Интраоперационная инфузионно – трансфузионная терапия.

Задачи интраоперационной инфузионно-трансфузионной терапии:

− поддержание адекватного объема циркулирующей крови;

− поддержание эффективного уровня транспорта кислорода;

− поддержание оптимального коллоидно-осмотического давления крови;

− коррекция кислотно-основного состояния крови (КОС).

При оперативных вмешательствах, не связанных со значимыми потерями крови, основная задача инфузионной терапии — возмещение интраоперационных потерь жидкости и коррекция КОС. Средний темп инфузии при операциях подобного типа должен составлять 5—8 мл/(кг/ч). В начале операции и не реже одного раза каждые четыре часа проводится исследование газового состава и КОС крови.

Показания к трансфузионной терапии.

Трансфузия компонентов крови показана, если снижено образование, ускорено разрушение, нарушена функция или имеется потеря специфических компонентов крови (эритроцитов, тромбоцитов) или факторов свертывания крови.

Анемия.

Гематокрит. Основным показанием для трансфузии эритроцитов является стремление поддержать эффективный уровень транспорта кислорода тканям. Здоровые люди или пациенты с хронической анемией, как правило, легко переносят снижение Ht (гематокрит) до 20%—25% при нормальном объеме циркулирующей жидкости. Считается обязательным поддерживать более высокий уровень Ht у пациентов с коронарной недостаточностью или окклюзирующими заболеваниями периферических сосудов. При возникновении анемии в интраоперационном периоде необходимо выяснить ее этиологию; она может быть следствием недостаточного образования (железодефицитная анемия), кровопотери или ускоренного разрушения (гемолиз).

Единственным показанием к гемотрансфузии является анемия.

Как правило, учет кровопотери производят по количеству использованных салфеток, количеству крови в банке для отсоса и т.д.

Можно оценить объем кровопотери (ОК) и используя следующую формулу:

OK = (Ht_{исходный}— Ht_{текущий}) • ОЦК / Ht_{исходный}

где Ht_{исходный} — значение Ht при поступлении больного в операционную;

Нt_{текущий}— значение Ht на момент исследования;

ОЦК— объем циркулирующей крови (примерно 7% массы тела).

Количество крови, которое необходимо перелить для достижения желаемого уровня Ht (Ht_Ж), можно рассчитать по формуле:

объем трансфузии = ( Ht ж — Ht_{исходный}) • ОЦК / Ht_{крови для трансфузии}

Тромбоцитопения

Спонтанного кровотечения можно ожидать при снижении количества тромбоцитов менее 20 000, однако для интраоперационного периода желательно иметь не менее 50 000 тромбоцитов. Тромбоцитопения также может быть следствием уменьшения образования (химиотерапия, опухоль, алкоголизм) или повышенного разрушения (тромбоцитопеническая пурпура, гиперспленизм), терапия специфическими препаратами (гепарин, Н₂-блокаторы) тромбоцитов. Может возникать вторично вследствие развития синдрома массивных гемотрансфузий.

Коагулопатия

Диагноз коагулопатического кровотечения должен быть основан на результатах исследования свертывающей системы крови.

Время кровотечения — время до начала образования сгустка крови. Технически это выглядит следующим образом: несколько капель крови пациента помещают на стекло и постоянно перемешивают стеклянной палочкой. Фиксируют время появления первого сгустка. Более точным является исследование in vivo: при раздутой манжетке производят стандартный разрез (5 мм длиной и 2 мм глубиной) на тыльной поверхности кисти руки. Фиксируют время начала образования сгустка.

Увеличение времени кровотечения — интегративный показатель состояния свертывающей системы крови. В норме составляет 5—7 мин.

Активированное время свертывания (АВС) является модификацией предыдущего метода. В норме АВС составляет 90—130 сек. Наиболее удобный тест для проведения в операционной гепаринотерапии (искусственное кровообращение, например, необходимо проводить при АВС не менее 500 сек).

При подозрении на болезнь свертывающей системы крови необходимо проведение развернутого коагулогического исследования.

Терапия компонентами крови.

Общие показания к терапии теми или иными компонентами крови суммированы в таблице. Трансфузия 250 мл эритроцитарной массы (с Ht около 70%) повышает Ht взрослого пациента на 2—3%.

Нельзя переливать кровь одновременно с глюкозой (гемолиз) или раствором Рингера-лактата (содержит ионы кальция, возможно образование микросгустков).

При гемотрансфузии целесообразно использовать фильтры с диаметром 40 мк.

Показания к трансфузии

Препарат	Состав	Показания
Цельная кровь	Эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, плазма	Острая кровопотеря (одновременная потеря крови и плазмы; следует помнить, что через 72 ч лейкоциты теряют свою активность), дефицит факторов свертывания VII и VIII
Эритроцитарная масса	Эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, минимум плазмы	Анемия любой этиологии
Концентрированные тромбоциты	Тромбоциты (обогащенные), эритроциты, лейкоциты, плазма	Тромбоцитопения, тромбоцитопатия
Свежезамороженная плазма	Плазма со всеми факторами свертывания, без тромбоцитов	Коагулопатия
Криоприципитат	Фибриноген, факторы VIII и XIII	Дефицит соответствующих факторов свертывания
Плазма лиофилизированная	Частично денатурированные белки	Гипопротеинемия, гиповолемия

При решении проблемы коррекции интраоперационной кровопотери накоплен достаточно большой опыт и выработаны обоснованные рекомендации по действиям анестезиолога в условиях внезапной кровопотери:

− инфузия крови и (или) эритроцитарной массы до нормализации уровня Ht;

− инфузия растворов коллоидов и кристаллоидов в соотношении 1:3 до нормализации ЦВД или ДЗ (давления заклинивания легочных капилляров);

− коррекция КОС.

В. Хартиг (1982) острую кровопотерю у взрослых (до 1,5 л) предлагает возмещать не содержащими эритроциты коллоидными растворами, при этом гематокрит (Ht) не должен быть ниже 25—27%, кровопотерю в 1,5—3 л — коллоидньми растворами и кровью в соотношении 1:2, при потере более 3 л — коллоидными растворами и кровью в соотношении 1:1. То есть при острой кровопотере количество переливаемых коллоидных растворов, не содержащих эритроциты, должно составлять около 1/3 объема кровопотери (но не более 1,5 л) с учетом гематокрита; при потребностях более этого количества применяется кровь.

Самостоятельное применение электролитных растворов для восполнения объема принципиально возможно, но их количество должно быть в 2—4 раза больше потерянного объема. Однако они остаются в кровеносном русле очень недолго. Хартиг отмечает положительное влияние гемодилюции на микроциркуляцию (уменьшение вязкости).

Подобная тактика, по-видимому, оправданна в экстренной анестезиологии, у больных с неясным объемом предстоящей кровопотери. В то же время заведомо известный высокий объем предстоящей кровопотери заставляет искать иные пути поддержания оптимального ОЦК.

Общие принципы:

− инфузионная терапия проводится под контролем ЛАДдиа (8—12 мм Hg) или ЦВД (10—12 мм Hg);

− темп, объем и качественный состав инфузионной терапии меняется в зависимости от этапа операции;

− кровь или эритроцитарная масса (отмытые эритроциты) переливаются в зависимости от уровня НЬ (Ht), а не величины кровопотери. На заключительном этапе операции НЬ не должен быть ниже 90—100 г/л;

− соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов поддерживают на уровне 1:3; 1:4;

− при кровопотере свыше 1000 мл показано использование аппаратов быстрого возврата крови.

Программа трансфузионной терапии в зависимости от кровопотери

Величина кровопотери	Объем кровопотери		Объем гемотрансфузии		Общий объем инфузии
	л.	% ОЦК	л.	% кровопотери	колл., л	крист., л	всего, л
Умеренная	До 1,0	До 20	-	-	До 0,6	До 1,0	1,6
Тяжелая	1,5 - 3	25-40	0,8 – 1,2	30-50	1,0 – 1,5	1,5 – 2,0	3,3 – 4,7
массивная	Более 3	Более 40	Не менее 1,2	30-60	1,5 – 2,0	Не менее 2,5	Не менее 5,2

Темп инфузии.

В начале операции темп инфузии высокий, необходимо добиться гиперволемической гемодилюции в объеме 160—170% должного ОЦК. Это позволяет поддерживать основные показатели гемодинамики на стабильных цифрах без существенного влияния на кислородтранспортную функцию крови.

При выполнении основного этапа операции темп инфузии определяется величиной кровопотери и уровнем ЦВД (ЛАДдиа).

Качественный состав инфузионных сред.

После выполнения основного этапа изменяется качественный состав инфузионных сред за счет увеличения удельного веса плазмы и плазмозамещающих растворов. Соотношение коллоидов и кристаллоидов на данном этапе 1:2. Из плазмозамещающих растворов предпочтение отдается семейству HAES. Более перспективным представляется использование гемаклеточной системы «cellsaver» — аппаратов быстрого возврата крови.

Положение пациента.

I. Положение на спине.

А. Физиология.

1. Кровообращение: влияние гравитации на циркуляцию минимально. Внутрисосудистое давление изменяется на 2 мм Hg на каждые 2,5 см, которые отклонения от вертикальной высоты выше или ниже точки сердца. Это - причина помещать трансдюсер на уровне жизненноважных органов, которые должны перфузироваться (сердце или мозг). Положение Тренделенбурга повышает церебральное венозное давление или внутричерепное давление. Сопутствующее повышение ЦВД активирует барорецепторы, что вызывает периферическую вазодилатацию и снижение сердечного выброса.

2. Дыхание: смещение органов брюшной полости к или от диафрагмы при наклоне головы вниз или вверх меняет эффективность спонтанной вентиляции.

Б. Варианты положения на спине.

Навзничь:

− Горизонтальное (плохо переносится бодрствующими пациентами)

− Горизонтально с легким сгибанием бедер и коленей. Хорошо для рутинного использования.

Литотомическое: (усиливает боль в ущемленном диске)

− Стандартное (ноги согнуты в бедрах и коленях и одновременно подняты для открытия промежности; в конце операции обе ноги д.б. опущены вместе для уменьшения влияния торсии на поясничный отдел позвоночника)

− Усиленное (значительно действует на поясничный отдел и ограничивает вентиляцию из-за абдоминальной компрессии).

Тренделенбурга: (плечи над ключично - акромиальным суставом для избежания компрессии плечевого сплетения)

В. Осложнения:

− Постуральная гипотензия (наиболее частое осложнение положения с приподнятой головой; при одновременном опускании ног из литотомического положения у гиповолемического пациента).

− Алопеция от сдавления (использовать подушечку под голову).

− Реакции на сдавление выступающих точек (локти, крестец, лопатки).

− Повреждения плечевого сплетения (особенно вероятно при голове, повернутой в сторону чрезмерно приведенной руке).

− Компрессия лучевого нерва (вертикальное давление экрана сдавливает нерв напротив плеча).

− Компрессия локтевого нерва (травма возникает, когда нерв помещается за медиальный надмыщелок плеча; потеря чувствительности над областью 5 пальца)

II. Латеральное положение.

А. Физиология.

1. Циркуляция: при легочном контуре с низким давлением, имеется гиперперфузия нижнего легкого и относительная гипоперфузия верхнего. Небольшая поддержка д.б. помещена под нижнюю подмышку для подъема грудной клетки, достаточного для снижения давления на подмышечный пучок и предотвращения снижения кровотока в руке. Венозный застой минимизируется бинтованием нижней конечности и бедра.

2. Дыхание: растяжимость верхнего легкого увеличивается, приводя к гипервентиляции этого легкого и гиповентиляции гиперперфузируемого нижнего легкого.

Б. Варианты латерального положения.

Стандартная боковая позиция: Согнутое нижележащее бедро и колено, подушки помещаются между ногами и под головой для выравнивания шейного и грудного отдела позвоночника.

Усиленная позиция:

− Боковой “складной нож” (нижележащий подвздошный гребень над шарниром стола, что позволяет растянуть вышележащий фланк; венозный застой в ногах).

− Почечное положение (поднятая опора стола под подвздошным гребнем, далее усиливает латеральное сгибание для экспозиции почки; могут возникать венозный застой и вентиляционно-перфузионная неравномерность).

В. Осложнения.

− Повреждение глаз и/или ушей (избегать давления).

− Повреждение шеи (боковое сгибание рискованно, особенно у артритических па-

− циентов).

− Повреждение надлопаточного нерва (подушечка, подложенная под нижележащую подмышечную область, предотвращает сдавление этого нерва; повреждение манифестирует как диффузная боль в плече).

− Ателектаз

− Асептический некроз нижележащей головки бедра (“повторно-натянутая” лента сдвигает головку бедра в ацетабулюм и сдавливается питательная артерия; помещайте ленту поперек мягких тканей в промежутке между головкой бедра и гребнем подвздошной кости).

− Повреждение промежностного нерва (сдавливается напротив матраца, т. к. он проходит латерально вокруг шейки малоберцовой кости; потеря чувствительности над тылом стопы).

III. Вентральная позиция.

А. Физиология.

1. Кровообращение: давление на абдоминальные органы передается на мезентериальные и паравертебральные сосуды, приводя к повышению венозного кровотечения.

2. Дыхание: сдавленные абдоминальные органы поднимают диафрагму кверху. Поддержка обеспечивается подушечками под плечами и тазом, что позволяет животу свободно свисать, что минимизирует потери функциональной остаточной емкости и обструкцию венозного кровотока.

Б. Варианты вентральной позиции.

− Полностью на животе (использовать подушечку под живот)

− На животе “складной нож”.

− На коленях

В. Осложнения.

− Повреждения глаз и ушей (избегать компрессии).

− Повреждения шеи (у артритичных больных шея м.б. лучше поддерживаться в сагиттальной позиции, поворот головы может снизить каротидный и вертебральный кровоток).

− Повреждения плечевого сплетения

− Торакальный outlet-синдром

− Повреждения груди

− Ухудшение венозного оттока (использовать подушечку под животом).

Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 37; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 123 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!