Дополнительные методы обследования
Государственное автономное образовательное учреждение среднего профессионального образование Республики Крым
«Евпаторийский медицинский колледж»
Сестринская история болезни
Выполнила студентка
3 курса 3 группы
Специальность 34.02.01 Сестринское дело
Очной формы обучения
Базовой подготовки
Дутова Эсма (3-3)гр
«____» _________ 2020 г. ________________
Г. Евпатория, 2020 г.
Пациент (Ф.И.О.):
Булыгина Анастасия Дмитриевна
Возраст: 30 лет.
Сестринский диагноз : Пищевое отравление.
Врачебный диагноз: Пищевое отравление грибами (бледной поганкой).
Сестринская история болезни.
Отделение
Анестезиологии и реанимации
Дата поступления: 29.04.2020
Время поступления: 09:00
I. Биографические данные
1. Ф.И.О. Булыгина Анастасия Дмитриевна
2. Как обращаться к пациенту: АнастасияДмитриевна.
3. Дата рождения: 12.01.1990 (полных лет): 30 лет.
4. Пол: жен.
5. Домашний адрес: Евпатория, ул. Некрасова, 46
6. Семейное положение: замужем.
7. Профессия: швея.
Место работы: -
Должность: -
Образование: высшее.
II. Субъективные данные
1. Причина поступления в стационар (со слов пациентки): 28.04.20 около 18:00 вечера поужинала свежеприготовленными грибами, собранными утром в лесу. К утру появилась неукротимая рвота, схваткообразные боли в животе, понос с кровью, резкая слабость. Вызвала бригаду скорой помощи, пациентка госпитализирована в реанимационное отделение.
|
|
|
2. Жалобы пациентки вдень осмотра: Обильное слюноотделение, боли в животе, неукротимая рвота, расстройство кишечника (понос с примесью крови), мучительная жажда, снижение температуры тела, снижение артериального давления, судороги
3. Проблемы пациента: нарушены потребности дышать, спать, есть, пить, безопасности, в труде и отдыхе.
История настоящего заболевания
Считает себя больной: со вчерашнего вечера.
Что провоцирует ухудшение:
Как отразилась болезнь на образе жизни больной: негативно.
Что пациентка ожидает от пребывания в стационаре (от медицинских работников): улучшение самочувствия, выздоровления.
III . Объективное обследование
Физическое состояние
Сознание: спутанное.
Состояние: тяжелое.
Положение: вынужденное.
Телосложение: астеническое.
Состояние питания: снижено.
Рост: 175 см.
Вес: 50 кг.
Кожа и видимые слизистые оболочки: кожные покровы бледные, влажные. Тремор конечностей.
Живот мягкий, слегка вздут, болезненный при пальпации в эпигастральной области, по ходу толстого и тонкого кишечника.
Система органов кровообращения:
ЧСС 120 уд./мин.
Артериальное давление:
100/60 мм. рт. ст.
|
|
|
Тоны сердца ритмичные, учащенные,
Пищеварительная система:
Язык: в норме.
Зубы: сохранены, полость рта санирована.
Слюноотделение: обильное.
Глотание: затруднено.
Аппетит: отсутствует.
Рвота: многократная.
Стул: понос с кровью.
Характер кала: не оформлен.
Живот: мягкий, слегка вздут, болезненный при пальпации в эпигастральной области, по ходу толстого и тонкого кишечника..
Мочеполовая система:
Мочеиспускание: олигонурия.
Нервно-психическое состояние:
Эмоциональное состояние: страх смерти, эмоционально не стабилен.
Ориентировка в окружающем: неадекватен, не ориентируется в окружающем состоянии.
Зрение: со слов пациента – без особенностей.
Слух: со слов пациента – без особенностей.
Координация движений: нарушена.
Сон: беспокойный.
Лист сестринского наблюдения
| Дни курации
| |||
| 1 день/ 29.04.2020 | 2 день/ 30.04.2020 | 3 день/ 01.05.2020 | |
| Приоритетная медицинская проблема на день курации | Многократная рвота. Понос. | Рвота. | Депрессия. |
| Режим: | строгий постельный | строгий постельный | строгий постельный |
| Диета: | строгая | строгая | строгая |
| Гигиена: | необходима помощь | необходима помощь | необходима помощь |
| Кожные покровы: | бледные | розовые | розовые |
| Сознание: | заторможенное | ясное | ясное |
| АД: | 100/60 мм.рт.ст. | 110/70 мм.рт.ст. | 110/70 мм.рт.ст. |
| ЧСС: | 120в мин. | 100в мин. | 80 в мин. |
| Температура тела: | 36,7 С | 36,8 С | 36,6 С |
| Аппетит: | отсутствует | снижен | нормализован |
| Стул: | не оформлен | отсутствует | оформлен, 1 раз в сутки |
| Мочеиспускание: | 6 раз в сутки, цвет соломенно-желтый, прозрачная | 9 раз в сутки, цвет соломенно-желтый, прозрачная | 9раз в сутки, цвет соломенно-желтый, прозрачная |
| Сон: | беспокойный | спокойный | спокойный |
| Осложнения при введении лекарств: | не отмечались | не отмечались | не отмечались |
|
|
|
Дополнительные методы обследования
Лабораторные:
контроль общего анализа крови, общего анализа мочи;
биохимическое исследование крови — общий белок, билирубин, АсАТ, АлАТ, КФК, мочевина, креатинин, альфа-амилаза, глюкоза, электролиты (Na, К, Cl, Са);
определение почасового и суточного диуреза.
Промывание желудка
Дата добавления: 2021-03-18; просмотров: 32; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!