Клиника нормального последового периода
Министерство здравоохранения Республики Беларусь
Витебский государственный медицинский университет
Кафедра акушерства и гинекологии
Зав. кафедрой, профессор КиселеваН.И.
Преподаватель:
ИСТОРИЯ РОДОВ
Фамилия киберова
Имя Надежда
Отчество Викторовна
Студент 4 курса 28 гр
лечебного факультета
Костюкович Владимир Дмитриевич
)
Витебск, 2021
| Группа крови: третья Резус фактор: полож. Дата 4.07.20 (из обменной карты) Титр антител: ______ | |
| Группа крови: третья Резус фактор: Дата 12.02.21 (в стационаре) Титр антител: ______ | |
| Концентрация гемоглобина:100 г/k Дата 22.01.21 | |
| Гепатит: В, С, нет | |
| Обследование на ИППП: есть, нет, неполное _____________________________________ | Аллергические реакции: крапивница, отек Квинке, анафилактический шок. Аллерген: отриц. |
Движение в стационаре (включая приемное отделение)
| Отделение | Дата/время поступления | Дата/время перевода | Дата/время выписки | Дата/время смерти |
| Пр.покой | 12.02.21 21:30 | 12.022. 22:201 | ||
Проведено койко-дней ________
Фамилия, имя, отчество Киберова.Н.В
Число, месяц, год рождения ____________. Личный номер (паспорт) ___________
|
|
|
Брак зарегистрирован
Адрес постоянной регистрации: обл. ___________ район ________ г. __________
село (деревня) ____________ ул. ___________ д. _______ корпус____ кв. _____
Адрес проживания: обл. _______________ район _______________ г. ___________
село (деревня) ________ ул. _________ д. _______ корпус ____ кв. __________
телефон домашний _______________ телефон мобильный ________________________
Место работы/учебы, должность _____________________________________________
Муж/родственник (фамилия, имя, отчество) Киберов А.А
Адрес мужа/родственника _________________________________ тел. ____________
Кем направленабез направления. Женская консультация N 3 фил.3
Диагноз направившей организации здравоохранения ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз при поступлении:
1 период 2-е срочные роды в сроке гистации 37-38 недель. 263дня.РРПО.Анемия лёгкой степени тяжести.ОГА.Узловой нетоксический зоб.ДХЛЖ МП Iст.Очвговое образование печени.Нефроптоз справа.
Диагноз клинический:
Срочные роды II в сроке гестации37-38 недель/263 дня.РРПО. ОГА.Анемия легкой степени тяжести.Узловой нетоксический зоб.ДХЛЖ МП Iст.Очаговое образование печени.Нефроптоз справа.
Диагноз заключительный клинический:
основной Срочные роды 2й период в сроке 37-38 недель/263 дня .ОГА
|
|
|
Код по МКБ-10 080.0
осложнения основного: РРПО
сопутствующие заболевания:
Анемия легкой степени тяжести.Узловой нетоксичный зоб. ДХЛЖ МП Iст.Очаговое образование печени.Нефроптоз справа.
Дата родов 13.02.2021г
ПАСПОРТ РОДОВ
Начало схваток "20.02.2021 20 час 00 мин.
Полное раскрытие "_____" ________________ 20___ г. ______ час ________ мин.
Излитие вод "12.02.2021 21 час 00 мин.
Начало потуг "_12.02.2021 1 час 40 мин.
Прозрачные, зеленые прозрачные, меконий (взвесь) _____ в количестве ___ мл.
Прелиминарный период ________ час. Продолжительность родов: общая 6ч 5 мин., I период 5 ч 40 мин, II период 15 мин,III период 10 мин.
Кровопотеря в родах 200 мл.
Послед выделился самостоятельно через 10 мин. Размеры 18*18 см, масса 600 г, без особенностей,
гистологическое исследование да. Пуповина длина 70 см,без особенностей ,без обвития .
Осмотрен Норотовой .Е.Р.
Обезболивание родов: психопрофилактическая подготовка, медикаментозно промедол 20 мг в/м 2 раза последнюю дозу за 60 мин до родоразрешения.
Эффект полный.
Сведения о новорожденном
Ребенок родился первый: 1 час 55 мин.23.01.21
Оценка по Апгар 1 мин8 баллов
Оценка по апгар 5 мин. 8 баллов
|
|
|
Живой, доношенный,
Пол жен масса 3230 г, рост49 см, окружность головки 34 см,
окружность груди 34 см.
Профилактика гонобленореи не проводилась
Приложен к груди в течение 30 мин.
Выписан "__" ________ 20___ г.
Переведен "__" _________ 20___ г., ________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ
| Дата, время | Отделение | Операция | Инициалы, | Осложнения | Вид | |
| название | основная | |||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
ОСМОТР В ПРИЕМНОМ ОТДЕЛЕНИИ
"12.02.2021 г. время с 21 час 30 мин до 22 час 00 мин.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Перенесенные заболевания простудные, туберкулез, гепатит, ИППП узловой зоб,острый пиелонефрит
Гинекологические заболевание: бесплодиеI/2 года.
Перенесенные операции отриц.
|
|
|
Трансфузионный анамнез не отягащён.
Аллергологический анамнез не отягащён.
Акушерско-гинекологический анамнез:
Менструальная функция.
Менструации с 12 лет, установились сразу, по 7 дн. через 28 дней, регулярные, обильные, болезненные.
Детородная функция. Число беременностей 1, количество детей живых 1,
Мертворожденных-, умерло -, выкидышей -, абортов -.
Описание беременностей
| Беременность по счету | Год | Исход | Осложнения | Операции | Масса тела ребенка |
| I | 2018 | Срочн.роды | 3370г | ||
| II | 2021 | Срочные роды | 3230г | ||
| III | |||||
| IV | |||||
| V | |||||
| VI | |||||
| VII | |||||
| VIII | |||||
| IX | |||||
| X |
Паритет беременности II Паритет родов II
СТАТУС ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Дата последней менструации 25.052020 Дата первого шевеления плода 15.09.2020.
Рост 167 см, масса 68 кг, прибавка массы тела за беременность 13 кг.
Температура тела 36.0°C.
Размеры таза: D.sp. 25 см, D.cr. 28 см, D.tr. 30 см, C.ex. 20 см.
Окружность живота 92 см, высота дна матки 39 см.
Положение плода продольное.
Головное предлежание.
Предлежащая часть плода над входом.
Сердцебиение плода 144 уд./мин, ясное, ритмичное.
Отмечается родовая деятельность.
АНАМНЕЗ БЕРЕМЕННОСТИ
Женщина обратилась самостоятельно по поводу начавшихся схваток 12.02.2021 с 20.00 ),отмечалось излития околоплодных вод.
Ноющие болей внизу живота и в пояснице не отмечались.
Осложнения 22-24 неделя-ОРВИ проводилась физиотерапия.34 неделя - covid-19 лечение ровамицином, анемия легкой степени с 35 недели препараты железа.
Госпитализация
| Дата | Срок беременности | Диагноз при выписке | Организация здравоохранения |
| 3.07.2020 | 5-6 нед | Токсикоз I половины беременности | УЗ «ВОКРД» |
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Состояние при поступлении удовлетворительное .Сознание ясное.Кожа розовая.Видимые слизистые розовые. Периферические лимфоузлы, доступные пальпации не увеличены.
Молочные железы :
Симметричные.Кожа эластичная ,гладкая.
При пальпация мягкие, безболезненные .
Отеки голеней отсутствуют.
Сердце и сосуды: тоны ритмичные, шумыотсутствуют.
пульс 80 уд./мин. АД: на правой руке 120/80, на левой руке 120/80 мм рт.ст.
Органы дыхания. Дыхание в легких везикулярное, хрипы отсутствуют.
ЖКТ и мочевыделительная система:
Язык чистый, влажный.
Живот увеличен за счет беременной матки.
Симптом "поколачивания" отрицательный с обеих сторон.
Мочеиспускание свободное,безболезненное
Стул нормальный.
Акушерский статус.
Схватки регулярные 3 за 10 мин, длительность по 30 сек.
Положение плода продольное, позиция I. Вид передний.
Предлежит головка, подвижна , прижата ко входу в малый таз.
Сердцебиение плода ясное, ритмичное 144 уд./мин.
Плодный пузырь цел. Воды подтекают с 21:00 часов 12.02.2021 г.Прозрачные.
St. per sp.: слизистая влагалища чистая, без изменений. Шейки матки чистая, без именений.
выделения слизистые, умеренные.
St. per vag.: влагалище рожавшей. Шейка матки центрирована, сглажена, мягкая, цервикальный канал пропускает два пальца.
Края маточного зева тонкие, податливые . Плодный пузырь отсутствует. Воды подтекают . Прозрачные. Предлежит головка.
Стреловидный шов плода влевом косом размере. Малый родничок плода справа, у лона. Лонное сочленение свободное.
Предлежащая часть занимает верхний край, до середины, все лонное
сочленение. Крестцовая впадина свободна. Стенки таза гладкие, мыс не достигается.
Срок беременности 37-38 недель 263дня . Предполагаемая масса плода 3600г.
| по дате последней менструации | 37нед 4 дн | по данным УЗИ | |
| по шевелению плода | по Жорданиа (ВДМхОЖ) | 3588 | |
| по первой явке | объективно | 3600 | |
| по данным УЗИ (I триместр) | 38 нед | ||
| объективно | 37-38нед |
Допустимая кровопотеря 340 мл.
Диагноз I период II срочные роды.В сроке гестации 37-38 нед/263 дн.ОГА.Анемия лёгкой степени тяжести.Узловой нетоксический зоб.Очаговое образование печени.Нефроптоз справа.
План ведения беременности.
Обследования: ОАК, ОАМ, БАК (общий белок, билирубин, глюкоза, мочевина, креатинин, АлАТ),
АсАТ, ионограмма (калий, натрий, кальций,), коагулограмма, группа крови, резус-фактор , УЗИ матки и плода с целью профилактики аномалий родовой деятельности.ЭКГ,КТГ.Анализ крови на токсоплазмоз,анализ крови на корьевые антитела,
Анализ мазков из цервикального канала и уретры на гонорею,трихомонады. Реакция Вассермана.
Консультация специалистов :Врач-терапевт
План лечения
йодомарин
Препараты железа
Кардиомагнил
фитотерапия
План ведения родов:
Роды начать вести через естественные родовые пути.
Проводить профилактику внутриутробной гипоксии плода, слабости родовых сил,кровотечения. При возникновении осложнений, не поддающихся медикаментозной
коррекции, роды закончить операцией кесарево сечения.
Студент _______________ ________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ РОДОВ
"_13.02.2021__" ____________ 20 __ год 00 час 00 мин
ДИАГНОЗ:
I период II срочные роды в сроке гестации37-38 недель 263 дн.РРПО.ОГА.Анемия легкой степени тяжести.Узловой нетоксический зоб.ДХЛЖ МП Iст.Очаговое образование печени,Нефроптоз справа.
ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ
Роды начать вести через естественные родовые пути.
Студент _______________ ________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
ПАРТОГРАММА
| Дата | 12.02 | 13.02 | 13.02 | 13.02 |
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||
| Время | 21:30 | 00:00 | 1:40 | 1:55 |
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||
|
| ЧСС плода | 144 | 144 | 144 |
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||
| АД сист. | 120 | 120 | 120 |
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||
| АД диаст. | 80 | 80 | 80 |
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||
| ЧСС роженицы | 765 | 76 | 76 |
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||
|
| длина, см |
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||
| плотная |
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||
| мягкая |
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||
| центрирована |
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||
| не центрирована |
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||
| сглажена | + |
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||
| 10 |
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||
| 9 | Срочные роды II |
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||
| Под | 8 |
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||
| Пр | 7 |
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||
| Мс | 6 |
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||
| Бс | 5 |
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||
| Шч | 4 |
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||
| Уч | 3 |
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||
| О | 2 |
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||
| 1 |
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||
| 0 |
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||
|
| амниоскопия |
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||
| цел |
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||
| отсутствует | + |
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||
| амниотомия |
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||
| - пузырь плоский |
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||
| - высокий надрыв |
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||
| - родостимуляция |
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||
|
| количество |
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||
| светлые | + | + |
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||
| зеленые прозрач. |
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||
| взвесь мекониал. |
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||
| количество схваток за 10 мин | 3 | 4 | 5 |
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||
| длительность схваток (с) | 30 | 40 | 55 |
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||
| болезненность (+, ++, +++) | + | + | ++ |
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||
|
| Дротавирин4,0 в/м | + | + | + |
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||
II - III ПЕРИОДЫ РОДОВ "_13.02.2021__" __________ 20___ г., 1ч:40 мин
Потужная деятельность
Развивалась регулярная потужная деятельность. Потуги 5 за 10 мин,
по 55 сек.
Головка плода на тазовом дне. Сердцебиение плода ясное, ритмичное
144 уд./мин.
Переведена в родильный зал
Диагноз:II период II срочные родыв сроке гестации 37-38 нед «63 дня.
Эпизиотомия, перинеотомия при врезывающейся головке. Показания: угроза
разрыва промежности, в т.ч. по старому рубцу, острая гипоксия плода
Рождение ребенка
В 1 (час) 55 (мин) "13.02.2021" ___________ 20____ г. родила ребенка
живого, доношенного.
Пол женский масса 3230 г, рост 49 см, без асфиксии,без видимых уродств.
Закричал сразу,
Апгар 1 мин 8 баллов.
5 мин 8 баллов.
Отделен от матери. Глазки, половая щель обработана 30% раствором альбуцида.
Роженице моча выведена катетером 10 мл светлая.
Клиника нормального последового периода
Через 10 минут самостоятельно отделился и выделился послед без дефектов плацентарной ткани, оболочки все, пуповина без особенностей, длина 70 см
Пуповина без особенностей
масса последа 600 г,
размеры 18*18 см.
Студент _______________ ________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
РАННИЙ ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД 13.02.2021 г.
Осмотр родовых путей:
Шейка матки цела,
Влагалище цело,
Промежность цела
Общая кровопотеря в родах 200 мл.
Состояние женщины после родов удовлетворительное, Жалобы: нет. Пульс 76 уд./мин, удовлетворительного
наполнения АД на правой руке 120/80 мм рт.ст., на левой руке 120/80 мм рт.ст.
Т тела 36,6 °C.
Матка сократилась, плотная, выделения кровянистые умеренные
План обследования
Контроль пульса,АД.Состояние молочных желёз.Активность лактации.Размеры ,положение и плотность матки.Ежедневный контроль выделений из половых путей.
План лечения
1) профилактика кровотечения: окситоцин 1,0 - 2,0 мл внутривенно струйно.
2) профилактика тромбоэмболических осложнений
Фраксипарин 0,3 подкожно 1 раз в сут.
3) профилактика гнойно-септических осложнений
Ципрофлоксацин0,5, метронидазол 100мл в/в капельно
Студент _______________ ________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
ОСМОТР "_13.02.2021г. 4 час 00 мин
Через 2 часа в удовлетворительном состоянии женщина переведена в
послеродовое отделение, в палату совместного пребывания .
Пульс 76 уд./мин. АД на правой руке 120/80, на левой руке 120/80 мм рт.ст.
Матка сократилась, плотная, выделения кровянистые умеренные.
План обследования
Контроль пульса,АД.Состояние молочных желёз.Активность лактации.Размеры ,положение и плотность матки.Ежедневный контроль выделений из половых путей.
План ведения см лист назначение
План лечения ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Студент _______________ ________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дата добавления: 2021-03-18; просмотров: 60; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!