Химическая травма – арахноидит
Связь между нейроаксиальной анестезией и арахноидитом давно известна. В 1949 году Вулли и Роу оказались парализованными после перенесенной спинальной анестезии при обычной операции в один день, в одной и той же больнице, с одним и тем же анестезиологом. Суд установил, что фенол, используемый для стерилизации ампул для местных анестетиков, попал в стеклянные ампулы через микроскопические трещины. Однако сейчас считается, что иглы и шприцы были загрязнены жидкостью для удаления накипи, используемой для очистки стерилизующих камер в предыдущие дни. Шумиха вокруг иска привела к резкому сокращению использования спинальной анестезии в Великобритании. Ее возрождение в качестве метода случилось лишь в 1970-х годах.
Хотя это осложнение считается крайне редким, в проведенном анализе было два таких случая. Одним из них является случай пациентки Анжелики Сатклифф, который получил широкое освещение в средствах массовой информации.
В 2001 году у Анжелики Сатклифф после выполнения спинальной анестезии при плановом кесаревом сечении был выявлен прогрессирующий и тяжелый арахноидит. В течение нескольких дней после родов у нее появились сильные боли в спине, вскоре после этого началась задержка мочи. Через две недели после родов у нее появились признаки повышенного внутричерепного давления, что потребовало установки пациентки вентрикулоперитонеального шунта для лечения обструктивной гидроцефалии. В течение следующих недель у нее наблюдалась прогрессирующая и восходящая сенсорная и моторная невропатия в ногах, и после перенесенной операции был диагностирован прогрессирующий паралич с ограничением движения верхних конечностей. МРТ выявило, что спинной мозг сильно поврежден в результате множественных плотных спаек.
Ассоциация анестезиологов Великобритании разработала рекомендации по безопасности для применения хлоргексидина при обработке кожи, основные моменты которого включают:
· для обработки кожи следует применять спиртовой раствор хлоргексидина (далее в тексте «хлоргексидин»), необходимо внимательно следить за тем, чтобы исключить попадание хлоргексидина в ликвор, хлоргексидин следует хранить вдали от лекарств и наборов (спинальных или эпидуральных), и его нельзя наливать в контейнеры на той же поверхности или рядом с ней, что и набор для выполнения нейроаксиальной методики. Набор должен быть накрыт или защищен во время обработки кожи;
· раствор должен высохнуть перед тем, как кожа будет пальпироваться или осуществляться пункция;
· анестезиолог должен проверить свои перчатки на загрязнение хлоргексидином. Если есть какие-либо сомнения, их следует заменить перед продолжением процедуры.
Учитывая, что нет убедительных доказательств антисептического преимущества 2% спиртового раствора хлоргексидина по сравнению 0,5% раствором, но существуют явные доказательства его нейротоксичности, предпочтительнее использовать 0,5% раствор для обработки кожи перед пункцией.
Эпидуральный абсцесс или гематома
Риск эпидурального абсцесса в акушерской популяции крайне низок и составляет 1 на 50000 анальгезий. В анализируемой базе данных нет случаев развития эпидурального абсцесса. Эпидуральная гематома является редким осложнением нейроаксиальной блокады. Согласно данным NAP3, в акушерской популяции этот риск составляет 1 на 170000. Основной задачей врача-анестезиолога является своевременная диагностика этого неврологического осложнения.
Диагностика осложнений
При проведении нейроаксиального обезболивания родов анестезиолог должен оценить, может ли роженица поднять прямую ногу. Незначительная степень моторного блока может присутствовать даже при использовании современных методик с низко-концентрированными дозами местного анестетика, но любая роженица с выраженным моторным и сенсорным блоком должна быть немедленно осмотрена анестезиологом и там, где есть подозрение на неврологическое поражение, должно быть проведено дополнительное обследование.
Во время фазы восстановления после спинальной анестезии (СА) или эпидуральной анестезии (ЭА) следует использовать поднятие прямой ноги в качестве метода скрининга для оценки моторного блока. Если родильница не может поднять прямую ногу через 4 часа после последней дозы эпидуральной (спинальной) анестезии, следует вызвать анестезиолога, чтобы оценить, следует ли провести дополнительное обследование. Это «правило 4-х часов» часто упоминается в NAP3.
Отсутствие регрессии блока к этому времени должно навести анестезиолога на мысль о возможном неврологическом дефиците. Необходимо провести МРТ (золотой стандарт визуализации) и вызвать на консультацию нейрохирурга.
Роженицы должны быть проинформированы о сроках регрессии моторного блока так же, как и персонал, если этот срок будет увеличен по времени.
В каждом родильном отделении должны быть рекомендации (протоколы), определяющие объем мониторинга в зависимости от ресурсов учреждения и лечебной тактики при неврологическом дефиците после выписки из стационара.
Заключение
Хотя повреждение нервов при нейроаксиальных методах встречается редко, оно может иметь разрушительные последствия. Таким образом, сумма иска против анестезиолога и медицинского учреждения может быть очень большой. Каждая пациентка должна быть полностью проинформирована о возможных осложнениях в ходе процедуры и дать свое добровольное согласие.
Неврологические осложнения могут возникнуть даже у самого опытного анестезиолога, и повреждение нерва не обязательно означает небрежность с его стороны. Однако, учитывая склонность обвинять анестезиолога при любой неврологической патологии в послеродовом периоде, разумно знать об этом и сделать так, чтобы все медицинские записи были подробными и описывали любые особенности до нейроаксиальной процедуры, во время и после ее выполнения.
Список литературы
1. Yentis S.M., Lucas D.N., Brigante L., Collis R., Cowley P., Denning S., Fawcett W.J. and Gibson A. Safety guideline: neurological monitoring associated with obstetric neuraxial block. Anaesthesia. 2020.
2. McCombe K., Bogod D.G. Learning from the law. A review of 21 years of litigation for nerve injury following central neuraxial blockade in obstetrics. Anaesthesia. 2020; 75: 541-548.
Источник: Журнал "Вестник акушерской анестезиологии" №4, 2020
Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 55; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!