Дополнительные методы обследования
Государственное автономное образовательное учреждение среднего профессионального образование Республики Крым
«Евпаторийский медицинский колледж»
Сестринская история болезни
Выполнила студентка
3 курса группы
Специальность 34.02.01
Сестринское дело
Очной формы обучения
Базовой подготовки
Генералова Т.П.
«____» _________ 2020 г. ________________
Г. Евпатория, 2020 г.
Пациент (Ф.И.О.):
Захарова Л.В.
Возраст: 50 лет.
Сестринский диагноз : Сжимающие боли в области сердца, одышка при физической нагрузке и в покое, ощущение тяжести и прекардиальной области, сердцебиение.
Врачебный диагноз: ИБС, нарушение сердца – мерцательная аритмия.
Сестринская история болезни.
Отделение
Дата поступления: 20.04.2020
Время поступления: 11:25
I. Биографические данные
1. Ф.И.О. Захарова Лариса Викторовна
2. Как обращаться к пациенту: Лариса Викторовна
3. Дата рождения: 22.03.1970 (полных лет): 50 лет.
4. Пол: жен.
5. Домашний адрес: Сакский р-н п. Долинка д.45 кв.11
6. Семейное положение: замужем.
7. Профессия: учитель.
Место работы: МБОУ «Сакская СШ №3»
Должность: учитель музыки.
Образование: высшее.
II. Субъективные данные
1. Причина поступления в стационар (со слов пациентки): 20.04.20 около 10:00 утра почувствовал сильные сжимающие боли в области сердца, ощущение тяжести и прекардиальной области, боль возникла 2 часа назад после физической нагрузки (переставляла дома мебель). Вызвала бригаду скорой помощи, больная была доставлен в реанимационное отделение.
|
|
|
2. Жалобы пациентки вдень осмотра: на сжимающие боли в области сердца, одышку при физической нагрузке и в покое, ощущение тяжести и прекардиальной области, сердцебиение.
3. Проблемы пациента: нарушены потребности дышать, спать, есть, пить безопасности, в труде и отдыхе.
История настоящего заболевания
Считает себя больной: считает себя больной с 2019 года, когда впервые после перенесенного гриппа, появились сжимающие боли в области сердца, одышка при физической нагрузке, сердцебиение. Обратилась в больницу по месту жительства, назначенного лечения не принимала.
Что провоцирует ухудшение: физические нагрузки, стрессовые ситуации.
Как отразилась болезнь на образе жизни больной: негативно.
Что пациентка ожидает от пребывания в стационаре (от медицинских работников): улучшение самочувствия, выздоровления.
III . Объективное обследование
Физическое состояние
Сознание: ясное.
Состояние: средней тяжести.
Положение: активное.
Телосложение: нормостеническое.
Состояние питания: удовлетворительное.
Рост: 160 см.
|
|
|
Вес: 70 кг.
Температура тела:36,7 С.
Кожа и видимые слизистые оболочки: чистые, бледные, потоотделение умеренное, видимых пигментаций и рубцов нет. Видимые слизистые бледные и влажные. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, отеков нет.
Придатки кожи: ногти, волосы чистые, ухожены.
Периферические лимфоузлы: не увеличены.
Костно – мышечная система: не деформирована.
Система органов кровообращения:
Пульс: 120 уд. в минуту, аритмичный.
Артериальное давление:
На левой руке: 130/70 мм рт. ст.
На правой руке: 130/70 мм рт. ст.
Боль в области сердца:сильная приступообразная боль за грудиной, сжимающего характера, иррадиирующую в левое плечо, левую руку, межлопаточное пространство, возникающую после эмоциональной и физической нагрузки. Боли сжимающего характера, уменьшаются при снятии нагрузки. Купируются приёмом 1-2 таблеток. Продолжительность болей 5-10 мин. Больная также жалуется на одышку, с преимущественным затруднением вдоха, усиливающуюся при физической нагрузке; больная предъявляет жалобы на ощущение сердцебиения.
Сердцебиение: тахикардия.
Головокружение: не наблюдалось.
Онемение и чувство покалывания конечностей: отсутствует.
Пищеварительная система:
|
|
|
Язык: чистый , бледно – розового цвета.
Зубы: сохранены, полость рта санирована.
Глотание: свободное.
Аппетит: снижен, предпочитает жирную, жаренную пищу.
Рвота: не отмечалась.
Стул: регулярный, 1 раз в день.
Характер кала: оформлен.
Живот: обычной формы, мягкий, безболезненный.
Мочеполовая система:
Мочеиспускание: свободное, 6 раз в сутки.
Дизурические расстройства: не отмечались.
Эндокринная система:
Осмотр и пальпация щитовидной железы: визуально не увеличена, без особенностей.
Распределение подкожно-жировой клетчатки: равномерное.
Нервно-психическое состояние:
Эмоциональное состояние: страх смерти, эмоционально не стабилен.
Ориентировка в окружающем: адекватен, ориентируется в окружающем состоянии.
Зрение: со слов пациента – снижено.
Слух: со слов пациента – без особенностей.
Координация движений: не нарушена.
Сон: спокойный.
Лист сестринского наблюдения
| Дни курации
| |||
| 1 день/ 20.04.2020 | 2 день/ 21.04.2020 | 3 день/ 22.04.2020 | |
| Приоритетная медицинская проблема на день курации | Сильная приступообразная боль за грудиной, сжимающего характера | Сильная приступообразная боль за грудиной, сжимающего характера | Переживания за изменения образа жизни после перенесенного заболевания |
| Режим: | строгий постельный | строгий постельный | строгий постельный |
| Диета: | диета №10 | диета №10 | диета №10 |
| Гигиена: | необходима помощь | необходима помощь | необходима помощь |
| Кожные покровы: | бледные | розовые | розовые |
| Сознание: | ясное | ясное | ясное |
| Пульс: | 96 уд. в мин. | 93 уд в мин. | 90 уд. в мин |
| АД: | 140/90 мм.рт.ст. | 125/85 мм.рт.ст. | 120/75 мм.рт.ст. |
| ЧДД: | 26 в мин. | 23 в мин. | 18 в мин. |
| Температура тела: | 36,8 С | 36,9 С | 36,6 С |
| Аппетит: | снижен | снижен | снижен |
| Стул: | оформлен, 1 раз в сутки | оформлен, 1 раз в сутки | оформлен, 1 раз в сутки |
| Мочеиспускание: | 6 раз в сутки, цвет соломенно-желтый, прозрачная | 6 раз в сутки, цвет соломенно-желтый, прозрачная | 5 раз в сутки, цвет соломенно-желтый, прозрачная |
| Сон: | беспокойный | спокойный | спокойный |
| Осложнения при введении лекарств: | не отмечались | не отмечались | не отмечались |
|
|
|
Дополнительные методы обследования
Лабораторные:
· Общий анализ крови . Анализ крови без особенностей.
· Анализ мочи. Анализ мочи в пределах нормы.
· Анализ кала на яйца глистов. Яйца глистов не обнаружены.
Рентгенологические:
Рентгенография органов грудной клетки. Застоя в легких нет.
Другие инструментальные методы:
ЭКГ - пароксизмальная мерцательная аритмия, гипертрофия левого желудочка, дистрофические изменения миокарда.
Дата добавления: 2021-03-18; просмотров: 41; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!