Исследование печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и селезенки
ФГБОУ ВО Кировский ГМУ Минздрава России
Кафедра инфекционных болезней Кировского ГМУ
Зав. Кафедрой: Бондаренко Алла Львовна
Преподаватель: Утенкова Елена Олеговна
История болезни
Пациент Б.
Возраст: 37 лет
Диагноз: Сальмонеллез, гастроэнтеритическая форма. Дегидратация I ст.
Осложнения: -
Сопутствующие заболевания: -
Куратор: студент Лечебного факультета,
5 курса, группы 510
Клепиков Артём Владимирович
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
ФИО больного: Пациент Б.
Возраст: 37 лет
Место жительства: г.Киров, ул Попова, д.23, кв .7
Место работы, должность: завод ОЦМ, токарь
Дата поступления: 30.10.2020
Диагноз клинический: Сальмонеллез, гастроэнтеритическая форма, дегидратация I степени.
ЖАЛОБЫ.
На момент поступления: жалобы на слабость, головная боль, тошноту, боли в мезогастрии и эпигастрии, жидкий водянистый стул, однократную рвоту, повышение температуры тела до 38,2°С, которая сопровождалась ознобом.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Начало заболевания: острое
Заболел остро, когда появились слабость, головная боль, тошнота, боли в мезогастрии и эпигастрии, одновременно появился жидкий водянистый стул, отмечалась однократная рвота. Температура тела повысилась до 38,2°С, сопровождалась ознобом.
Инкубационный период в течение одного дня, симптоматика появилась на второй день (накануне заболевания был на дне рождения)
|
|
|
Период разгара: Общее состояние средней тяжести. t – 38,2ºС. Кожные покровы чистые, бледные. Пульс-100/мин., ритмичный. АД-100/50 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии, мезогастрии, внизу живота, больше в илеоцекальном углу. Интенсивно урчит по ходу кишечника. Стул водянистый, цвета «болотной тины», 10 раз в сутки.
Общетоксические проявления: головная боль, озноб, тошнота, частый жидкий стул, цвета «болотной тины».
Дегидратация I степени: кожные покровы чистые, бледные. Пульс-100/мин., ритмичный. АД-100/50 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены. Язык сухой, обложен серым налетом.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
1. Случаи заболевания в окружении больного отмечаются (идентичная клиническая симптоматика наблюдалась у других гостей).
2. Наличие контакта с животными отрицает.
3. Выезды на природу, в сельскую местность, охоту, рыбалку отрицает
4. Санитарное состояние жилища: благоустроенное, водоснабжение централизованное
5. Личная гигиена соблюдается
6. Сведения о питании и пищевых продуктах: употреблял в пищу курицу-гриль.
7. Парентеральный анамнез: трансфузии крови, оперативные вмешательства, лечение у стоматолога, внутривенные и внутримышечные инъекции за последние 6 мес. отрицает.
|
|
|
8. Иммунологический анамнез: перенесенные инфекционные заболевания отрицает.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ.
Пациент родился и проживает в городе Кирове. Рос и развивался нормально, в детстве в физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Бытовые условия – благоустроенная квартира. Питание 3-4 раза в день, полноценное и сбалансированное, регулярное. На данный момент работет токарем на заводе ОЦМ. Вредные привычки отрицает. Травмы и операции отрицает. Туберкулез, ВИЧ, гепатиты, венерические заболевания, малярию, тифы, гельминтозы отрицает. Наследственный анамнез не отягощён. Аллергологический анамнез не отягощён. Гемотрансфузии отрицает. Женат.
ДАННЫЕ ФИЗИКАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
ОБЩИЙ ОСМОТР.
1) Общее состояние пациента средней тяжести;
2) Сознание ясное;
3) Положение больной активное;
4) Телосложение правильное;
5) Конституция нормостеник;
6) Рост 184 см, вес 83 кг.
7) Патологические запахи отсутствуют;
8) Выражение лица спокойное, голос в норме. Язык сухой, обложен серым налетом.
9) Голова обычная, положение прямое;
|
|
|
10) Патологических масок на лице нет;
11) Глаза, нос без особенностей;
12) Кожные покровы чистые, бледные, эластичность умеренная, влажность умеренная, волосы и ногти без особенностей, акроцианоз отсутствует;
13) Видимые слизистые розовые, высыпаний нет;
14) ИМТ=24,5- норма
15) Лимфатические узлы без изменений;
16) Кости, суставы без особенностей, судороги, напряжение в мышцах отсутствует;
17) Температура тела на момент осмотра 38,2оС.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ.
Оценка состояния верхних дыхательных путей.
Носовое дыхание не затруднено, голос нормальный. Крылья носа в дыхании не участвуют. Выделений из носа нет. В области проекции придаточных пазух носа изменений и болезненности при пальпации не наблюдается.
Осмотр грудной клетки
Статический осмотр
Грудная клетка нормостеническая: ключицы расположены симметрично, над- и подключичные ямки умеренно выражены, межреберные промежутки умеренной ширины, выбухания и западения межреберных промежутках нет, соотношение переднезаднего и боковых размеров составляет 2/3, грудной и брюшной отделы туловища примерно одинаковы, лопатки симметричны, плотно прилегают к задней поверхности грудной клетки.
Динамический осмотр
|
|
|
Грудной тип дыхания, дыхание ритмичное, средней глубины с частотой 16 дыхательных движений в минуту. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания, участие дополнительной мускулатуры в акте дыхания не наблюдается.
Пальпация грудной клетки
При пальпации грудной клетки по ходу межреберных нервов, мышц, ребер болезненности нет, целостность грудной клетки не нарушена, резистентность умеренная, голосовое дрожание проводится с одинаковой силой на симметричных участках грудной клетки.
Перкуссия грудной клетки
При сравнительной перкуссии – ясный легочной звук над всей поверхностью легких
Аускультация грудной клетки
При аускультации над симметричными участками отделов грудной клетки прослушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы отсутствуют.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Осмотр и пальпация области сердца.
Видимая пульсация в области сердца (аорты, легочного ствола, сердечного толчка) отсутствует, надчревной пульсации и пульсации печени не наблюдается, дрожание в области сердце не отмечается.
Верхушечный толчок умеренной силы, определяется в V межреберье на 2 см кнутри от средне-ключичной линии.
Осмотр и пальпация периферических сосудов.
Набухания и пульсации яремных вен шеи и сонных артерий нет. При пальпации лучевых артерий пульс симметричный, ритмичный, нитевидный, совпадает с ритмом сердечных сокращений, с частотой 100 ударов в минуту.
Перкуссия сердца
Границы относительной и абсолютной тупости сердца соответствуют норме
Аускультация сердца
При аускультации тоны сердца приглушены, частота сердечных сокращений 100 уд. в минуту, в 1 точке аускультации преобладающий I тон, во 2 точке и 3 точках - II тон, в 4 точке - выслушивается I тон, в 5 точке - преобладающий II тон. Патологические шумы не выслушиваются.
Измерение артериального давления:
• Систолическое-100 мм. рт. ст.;
• Диастолическое - 50 мм. рт. ст.;
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ
Осмотр ротовой полости
Углы рта симметричны, губы физиологической окраски, трещин и высыпаний нет. Слизистая рта физиологической окраски, высыпаний изъязвлений, кровоизлияний нет. Десны не кровоточат, зубы нормальной формы и размеров. Язык нормальной величины, сухой, обложен серым налетом, язвочек нет, расстройств движения нет.
Исследование живота
1.Осмотр живота:
Живот нормальной формы и размеров, не вздут. Равномерно участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики, грыжевых выпячивании, расширения подкожных вен, рубцов и язвочек нет.
2.Поверхностая пальпация:
Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии, мезогастрии, внизу живота, больше в илеоцекальном углу. Интенсивно урчит по ходу кишечника. Тонус мышц в норме, расхождение прямых мышц отсутствует, пупочное кольцо не расширено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Исследование печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и селезенки
Со стороны печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и селезенки патологических изменений не выявлено, патологические симптомы отрицательные. Печень, селезенка не увеличены.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
1. В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Гиперемии кожи, припухлости или сглаживания контуров поясничной области нет
2. Почки не пальпируются
3. При пальпации мочеточниковых точек болезненности нет
4. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон
5. Мочевой пузырь не пальпируется.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
1. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту
2. Нарушения роста, телосложения, пропорциональности отдельных частей тела не выявлено
3. Глазные симптомы: Греффе, Кохера, Дальримпля, Мебиуса, Штельвага – отрицательные
4. Щитовидная железа визуально не определяется. Пальпируется ее перешеек однородной мягкого эластической консистенции, безболезненный, легко смещается при глотании, не спаян с кожей и окружающими тканями
5. Кожные покровы сухие. Гиперпигментации, истончений, огрублений, стрий, атипичного оволосения нет. Равномерно развитый подкожно-жировой слой
6. Вторичные половые признаки соответствуют паспортному полу и возрасту
Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 42; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!