед шея, выраженный кифоз грудного отдела, наклон вниз и сгибание ног в коленных суставах, что компенсирует перемещение центра тяжести вперед;
- выраженная атрофия прямых мышц спины: больной передвигается, широко расставляя ноги, совершая качательные движения головой.
Для выявления болевого синдрома используется проба Зацепина – при надавливании у места прикрепления Х, ХI, XII ребер к позвонкам появляются боли в связи с наличием воспаления в реберно-позвонковых суставах.
Когда патологический процесс захватывает ШОП, характерны боли при движениях головы, ограничение подвижности, может наступить полная неподвижность – шея фиксируется в положении наклона вперед, голова опущена вниз, подбородок касается грудины. Иногда наблюдаются явления затылочной или плечевой невралгии, нарушения зрачковой реакции, сердечной деятельности, приступы удушья.
≈ у 75% больных, кроме позвоночника, поражаются также периферические суставы.
Процесс анкилозирования происходит преимущественно в тазобедренных суставах, как правило, с обеих сторон.
Часто в патологический процесс вовлекаются другие органы и системы:
* отмечается поражение вегетативной нервной системы: бледность кожных покровов, ↑ потливость, стойкий дермографизм, ломкость ногтей + ↑ раздражительность, плаксивость, ↓ работоспособности, нарушение сна, м.б. депрессия;
* встречаются аортиты с развитием недостаточности аортальных клапанов, реже – перикардиты, миокардиты;
* рано наступает нарушение вентиляционной функции легких;
* нередко выявляются признаки амилоидоза почек;
* поражение глаз: увеит, приводящий к помутнению хрусталика; глаукома, ≈ у 2-11% глазные симптомы появляются за несколько лет до начала развития патологического процесса в позвоночнике и суставах.
Основные симптомыБ.Б.:
1/ боли воспалительного характера в пояснично-крестцовой области;
2/ чувство скованности в пояснично-крестцовом отделе позвоночника;
3/ доброкачественный, рецидивирующий моноолигоартрит нижних конечностей у лиц молодого возраста;
4/ клинические признаки сакроилеита (положительные симптомы Кушелевского);
5/ поражение грудино-ключичных и грудино-реберных сочленений;
6/ ирит, иридоциклит в анамнезе или в период обследования;
7/ признаки двустороннего сакроилеита (на рентгенограмме);
8/ сцинтиграфическое выявление повышения концентрации радиоиндикатора в области крестцово-подвздошных, грудино-ключичных и грудино-реберных суставов;
9/ повышение термогенной активности в области крестцово-подвздошных суставов и поясничного отдела позвоночника.
Второстепенные симптомы Б.Б.:
1/ периодические, односторонние боли в области крестца;
2/ рецидивирующий, негнойный уретрит;
3/ хронический колит;
4/ конъюнктивит;
5/ кифоз в грудном отделе позвоночника;
6/ сглаженность поясничного лордоза;
7/ напряжение прямых мышц спины;
8/ ограничение движений в позвоночнике;
9/ признаки одностороннего сакроилеита на рентгенограмме;
10/ поражение аорты;
11/ отягощенная наследственность (болезнь Бехтерева у родственников).
Если каждый из основных симптомов оценить в 1 балл, а из второстепенных – в ½ балла, то при наличии 4-5 баллов диагноз Б.Б. достоверный, 3 баллов – сомнительный, 1-2 баллов – вероятный.
Диагностика:
* ОАК: ↑ СОЭ (в 50-60% случаев) 30-40 мм/час и ↑; гипохромная анемия.
* БХАК: ↑ серомукоида, фибриногена, (+) СРБ, ↑ сиаловых кислот.
* Ревматоидный фактор, характерный для ревматоидного артрита, встречается только, когда в патологический процесс вовлекаются периферические суставы.
* Радионуклидное исследование с технецием.
* R-картина: признаки выявляются лишь спустя 2года после начала заболевания, однако ранние признаки сакроилеита могут обнаруживаться через 3-4 месяца; поражение суставов межпозвонковых дуг + изменения крестцово-подвздошных сочленений, обызвествление и окостенение фиброзных колец межпозвонковых дисков. В исходе болезни позвоночник имеет вид трубчатой кости.
* Тепловидение.
Дифференциальная диагностика.
Трудности возникают на ранней стадии болезни, когда нет яркой клиники:
1/ с ревматоидным артритом: чаще развивается у женщин (75%), скованность в суставах по утрам, симметричные поражения их, стойкие изменения суставов с последующим быстрым развитием мышечной атрофии, контрактур, наличие ревматоидного фактора в крови, ранние R-«изменения»;
Дата добавления: 2021-03-18; просмотров: 32; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!