Сердечно – сосудистая система.
Общие сведения.
- Закирова Лилия Рашидовна;
- 11.08.1994 г. (19 лет);
- Студетка второго курса, заочного отделения КФУ ;
- г. Казань, ОАО «Зара СНГ», ТРЦ Мега ;
- продавец-консультант;
- не замужем;
· г. Казань, ул. Эсперанто кВ. 47, 113 д..;
- 3 апреля 2012 года.
Жалобы со стороны Лор органов.
Жалобы на:
· заложеность носа;
· обильное слизистое отделяемое из носа;
· головные боли при кашле и чихании;
· температуру.
История настоящего заболевания.
Впервые заболела две недели назад. 16 сентября появились сильные головные боли, заложенность носа, температура( 37,9 С, 37,5С).17 сентября пошла на прием к терапевту. Было назначено прогревание носа, сосудосуживающие капли в нос (пинасол). Эффект, в течение недели был незначительный. Температура держалась (37,5 С). Наблюдалось обильное отделяемое из носа слизистого характера, появилась головная боль в области лба, усиливающаяся при кашле и чихании. 24 сентября повторно пришла на прием к терапевту. Для уточнения диагноза и проведения соответствующего лечения больная была направлена в лор отделение в экстренном порядке, где и была госпитализирована.
Перенесенные заболевания.
В детстве переболела ветрянкой, корью, краснухой. Раньше ОРЗ болела один раз в год, последние два года – раз в месяц.
Туберкулёза, нервно – психических заболеваний нет.
Гемотрансфузий не было. В контакте с инфекционными больными не была. Венерическими заболеваниями не страдала.
|
|
|
История жизни больной.
Младенчество, детство, юность.
Родилась в г. Казань, от 2-ой беременности. Вскармливалась грудью. Возраст отца при рождении ребенка-25 лет, матери 24-года.
С 7 лет пошла в школу, училась нормально. От сверстников в умственном и физическом развитии не отставала. Закончила 10 классов.
После окончания школы поступила учится в Казанский Государственный Федеральный Университет на заочное отделение, затем устроилась на работу продавцом-консультантом (ТРЦ Мега). Работает по 6-7 часов в день, 2 дня отдыха. На рабочем месте вынуждена постоянно стоять.
Вредных факторов нет. Деятельность больше связана с физической нагрузкой. Общий трудовой стаж – 2 года. Стаж по данной профессии 2 года. Реактивность удовлетворительная. Взаимоотношения в семье и с сотрудниками на работе хорошие.
Продолжительность сна 8– 9 часов. Характер сна нормальный, ночью ничто не беспокоит, не просыпается.
Живет в квартир со всеми удобствами. Одежда и обувь соответствует сезону, гигиеничные. Питание в течение жизни полноценное, регулярное. Аллергии на пищевые продукты нет.
Спортом не занимается.
5. Вредных привычек не имеет. Алкоголем не злоупотребляет.
|
|
|
Наркотические средства не употребляет.
Аллергологический анамнез.
Непереносимость на лидокаин. Аллергия на пыль, кошек. Проявляется в виде кожных высыпаний.
Семейный анамнез и наследственность.
Со слов больной в семье нет наследственных заболеваний.
Общий статус.
Состояние больной удовлетворительное. Температура тела- 36.6.
Сознание ясное. Положение больной в постели активное. Выражение лица не представляет каких-либо болезненных процессов.
Телосложение правильное, крепкое, нормостенический тип конституции. Рост 164 см, масса тела 60 кг. Индекс Кетле кг/м². Окружность живота 68 см. Нарушение осанки и походки не отмечается.
Кожные покровы бледно-розовой окраски. Кожа умеренной влажности, чистая, эластичность кожи снижена, ногти не изменены.
Подкожная клетчатка развита умеренно (толщина кожной складки под нижнем углом лопатки - 2 см, на животе на уровне пупка - 5 см). Имеются отеки на нижних конечностях. Щитовидная железа не увеличена.
Лимфатические узлы при осмотре не видны. При пальпации определяются подчелюстные лимфатические узлы, размером с горошину, эластичны, мягкой консистенции, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями. Другие группы лимфатических узлов не пальпируются.
|
|
|
Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Тонус мышц одинаков с обеих сторон. Мышечная сила удовлетворительная.
При обследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей болезненность и деформация не отмечается.
Суставы измененной конфигурации, болезненные. Активные и пассивные движения ограничены в объеме. Имеется гонартроз.
Исследование по органам.
Органы дыхания.
Грудная клетка правильной конфигурации, нормостенического типа, без деформаций, симметричная. Тип дыхания – грудной. Дыхание ритмичное. Частота дыхания - 19 в минуту. Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки средние по глубине, равномерные и симметричные. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Грудная клетка безболезненна. Эластичность грудной клетки в норме. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон.
Перкуссия легких.
При сравнительной перкуссии легких выявляется ясный легочной звук.
Данные топографической перкуссии.
Высота стояния верхушек.
Спереди:
справа – на 3 см выше уровня ключицы;
слева - на 3 см выше уровня ключицы.
|
|
|
Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Ширина полей Крёнига: справа – 6 см, слева – 4 см.
Нижние границы легких.
| Топографические линии | Справа | Слева |
| Окологрудиная V межреберье - Среднеключичиная VI ребро - Передняя подмышечная VII ребро VII ребро Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро Задняя подмышечная IX ребро IX ребро Лопаточная X ребро X ребро Околопозвоночная остистый отросток остистый отросток XI грудного позвонка XI грудного позвонка | ||
Подвижность нижних краев легких.
| Топографические линии | справа | слева | ||||
| На вдохе | На выдохе | Сум- марно | На вдохе | На выдохе | Сум- марно | |
| Среднеключичная 2 2 4 - - - Средняя подмышечная 3 3 6 3 3 6 Лопаточная 2 2 4 2 2 4 | ||||||
Аускультация легких.
При аускультации над легкими определяется нормальное дыхание. Бронхофония не изменена, одинаковая с обеих сторон.
Сердечно – сосудистая система.
При осмотре область сердца без видимых изменений.
Верхушечный толчок не прощупывается.
Сердечный толчок отсутствует.
ЧСС - 75 уд. в мин. АД 145/80 мм.рт.ст. на обеих руках. При выслушивании периферических артерий и аорты шум не определяется.
Перкуссия сердца.
Границы относительно тупости сердца:
правая – правый край грудины (6 межреберье),
левая – в 5 межреберье на см кнаружи от левой среднеключичной линии,
верхняя – на уровне 4 межреберьяна 1 см кнаружи от левой грудной линии.
Поперечник относительной тупости сердца: 15 см.
Границы относительной тупости сердца:
правая – 1,5 см вправо от левого края грудины,
левая – в 5 межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии,
верхняя – на уровне 5 ребра на 1 см кнаружи от грудинной линии.
Поперечник абсолютной тупости сердца: 7 см.
Ширина сосудистого пучка – 5 см во 2-м межреберье.
Аускультация сердца.
Тоны сердца аритмичные, приглушенные.
Исследование сосудов.
Пульс 75 ударов в минуту. Пульс одинакового наполнения на обеих руках, ритмичный, полный, малый, среднего напряжения. Дефицит пульса – 2 в минуту.
При аускультации артерий патологические изменения не выявлены.
Артериальное давление:
на левой руке 145/80 мм рт. ст.
на правой руке 140/85 мм рт. ст.
При исследовании вен - без особенностей.
Система пищеварения.
Запаха изо рта нет. Слизистая оболочка ротовой полости розоватой окраски. Десна розовой окраски, кариозных зубов нет.
Язык розового цвета, влажный, небольшой налет на корне, сосочковый слой развит хорошо.
Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, симметричен. При перкуссии живота определяется тимпанический звук.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) отрицательный.
Сигмовидная кишка пальпируется в правой повздошной области на протяжении 12 см цилиндрической формы, диаметром 2,5 см, плотноэластической консистенции, гладная, подвижная, безболезненная, неурчащая.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на протяжении 10 см цилиндрической формы, диаметром 4 см, плотноэластической консистенции, гладкая, неподвижная, урчащая при пальпации.
Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.
Нижняя граница желудка, малая кривизна желудка, привратник и поджелудочная железа не пальпируются.
При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы.
Гепато-лиенсистема .
Выпячивания, деформации в области печени не выявляются.
Размеры печеночной тупости по Курлову:
по среднеключичной линии – 8 см,
по срединной линии тела – 7 см,
по левой реберной дуге – 6 см.
Печень пальпируется на 1 см ниже края правой реберной дуги на глубоком вдохе, край печени мягкий, острый, ровный, гладкий, безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется.
При осмотре области селезенки выпячивания и деформаций не обнаружено.
При перкуссии селезенки по 10 ребру – длинник 9 см, поперечник – 4 см, селезенка не пальпируется.
Органы мочевыделения
При осмотре области почек патологические изменения не выявляются. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лобком, не пальпируется
Лор органы.
Нос и околоносовые пазухи.
Форма наружного носа правильная, деформаций костей и хрящей стенок визуально и пальпаторно не выявлено. Пальпация передней стенки лобных пазух
у места выхода первой и второй ветвей тройничного нерва безболезненна.
Отмечается умеренная болезненность пердней стенки вернечелюстных пазух.
При передней риноскопии вход в нос свободный, носовая перегородка не смещена, расположена по средней линии.
Слизистая гиперемирована, умеренно отечна. носовые ходы свободны, раковины не изменены. Дыхание затруднено, отмечается скудное слизисто-гнойное отделяемое, обоняние не нарушено.
Полость рта.
Слизистая полости рта розовая, влажная, чистая. Устья выводных протоков слюнных желез отчетливо видны. Зубы санированы.
Язык чистый, розовый, влажный, сосочки выражены умеренно.
Глотка.
Небные дужки контурируются. влажные, чистые, розовые. Миндалины не увеличены. Задняя стенка глотки влажная, розовая. Лимфоидная ткань не изменена. Глоточный рефлекс сохранён.
Носоглотка.
Свод носоглотки свободен. Глоточные миндалины не изменены. Слизистая розовая, влажная. Сошник по средней линии. Хоаны свободные. Носовые раковины не гипертрофированны. Устья слуховых труб хорошо дифференцированы, свободны. Трубные миндалины и боковые валики не увеличены.
Гортаноглотка.
Слизистая розовая, влажная, чистая. Язычная миндалина не гипертрофированна. Валлекулы свободны. Грушевидные синусы свободны.
Надгортанник подвижный, ход в гортань свободный.
Гортань.
Регионарные лимфатические узлы (подчелюстные, глубокие шейные, преларингеальные, претрахеальные) не увеличены. Гортань правильной формы, пассивно подвижна, слизитая розового цвета, влажная и чистая. При ларингоскопии слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная с гладкой поверхностью, голосовые складки серого цвета, не изменены, при фонации симметрично подвижны, смыкаются полностью.
Подсвязочное пространство свободно.
Дыхание не нарушено. Голос звучный.
Правое ухо.
Ушная раковина правильной формы. Контуры сосцевидного отростка не изменены. Пальпация ушной раковины, сосцевидного отростка и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий. Содержит умеренное количество серы. Патологического содержимого нет. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются.
Левое ухо.
Ушная раковина правильной формы. Контуры сосцевидного отростка не изменены. Пальпация ушной раковины, сосцевидного отростка и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий. Содержит умеренное количество серы. Патологического содержимого нет. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются.
Дата добавления: 2021-03-18; просмотров: 32; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!